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COMPLICACIONES TARDÍAS EN EL LES
Dra.Mariela Mautone
Grupo de Estudio y Prevención de las Glomerulopatías
Centro de Nefrología.Facultad de Medicina
SUN
INMUNOSUPRESIÓN EFICAZ EN EL LES
MEJORÍA DE LA SOBREVIDA
COMPLICACIONES TARDÍAS
1.-ARTERIOESCLEROSIS PRECOZ
2.-ENFERMEDAD ÓSEA
3.-SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO ETIOPATOGÉNICO
COMPROMISO CARDÍACO EN EL LES
• Pericarditis 12-24%
• Taponamiento Cardíaco <3%
• Miocarditis 10-40%
• ICC 7-36%
• Endocarditis Libman Sacks 13-74%
• Enfermedad A.Coronaria 25-45%
Moder et al Mayo Clinic Proc 1999,74 275-284
EPIDEMIOLOGÍA(1)
• 1970-1980 Mortalidad en el LES asociada a Enfermedad Coronaria
• 1976 Urowitz (Toronto) estudia las muertes de 11 ptes con LES y describe el curso bimodal de la Enfermedad
Muerte temprana LES activo
Muerte tardía IAM por patología de
A.Coronaria arterioesclerótica
EPIDEMIOLOGÍA(2)
• Autopsias estrechamiento significativo de A.Coronarias.
• 1975 BulKley y Roberts 36 autopsias en mujeres de edad media 32 años el 21% tenían Enf Coronaria y 4/36 IAM.
• 1981 Heider y Roberts 22 ptes entre 16-37 años 10/22 estrechamiento coronario
(> 75% de la luz del vaso)
EPIDEMIOLOGÍA(3)
• En la década de los años 90 se afirma que aproximadamente el 10-15% de las muertes son de origen arterioesclerótico y se comienza a buscar los factores de riesgo.
• 1989 se postula que el LES en sí mismo es un
factor de riesgo independiente para la arterioesclerosis,
EPIDEMIOLOGÍA (4)RIESGO DE IAM EN LES:INFLUENCIA DE LA
EDADvalora n° eventos coronarios encontrados en 498 mujeres
lúpicas entre1980-1993 vs controles
• 35-44 años 50 veces
• 45-54 años 2 veces
• 55-64 años 4,2 veces
Manzi,S Am J Epidemiol 1997;145
EPIDEMIOLOGÍA(5) Búsqueda de alteraciones subclínicas por métodos
no invasivos
• Ecografía de A.Carótida con medidas de alta resolución.(Roman)
• TAC con rayo de electrones de A.Coronaria(Asanuna)
Encuentran una prevalencia 33% en mujeres lúpicas < 50 años de enfermedad arterioesclerótica
Hahn,B N Engl J Med,Vol 349(25) 2003
PATOGENIA DE LA ARTERIOESCLEROSIS
• Proceso inflamatorio crónico:
• Proteína C reactiva es un predictor de riesgo independiente para el IAM y AVE
• Respuesta a la agresión endotelial
ENDOTELIO SANO
ANTITROMBOSIS
ANTICOAGULANTE Y PROFIBRINOLÍTICO
ANTIINFLMATO-RIO(-) leucocitos
ANTIHIPERTRÓFICO
(-)cél M.Liso prolif y migración
VASODILATACIÓN
(-) Plaquetaria
Disfunción endotelial Crónica: respuesta a la injuria
• La célula endotelial agredida responde aumentando su permeabilidad e induciendo la adherencia de leucocitos y plaquetas
Injuria endotelial(1)OxLDL es el principal autoantígeno
• Los lípidos son captadas: s/t la LDL y es oxidada (OxLDL)
• Se forman autoanticuepos contra OxLDL • Desencadenan una respuesta Inflamatoria
proaterogénica• Ac-anti OxlDL son un factor de riesgo
independiente para la arterioesclerosis.
INJURIA ENDOTELIAL (2)CD40-CD40 ligando
• CD40 es una molécula expresada en variedad de células: Linfocitos B,macrófagos,fibroblastos y células endoteliales.
• Las Células T activadas expresan CD4 ligando (CD40L) para estimular a la producción de AC por el linfocito B (señal transitoria normalmente).
• La presencia de CD40-CD40l a nivel de la céndotelial (+) moléculas de adhesión e inflamación
ROL DEL CD40-CD40L
Crow,M Current Opinion in Rheumatology 2001
INJURIA ENDOTELIAL (3)CD40
• Se ha demostrado sobreexpresión de CD40-CD40L en células endoteliales en lesiones arterioescleróticas
• La unión de CD40-CD40L a la placa de ateroma promueve la inflamación con expresión de citoquinas ,factores de crecimiento y sustancias procoagulantes.
FACTORES DE RIESGO PARA LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN LA POBLACIÓN GENERAL
• Dislipidemia
• Tabaquismo
• Hipertensión Arterial
• Hiperhomocisteinemia
LES ES UN FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE PARA LA
ARTERIOESCLEROSIS
Factores que podrían determinar una arterioesclerosis acelerada en el LES(1)
• ICC
• Ac antic.endotelial se correlacionan con el nivel de actividad de la enfermedad pero su papel no fue probado.
• Glucocorticoides inducen un perfil proaterogénico: TGC,LDL,VLDL
HDL
Factores que podrían determinar una arterioesclerosis acelerada en el LES(2)
• Ac contra la HDL paraoxonasa(enzima antioxidante) aumenta la OxLDL (proaterogénica)
TNF aumento de TGC y (+)Inflamación vascular
• Sobreexpresión y persistencia de CD40-CD40L
Expresión más prolongada del CD40L y alt secreción de IL2
Factores que podrían determinar una arterioesclerosis acelerada en el LES(3)
• Anticuerpos antifosfolipídicos son un factor de riesgo independiente para el IAM y AVE en el lES.
2GP1 es una proteína plasmática que participa en la cascada de la coagulación y es un cofactor del Ac-anticardiolipina.
2GP1 se une a fosfolípidos de la membrana y se transforma en un autoantígeno de la célula endotelial(al igual que la OxLDL)
Factores que podrían determinar una arterioesclerosis acelerada en el LES(4)
• Nefritis Lúpica : proteinuria,HTA e Insuficiencia renal aumenta la mortalidad en forma significativa
Efecto de la Nefritis lúpica sobre la mortalidad de causa CV
Font et al QJM 2001 94
Factores que podrían determinar una arterioesclerosis acelerada en el LES(5)
• Efectos secundarios de la medicación
• Prednisona es aterogénica.Hta,dislipemia,obesidad
• Datos contradictorios entre los estudios de factores de riesgo de Manzi y Salmon y Roman
• Hidroxicloroquina disminuye el Colesterol y podría tener efecto beneficioso.
ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE ARTERIOESCLEROSIS EN EL LES
• 1.-Mantener PA < 130/85 mmHg• 2.-LDL <130 mg/dl (ideal < 100 mg/dl)• 3.- estricto control de Glicemia de ayuno• 4.-No fumar• 5.-IMC < 25 kKg/m²• 6.-Realizar actividad física por lo menos 30´ 4
veces/semana• 7.-Disminuir dosis de Corticoides (uso de antimaláricos u
otros IS asociados)• 8.-Hiperhomocisteinemia: Ácido Fólicco
Abusamieh,M Cardiology in Review,vol 12 Sep/Oct 2004
USO DE ESTATINAS(1)
• Traramiento de la dislipidemia
• Disminuyen la Proteína C reactiva
• Propiedades anti-aterogénicas directas:Mantienen la función endotelialAcciones antiinflamatoriasAcción permisiva sobre c.músculo liso que
sintetizan matriz proteica para la reparación
USO DE ESTATINAS(2)
• Evitan la trombosis de la placa de ateroma rota
disminuyen la agregabilidad plaquetaria
(-) factores procoagulantes
(+) fibrinolisis
CONCLUSIONES
• La activación de la célula endotelial inicia la aterogénesis
• La célula endotelial en el LES estaría sobreestimulada por la presencia de ICC, CD40-CD40L,OxLDL y Anticuerpos anti OxLDL