DISTOCIA DE TP EVA

DISTOCIAS DEL TRABAJO DE PARTO

Dra. Eva Maria Quiñones MezaMR1 de Ginecología y Obstetricia

Hospital Sergio Bernales

1. ANORMALIDADES DE LAS FUERZAS

2. ANORMALIDADES DEL PASANTE (feto)

3. ANORMALIDADES DEL PASAJE (pelvis)

Distocias (AGO)

Dinámica Uterina Normal y Distócica

Periodo Dilatación

Periodo Expulsivo Distocia

Intensidad 30-50 mm Hg 50 mm HgHiposistolia < 30Hipersistolia >50

Frecuencia 3 / 10 min 5 / 10 min Bradisistolia < 3/10 Taquisistolia > 5/10

Duración 40 a 60 Seg 60 a 90 Seg. Hipocronia < Hipercronia >

Tono 8 a 12 mm Hg 12 mm HgHipotonia < 8 Hipertonia > 12

DISTOCIAS DINAMICAS

TONO

FRECUENCIA

INTENSIDAD

Hipotonia < 8 mm Hg

Hipertonia > 12 mm Hg

Hipositolia

Taquisistolia > 5 cont/10`

Hipersistolia

Bradisistolia <2 cont/10`

Leve 13 – 20 Moderada 21- 30 Severa >30

Polisistolia

Rotura uterina

DISTOCIAS DINAMICAS

HIPODINAMIA Hipotonía Bradisistolia Hiposistolia

HIPERDINAMIA Hipertonía Taquisistolia Hipersistolia

TETANOS UTERINO: Hipertonia x Polisistolia

DISTOCIAS DINAMICAS

Fase de Latencia

Dilatación Cervical

Edad materna >30 años

No antecedente de parto vaginal

Parto distócico previo

Pelvis no ginecoide

Bajo o alto peso al nacer

Lesión uterina concomitante

Tener una madre con antecedente de distocia

Factores de Riesgo Materno

Producto >4000 g.

Producto masculino.

No presentarse cefálico, de vértex.

Factores de Riesgo Fetal

Uso de inducción del trabajo de parto. Ambiente defensivo,

6% de los GOs reportan distocia y hacen cesáreas sin indicación por temor a una demanda. (USA, 1991).

Factores de Riesgo Médico

CUADRO DE EVOLUCION TRABAJO DE CUADRO DE EVOLUCION TRABAJO DE PARTO NORMALPARTO NORMAL

NULIPARA MULTIPARA

Velocidad DILATAC. 1.2 cm /hs 1.5 cm/ h

VelocidadDESCENSO

1 cm /h 2 cm/h

Duración del Período

DILATAC.EXPULSI.

ALUMB.

8 – 12 hs Max 2 hs

Prom. 50 m Max 30 m

6 – 8 hs Max 1 h

Prom. 30 m Max 30 m

I. Falso trabajo de parto:

1. Gestación mayor de 22 semanas

2. Mayor en las últimas semanas

3. Cuello uterino no dilatado

4. Contracciones uterinas no palpables y poco

frecuentes

Falso Trabajo de Parto

Asociado con: Infección urinaria

RPM

Infecciones generales

MANEJO

Tratamiento Etiológico

Alta

Citar que regrese si se repiten los signos de trabajo de parto

Sintomáticos

Falso Trabajo de Parto

II. Fase Latente Prolongada

Inicio hasta 4 cm. Nulíparas: mayor de 20 horas Multíparas: mayor de 14 horas Trabajo de Parto ya se inicio hace 8 horas Incorporación variable Dilatación estacionaria en 4 cm. Contracciones regulares

Fase Latente Prolongada

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dila

taci

ón c

ervi

cal (

cm)

Fase latentenormal

Fase latenteprolongada

Fase Latente Prolongada

Etiología Sedación excesiva Cuello inmaduro Temor Ansiedad materna Anestesia epidural

Fase Latente Prolongada

Manejo: Revisar diagnóstico Evaluación del cuello uterino Asegurase que el parto ya se inicio Confirmar que no haya SF Amniotomía y esperar una hora Oxitocina con control estricto

Fase Latente Prolongada

Inducción con Oxitocina: Suero fisiológico al 9/ 00 500cm3

Oxitocina 2.5 UI Iniciar con 10 gotas por minuto Aumentar 10 gotas cada 30 minutos Hasta conseguir patrón normal de la

contracción uterina Mantenga la infusión hasta que se produzca el

parto

Fase latente prolongada Inducción con Oxcitocina:

Detenga la infusión si las contracciones duran 60 segundos y se presentan 4 en 10 minutos (hiperestimulación )

Aplicar Salbutamol I.V. 10 mg en 1000 cm3 de suero fisiológico, 10 gotas por minuto

Si a 60 gotas por minuto las contracciones no mejoran en 10 minutos

aumente la concentración de oxcitocina a 5 U.I. En 500 cm3 de suero fisiológico y aplique 30 gotas por minuto, aumentando 10 gotas cada 30 minutos hasta un máximo de 60 gotas por minuto

Fase latente prolongada

Inducción con Oxitocina: Si no se produce el parto: inducción fallida Control normal de trabajo de parto haciendo

descansar a la gestante y reanudar la inducción, revaluándola cada 4 horas

Si no hay respuesta a la estimulación en 8 horas CESAREA

Administrar antibióticos: Ampicilina 2g I.V. cada 6 horas y Gentamicina 5 mg/kg peso cada 24 horas

Fase latente prolongada

Inducción con Oxitocina: Producido el parto suspender los antibióticos

En cesárea continuar con los antibióticos mas

metronidazol 500 mg I.V. cada 8 horas hasta

que la fiebre desaparezca durante 48 horas.

III. Fase Activa Prolongada

Normal: Nulípara 1 cm por hora Multípara; 1.5 cm por hora Dilatación a la derecha de la curva de

alerta del partograma Descarte DCP Membranas íntegras

Fase Activa Prolongada

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dila

taci

ón c

ervi

cal (

cm)

Fase ActivaRetrasada

Fase Activa Prolongada

Manejo: Amniotomía Evaluar evolución de la contracción uterina:

Ineficaces : actividad uterina inadecuada

Eficaces: Sospecha de DCP Obstrucción Anomalías de posición o presentación

IV. Desproporción Céfalo - Pélvica Detención secundaria de la dilatación Detención del descenso Buenas contracciones uterinas

Etiología:Feto grande Sedación excesivaPelvis pequeña Anestesia Epidural Malas posiciones

Si persiste trabajo de parto: OBSTRUCCIÓN Manejo

Confirmado DCP: CESAREA

V. Parto Obstruido

Detención secundaria de la dilatación Detención del descenso Caput Sucedanium grande Moldeamiento de los huesos de la cabeza fetal, III grado Cuello uterino edematoso Hinchazón del segmento inferior Anillo de retracción Sufrimiento materno y fetal

Parto Obstruido

Manejo: Peligroso: Ruptura de Útero Cuello uterino totalmente dilatado y cabeza en

cero y/o por debajo VACUM ESTRACTOR Cuello no dilatado completamente y cabeza

fetal alta CESAREA

VI. Actividad Uterina Inadecuada

Contracciones uterinas ineficaces: Intensidad menor de 40 seg. Frecuencia menor de 3 en 10 min. Excluya DCP y obstrucción Mas frecuente en multíparas Amniotomía mas Oxcitocina y reevalúe 2 horas

después No hay progreso: CESAREA Con progreso: continúe con oxcitocina y vuelva a

revaluar 2 horas después

VII. Fase Expulsiva Prolongada

Cuello uterino totalmente dilatado Paciente tiene deseos de pujar No hay descenso de la presentación Disminución de oxigeno para el feto Descarte de DCP, obstrucción y malas presentaciones Si no hay: Oxitocina No mejora y cabeza alta: CESAREA Con cabeza en cero mas: VACUM ESTRACTOR

PARTO DISTÓCICO DE CAUSA FETAL

1. Distocia por el feto

2. Distocia por la placenta

3. Distocia por el cordón

4. Distocia por el líquido amniótico

5. Distocia por las membranas

DISTOCIA DE CAUSA FETAL

DISTOCIA DE CAUSA FETAL

1. Tamaño del feto: Macrosomía, monstruosidad

2. Anomalías de presentación y posición

3. Anomalías de situación

4. Deflexiones

5. Monstruosidades

I. MACROSÓMÍA FETAL Feto con un peso > 4000 gr. Factores asociados:

Tamaño de los padres Multiparidad Diabetes mellitus Obesidad materna Gestación prolongada

DIAGNÓSTICO Altura uterina Palpación Ecografía

MACROSÓMÍA – PRONÓSTICO Consecuencias fetales:

Fractura humeral Fractura de clavícula Parálisis plexo braquial Asfixia y muerte

Consecuencias maternas Hemorragia parto Atonía uterina Desgarros

II. Anomalías de posición o presentación Posición anormal del vertex en relación con la

pelvis materna Ocasionan parto prolongado u obstructivo Determine la parte que se presenta:

Bregma, Frente, Cara Compuesta, Nalgas Hombros

Determine posición de la presentación Use los puntos de referencia del cráneo fetal:

Fontanela menor, mayor occipital, hueso frontal

Anomalías de posición o presentación

La cabeza fetal se encaja en la pelvis: Occipito-transversa

Al descender se convierte en occipito anterior

Falta de rotación: Occipito-transversa Occipito-posterior

Anomalías de posición o presentación

Occipito-transversa: Descarte signos de obstrucción Descarte SF agudo Si no los hay: CESAREA Con membranas integras: Amniotomía Cuello uterino no dilatado y no hay signos de

obstrucción: Oxcitocina Cuello uterino completamente dilatado no

descenso: descarte obstrucción si no hay : oxitocina

Anomalías de posición o presentación

Con cabeza alta: CESAREA Cabeza en cero: VACUM

ESTRACTOR O FORCEPS

III. Presentaciones deflexionadas

Bregma Frente Cara

Presentación de BREGMA1. Feto en deflexión de primer grado – actitud neutra. 2. Presenta la fontanela mayor 3. Ofrece el diámetro occipito frontal ( 12cm)4. Perímetro 34 cms.

MANEJO 1. Intentar flexión de la cabeza para convertirla la occipito

bregmática en Vertex2. De no ser factible y el parto està evolucionado: CESAREA

PRONÓSTICO1. El parto natural es posible aunque la duración es mayor 2. Desgarros perineales 3. Aumento de la morbimortalidad materno fetal

Presentaciones deflexionadas

Frente: Extensión grado II Occipusio mas alto Sinsipusio Cabeza sobre el pubis Examen vaginal:

Fontanela anterior y orbitas

Presentaciones deflexionadas

Frente Manejo:

Conversión manual a vertex o cara El parto solo es posible en feto muy pequeño o

muerto RPM Feto vivo cesárea Feto muerto con dilatación incompleta cesárea Con dilatación completa vacum extractor, no

fórceps

Presentaciones deflexionadas

Cara: Hay hiperextensión grado III de la cabeza

fetal No se palpa occipusio ni sinsinpusio Ranura pronunciada entre la espalda y el

cuello fetal Tacto vaginal: mentón, se palpa triángulo

conformado por las orbitas y la boca

Presentaciones deflexionadas

Cara Manejo

Identificar posición del mentón Mentón anterior proseguir parto aunque sea

prolongado En posterior el parto no se produce, si es que la

rotación no cambia la modalidad de presentación

Cuello dilatado permitir parto normal Parto lento y sin obstrucción: oxcitocina Descenso insatisfactorio: fórceps

Presentaciones deflexionadas

Cara Manejo

Mentón posterior Cuello dilatado: cesárea Cuello no dilatado: chance de parto si no hay

obstrucción, intentar rotación manual o uso del fórceps de Scanzone

Con feto muerto: cesárea

BOCA

ÓRBITA ÓRBITA

IV. Presentación Compuesta

El brazo se proyecta a lo largo de la parte que se presenta.

Ambos están en la pelvis

Presentación Compuesta

MANEJO El parto solo es posible con feto pequeño o cuando

está muerto y/o macerado. Intentar por vagina introducir el brazo prolapsado. Paciente de rodillas pegado al tórax. Empuje el brazo por encima del reborde pélvico y

manténgalo hasta que la cabeza sea empujada por una contracción.

De reducirse proceder como parto normal.

Presentación Compuesta

IV. Presentación Podálica

Cuando se presenta el polo podálico fetal en el estrecho superior de la pelvis.

Puede ser: Nalgas pies En examen abdominal:

Cabeza en el fondo uterino Nalgas en el estrecho superior Foco de auscultación de latido fetales más alto Tacto: Nalgas ó pies Presencia de meconio: Normal

Es frecuente en el parto pretérmino

Presentación Podálica

Presentación completa: Piernas flexionada en las caderas y rodillas.

Presentación franca: Ambas piernas flexionadas en la cadera y

están extendidas en las rodillas Presentación de Pies

Un miembro está en la vagina y el otro a nivel de la cadera.

Presentación podálica

Presentaciòn podálica - Manejo

Trabajo de parto prolongado

Falta de progreso de parto: Signo de

desproporción El parto debe realizarse

en un hospital con facilidades quirúrgicas

Intentar versión externa a las 37 semanas.

Presentaciòn podálica - Manejo El parto vaginal es permitido en:

Pelvis adecuada Presentación de nalgas completas Feto < de 3,500 gr. No cesareada Membranas íntegras Cabeza flexionada Líquido amniótico adecuado No romper membranas y si se produce descartar prolapso de

cordón Uso del partograma Si se produce prolapso y el parto no es eminente, SFA,

CESAREA La mujer no debe pujar hasta que el cuello esté completamente

dilatado

Presentaciòn podálica - Manejo

Cesárea en presentación pelviana: Plantea menos riesgos Morbilidad de ambos (materna y fetal) Feto grande Pelvis pequeña Cesareada anterior Cabeza en hiperextesión o no flexionada

Complicaciones: Prolapso de cordón Parto traumático Asfixia fetal Daño de órganos abdominales Fractura del cuello fetal Retracción de cabeza

VI. SITUACIÓN TRANSVERSA

Feto en eje transversal Se presenta el hombro El examen abdominal: Cabeza y

nalgas en las fosas ilíacas Al tacto: Se palpa el hombro, cuyo

punto de referencia es el acromio, a veces un brazo prolapsado y el codo.

SITUACIÓN TRANSVERSA Eje perpendicular a la madre

CAUSAS MATERNAS Anomalías pélvicas Malformaciones uterinas Tumores previos Miomas Gran multiparidad

CAUSAS FETALES Malformaciones fetales Prematuridad Gestación gemelar Cordón corto P’lacenta pevia

SITAUCIÓN TRANSVERSA

MANEJO Intentar versión con membranas íntegras, si es

efectiva parto normal. Versión fallida cesárea. El parto en situación transversa es imposible

salvo en fetos muy pequeños o que estén muertos y macerados.

Detectar prolapso de cordón CESÁREA EN FETO VIVO O MUERTO

VII. DISTOCIA DE HOMBROS

La cabeza ha sido expulsada Hombros retenidos y no se puede

extraer Es frecuente en fetos grandes

DISTOCIA DE HOMBROS

DIAGNÓSTICO Cabeza expulsada pero pegada a la vulva

con firmeza. El mentón se retrae y oprime el periné. La presión sobre la cabeza no logra

extraer el hombro. El que está detenido detrás de la sínfisis

del pubis.

DISTOCIA DE HOMBROS MANEJO Disponer de dos ayudantes. Episiotomía amplia Que la paciente flexione ambos muslos y lleve las rodillas sobre el pecho lo más

cerca que pueda. Que el ayudante empuje las rodillas flexionadas sobre el pecho. Tracción firme y continua hacia debajo de la cabeza fetal. El otro ayudante realice presión suprapúbica hacia abajo para ayudar que los hombro

sean expulsados. Si el hombro no es expulsado presión al hombro anterior en dirección al esternón del

bebé para hacerlo girar y disminuir el diámetro. Si es necesario presione el hombro posterior. Sino es expulsado, por tacto vaginal, sujete el hombro del brazo posterior y deslícelo

transversalmente sobre el pecho, lo que permite que el hombro anterior puede moverse debajo de la sínfisis del pubis.

Si falla, fracturar la clavícula, reduce el diámetro de hombros y tracción de la axila del hombro posterior.

VIII. PROLAPSO DEL CORDÓN UMBILICAL

El cordón se encuentra por delante y/o al costado de la presentación.

Cuando las membranas están íntegras procúbito.

Cuando están rotas es prolapso. Otras veces el cordón se logra ver

en vagina.

PROLAPSO DEL CORDÓN UMBILICAL

MANEJO Administrar oxígeno por máscara o catéter a razón de 4 a 6

litros por minuto. Cordón umbilical pulsátil feto vivo

Diagnostique periodo del parto: 1er. Periodo, por la vagina trate de reducirlo, llevando la

presentación hacia arriba y sosteniéndola sobre el pubis. Aplicar salbutamol 05 UI en 2 min. Si falla cesárea

2do. Periodo, episiotomía, vacum extractor, extracción podálica y reanimación del RN.

Cordón no pulsátil (feto muerto) Dejar que el parto evolucione por vía veginal.

IX. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Secreción vaginal acuosa después de las 22 sem.

La pérdida de liquido puede ser a chorro o en forma muy discreta

Ausencia de contracciones uterinas por una hora

Taquicardia fetal y/o fiebre: Complicaciones

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

MANEJO Confirmar diagnostico Examen vaginal con espéculo No tacto Prueba de la nitrazina: Amarilla Azul Prueba del helecho: Líquido en portaobjetos, dejarla secar y observarla al microscopios:

Cristalización semejante a las hojas de helecho. Amniocentesis con colorante natural y colocar gasa en el cérvix para visualizar si hay

pérdida de líquido teñido. Si hay dolor intermitente sospechar en DPP. La presencia de fiebre y / o la taquicardia materna es expresión de infección, dar

eritromicina 250 mg c/8 horas por 7 días + Amoxicilina 50 mg c/8 por 7 días. Transferencia de la madre a una institución especializada para la atención del recién

nacido. Si la gestación es mayor de 34 semanas dar coriticoides betametaxona 12 mg IM 2

dosis por 24, dexametasona 6 mg ointramuscular c/ 12 horas NO EN PACIENTE CON INFECCIÓN.

Inducir la parto a la 37 semanas, antibióticos profilácticos después de 6 horas de transcurrido a la RPM

Penicilida G 5’000,000 IM como dosis iniial y 2 ½ millnes cada 4 horas. Ampicilina 2 gr. EV dosis inicial y un gramo endovenoso c/ 4 horas hasta el parto

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

MANEJO Cuello favorable en función con ocitocina Cuello desfavorable – Maduración con misoprostol o

con oxitocina Amnionitis: Antibióticos: Ampicilina 2 gr EV c/ 6 horas

+ Gentamicina 5 mg / Kl intravenoso c/ 24 horas. Si el parto es vaginal, Suspender antibióticos En cesárea continuar antibióticos agregado

metronidazol 500 mg c/* 8 horas, hasta que desaparezca la fiebre por 48 horas

Descartar infección en RN

DISTOCIA POR EL CANAL DEL PARTO

1. Partes blandas Cervicales Vaginales Vulvares Perineales

2. Anomalías pélvicas Reducción del orificio de entrada Reducción de la circunferencia media Reducción del orificio de salida

3. Malformaciones y traumatismos pélvicos

DISTOCIA DEL CANAL CLÍNICO

1. Situaciones y presentaciones anormales

2. Presentación alta y móvil

3. RPM

4. Alteración de la contracción uterina

5. Anillo de retracción

6. Parto prolongado

DISTOCIA DEL CANAL CLÍNICO

DIAGNOSTICO Antecedentes de parto traumáticos Vientre péndulo Maniobra de Pinard / cefálico Ángulo subpúbico disminuido Evaluación de la pelvis ósea: Pelvimetría interna Prueba de parto.

1. EXTERNOSa. Biespinoso 24 cmb. Bicrestal 28 cm c. Bitrocanterio 32 cmd. Boudeloque 20 cm

No tienen valor obstétrico, sólo referencial

DIÁMETROS

DIÁMETROS

2. INTERNOS

Son los más importantes:

a. Estrecho superior

b. Excavación pélvica

c. Estrecho Inferior

Transverso mayor de 13 cm y menor 12 cmOblicuos (derecho - izquierdo) 12 cm y 12.5 cmAntero posteriores (conjugado)

Promonto suprapúbico (anatómico) 11 cm Promonto retropúbico (obstétrico) 10.5 cm Promonto subpúbico (diagonal ) 12 cm

ESTRECHO SUPERIOR

EXCAVACION PÉLVICA

Casi todos los diámetros tienen 12 cm a excepción del diámetro transverso, biciático (11 cm).

ESTRECHO INFERIOR

Biisquiático o transverso 11 cmAntero posterior 9 cmSagital posterior 8 cmINDICE DE THOMAS

Diámetro transverso más sagital posterior debe ser mayor a 15 cm

CONSECUENCIAS DE LA DISTOCIAS DEL PARTO

1. Parto prolongado

2. Parto precipitado

3. Ruptura del útero

4. Muerte fetal intraparto

5. Incremento operatorio

PARTO PROLONGADO

Ocurre cuando la dilatación cervical y/o el descenso de la presentación fetal, progresan mas lentamente que los patrones normales establecidos por FRIEDMAN.

PARTO PRECIPITADO

Podemos definirlo cuando:

1. El 1er. y 2do. período de parto duran: NULIPARAS Menos de 2 horas MULTIPARAS Menos de 1 hora.

2. La Dilatación Progresa a una velocidad: NULIPARAS 5 cm/ hora MULTIPARA 10 cm/ hora

Etiologia del Parto Precipitado

Desconocida. Puede traumatizar al feto:

Hipoxia y SFA, trauma obstétrico Puede traumatizar a la Madre : (Rotura Uterina, Desgarros,

hemorragia Puerperal, embolia del Líquido amniótico)

Tratamiento

Considerando la presencia de

HIPERDINAMIA UTERINA,

el Tto.consiste en la administración

de TOCOLITICOS para

frenar la hiperactividad uterina

Fase latente prolongadanulípara multípara> 20 hrs > 14 hrs

Fase activa retardadanulípara multípara< 1.2 cm/hora < 1.5 cm/hora

Cese secundario de la dilatacióncese de la dilatación por 2 ó más horas

Fase de desaceleración prolongada     nulípara multípara

> 3 hrs > 1 hrFalla del descenso  no hay descenso (presentación x encima de estrecho superior)Descenso retardado

nulípara multípara< 1cm/hora < 2 cm/hora

Cese del descensodetención del descenso por 1 ó más horas

Parto precipitadonulípara multípara

dilatación ó descenso > 5 cm/hra > 10cm/hra1er y 2do período < 2 horas < 1 hora

Reposo en DLI, evitando el DD

Hidratación Parenteral con CLNA 0,9%

Monitorización Materna y Fetal

Evacuación Vesical y Rectal

Identificar el agente etiológico

Tiempos Tx. Recomendado Tx. Excepcional

ALT. POR PROLONGACIÓN

1. F. Latente Prolongada Reposo Terapéutico Oxitocina; Cesárea en caso urgente

ALT. POR ENLENTECIMIENTO

1. F. Dilatación Activa Lenta Espera y Mantenimiento Cesárea en DCP

2. Descenso Lento Espera y Mantenimiento Cesárea en DCP

ALT. POR DETENCIÓN1. F. de desaceleración prolongada Sin DCP Oxitocina Cesárea en DCP

2. Parada Secundaria de la Dilatación Oxitocina Descanso si está

agotada

3. Parada en el Descenso Con DCP Cesárea Cesárea

4. Falla en el Descenso Cesárea Cesárea

Betamiméticos: Ritodrina, Fenoterol, Terbutalina ySalbutamol.

Otros: Isoxsuprina y Orciprenalina.

Antiprostaglandínicos (AINEs): Indometacina, Ac.

AcetilSalicílico,

Naproxeno, Ac. Mefenámico

Calcioantagonistas: Nifedipino

Sulfato de Magnesio

Etanol

Progestágenos