CURSO DE SEMIOLOGÍA - Blog 5 Semestre UCIMED I-2011. 7.Post Puente Coronario. 8.Enfermedad...

CURSO DE SEMIOLOGÍA

SINDROMES RELACIONADOS CON EL ESPACIO PLEURAL

Dra. S. Antillón Morales

Cátedra de semiología

CLASIFICACIÓN

Anatomía

Pleura Mediastinal

Pleura Diafragmática

Pleura Costal

Pleura Visceral

Fisuras Interlobares

Mediastino

LA PLEURA: histología

PARIETAL VISCERAL

Mesotelio Capa única Capa única

T. conectivo Laxo, irregular 20-25 µm

F. Endotorácica 75-150 µm

Denso 25-83 µm

Distancia microvasculatura

10-12 µm 18-56 µm

Estructuras en el tejido conectivo

Capilares, lacunas linfáticas

Vasos sanguíneos y

linfáticosMicrovellosidades Menor cantidad Abundantes

LA PLEURA: funcionesTejido conectivo de la pleural visceral• Permitir la retroceso elástico del pulmón (Elastina)• Proteger al pulmón (Colágeno)

Microvellosidades• Disminuir la fricción entre el pulmón y la pared torácica

Células mesoteliales• Son metabólicamente activas: colágeno I,II,IV, fibronectina,

elastina, laminina• Actividad procoagulante (factor tisular se une F VII)• Produce óxido nítrico y factor de crecimiento ß-1• Reparan el mesotelio dañado (mitosis y migración)• Pueden transformarse en macrófagos

LÍQUIDO PLEURAL: factores físico químicos

Líquido pleural Suero

Albúmina Mayor [ ] Menor [ ]

Bicarbonato 20-25% más

Cl, Na + 3 y 6% menos

Glucosa, K + Igual Igual

P CO2 Igual Igual

pH Mayor Menor

LA PLEURA: anatomíaPARIETAL VISCERAL

Irrigación C: Intercostales

M: pericardiofrénica

D: frénica sup. y músculofrénica

Arterias bronquiales

Drenaje venoso V. intercostales, VCI o TBC

Venas pulmonares

Inervación Intercostales (Costal y diafragmática periférica).

N. Frénico (diafragmática central)

PLEURAS: Inervación

NÓDULOS LINFÁTICOSPARIETAL

EstomasLacunasVasos linfáticos

Costal

Siguen a la arteria torácica interna

Intercostales internos.

Mediastinal

Traqueo bronquial

Mediastinal

Diafragmática

Paraesternales

Frénicos medios

Mediastinales posteriores

VISCERAL Vasos linfáticos → Plexos Superficie

pulmonar, hilio

Penetra pulmón, unión linfáticos bronquiales

Llegan hasta la raíz pulmonar

ESPACIO PLEURALFisiología

La presión pleural determina el volumen del pulmón, corazón y pared torácica

La presión pleural es más negativa en la parte superior del espacio pleural

El gradiente de presiones (0.5cm. H2O/cm. altura vertical) tiene como consecuencia que los alvéolos en la parte superior del pulmón se encuentren más distendidos

ESPACIO PLEURALFisiología: intercambio transcapilar

El movimiento de líquido entre los capilares pleurales y el espacio pleural sigue la LEY DE STARLING

Qf = Lp x A (Pcap – PpL) – δ (π cap – π pL)

Qf movimiento neto de líquidoLp coeficiente de filtraciónA área de la membranaσ coeficiente de reflexión para las proteínas

PLEURA PARIETAL ESPACIO PLEURAL PLEURA VISCERAL

Presión hidrostática

+ 30 - 5 + 24

+ 35 + 29

6 0

29 29

+ 34 + 5 + 34

Presión oncótica

DERRAME PLEURAL Definición

Aumento en la cantidad de líquido dentro del espacio pleural.

DERRAME PLEURALPatogénesis

Se produce cuando la tasa de formación excede la tasa de absorción del líquido

• Flujo normal 0.01 cc/Kg./Hr

• Absorción máxima 0.20 cc/Kg./Hr

DERRAME PLEURALPatogénesis

Aumento del líquido intersticial

• Mecanismo más importante en ICC, neumonía, SDRA, transplante pulmón

DERRAME PLEURALPatogénesis

Aumento en el gradiente de la presión hidrostática• Aumento de la presión intravascular ocurre en

ICI, SVCS, Derrame pericárdico• Marcada disminución de la presión

intrapleural• Atelectasia obstructiva lobar o pulmonar• Engrosamiento de la pleura visceral

DERRAME PLEURALPatogénesis

Aumento en la permeabilidad capilarDisminución en el gradiente de presión oncóticaPresencia de líquido libre peritonealRuptura del ducto torácicoDisminución absorción del líquido• Obstrucción de linfáticos• Elevación de la presión venosa sistémica• Disfunción de acuaporinas

DERRAME PLEURALCuadro clínico

Clínicamente se manifiesta

• Adulto > 400 cc

• Niños > 120 cc

DERRAME PLEURAL Síntomas funcionales

Tos seca

Disnea

Dolor torácico

DERRAME PLEURALSignos funcionales indirectos

Datos de dificultad respiratoria

Taquicardia

Cianosis

DERRAME PLEURAL Examen físico: INSPECCIÓN

Desviación de la tráquea hacia lado opuestoDesviación del esternón hacia el lado opuestoAbombamiento del hemitórax afectadoDisminución de la movilidad respiratoria del lado enfermo Alteraciones locales de la pared torácica

DERRAME PLEURAL Examen físico: PALPACIÓN

Confirma lo apreciado por la inspección

Disminución de la elasticidad del hemitórax afectado

Disminución o abolición de las vibraciones vocales (Frémito Vocal Táctil)

DERRAME PLEURAL Examen físico: PERCUSIÓN

Matidez intensa (hídrica)

• Gran valor diagnóstico

• DP es pequeño límite horizontal

• DP es mediano límite línea parabólico

• DP es masivo abarca todo hemitórax

GROCCOMATIDEZ HIDRICA

Línea DemoiseauEllis

GARLAND

Columna vertebral SKODA

DERRAME PLEURAL Examen físico: PERCUSIÓN

Disminución de la excursión respiratoriaDistopia de órganos toracoabdominales vecinosDesplazamiento de la matidez cardíacaDescenso del hígadoPérdida de la sonoridad del espacio de Traube

DERRAME PLEURAL Examen físico: AUSCULTACIÓN

Abolición del murmullo vesicularEgofoníaSoplo pleural (o respiración soplante) por encima del derrame “E”Pectoriloquia áfona (sobre el nivel del DP)

Signo de la moneda de PitresFrotes pleurales preceden o siguen al DP

DERRAME PLEURALRadiología

Radiografía simple PA, LAT, DLRH• Opacidad densa homogénea• Obliteración de ángulo costo diafragmático• Signo de la burbuja positivo• Desviación del mediastino contralateral

Ultrasonido de tóraxTAC de tórax

DERRAME PLEURALToracentesis

Diagnóstica o terapéutica

Se debe analizar para su clasificación• Características macroscópicas• Bioquímica• Celularidad con diferencial• Citología• Biopsia

DERRAME PLEURAL Clasificación

Aspecto del líquido

• Hidrotórax• Pleuresía • Hemotórax• Piotórax o empiema• Quilotórax

DERRAME PLEURALCaracterísticas macroscópicasAPARIENCIA EXAMEN INTERPRETACIÓN

Sanguinolento Hto

< 1% No signficativo

1-20% trauma, cáncer, TEP

> 20% hemotórax

Turbio

Centrifugación Supernadante turbio= contenido alto en lípidos

Triglicéridos

> 110 mg/dl= quilotórax

> 50mg/dl - <110mg/dl análisis de lipoproteínas→quilomicrones= quilotórax

< 50 mg/dl y colesterol >250mg/dl→pseudoquilotórax

Olor fétido Frotis y cultivo Posible infección por anaerobios

DERRAME PLEURALClasificación

Tipo de distribución• Libre • Encapsulado

Parámetros bioquímicos• Transudados• Exudados

DERRAME PLEURAL Bioquímica

CRITERIOS DE LIGHT

Índice de proteínas > 0.5

Índice de DHL > 0.6

DHL absoluta > 2/3 límite superiornormal sérico

Uno de tres criterios hace diagnóstico de exudado

DERRAME PLEURAL Celularidad

PMN >50%

Linfocitos >50%

Eosinófilos >10%

DERRAME PLEURAL Citología

Son diagnósticas entre el 40% - 87%.

Cuando se analizan #3 muestras la rentabilidad diagnóstica se acerca al 80%.

La mayoría de casos positivos es por adenocarcinoma.

Es capaz de diagnosticar el 20% y 50% de los Linfoma Hodgkin y Linfoma No Hodgkin, respectivamente.

No es útil para diagnosticar el origen del tumor primario.

DERRAME PLEURAL Biopsia

En el 50% de los pacientes con enfermedad pleural maligna no hay compromiso de la pleura parietal.

La positividad para establecer el diagnóstico de enfermedad maligna pleural oscila entre 39% - 75%.

Es útil para diagnosticar sólo el 20% de los casos con citología negativa.

En el diagnóstico de la Tuberculosis pulmonar es útil Cultivo Bx + 55-80%Histología Bx + 63-85%

Causas más frecuentes

1.ICC2.Paraneumónico3.Maligno (pulmón,

mama, linfoma)4.TEP5.Viral6.Cirrosis

7.Post Puente Coronario

8.Enfermedad Gastrointestinal

9.Tuberculosis10.Mesotelioma11.Asbestos

Serie de casos en USA, R. Light

DERRAME PLEURAL Transudados

Insuficiencia

Cardíaca

Hidrotórax hepático

Síndrome nefrótico

Diálisis peritoneal

Mixedema

Glomerulonefritis

Embolismo pulmonar

Sarcoidosis

Hipoalbuminemia

DERRAME PLEURALExudados

Enfermedad neoplásica• Enfermedad metastásica• Mesotelioma

Infecciones • TBC• Bacteria• Hongos

Enfermedad Gastrointestinal• Enfermedad pancreática• Absceso subfrénico,

intrahepático o esplénico• Ruptura Esofágica• Post Qx abdominal

Enfermedad Cardíaca• Post By - pass coronario• Sd de Dressler• Enfermedad pericárdica

DERRAME PLEURALExudados

Enfermedades gineco -obstétrica• Post parto• Sd de Meigs• Endometriosis

Enfermedad del tejido conectivo• LES• AR

Drogas• Nitrofurantoina• Amiodarona• Metotrexate

Embolismo Pulmonar (80%)

Misceláneos• Amiloidosis• Sarcoidosis• Sd de las Uñas Amarillas• SVCS

Hemotórax

Quilotórax

PAQUIPLEURITIS

Engrosamiento de la pleura como secuela de una pleuritis

• Retracción torácica en el sitio afectado• Movilidad respiratoria conservada• FVT disminuido o abolido• Área de matidez o submatidez• Murmullo vesicular débil

Derrame Pleural Derecho: subpulmonar

Manejo Derrame Pleural

Manejo Derrame Pleural

NEUMOTÓRAX

Definición

• Presencia anormal de aire en la cavidad pleural

El aire entra al espacio pleural siempre que éste (cuya presión es inferior a

la atmosférica) tenga comunicación con aire a presión atmosférica.

NEUMOTÓRAX

La severidad de los síntomas depende del tamaño del neumotórax y la condición subyacente del paciente.

Los síntomas están relacionados con el colapso pulmonar y el compromiso en el intercambio gaseoso.

El aire es reabsorbido una vez que el defecto es cerrado.

NEUMOTÓRAXClasificación

Espontáneo• Primario o secundario

Traumático• Trauma penetrante• Fractura costal• Iatrogénico

Causas de NeumotóraxPor ruptura de la pleura parietal• Comunicación a través de la pared torácica

• Trauma, inserción de catéteres, etc

Por ruptura de la pleura visceral• Comunicación desde la vía aérea o alveolos hasta el

espacio pleural• Enfisema• Fibrosis Pulmonar• Neumonía Necrotizante o Neoplasias• “Bolsas” subpleurales• Infección por Pneumocistis jiroveci• Aplicación de Presión Positiva

NEUMOTÓRAXSíntomas Principales

Dolor costal, agudo, cortante

Disnea súbita intensa

Tos quintosa, dolorosa

NEUMOTÓRAXExamen físico

INSPECCIÓN• Disminución de la expansión respiratoria• Abombamiento del lado enfermo

PALPACIÓN • Confirma lo anterior• Abolición de las vibraciones vocales

NEUMOTÓRAXExamen físico

PERCUSIÓN• Sonoridad aumentada o timpanismo

AUSCULTACIÓN• Abolición del murmullo vesicular

NEUMOTÓRAXHipertensivo

Existe un mecanismo de válvula que favorece el flujo unidireccional de aire desde el pulmón hasta el espacio pleuralProduce• Inestabilidad hemodinámica• Produce gran dificultad respiratoria• Cianosis• Taquicardia

NEUMOTORAXHipertensivo

NEUMOTÓRAXRADIOLOGÍA

Aumento de tamaño del hemitórax afectadoPérdida de las marcas vasculares del lado afectadoSe logra observar la línea de la pleura visceralPuede haber colapso pulmonarPuede asociarse a líquido pleuralDesplazamiento del mediastino y tráquea contralateral

Neumotórax Espontáneo 2°

Neumotórax, paciente en

decúbito supino

Bula apical izquierda

SÍNDROME DE ATELECTASIA

ATELECTASIA

DEFINICIÓN

Cuando hay pérdida de volumen pulmonar• Severa: colapso• Leve o localizada: atelectasia

• Afecta un segmento, lóbulo o todo un pulmón

ATELECTASIA

CLASIFICACIÓN Por reabsorción u obstructiva• Central

• Extrínseca• Intrínseca

• Periférica

Es la causa más frecuente de atelectasia

ATELECTASIA

Relajación o pasiva• Cuando el pulmón se retrae pasivamente

Cicatrizal• Fibrosis pulmonar

Adhesiva• Por disminución del factor surfactante

ATELECTASIA

OBSTRUCTIVA PASIVA CICATRIZAL ADHESIVA

Cuerpo extraño Neumotórax Secuelas de tuberculosis

SDRN

Tapones de moco

Derrame pleural Secuelas por radiación

SDRA

Carcinoma broncogénico

_ UIP TEP

AdenopatíasSLM

_ Sarcoidosis, silicosis

Uremia

ATELECTASIASíntomas funcionales

Disnea

+/- Dolor torácico

ATELECTASIAExamen físico

INSPECCIÓN

Disminución de la expansión respiratoriaRetracción del hemitórax afectadoTaquipneaDesviación de la tráquea y del mediastino hacia el lado afectadoDisminución de los espacios intercostales del lado afectado

PALPACIÓN

Confirma los hallazgos del anteriorDisminución o abolición de las vibraciones vocales táctiles

ATELECTASIAExamen físico

PERCUSIÓNMatidez de la zona correspondiente

AUSCULTACIÓNAbolición del murmullo vesicular

ATELECTASIARadiología: signos directos

Desplazamiento de cisuras adyacentes o marcas del pulmón afectadoDesplazamiento de cisuras• Hacia el lado colapsado• Es el signo más confiable de colapso

Cuando el área afectada tiene aún aire las marcas bronco vasculares aparecen más cercanas entre sí.Desplazamiento de alguna lesión (nódulo)

ATELECTASIARadiología: signos indirectos

Desplazamiento de estructuras adyacentes o cambios en la densidad.Desplazamientos de hilios pulmonares• Hacia lado afectado• Signo indirecto más confiable de atelectasia

Elevación del hemidiafragmaDesviación de la tráquea y/o mediastinoHiperinflación compensatoria del área no lesionada

SÍNDROME DE CONDENSACIÓN PULMONAR

CONDENSACIÓN

DEFINICIÓN

Cuando en el parénquima pulmonar el aire es reemplazado por inflamación o tumoración haciéndolo más compacto o más sólido.• Neumonía• Neoplasia

CONDENSACIÓNSíntomas funcionales

PolipneaCianosisDolor Tos ExpectoraciónFiebre (+/-)

CONDENSACIÓNCondiciones para obtener hallazgos al

examen físicoCompromiso superficial, periférico

Volumen mayor de 6 cm.

Extensión hasta los bronquios de al menos 3 mm de diámetro

CONDENSACIÓNExamen físico

INSPECCIÓNDisminución de la movilidad respiratoria principalmente cuando se afectan lóbulos inferioresNo disminuye el tamaño del área afectadaNo existe retracción de órganos vecinosMantiene relación I/E

PALPACIÓNConfirma lo anteriorVibraciones vocales táctiles aumentadasDisminución de la elasticidad del hemitóraxafectado

CONDENSACIÓNExamen físico

PERCUSIÓN Matidez

AUSCULTACIÓNCrepitacionesSoplo bronquialBroncofoníaPectoriloquia áfona

CONDENSACIÓNRadiología

Opacidad densa no homogénea

Bordes poco nítidos

Broncograma aéreo

INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN

DERRAME PLEURAL

MovilidadNL o

HemitóraxFVT Matidez Abolición MV

NEUMOTÓRAXMovilidadNL o

HemitóraxFVT Hipersonori-

dadAbolición MV

ATELECTASIA HEMITÓRAX FVT Matidez Abolición MV

CONDENSACIÓNMovilidad

HemitóraxNL

FVT MatidezSustituido por soplo bronquial

NEUMOPATÍA OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Síndrome enfisematoso

Neumopatía obstructiva crónica

DEFINICIÓNEs un estado de enfermedad caracterizado por obstrucción al flujo de aire que no es totalmente reversible.Esta obstrucción es progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas y gases nocivos

Neumopatía obstructiva crónica

CAUSAS PRINCIPALESBronquitis crónica• Tos productiva diaria por lo menos tres

meses al año por al menos dos años. Debe descartarse otras causas de tos crónica

Enfisema pulmonar• Distensión de los espacios aéreos distales al

bronquiolo terminal, con destrucción de las paredes

Neumopatía obstructiva crónica

UNIDAD ANATÓMICA

Acino o lobulillo primario: distal al bronquiolo terminal

Neumopatía obstructiva crónicaTIPOS DE ENFISEMA

Centrolobulillar: destrucción del centro del lobulillo y conductos alveolares periféricos• Mayor predilección por partes apicales

Panlobulillar: Destrucción de todo el lobulillo

Neumopatía obstructiva crónica

TIPOS DE ENFISEMA Paraseptal: mayor destrucción a nivel de los tabiques interlobulillares

Buloso: grandes áreas quísticas, con formación de bulas

Neumopatía obstructiva crónicaFactores de riesgo

Ambientales• Fumado activo*, pasivo• Contaminación ambiental• Exposición ocupacional (cemento, algodón, oro,

carbón)Huésped• Genéticos• Género• Estado socioeconómico• HRB, asma• Bajo peso al nacer

Neumopatía obstructiva crónicaCuadro clínico

Período preclínico entre 20 y 40 añosA partir de la quinta década de la vidaTos crónicaDisnea de esfuerzo“Ruidos en el pecho”

Neumopatía Obstructiva Crónica

Bronquitis crónica• Abotagado azul• Tos y expectoración

crónica• Crisis de disnea

asociado a sibilancias• Desarrollan más

Hipertensión pulmonar y Cor pulmonale

Enfisema• Soplador rosado• Disnea crónica que

progresa lentamente• Tórax silencioso, no

tiene sibilancias• Muy pocos

desarrollan Hipertensión pulmonar

Neumopatía Obstructiva Crónica

Neumopatía obstructiva crónicaExamen físico: Enfisematoso

INSPECCIÓNTórax en tonelÁngulo xifoideo obtuso, cifosis dorsal

PALPACIÓNExpansión disminuidaElasticidad disminuidaVibraciones vocales táctiles disminuidasDificultad para palpar el choque de punta

Neumopatía obstructiva crónicaExamen físico: Enfisematoso

PERCUSIÓNSonoridad aumentada (caja de cartón)Límite pulmonar descendido bilateralDesaparición de la matidez cardíacaDesaparición de la matidez hepática en la línea medioclavicular

Neumopatía obstructiva crónicaExamen físico: Enfisematoso

AUSCULTACIÓNMurmullo vesicular disminuido (atenuado)Espiración prolongadaSibilancias espiratorias

Neumopatía obstructiva crónicaRadiología: Enfisematoso

Aumento de la claridad pulmonarHorizontalización de costillasAumento de los espacios intercostales Descenso y aplanamiento de hemidiafragmasCorazón en gotaAumento de diámetro vertical y antero posterior

Neumopatía Obstructiva CrónicaDatos de atrape aéreo

Muchas Gracias!