CREACIÓN DE LA LEY 100 DE 1993 EN SALUD

IMPLEMENTACION DE UNA METODOLOGIA

FINANCIERA PARA LA CAPITACION EN

SERVICIOS EN SALUD DE PRIMER NIVEL POR PARTE DE LA CLINICA VILLA DE

SAN CARLOS CON SERVIR IPS

PRESENTADO POR :

SIMON ANDRES ARCINIEGAS ROMAN

ANDRES AURELIO ARISMENDI ORTEGON

INTRODUCCIÓN

Para el presente trabajo de investigación seanalizara la viabilidad que se tiene al realizar lacontratación por capitación en la Clínica Villa deSan Carlos por intermedio de SERVIR IPS.

En base a estos datos se realizara un trabajo quese sustenta en una implementación de unametodología financiera cuyo fin primordial esestablecer la posibilidad de buscar la rentabilidadoptima, determinando la distribución de losrecursos con la posibilidad de mejorar estamodalidad de contratación en las áreas quecorresponden al primer nivel de complejidadcapitado.

OBJETIVO GENERAL

Implementar una nueva metodologíafinanciera para la distribución de losrecursos que se generan al contratar porcapitación para la Clínica Villa de SanCarlos, demostrando la viabilidad de cadauna de las áreas de Medicina General(Consulta), Laboratorio Clínico Básico,Imageneologia, Odontología, Citología,Medicamentos, Atención QuirúrgicaBásica, del primer nivel de complejidad.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Evaluar la información relacionada con laprestación de servicios de primer nivel, acordecon la ley 100 de 1993, estableciendo lascondiciones financieras (Rentabilidad del contratoy el Riesgo que se asume con esta modalidad deContratación), en que se están prestando losservicios respecto al contrato de capitación conServir IPS.

Comparar la rentabilidad que esta obteniendo laClínica Villa de San Carlos en la modalidad decontratación por capitación con la rentabilidadesperada de los accionistas.

Determinar el proceso financiero que se estamanejando entre el intermediario (Servir IPS), yla Clínica Villa de San Carlos, con el fin deidentificar lo que deja de recibir la Clínica porintermediación, si se realizara la contratacióndirecta con la EPS.

Definir y plantear una nueva forma de ladistribución de los recursos que obtiene la ClínicaVilla de San Carlos al contratar una población deusuarios por capitación, teniendo en cuenta ladistribución actual que maneja en cada una delas áreas contratadas.

CREACIÓN DE LA LEY 100 DE

1993 EN SALUD.

La creación de la ley 100 de 1993 parala prestación de los Servicios en Saludde los Colombianos establecióparámetros de garantía quepermitiera tener conocimiento acerca delos derechos adquiridos por el pago deuna cifra llamada cotización la cualpermitía el acceso a los ServiciosMédicos, de la misma ley se crea unmanual en el que se encontraranregistrados todos los servicios a loscuales las Entidades Prestatarias deSalud tienen la obligación de brindar asus afiliados.

Antes de la creación de la ley 100 no existíandiferentes alternativas para escoger el lugar en elcual se deseara recibir los servicios médicos.

En esa época la única institución que seencontraba era el Instituto de Seguro Social ,donde sus centros de atención eran conocidoscomo los CAB, que en lo general estos Centros deAtención Básica eran generalmentecongestionados.

La desorganización y malos manejos de losrecursos para su administración, terminabanreflejándose en la restricción de los serviciosmédicos.

En el año 1993 bajo el mandato delDoctor Cesar Gaviria TrujilloPresidente de la República deColombia, se crea el Sistema deSeguridad Social Integral donde sedictan las disposiciones para dardesarrollo a una nueva modalidadpara la prestación de los servicios desalud de la población Colombiana.

Esta ley busca que los Participantesen el Sistema General de SeguridadSocial en Salud, donde todocolombiano participará, se dieran endos condiciones:

Régimen Contributivo

Régimen Subsidiado

RESOLUCION 5261 DE 1994

Por la cual se establece el Manual deActividades Intervenciones yProcedimientos del Plan Obligatorio deSalud en el Sistema General de SeguridadSocial en Salud (MAPIPOS).

Este manual se crea con el fin degarantizar el acceso a los contenidosespecíficos del Plan Obligatorio de Salud,la calidad de los servicios y el uso racionalde los mismos.

RESPONSABILIDADES POR

NIVELES DE COMPLEJIDAD

El MAPIPOS define asignar la responsabilidad delpersonal de salud en los diferentes niveles decomplejidad se establece:

I Nivel de complejidad Básico.

II Nivel de Complejidad Especializado.

III Nivel de Complejidad Quirúrgico

IV Nivel Catastrófico.

CLASIFICACION POR NIVELES DE

COMPLEJIDAD PARA LA ATENCIÓN MEDICO

QUIRÚRGICA.

Nivel I : Grupos 01 al 03

No requiere tiempo de Cotización o periodo de carencia.

Nivel II : Grupos 04 al 08

Mínimo 26 Semanas cotizadas con la EPS o Seis Meses

Nivel III : Grupos 09 y Siguientes

Mínimo 52 Semanas Cotizadas a laEPS o Un año

Nivel IV :Mínimo 100 SemanasCotizadas, Dos años de Cotización

CONTRATACION DE SERVICIOS MEDICOS DE PRIMER

NIVEL ENTRE LA CVSC Y SERVIR IPS

En el año 2001 la Clínica Villa de San Carlos IPS,realiza su primer contrato de prestación deServicios médicos con SERVIR IPS, bajo dosmodalidades.

I NIVEL BASICO : por la modalidad de Capitaciónde población de usuarios, por medio de el pagode una UPC.

II NIVEL ESPECIALIZADO Y QUIRURGICO: por lamodalidad de actividad, por medio de lafacturación de los servicios prestados.

DESARROLLO DEL PROCESO FINANCIERO

DE LA UNIDAD POR CAPITACIÓN UPC

1. Pago de la cotización

2. Recaudo de la EPS

3. Traslado al FOSYGA

4. Traslado de la UPC por parte delFOSYGA

5. Negociación entre la EPS y la IPS valor de la UPC.

COMPORTAMIENTO DE LA CLINICA VILLA DE SAN

CARLOS EN LA MODALIDAD DE CONTRATACION POR

CAPITACION

CAPITACION AÑO 2001.

Para el Año 2001 la Clínica Villa de San Carlos,hace su primer contrato por capitación de unapoblación de usuarios en el área de consultaexterna con una población de 14800 usuarios.El área contratada no arroja un margen deutilidad representativo con respecto a las otrasáreas de la instituciónLa capitación del primer nivel no es tanrepresentativa, debido a que generalmente lo queingresa por cada usuario es gastado en laatención de sus servicios.

Resultados obtenidos durante el primer semestre:

Enero: $ 4.707.094

Febrero: $ 5.188.053

Marzo: $ 4.393.927

Abril: $ 4.527.257

Mayo: $ 3.656.652

Junio: $ 4.160.205

La demanda de usuarios empieza a disminuir para el

segundo semestre mostrando una leve caída en todas

las áreas del primer nivel de complejidad.

Estas cifras disminuyen pasando de 14.800usuarios capitados al inicio del año 2001, a7.580 usuarios capitados iniciando el segundosemestre del año 2001

Uno de los principales factores que generaronla caída de la demanda de usuarios capitado yla disminución de los ingresos por capitación,fue la salida de SOLSALUD EPS y

SALUDCOOP EPS

La Clínica Villa de San Carlos se ajusta a estapolítica de cobro ya que normalmente lasEntidades manejan una rotación de 90 días ala hora de cancelar las respectivas facturas depago.

CAPITACION AÑO 2002

La clínica Villa de San Carlos empieza a verreflejado el impacto negativo que tuvo lasalida de las entidades de SOLSALUD EPS YSALUDCOOP EPS del plan de capitación que

tenia la clínica

La demanda de usuarios no es la mejor quepresentan al inicio del año con respecto alaño inmediatamente anterior, esta cifra iniciacon 5.596 usuarios capitados teniendo unacaída del 36% con respecto al final del mesde diciembre del año 2001.

Esta disminución que presenta durante losmeses del año 2002, se debe a la falta depolítica de control de costos y gastos porla Clínica Villa de San Carlos, estosrepresenta un alza en estas variables. Elno-control de pacientes que capitan y laasignación salarial por parte de losMédicos que atienden en las diferentesáreas del primer nivel de complejidad,generaron costos altos para esta entidad.

CAPITACION AÑO 2003.

Para el año 2003 la Clínica mantuvo su tendenciaen la disminución de ingresos por capitacióndurante los 12 meses del año correspondiente.Las diferentes áreas de contratación porcapitación se ven afectadas por la demanda deusuarios capitados.Un factor relevante que afecto el punto deequilibrio en el año 2003, es que la unidad depago por capitación (UPC), entre mas baja sea,por las condiciones y factores que afectan estavariable en la medición, los servicios que sedesean prestar no van a ser los más óptimos yrentables, bajando la calidad del servicio.

CAPITACION AÑO 2004.

En el 2004 se presentan factores determinantescomo lo son poblaciones grandes noseleccionadas que permitan disminuir el riesgo.

Entre más grande sea el grupo de personas aatender, siempre y cuando se maneje latendencia que los usuarios que están capitadospor las diferentes EPS contratadas, todos asistenmes a mes afectando los ingresos de la ClínicaVilla de San Carlos y aumentando los costos ygastos extremadamente altos.

MANEJO EMPRESARIAL DE CONTRATACION

CON LAS DIFERENTES ENTIDADES

PRESTATARIAS DE SALUD (EPS)

Muchas entidades prestatarias de saludestán prestando sus servicios,construyendo o adquiriendo clínicas. Se havenido criticando este nuevo impacto quese esta teniendo en este sectordeteriorando las IPS, mediante consultas einvestigaciones que han hecho losexpertos se están tratando proyectos deley que permitan controlar este problemaque afectan al sector, proyectos de ley quepermitan limitarla.

MEDICION Y CONTROL DE LA UNIDAD

DE PAGO POR CAPITACION (UPC)

Uno de los principales factores de riesgos que sehan venido presentando a partir del año 2001para las IPS es que el mayor determinante de losingresos, es la Unidad de Pago por Capitación(UPC), que se ha depreciado en términos realesen los últimos años.

Este factor que afecta los ingresos se debe a quemientras los costos de la prestación del servicioen las diferentes áreas del primer nivel decomplejidad en el sector de salud aumentan masque el Índice de Precios al Consumidor (IPC), laUnidad por Capitación se ha ajustado solo en elmismo porcentaje de este índice.

IDENTIFICACION Y DESCRIPCION DEL

PROCESO DE OPTIMIZACION DE RECURSOS

El buen criterio de gente profesional como lo son los médicos ayudan a la buena distribución de los recursos, manteniendo un nivel de costos hospitalarios controlado y regulado, sin necesidad de mantener costos demasiados altos y gastos también representativos en las áreas que son capitadas por la Clínica.

CONTRATACION DE LA POBLACION

Uno de los grupos etareos que másdemanda en utilización de losservicios de capitación en la clínicaes la de los niños menores de 1 año,de 1 a 4 años, y el rango quecorresponde a las personas de 45 a59 años, y las personas mayores de60 años.

PUNTOS CLAVE PARA LA MEDICION Y

CONTROL DEL GASTO

Contención del costo

Contratos por presupuesto

Disminución de tarifas

Auditoria medica

Control del ejercicio medico

Asignación de presupuestos

Contención del gasto

Control minucioso del gasto

Para el año 2004, los accionistasesperaban una rentabilidad del 7.95%, objetivo que no se cumplió en laClínica Villa de San Carlos. Para elpresente año los inversionistasesperan una rentabilidad del 7.73%mas baja, mirando las condicionesque se están presentando.

GRACIAS