COMPLICACIONES TARDÍAS EN EL LES Dra.Mariela Mautone Grupo de Estudio y Prevención de las...

COMPLICACIONES TARDÍAS EN EL LES

Dra.Mariela Mautone

Grupo de Estudio y Prevención de las Glomerulopatías

Centro de Nefrología.Facultad de Medicina

SUN

INMUNOSUPRESIÓN EFICAZ EN EL LES

MEJORÍA DE LA SOBREVIDA

COMPLICACIONES TARDÍAS

1.-ARTERIOESCLEROSIS PRECOZ

2.-ENFERMEDAD ÓSEA

3.-SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO ETIOPATOGÉNICO

COMPROMISO CARDÍACO EN EL LES

• Pericarditis 12-24%

• Taponamiento Cardíaco <3%

• Miocarditis 10-40%

• ICC 7-36%

• Endocarditis Libman Sacks 13-74%

• Enfermedad A.Coronaria 25-45%

Moder et al Mayo Clinic Proc 1999,74 275-284

EPIDEMIOLOGÍA(1)

• 1970-1980 Mortalidad en el LES asociada a Enfermedad Coronaria

• 1976 Urowitz (Toronto) estudia las muertes de 11 ptes con LES y describe el curso bimodal de la Enfermedad

Muerte temprana LES activo

Muerte tardía IAM por patología de

A.Coronaria arterioesclerótica

EPIDEMIOLOGÍA(2)

• Autopsias estrechamiento significativo de A.Coronarias.

• 1975 BulKley y Roberts 36 autopsias en mujeres de edad media 32 años el 21% tenían Enf Coronaria y 4/36 IAM.

• 1981 Heider y Roberts 22 ptes entre 16-37 años 10/22 estrechamiento coronario

(> 75% de la luz del vaso)

EPIDEMIOLOGÍA(3)

• En la década de los años 90 se afirma que aproximadamente el 10-15% de las muertes son de origen arterioesclerótico y se comienza a buscar los factores de riesgo.

• 1989 se postula que el LES en sí mismo es un

factor de riesgo independiente para la arterioesclerosis,

EPIDEMIOLOGÍA (4)RIESGO DE IAM EN LES:INFLUENCIA DE LA

EDADvalora n° eventos coronarios encontrados en 498 mujeres

lúpicas entre1980-1993 vs controles

• 35-44 años 50 veces

• 45-54 años 2 veces

• 55-64 años 4,2 veces

Manzi,S Am J Epidemiol 1997;145

EPIDEMIOLOGÍA(5) Búsqueda de alteraciones subclínicas por métodos

no invasivos

• Ecografía de A.Carótida con medidas de alta resolución.(Roman)

• TAC con rayo de electrones de A.Coronaria(Asanuna)

Encuentran una prevalencia 33% en mujeres lúpicas < 50 años de enfermedad arterioesclerótica

Hahn,B N Engl J Med,Vol 349(25) 2003

PATOGENIA DE LA ARTERIOESCLEROSIS

• Proceso inflamatorio crónico:

• Proteína C reactiva es un predictor de riesgo independiente para el IAM y AVE

• Respuesta a la agresión endotelial

ENDOTELIO SANO

ANTITROMBOSIS

ANTICOAGULANTE Y PROFIBRINOLÍTICO

ANTIINFLMATO-RIO(-) leucocitos

ANTIHIPERTRÓFICO

(-)cél M.Liso prolif y migración

VASODILATACIÓN

(-) Plaquetaria

Disfunción endotelial Crónica: respuesta a la injuria

• La célula endotelial agredida responde aumentando su permeabilidad e induciendo la adherencia de leucocitos y plaquetas

Injuria endotelial(1)OxLDL es el principal autoantígeno

• Los lípidos son captadas: s/t la LDL y es oxidada (OxLDL)

• Se forman autoanticuepos contra OxLDL • Desencadenan una respuesta Inflamatoria

proaterogénica• Ac-anti OxlDL son un factor de riesgo

independiente para la arterioesclerosis.

INJURIA ENDOTELIAL (2)CD40-CD40 ligando

• CD40 es una molécula expresada en variedad de células: Linfocitos B,macrófagos,fibroblastos y células endoteliales.

• Las Células T activadas expresan CD4 ligando (CD40L) para estimular a la producción de AC por el linfocito B (señal transitoria normalmente).

• La presencia de CD40-CD40l a nivel de la céndotelial (+) moléculas de adhesión e inflamación

ROL DEL CD40-CD40L

Crow,M Current Opinion in Rheumatology 2001

INJURIA ENDOTELIAL (3)CD40

• Se ha demostrado sobreexpresión de CD40-CD40L en células endoteliales en lesiones arterioescleróticas

• La unión de CD40-CD40L a la placa de ateroma promueve la inflamación con expresión de citoquinas ,factores de crecimiento y sustancias procoagulantes.

FACTORES DE RIESGO PARA LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN LA POBLACIÓN GENERAL

• Dislipidemia

• Tabaquismo

• Hipertensión Arterial

• Hiperhomocisteinemia

LES ES UN FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE PARA LA

ARTERIOESCLEROSIS

Factores que podrían determinar una arterioesclerosis acelerada en el LES(1)

• ICC

• Ac antic.endotelial se correlacionan con el nivel de actividad de la enfermedad pero su papel no fue probado.

• Glucocorticoides inducen un perfil proaterogénico: TGC,LDL,VLDL

HDL

Factores que podrían determinar una arterioesclerosis acelerada en el LES(2)

• Ac contra la HDL paraoxonasa(enzima antioxidante) aumenta la OxLDL (proaterogénica)

TNF aumento de TGC y (+)Inflamación vascular

• Sobreexpresión y persistencia de CD40-CD40L

Expresión más prolongada del CD40L y alt secreción de IL2

Factores que podrían determinar una arterioesclerosis acelerada en el LES(3)

• Anticuerpos antifosfolipídicos son un factor de riesgo independiente para el IAM y AVE en el lES.

2GP1 es una proteína plasmática que participa en la cascada de la coagulación y es un cofactor del Ac-anticardiolipina.

2GP1 se une a fosfolípidos de la membrana y se transforma en un autoantígeno de la célula endotelial(al igual que la OxLDL)

Factores que podrían determinar una arterioesclerosis acelerada en el LES(4)

• Nefritis Lúpica : proteinuria,HTA e Insuficiencia renal aumenta la mortalidad en forma significativa

Efecto de la Nefritis lúpica sobre la mortalidad de causa CV

Font et al QJM 2001 94

Factores que podrían determinar una arterioesclerosis acelerada en el LES(5)

• Efectos secundarios de la medicación

• Prednisona es aterogénica.Hta,dislipemia,obesidad

• Datos contradictorios entre los estudios de factores de riesgo de Manzi y Salmon y Roman

• Hidroxicloroquina disminuye el Colesterol y podría tener efecto beneficioso.

ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE ARTERIOESCLEROSIS EN EL LES

• 1.-Mantener PA < 130/85 mmHg• 2.-LDL <130 mg/dl (ideal < 100 mg/dl)• 3.- estricto control de Glicemia de ayuno• 4.-No fumar• 5.-IMC < 25 kKg/m²• 6.-Realizar actividad física por lo menos 30´ 4

veces/semana• 7.-Disminuir dosis de Corticoides (uso de antimaláricos u

otros IS asociados)• 8.-Hiperhomocisteinemia: Ácido Fólicco

Abusamieh,M Cardiology in Review,vol 12 Sep/Oct 2004

USO DE ESTATINAS(1)

• Traramiento de la dislipidemia

• Disminuyen la Proteína C reactiva

• Propiedades anti-aterogénicas directas:Mantienen la función endotelialAcciones antiinflamatoriasAcción permisiva sobre c.músculo liso que

sintetizan matriz proteica para la reparación

USO DE ESTATINAS(2)

• Evitan la trombosis de la placa de ateroma rota

disminuyen la agregabilidad plaquetaria

(-) factores procoagulantes

(+) fibrinolisis

CONCLUSIONES

• La activación de la célula endotelial inicia la aterogénesis

• La célula endotelial en el LES estaría sobreestimulada por la presencia de ICC, CD40-CD40L,OxLDL y Anticuerpos anti OxLDL