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Organización de la oferta y la demanda de las enfermedades de alto costo según el
modelo colombiano
Dra. Lizbeth Acuña Merchan Directora Ejecutiva
CUENTA DE ALTO COSTO Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
NOMBRE DEL CONFERENCISTA Especialidad
“El financiamiento de las Enfermedades de Alto Costo: contexto actual en el Perú y en otros países de la Región”
Colombia 45 millones de habitantes. •Sistema de Salud con aseguramiento universal de la población (98%). •Aseguramiento público por medio de aseguradoras privadas. •Gasto sanitario 6% del PIB. •Dos regímenes. •Coberturas definidas por el estado y son iguales para todos (una lista explicita para los 2 régimen).
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
UPC PLANA US $ 300/p-año
INCENTIVA LA SELECCIÓN DE RIESGOS EN LAS ASEGURADORAS
VOLUNTARIA INVOLUNTARIA
Ubicación geográfica Asignación – Receptoras de
pacientes crónicos o alto costo
≠ Receptoras de pacientes crónicos o
de alto costo
NO SELECCIONAN POBLACION
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
79,7 %
20%
0,26%
0,06%
30
16
24
15
I
II
III
IV
PRIMA - POLIZA
Actuario – Prima - UPC
ASEGURAMIENTO
0,06% 15%
Actuario
Perm J 2005 Spring;9(2):93-7
Transición demográfica
No universalidad
Mala Clasificación
Introducción indiscriminada
tecnología
Sobreproducción de casos nuevos Incremento
del alto costo
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
Por qué era necesario identificar en el sistema de salud las patologías o enfermedades de alto costo?
Para lograr:
•La gestión del riesgo en salud, por medio de estrategias de manejo de la enfermedad. •El ajuste por riesgo entre las aseguradoras en salud, por medio de la redistribución y compensación de riesgos.
•La protección contra el riesgo de catástrofe financiera para los ciudadanos, por medio del aseguramiento contra patologías de alto costo.
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
Disminuir el incentivo de selección de riesgo:
Ley 1122 de 2007. Artículo 25. …el Ministerio de la Protección Social definirá: b) Definir las medidas necesarias para evitar la selección adversa y selección de riesgo de los usuarios por parte de las EPS y de los entes territoriales, para evitar la distribución inequitativa de los costos de la atención de los distintos tipos de riesgo.
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
Ajuste por riesgo: ex ante
• Prospectivo
• Incentiva a reducir gastos
• Incentiva a la eficiencia
• Incentivo perverso: selección
de pacientes en función del
gasto esperado.
• Retrospectivo
• Incentiva a la disminución de
la selección de pacientes
• Reduce incentivos a la
eficiencia a menos que se
incorporen indicadores de GR.
UPC Compensación entre aseguradoras según
patologías de alto costo
Ajuste por riesgo: ex post
FINANCIACION DE LAS PATOLOGIAS DE ALTO COSTO
Organismo Técnico del SGSSS concebido para
estudiar y buscar las diversas alternativas de intervención al Fenómeno del Alto Costo de acuerdo a su origen multicausal reuniendo y
coordinando todos los actores.
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
• Organismo técnico del SGSSS. • Creado mediante el Decreto 2699 de
2007, decreto 3511 aprobado y expedido por el MSPS.
• Constituye un “Frente Común” para el abordaje del Alto Costo como fenómeno de gran impacto en el país.
CUENTA DE ALTO COSTO
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION
SOCIAL
ENTIDADES PROMOTORAS DE
SALUD (EPS)
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE
SERVICIOS DE SALUD
PROVEEDORES
SUPE
RIN
TEN
DEN
CIA
NAC
ION
AL D
E SA
LUD
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
Busca sumar esfuerzos técnicos y administrativos entre aseguradoras y los demás actores del Sistema para lograr mediante diversos mecanismos: • Promover la gestión de riesgos en el Sistema.
• Estabilizar la variabilidad en el manejo de los casos existentes.
• Introducir mecanismos financieros en el SGSSS.
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
Aseguramiento (inclusion y selección
AC –calidad tecnicocientifica)
Impacto de la carga de
enfermedad de AC
(intervención de casos existentes-
protocilizacion de la atencion) –
Introduccion de mec. Financieros viables
Gestión del Riesgo
(intervención de casos futuros) –
Organización de Oferta y Demanda
con enfoque de riesgo
Líneas de Acción - CAC
Cuenta de Alto Costo
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
Administrativas
Metodológicas
Aplicación y practica Ba
rrer
as e
n el
ase
gura
mie
nto
y en
los
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s de
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da)
• Estructura administrativa sin enfoque de riesgo (solo $) • Selección de intervenciones a aplicar Sin Evidencia soportada • Selección de prestadores sin evaluación por resultados en salud
• Mitos, supuestos • Presupuestos sin tener en cuenta siniestralidad • Mediciones clínicas y administrativas • subjetivas • Dificultad para Comparar • Falta de estandarización
Falta de información confiable Falta de utilidad práctica y aplicabilidad de de evaluaciones económicas.
Quien es quien ? Quien agrega valor?
Que calidad ? Que Costo?
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
Administrativas
Metodológicas
Aplicación y practica Ba
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• Estructura administrativa sin enfoque de riesgo (solo $) • Selección de intervenciones a aplicar Sin Evidencia soportada • Selección de prestadores sin evaluación por resultados en salud
• Mitos, supuestos • Presupuestos sin tener en cuenta siniestralidad • Mediciones clínicas y administrativas • subjetivas • Dificultad para Comparar • Falta de estandarización
Falta de información confiable Falta de utilidad práctica y aplicabilidad de de evaluaciones económicas
Organizar la demanda y oferta en patologías de Alto Costo
Selección Patologias de AC (criterios
tecnicos)
Desarrollo de un proceso estable para censar patologias de
AC
SI unico y seguro de AC(estrucutras de
reporte BE-estandarizados)
Ranking – Evaluacion por
resultados
GPC- incluisones en el Plna de beneficios
tecnicamente sustentables
Ajuste por riesgo entre aseguradoras basado en
mediciones objetivas
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
Criterios de selección y priorización tales como:
1) su importancia relativa en la carga de enfermedad del país
2) el carácter permanente o crónico de la enfermedad
3) la disponibilidad o el actual desarrollo de guías de atención integral,
4) las posibilidades de prevención de la enfermedad, y
5) el costo de la enfermedad para el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
Enfermedades Huérfanas (CENSO 2013) Res3681/2013
• Cáncer de cérvix • Cáncer de mama • Cáncer de estómago • Cáncer de colon y recto • Cáncer de próstata • Leucemia linfoide aguda
Cáncer Infantil – Cáncer en adultos res4496/2012
• Linfoma hodgkin • Linfoma no hodgkin • Epilepsia • Artritis reumatoidea • VIH y SIDA (Res. 4725/11)
• Inclusión de Nuevas Patologías : Resolución 3497/ 2009
Resolución 2565 de 2007 Enfermedad Renal Crónica.
Cargue de datos
Auditoria de la información
Análisis y gestión de la información
Procesos estables de medición y analisis
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
Desarrollo de aplicativo a la medida
PARAMETIZADOR DE BASES DE DATOS Y
MALLA VALIDADORA
MODULO DE RECEPCION Y VALIDACION
WEB
MODULO DE CRUCES Y
ACTUALIZACION DE
NOVEDADES
MODULO DE AUDITORIA
BODEGA DE DATOS
REPORTEADOR
APLICATIVO IPS
Cuenta de Alto Costo
2011-2013
2012
1.945.678 HTA 165.446 DM
468.615 HTA+DM 2.578.739 Total
ERC: 994.471 ERC5:29.141
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
ERC
VIH/SIDA
ENF. HUERFANAS
46.349 VIH/SIDA 6403 TB
13.148
Departamento Prevalencia Capital PrevalenciaAmazonas 8.70 Leticia 13.44Antioquia 73.52 Medellín 100.76Arauca 32.05 Arauca 54.53Atlántico 60.48 Barranquilla 68.66Bogotá 74.42 Bogotá 74.22Bolívar 56.59 Cartagena 82.37Boyacá 52.83 Tunja 75.41Caldas 66.77 Manizales 93.25Caquetá 33.44 Florencia 61.67Casanare 36.58 Yopal 51.23Cauca 56.44 Popayán 112.30Cesar 29.70 Valledupar 46.76Choco 12.99 Quibdó 25.57Córdoba 44.58 Montería 60.96Cundinamarca 49.85Guainía 11.40 Inírida 20.50
Guaviare 13.25 San José del Guaviare 11.64
Huila 64.58 Neiva 100.51La guajira 20.36 Riohacha 26.69Magdalena 35.88 Santa Marta 55.47Meta 62.67 Villavicencio 83.68Nariño 36.44 Pasto 60.23Norte de Santander 52.58 Cúcuta 72.30
Putumayo 12.28 Mocoa 20.21Quindío 90.67 Armenia 104.46Risaralda 69.31 Pereira 73.91San Andrés 43.56 San Andrés 44.61Santander 66.57 Bucaramanga 85.40Sucre 53.11 Sincelejo 72.34Tolima 65.41 Ibagué 87.95Valle del Cauca 91.96 Cali 104.74Vaupés 0.00 Mitú 0.00Vichada 14.41 Puerto Carreño 12.84
Tabla 15. Prevalencia de ERCT según departamentos y capitales x 100.000 Habitantes
PAIS 62.06
Fuente: Base de datos resolución 4700 / 2008 APB, EOC, Fuerzas Militares y Policía. Fecha medición: 30 junio de 2012
Comportamiento del VIH/SIDA
CUARTILES:1. ≤ A 42 CASOS2. ≤ A 170.5 CASOS3. ≤ A 337.5 CASOS4. > 337.5 CASOS
DISTRIBUCION DE CASOS DE ENFERMEDADES HUERFANAS EN COLOMBIA
2013
13.218 registros
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
REVISIONES BASADAS EN EVIDENCIA – ESTANDARIZACIÓN DE MEDICIONES
CONSENSO BASADO EN EVIDENCIA Indicadores mínimos para evaluar los resultados clínicos en pacientes incluidos en programas de
nefroprotección para estadios 1, 2, 3 y 4 de enfermedad renal crónica
CONSENSOS BASADOS EN EVIDENCIA (Estandarización de mediciones-evaluación
por resultados)
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
19%
0,57%
0,43%
20%
24%
18%
79,7% 33%
GESTIÓN DEL RIESGO
GESTIÓN DEL RIESGO
INDIVIDUAL
GESTIÓN DEL RIESGO
POBLACIONAL
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
Crónicos AC
Agudos AC
Consumidores de AC
Poblaciones Vulnerables
Gestión de la Enfermedad - Cohortes: Construcción,
seguimiento y rutas de atención
Gestión de Casos- Auditoria concurrente
Ruta clínico administrativa muy clara
Atención centralizada
Acciones preventivas (programas y actividades) – Inducción de la Demanda
Estrategias de Gestión requeridas ERC (HTA – DM)
VIH CANCER
AR
NEUROCIRUGIA TRASPLANTE
CX CV
HEMOFILIA ESCLEROSIS MULTIPLE
TALLA BAJA FIBROSIS QUISTICA
HAP
OBESIDAD TABAQUISMO
DROGADICCION OTRAS
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo Cuenta de Alto Costo
Indicadores de gestión de riesgo en ERC en las EPS/EOC
Colombia 2008 - 2012. INDICADOR 2008 2009 2010 2011 2012
Captación principales precursoras de ERC (1) 27,4% 27,8% 32,0% 33,7% 34.5% % Personas con principales precursoras de ERC estudiadas para ERC
68,5% 68,2% 59,1% 62%
Tasa de incidencia de ERC5 (x100.000) (2) 2,84 11,73 8.11 Tasa de mortalidad ajustada de pacientes con ERC x 100.000 (2) 15,42 24,17 20.2 Tasa de mortalidad ajustada de pacientes con ERC5 x 100 (2) 5,6 8,7 8.7
Prevalencia de ERC5 (x 100.000) 47,50 45,40 57,30 57,06 62.1
% Probabilidad sobrevida a un año: 2010-2011 (3) 85,3
(1) Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus. (2) El factor multiplicador se refiere a los afiliados (3) Sobrevida estandarizada por edad de pacientes incidentes del 2010
Fuente: Base de datos resolución 4700/2008 APB, EOC. - Cuenta de Alto Costo
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
APB
% CAPTACIÓN PRINCIPALES
PRECURSORAS DE ERC (1)
% PERSONAS ESTUDIADAS
PARA ERC 2012
TASA DE INCIDENCIA
ERC5 AJUSTADA (X 100.000)
TASA DE MORTALIDAD AJUSTADA DE
PACIENTES CON
TASA DE MORTALIDAD AJUSTADA DE
PACIENTES CON EPS001 33.2 45.2 9.56 0.00 11.12EPS002 49.6 70.5 2.00 121.58 13.96EPS003 52.6 58.6 14.02 0.00 12.40EPS003 S 18.2 68.0 16.76 0.00 14.16EPS005 41.5 75.0 5.33 44.17 8.61EPS008 44.9 38.4 12.52 169.13 24.23EPS010 51.5 83.0 3.58 121.43 9.18EPS015 21.4 71.4 7.76 0.00 0.00EPS016 38.5 85.9 7.03 111.68 15.75EPS017 29.4 53.6 6.73 0.00 7.22EPS018 36.6 33.3 9.53 59.82 12.93EPS023 45.6 50.4 11.82 0.00 18.26EPS037 82.1 92.9 9.46 1.83 8.70
Indicadores de gestión de riesgo para la ERC por APB de ACEMI. 2012EVALUACION POR RESULTADOS EN SALUD – EPS
INDICADORES CLÍNICOS DE PACIENTES EN DIÁLISIS EN COLOMBIA.
Bajo Medio Estándar
> 20% 10% a 20% < 10%
HD >= 1.2 < 60% 60% a 80% > 80%DP >= 1.7 < 60% 60% a 80% > 80%HD >= 4.0 < 20% 20% a 40% > 40%DP >= 3.5 < 20% 20% a 40% > 40%HD >= 11 < 20% 20% a 60% > 60%DP >= 11 < 20% 20% a 60% > 60%HD < 6.0 < 20% 20% a 80% > 80%DP < 6.0 < 20% 20% a 80% > 80%
INDICADOR
% Pacientes con fósforo (g / dl)
RANGO
% Pacientes prevalentes en HD con catéter% Pacientes con dosis de K / tv
% Pacientes con albúmina (g / dl)
% Pacientes con hemoglobina (g / dl)
Fuente: Base de datos resolución 4700 / 2008 APB, EOC, fuerzas Militares y Policía. Fecha medición: 30 junio de 2013
HD>=1.2 DP>=1.7 HD>=4.0 DP>=3.5 HD>=10 DP>=10 HD<6.0 DP<6.0
2011 28,14 82,25 69,40 44,90 58,70 66,10 68,01 86,18 79,142012 13,88 82,30 77,65 47,20 60,48 79,04 82,83 87,76 76,902013 11,22 89,68 82,18 62,10 66,99 83,89 85,24 83,37 79,45
Fuente: Base de datos resolución 4700 / 2008 APB, EOC, fuerzas Mi l i tares y Pol icía . Fecha medición: 30 junio de 2011, 2012 y 2013
Año
Indicadores clínicos de pacientes en diálisis en Colombia.
% Pacientes prevalentes en HD
con catéter
Dosis k tv Albúmina Hemoglobina Fosforo (mg/ dl)
Cuenta de Alto Costo
16.6
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
EVALUACION POR RESULTADOS EN SALUD – IPS
Prestador
% Pacientes prevalentes en HD
con catéter
% Pacientes en HD con hemoglobina (g/dl) mayor a
10
% Pacientes en HD con albúmina
(g/dl) mayor o igual a 4
% Pacientes en HD con dosis de
K/tv mayor o
igual a 1,2
% Pacientes en HD con
fósforo (g/dl)
menor a 6
% Pacientes en DP con hemoglobina (g/dl) mayor a
10
% Pacientes en DP con albúmina
(g/dl) mayor o
igual a 3,5
% Pacientes en DP con dosis de
K/tv mayor o
igual a 1,7
% Pacientes en DP con
fósforo (g/dl)
menor a 6
RTS 11.3 84.7 54.6 87.1 87.4 86.2 63.8 85.5 74.0FRESENIUS 9.1 75.3 52.7 79.8 88.9 75.1 57.5 64.8 80.9ESENSA 25.4 83.9 47.9 89.0 91.9 90.9 72.0 81.8 83.9DIALYSER 19.2 72.5 46.7 89.8 87.9 81.0 64.1 60.1 81.0FUNDACION RENAL 26.4 69.6 38.4 78.4 83.4 71.6 61.1 36.8 73.7CEDIT 21.0 78.9 10.6 78.9 84.5 81.0 9.1 87.6 88.4
40%
31%
6%
4%
4%3% 12%
Grafica 23. Distribución de los pacientes en diálisis según prestador
RTSFreseniusEsensaDialyserFundacion RenalCeditOtros
Cuenta de Alto Costo
(ajuste por riesgo ex post)
0.0
05.0
1.0
15D
ensi
ty
0 50 100 150 200 250
PREVALENCIA0
50
100
150
200
250
pre
vale
nci
a0 20 40 60 80
eps
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
(ajuste por riesgo ex post)
$-
$10,000,000.00
$20,000,000.00
$30,000,000.00
$40,000,000.00
$50,000,000.00
$60,000,000.00
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Mecanismo de Distribución de recursos entre aseguradoras para
ERC (US)
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
94 mil millones de pesos 47 millones 145 mil dólares
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
• Proceso gerencial estructurado.
• Objetivo: identificar los principales riesgos en salud de la población.
• Intervenir mediante
estrategias.
• Busca resultados en salud y en los servicios de salud.
• Técnica de análisis .
• Objetivo: ayudar al tomador de decisiones a hacer elecciones racionales.
• Comparar costos y resultados.
• Busca elegir adecuadamente una TS que contribuirá al mejoramiento de la salud teniendo en cuenta los recursos disponibles.
GESTIÓN DE RIESGO
EVALUACIONES ECONÓMICAS
HERRAMIENTA DE GESTIÓN
PARA TOMADORES
DE DECISIONES
Identificación Intervención
Costos y Resultados en
Salud
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
Logros • CAC: reconocido como referente técnico del sistema, por
todos los actores. • CAC: reconocido internacionalmente como referente técnico • Sistema de información confiable para el país, que permite e
incentiva la competencia basada en resultados en salud. • Estandarización de mediciones para evaluar la gestión de
riesgo por régimen, asegurador , prestador, departamento, municipio.
• Introducción de mecanismos financieros de Ajuste por riesgo con indicadores de GR.
• Conformación y liderazgo de RIPERC • Conformación Grupo de investigación • Extensión de la CAC Cuenta de Alto Costo
Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
CAC 2014
CAC
TECNICO SGSSS
RIPERC
UTC
Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
UNIDAD TECNICA CIENTIFICA
Contraprestación mediante convenios que no impliquen una finalidad de ánimo de Lucro , sino un equilibrio en los aportes y estructuración que deberán ser reinvertidos para continuar con el desarrollo de instrumentos técnicos y científicos para los actores del sistema. Objetivo: Asistencia para la implementacion y ejecucion de modelos de gestion de riesgo (estructuras de reporte- sistema de informacion- auditoria de la informacion- estandarizacion de mediciones – consensos basados en evidencia – investigacion mediante la aplicación de herramientas tecnologicas, cientificas y tecnicas que desarrolla la CAC
www.cuentadealtocosto.org
lacuna@cuentadealtocosto.org
GRACIAS
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