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Grupo de Trabajo de Metabolismo Oseo y Mineral
Sociedad Argentina de Nefrología
Consenso de Metabolismo Óseo Mineral
OSTEODISTROFIA RENAL
ENFERMEDAD OSEA
ALTO REMODELADO
HIPERPARATIOIDISMO
BAJO REMODELADO
OSTEOMALACIA
HUESO ADINAMICO
Moe et al. Kidney Int 2006;69:1945-1953
• Alteración sistémica del
Metabolismo Mineral debido a ERC
que se manifiesta por uno o una
combinación de los siguientes
trastornos:
– Anormalidades del metabolismo
del calcio, fósforo, PTH o
vitamina D.
– Alteraciones del remodelado
óseo, la mineralización, el
volumen, crecimiento o
resistencia ósea.
– Calcificación vascular o de tejidos
blandos.
Chronic Kidney Disease – Mineral Bone Disorder
(CKD – MBD)
Adynamic Bone
Disease
9,6%
Mild HPT
27%
Severe HPT
25%
Mixed
19,6%
Osteomalacia
19%
Renal Osteodystrophy in Argentina (n=52)
(Patients with biopsy)
W Douthat, Nefrologia (Spain) 23, 47-50, 2003
Cumplimiento Objetivos K/DOQI
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Ca 8,4-9,5 P 3,5-5,5 CaxP<55 PTH 150-300 Todos
48% 53%
76%
25,40%
7,80%
Grupo de Trabajo de Metabolismo Oseo y Mineral
Sociedad Argentina de Nefrología
Consenso de Metabolismo Óseo Mineral
Metodología de Trabajo
• Grupo I
Estadio III y IV
• Grupo 2
HPT y EOA
• Grupo 3
Manejo P • Grupo 4
Ptx
Calcificación Vascular
Metodología de Trabajo
Diferencias Kdigo - KDoqi Kdigo KDoqi
KDIGO no establece valores objetivo, sino tendencias . Mayor rigor en la evidencia disponible.
Algoritmos y valores objetivos estrictos. Menor rigor de evidencia.
Resumen del CONSENSO
Capitulo 1
MOM en la ERC estadio 3-5
Capitulo 2
Tratamiento Hiperfosfatemia en la ERC estadio 3-5
Capitulo 3:
25(OH) y Trat HPT 2° en la ERC Estadio 3-5
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
HIPOCALCEMIA DEFICIT DE
CALCITRIOL
HIPERPARATIROIDISMO
SECUNDARIO
HIPERFOSFATEMI
A
INSENSIBILIDA
D OSEA A LA
PTH
DESPLAZAMIENTO
DEL “SET-POINT”
DEL CALCIO
NIVELES DE
FGF 23
1.1 Los valores séricos de Ca, P, PTH, HCO3, reserva alcalina y metabolitos de Vit D deben ser determinados en los diferentes estadios de ERC
1.2 Se Recomienda iniciar la evaluación de las anormalidades bioquímicas del MOM en el estadio 3 ERC( FG 60-30 mL/min)
1.4.Hay insuficiente evidencia para determinar cuales son los valores limites de Ca,P, y PTH en los dif estadios de ERC. Los objetivos son prevenir HiperP, CV, evitando HipoP e HPT
1.5 La Frecuencia de monitoreo debe ser establecida teniendo en cuenta la presencia y magnitud de las anormalidades del Metabolismo mineral y la progresión de ERC
1.7 Para aquellos pacientes en tratamiento, debiera considerar ajustar individualmente la frecuencia de las mediciones, para monitorear la eficacia y los efectos adversos de tratamiento.
MOM en Estadio 3-5 ERC
Evaluación de 25 (OH)
Estadio ERC
Rango FG (mL/min/1.73 m2)
KDIGO CONSENSO SAN
3
30–59
Debe repetirse de
acuerdo a los niveles
basales
1 a 2 veces al año
4
15–29
o 1 a 2 veces al año
5
<15 or dialysis
Las intervenciones
terapeuticas
1 a 2 veces al año
25 (OH) Vitamina D
Dx/Evaluación
Anormalidades Bioquimicas
Evaluación de Fosforo , Calcio, y PTH
Estadio ERC
Rango FG (mL/min/1.73 m2)
KDIGO CONSENSO SAN
3
30–59
Cada 6-12 meses Cada 3-6 meses
4
15–29
Cada 3-6 meses Cada 3 meses
5
<15 or dialysis
Cada 1-3 meses Cada Mes
Fosforo & Calcio
Estadio ERC
Rango FG (mL/min/1.73 m2)
KDIGO
Depende de valores basales y del estadío de
ERC
CONSENSO SAN
3
30–59
Cada 6-12 meses Cada 6-12 meses
4
15–29
Cada 6-12 meses Cada 3-6 meses
5
<15 or dialysis
Cada 3- 6 meses Cada 3 meses
PTH
Dx/Evaluación
Anormalidades Bioquimicas
Tratamiento
Stage Objetivo P Objetivo Ca Objetivo iPTH
3 KDIGO: Mantener R Normal (2C)
SAN: 2.7-4.6 mg/dL
KDIGO: Mantener R Normal (2D)
SAN: 8,4-9,5 mg/dL
KDIGO: ≤ Limite Sup NL (2C)
SAN: valor N Metodo(<65)
4 KDIGO: Mantener R Normal (2C)
SAN: 2.7-4.6 mg/dL
KDIGO: Mantener R Normal (2D)
SAN: 8,4-9,5 mg/dL
KDIGO: ≤ limite Sup NL (2C)
SAN: Valor 65-110 pg/dL
5 KDIGO: R Normal (2C)
SAN: 2,7--5.mg/dL
KDIGO: Mantener R Normal (2D)
SAN: 8.4-10 mg/dL
KDIGO: 2 to 9x limite Sup N (2C)
SAN: 2 -9 veces Valor N
Rangos de Objetivo de Tratamiento
Cax P No es aconsejable
Tratamiento
Stage Objetivo P Objetivo Ca Objetivo iPTH
3 KDIGO: Mantener R Normal (2C)
SAN: 2.7-4.6 mg/dL
KDIGO: Mantener R Normal (2D)
SAN: 8,4-9,5 mg/dL
KDIGO: ≤ Limite Sup NL (2C)
SAN: valor N Metodo(<65)
4 KDIGO: Mantener R Normal (2C)
SAN: 2.7-4.6 mg/dL
KDIGO: Mantener R Normal (2D)
SAN: 8,4-9,5 mg/dL
KDIGO: ≤ limite Sup NL (2C)
SAN: Valor 65-110 pg/dL
5 KDIGO: R Normal (2C)
SAN: 2,7--5.mg/dL
KDIGO: Mantener R Normal (2D)
SAN: 8.4-10 mg/dL
KDIGO: 2 to 9x limite Sup N (2C)
SAN: 2 -9 veces Valor N
Rangos de Objetivo de Tratamiento
Cax P No es aconsejable
1.9 Recomendamos que la interpretación de los valores bioquímicos y hormonales debería hacerse analizando las tendencias mas que un único valor y se debiera interpretar estos valores según el método de laboratorio utilizado para tomar decisiones terapéuticas
1.11 La acidosis metabólica debe ser detectada y eventualmente corregida para evitar la perdida de masa ósea y muscular en el paciente con ERC. En estadio predialisis una dieta baja en proteínas y fosforo contribuye a la regulación del estado ac-base y la administración de HCO3 por VO puede estar indicada en estos pacientes
MOM en Estadio 3-5 ERC
Resumen del CONSENSO
Capitulo 1
MOM en la ERC estadio 3-5
Capitulo 2
Tratamiento Hiperfosfatemia en la ERC estadio 3-5
Capitulo 3:
25(OH) y Trat HPT 2° en la ERC Estadio 3-5
2.1 En estadios tempranos de ERC debe recomendarse una reducción del aporte dietético de P, proveyendo una adecuada nutrición para lograr un balance de P adecuado. Constituye el primer paso para el control de la hiperfosfatemia. Siempre debe evitarse la hipofosfatemia.
2.2 Se recomienda indicar quelantes del fosforo cuando los valores de P serico superen los valores considerados normales para el estadio de ERC, a pesar de la restriccion dietetica. Sugerimos indicar tratamiento con quelantes ya en los límites cercano a los valores altos de la Normalidad
Tratamiento HiperP Estadio 3-5
2.3 La elección del quelante no depende solamente de los valores de P, sino también de los de Ca, PTHi y los tratamientos que esta recibiendo el paciente
2.4 Los quelantes de P de 1° elección son aquellos en base a Ca. Deben tomarse PRECAUSIONES para no producir HiperCa con el uso de estos quelantes que podrian acelerar el deterioro de la funcion renal y en pacientes con calcificaciones vasculares. Para lo cual se recomienda una dosis de Ca total que no supere 2 gr/dia
Tratamiento HiperP Estadio 3-5
2.5 El riesgo de hipercalcemia es mayor con la administración simultanea de derivados de Vitamina D y/o activadores del receptor de Vitamina D
2.6 El Hidróxido de Al tiene mayor poder quelante que los anteriores. Su uso se asocia al riesgo de sobrecarga de Aluminio
Tratamiento HiperP Estadio 3-5
Resumen del CONSENSO
Capitulo 1
MOM en la ERC estadio 3-5
Capitulo 2
Tratamiento Hiperfosfatemia en la ERC estadio 3-5
Capitulo 3:
25(OH) y Trat HPT 2° en la ERC Estadio 3-5
1.1 En los pacientes con ERC estadios 3-4, es recomendable efectuar al menos 1 determinación basal de 25(OH)D3. Mandatoriamente en los casos que los valores de PTH sean mayores que los deseables para ese estadio de ERC
1.2 Los niveles adecuados de 25(OH) D3 deben ser superiores a 30 ng/mL
1.3 Debe iniciarse tratamiento con Vit D nativa si los valores séricos son inferiores a 30 ng/mL(insuficiencia)
Podría iniciarse tratamiento aun sin conocer las [ ] séricas de 25 (OH) D3 en grupos seleccionados de pacientes de riesgo: añosos, diabéticos , malnutridos y baja exposición solar
25(OH) Vitamina D en ERC estadio 3-5
1.5Cuando los niveles de PTHi se encuentran por encima del limite superior del ensayo, en forma persistente o con un incremento progresivo, o luego de haber corregido los factores que lo eleven (hiperfosfatemia, hipocalcemia o deficiencia de 25(OH)D3) debe iniciarse tratamiento con calcitriol o analogos. La dosis de inicio recomendada del activador del receptor de Vitamina D es:
25(OH) Vitamina D en ERC estadio 3-5
Resumen del CONSENSO
Capitulo 4
Tratamiento de la HiperP y Mantenimiento Ca
Estadio 5 Diálisis
Capitulo 5
Tratamiento de Enf. Ósea de Alto Recambio, Estadio 5 Diálisis
Capitulo 6:
EO Bajo Recambio Estadio 5 Diálisis
1.1. DIETA: La restricción de la ingesta de P debe ser de 800-1000 mg/dia ajustada a las necesidades proteicas. Para mejorar la adhesión del paciente es necesaria una orientación dietetica individualizada realizada por nutricionista, mediante programas de orientación nutricional
4.2 Los quelantes del P deben utilizarse en todo paciente que presente un P sérico mayor 5 mg/dL con prescripción de dieta restringida en P.
Las sales de Ca, (OH) Al, Mg, Sevelamer ,nicotinamida y lanthanum son efectivos para reducir los niveles de P sérico.
4.3 Se recomienda el uso de acetato de Calcio por encima del Carbonato de Ca. La dosis total de Ca elemental provista por los quelantes y no debe exceder los 1,5 gr/dia, con un limite superior de tolerancia alimentaria incluyendo ingesta de 2 gr/dia
Tratamiento HiperP Estadio 5 Diálisis
Se incluye el contenido en miligramos del compuesto y del contenido de Ca+ elemental por comprimido. En la última columna se detalla el número de comprimidos permitido a razón de 1,5 g/día de Ca+ elemental por día. El citrato de calcio está contraindicado debido a que el citrato favorece la absorción de aluminio.
Tratamiento HiperP Estadio
5 Diálisis
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