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II. Antipsicóticos

• Neurolépticos. Tranquilizantes mayores

• Medicamentos utilizados para el tratamiento de las diversas formas de esquizofrenia, aunque también se utilizan en otros trastornos...– ... en la manía y cuadros de agitación. Psicosis

• Bloqueo receptores dopaminergicos D2.Y receptores 5ht2 (atípicos)• Síntomas positivos delirios alucinaciones, agitación. Y negativos, abulia ,apatía anhedonia, aplanamiento afectivo, aislamiento (atípicos)

¿Alteraciones neurobiológicas en la esquizofrenia?HIPÓTESIS: Incremento en la función dopamina

Alteraciones de la serotonina (5-HT) (posible incremento)

=“D”

(+5-HT) (+5-HT)

=“D”

Normal Esquizofrenia

¿Alteraciones neurobiológicas en la esquizofrenia?HIPÓTESIS

MAO DESTRUYE AL NEUROTRANSMISOR Neurotransmisor

Receptor

Sinapsis

Bombarecaptación

Stahl. Essential Psychopharmacology. 1996

DopaminaSerotoninaMAO DESTRUYE AL

NEUROTRANSMISOR

Receptor postsináptico

Neurotransmisor DopaminaSerotonina

Sinapsis

Bombarecaptación

Video hipótesis dopaminergica de la Esquizofrenia

1. FUNDAMENTOS

Clasificación (demasiado simplista)

• Antipsicóticos clásicos (típicos)– Fenotiazinas: Clorpromazina (Largactil®)– Butirofenonas: Haloperidol (Haloperidol®)– Levopromacina (Sinogan®)

• Antipsicóticos atípicos (nuevos)– Clozapina (Leponex )– Olanzapina (Zypresa ®)– Risperidona (Risperdal ®)

Video antipsicóticos clásicos

Antipsicóticos típicos. Acciones

NO TODOS SON IGUALES (+/- POTENTES)• Antagonistas competitivos receptor dopaminérgico

(D2) (antipsicótico y otros)

• Antagonistas competitivos de los receptores:– Múscarínico

– alfa-adrenérgico

– H1 (Histamina): Sedación • Calman la agitación y disminuyen las conductas agresivas.

• Indeseado en pacientes que interese mantener una actividad diaria normal

Efecto antipsicótico

• Respuesta lenta

• No efectivos frente a los síntomas negativos de la enfermedad (inconveniente)

Otros efectos

• Antagonismo dopaminégico (otras áreas del cerebro)– Efecto antiemético – Alteraciones motoras extrapiramidales

– Aumentan la secreción de Prolactina

• Antagonismo muscarínico (anticolinergico)

• Antagonismo alfa adrenérgico

• Antagonismo H1– Sedación

Típicos

• Incisivos

– Flufenacina

– Haloperidol

– Trifluoroperazina

– Zuclopentixol

• Sedativos

– Clorpromazina

– Clotiapina

– Levopromazina

– Sulpiride

– Modecate (IM Depot) ®

– Haloperidol®

– Eskazina®

– Cirsocinol, clopixol®

– Largactil®

– Etumina®

– Sinogan®

– Dogmatil®

Vías de administración

• VO: la de elección

• IM: en pacientes agitados que necesitan una sedación rápida y en paciente no colaboradores.

• Preparados Depot (IM)

– efecto mantenido durante varía semanas .

– ¿Inconvenientes?.

Antipsicóticos Atípicos. Acción

• Bloqueo receptor dopaminérgico (menos

intenso)

• Antagonistas receptor Serotonina (5-HT2).

• Antagonistas competitivos de los receptores:• Múscarínicos • alfa-adrenérgico• H1.

•Respuesta lenta, pero con un control de los síntomas más precoz.

•Acción sobre los síntomas negativos de la enfermedad (además de sobre los positivos)

Atipicos

• Clozapina

• Olanzapina

• Risperidona

• Quetipina

• Ziprasidona

• Amilsupride

• Aripiprazol

• Paliperidona

• asenapina

• Leponex®

• Zypresa®

• Risperdal®

• Seroquel®

• Zeldox®

• Solian®

• Abilify®

• Invega®

• Sycrest®

Indicaciones• Esquizofrenia

• Esquizotipicos

• Esquizoafectivo

• T. Ideas delirantes persistentes (paranoia)

• Manía

• Depresión con síntomas psicóticos

• Psicosis secundarias (tumor, SNC, lues) y toxicas

• Agresividad y agitación

• Gilles de la Tourette

• Corea de Hungtinton

Efectos Secundarios

TIPICOS (clasicos)

1. Alteraciones motoras extrapiramidales

—de Parkinson, distonias (contracciones espásticas) y

acatisia (aguda).

⇒ Son controlables: ajuste de dosis ...

⇒ Tratamiento farmacológico (biperideno- akineton)...

—Discinesias tardías (4% paciente adultos).

– A partir del primer año de tratamiento

– El Primer síntoma suele ser: fasciculaciones de la lengua

– MOVIMIENTOS OROMANDIBULARES

– Mal pronóstico

Distonias y Discinesias

Distonía: contracciones musculares involuntarias y mantenidas que, frecuentemente originan movimientos repetitivos y torsionantes o

posturas anómalas.

RAM

2. Sedación excesiva (afecta actividad diaria).

3. Secundarias al bloqueo receptores muscarínicos

AnticolinergicosSequedad de boca

Estreñimiento

Visión borrosa

Retención urinaria

4. alfa-adrenérgicos: CardiovascularesHipotensión ortostatica

Alteración ECG y arritmias

RAM

5. Alteraciones endocrinas

—Galactorrea, amenorrea, ginecomastia

(A.Clásicos)

—Descenso de la libido e impotencia.

— Aumento del peso.

— < Hormona crecimiento

6. disminución umbral convulsivo

RAMSíndrome neuroléptico maligno

• Reacción idiosincrásica, puede ser mortal (20%):

• Alteración conciencia• Hipertermia (41º),

• Rigidez muscular,

• Alteración conciencia,

• Taquicardia y disfunción autonómica. Hipertensión

• Difícil de prevenir: no se conocen claramente los factores de riesgo

• Bloqueo de receptores dopaminergicos a nivel central y periférico

Síndrome metabólico• Mayor prevalencia de algunos factores de riesgo cardiovascular en la población psiquiátrica.

• Obesidad (sobrepeso y obesidad de 2 a 3 veces mayor que la de la población general), la diabetes mellitus tipo 2 y la hiperlipemia son más habituales en los pacientes esquizofrénicos que en la población general

• Mayor prevalencia de consumo de tabaco, sedentarismo o falta de ejercicio físico y una dieta más rica en grasas saturadas que son las más aterogénicas

• Papel importante en la génesis o empeoramiento de dicho riesgo por parte de los fármacos antipsicóticos

• En tratamientos prolongados incremento del riesgo cardiovascular: alt. metabolismo hidrocarbonato como del lipídico– incremento del peso corporal– patrón de dislipemia denominado mixto con un incremento en los niveles de triglicéridos y colesterol total por un lado y una reducción en los de colesterol HDL ( ligado a lipoproteínas de alta densidad)

– Mayor frecuencia alteraciones en el metabolismo glucídico que la población general tales como glucemia basal alterada, intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus tipo 2(resistencia a la insulina)

Cuidados s. metabólico• Seguimiento de enfermería cada 6 meses• Valoración hábitos tóxicos• Valoración función sexual y comportamiento sexuales de riesgo• Valoración de tensión arterial y frecuencia cardiaca • Peso, talla, IMC, perímetro abdominal • Valoración efectos extrapiramidales y discinesia• Control analítico: Hematimetria, bioquímica (perfil lipidico, glucemia, creatinina, función hepática, )– Perfil hormonal (prolactina, TSH) una vez al año. – Serologia (VHB, VHC,VIH, VDRL, VIRUS PAPILOMA) una vez

• ECG :1vez al año• Modificación estilos de vida: DIETA, EJERCICIO FÍSICO.

Atípicos

• Menos Extrapiramidales y Discinesia tardías.

• No afectan la prolactina.

• Sedación, taquicardia, hipotensión.

• Trastornos del sueño ansiedad.

• Aumento de peso.

• Alteración ECG, disfunción sexual o rinorrea.

� Clozapina: Agranulocitosis (→→→→ controles hemáticos, semanales-3meses- mensuales)

Antipsicoticos Depót

• Decanoato de flufenazina (Modecate®)

• Decanoato de zuclopentixol (Cirsocinol o Clopixol depot®)

• Pipotiazina (Lonseren®)

• Risperidona (Risperdal consta®)– 14/días. 3 semanas inicio de la liberación. Deltoides y/o

glúteo

• Palmitato de Olanzapina (Ziphadera®)

• Palmitato de paliperidona (Xeplion®)– 1/mes . Inicio inmediato liberación. Deltoides (1ª dosis) y/o

glúteo

Video tratamientos inyectables

Video Adherencia al tratamiento

Interacciones

• Fármacos sedantes

• Fármacos antiarrítmicos

• Algunos antipsicóticos se metabolizan en el citocromo P-450

Recomendaciones

• Protección solar

• Vigilar síntomas secundaria especialmente sospecha de Agranulocitosis (ulcera de garganta, fiebre elevada, hemorragia), o síndrome neuroléptico

• Orina rosa o marrón rojiza

• Tabaco > el metabolismo del antipsicotico, el café < su absorción

• Evitar temperatura extremas

• Extrapiramidalismo aplicar corrector (akineton, artane)

• Hidratación, chicles y caramelos, buena higiene bucal en coso de sequedad de boca

III. Antidepresivos y antimaníacos.

1. FUNDAMENTOS.

2. CLASIFICACIÓN FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS.

A) ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

B) ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES DE LA

RECAPTACIÓN DE AMINAS

C) IMAO (RIMA)

D) otros

3. ANTIMANÍACOS: SALES DE LITIO

Variaciones extremasdel estado de ánimo

MANIA

HiperactividadEuforia

Sen. superioridad

Estado de ánimo normal

DEPRESION

PesimismoTristeza, ApatíaInsomnioTen. suicidio

Definición• Utilizados en el tratamiento de las depresiones pero tienen un abanico terapéutico tan amplio que pueden utilizarse en la mayoría de las enfermedades psiquiátricas.

• Todos tienen una eficacia similar, las diferencias se manifiestan en el mecanismo de acción y de los efectos secundarios...

• ¿Alteraciones neurobiológicas en la depresión?: HIPÓTESIS

1. FUNDAMENTOSII. Antidepresivos.

¿Alteraciones neurobiológicas en la depresión? HIPÓTESIS: Noradenalina, Serotonina

(5-HT) y Dopamina (posiblemente)

DepresiónNormal

(+5-HT) (+5-HT)

=“NA” =“NA”

(+D) (+D)

MAO DESTRUYE AL NEUROTRANSMISOR

NeurotransmisorMonoamina

Receptor

Sinapsis

Bombarecaptación

Bases biológicas de la depresión

HIPOTESIS DE LAS MONOAMINAS

Stahl. Essential Psychopharmacology. 1996

NoradrenalinaDopaminaSerotonina

Mecanismo de acción

• Actúan incrementando la concentración de NT en la sinapsis

– Inhibición de la recaptación de aminas

– Inhibición de la MAO

• El efecto antidepresivo tarda varias semanas (2-3)

en aparecer. Se deben mantener 6 meses.

Mecanismo de acción de antidepresivo

Farmacocinética

• La mayoría son metabolizados mediante el sistema citocromo P-450

• Sus concentraciones ↑ edad avanzada• Muchos dan lugar a metabolitos activos• Monitorización niveles plasmáticos no es útil

Efecto antidepresivo

• Suprimen los síntomas de la depresión

• Efecto retardado (15-45 días de tratamiento)

• Dosificación individualizada. Evitar dosis múltiples/día.

• No efectivos en todos los pacientes

• No causan adicción: no euforizantes.

• No diferencias importantes en eficacia; si diferencias en

efectos adversos.

Indicaciones

• Depresión

• TOC

• Trastornos de pánico

• Fobia social

• Trastornos ansiedad

• Trastornos de alimentación

• Dolor crónico

CLASIFICACIÓNA. Inhibidores no selectivos de la recaptación (NA y

5-HT)

B. Inhibidores selectivos de la recaptación de 5-HT(ISRS):

– Fluoxetina (Prozac®). Sertralina (Besitran®).

Con acción sobre otros receptores: Antidepresivos Tricíclicos (ATC)

• Amitriptina (Triptizol ®)

• Imipramina (Tofranil®)

• Clorimipramina (Anafranil®)

C. Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina y noradrenalina IRSN

- Velanfaxina (Dobupal ®)

D. Agonista de la serotonina y noradrenalina NASSA

- MIRTAZAPINA

E. Inhibidores irreversibles de la mono amino oxidasa IMAO

TRANILCIPROMINA

F. Inhibidores reversibles de la MAO (RIMA)

- MOCLOBEMIDA

G. OTROS (DOPAMINA, MELATONINA)

- Bupropion, Agomelatina

A) Antidepresivos tríciclicos

Mecanismo de acción

• Inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina (antidepresiva y ansiolítica)

• Otras acciones– Antagonistas muscarínicos (anticolinergicos)

– Antagonistas H1(sedacion, aumento peso)

– Antagonistas α-1(cardiovasculares)

TRICICLICOS Y TETRACICLICOS

• Amitriptilina

• Clorimipramina

• Imipranina

• Nortripitilina

• Trimipramina

• Maproptilina

• Mianserina

• Triptizol ®

• Anafranil ®

• Tofranil ®

• Paxtibi ®

• Surmontil ®

• Ludiomil ®

• Lantanon ®

REACCIONES ADVERSAS• Incremento del peso• Boca seca, estreñimiento retención urinaria, visón borrosa

• Taquicardia, Hipotensión postural,

• Alteraciones de la conducción cardiaca

• Temblor, Disminución del umbral convulsivo

• Impotencia• Sedación, somnolencia• Paso a manía o hipomanía• Riesgo de suicidio los primeros días

Antidepresivos Tricíclicos

OTROS PROBLEMAS DE FARMACOVIGILANCIA

Antidepresivos Tricíclicos

• ¡Intoxicación aguda!: insuficiencia hepatica, arritmias cardíacas, convulsiones y coma.

• Interacciones

• IMAOs

• Agonistas adrenérgicos

• Antagonistas muscarínicos.

• Alcohol

B) ISRS. Mecanismo de acción

• Inhibición de la recaptación de serotonina

• No ejercen acciones significativas sobre otros tipos de receptores

Diferencias con los ATC

– menor riesgo de suicidio

– baja cardiotoxicidad

– menos de efectos anticolinérgicos

– menor incremento del peso

– baja incidencia de hipotensión postural

– no son letales en sobredosis

– no potencian los efectos del alcohol

ISRS

• FLUOXETINA

• PAROXETINA

• CITALOPRAM

• ESCITALOPRAM

• SERTRALINA

• FLUVOXAMINA

• PROZAC, RENEURON ®

• SEROXAT, FROSINOR ®

• PRISDAL, SEROPRAM ®

• CIPRALEX, SEROPRAM ®

• BESITRAM, AREMIS ®

• DUMIROX ®

REACCIONES ADVERSAS

• Náuseas, vómitos y diarrea

• Insomnio/ Somnolencia

• Cefaleas

• Anorexia

• Disminución del deseo sexual

• Trastornos en la eyaculación.

• Anorgasmia (mujeres)

• Nerviosismo, temblor

• Pérdida de apetito

• Síndrome de discontinuación (mareos, ansiedad)

ISRS

• Muy importantes:

⇒ Síndrome serotoninérgico

Con otros fármacos que también incrementan la concentración de 5-HT

– Excesiva estimulación de los receptores serotoninérgicos centrales y periféricos.

– Alteraciones del SNC (estado mental y motoras) y del SNA.

⇒Interacciones biotransformación: inhibición

CYP-450

ISRS. INTERACCIONES

IRSN

• Velanfaxina

• Duloxetina

NASSA

• Mirtazapina

• Reboxetina

Melatonina

• Agomelatina

Dopamina

• Bupropion

• Vandral, ® Dobupal®

• Cymbalta ® Xeristar ®

• Rexer® Vastat®

• Irenor®

• Valdoxan®

• Elontril®

Reacciones adversas IRSN - Velanfaxina

• Nauseas, vómitos• Insomnio, ansiedad• Somnolencia • Elevación de la TA• Disfunción sexual • Síntomas por supresión (discontinuación)• Bajo riesgo de interacciones�Agomelatina aumento transaminasas

C) IMAOMecanismo de acción

• La inhibición de la MAO aumenta la concentración de neurotransmisores en la ventana sináptica– Enzima ampliamente distribuida

• Dopamina • Noradrenalina • Serotonina.

� Se metabolizan más lentamente y aumenta su tiempo de acción.

MAO: dos formas

• [NA]• [5-HT]• [Tiramina]

MAO A

• [Dopamina]

• [Tiramina]

MAO B

IMAOClasificación

• IMAO no selectivos e irreversibles– Tranilcipromina (Parnate ®)

• IMAO selectivos y reversibles de la MAO-A (RIMA)– Moclobemida (Manerix®)

IMAOs No selectivos

• Inhiben tanto a la MAO A como a la MAO B

– acción irreversible (≈15 días).

• [NA]

• [5-HT]

• [Tiramina]

MAO A

• [Dopamina]

• [Tiramina]

MAO B

IMAOs selectivos1. Sólo inhiben a la MAO A (RIMA)

– acción reversible.

MAO A MAO B

• [NA]

• [5-HT]

• [Tiramina]

• [Dopamina]

• [Tiramina]

• En depresiones atípicas, trastornos de pánico o trastornos obsesivo compulsivos que no responden a los otros antidepresivos.

• Numerosos efectos indeseables– Agitación e hipomanía

– Cambios en la TA: Hipotensión postural o incremento de la TA en hipertensos.

– Efectos derivados bloqueo (leve) receptores muscarínicos

– Hepatotoxicidad

– Incremento del peso

• ¡INTERACCIONES!

IMAO No selectivos/irreversibles.

No pueden asociarse a ATC, alcohol, ni analgésicos e hipnóticos (reducen actividad de las enzimas hepáticas responsables del metabolismo de estos fármacos)

Crisis hipertensivas:• Alimentos que contienen Tiramina (quesos fermentados, embutidos, habas, plátano, aguacate, frutos secos, pasas, café, té, chocolate, vísceras, ahumados, carne de caza, cerveza y vino tinto, soja)

• Agonistas adrenérgicos que incrementen la concentración de NA: anticatarrales, anfetaminas...

IMAO No selectivos. INTERACCIONES

IMAOs selectivos/reversisibles

• Carecen de los efectos secundarios e interacciones de los IMAO no selectivos• Efectos secundarios de tipo leve...

Corrección De Efectos Secundarios

antidepresivos• Caramelos sin azúcar, limón . (sequedad)

• Higiene bucal.

• Corrección de refracción, (lagrimas artificiales).

• Astringentes, antieméticos. (nauseas, diarreas)

• Laxantes, dieta, hidratación, ejercicio. (estreñimiento)

• Hipnóticos, higiene del sueño.

• Analgésicos, ejercicio, relajación. (cefaleas, nerviosismo)

• Vitamina B. (parestesias)

• Control de constantes (hipotensión, taquicardias)

• Periodo de latencia < 4 semanas. No retirada brusca

Eutimizantes, Antimaniacos

Tratamiento de la manía y prevención de

fases del trastornos bipolares

• Sales de litio

• Anticonvulsivantes

– Ac. Valproico

– Carbamacepina

– Oxcabarmacepina

– Lamotrigina

– Gabapentina

– Topiramato

– pregabalina

• Plenur

• Depakine

• Tegretol

• Trileptal

• Lamictal

• Neurontin

• Topamax

• lyrica

ANTIMANÍACOS: SALES DE LITIO

• Carbonato de litio

• Tratamiento de la manía y prevención de las fases maniacas y depresivas del trastornos bipolar.

• Estrecho margen terapéutico – Controles de litemia para evita alcanzar niveles tóxicos.

• Mecanismo de acción desconocido

• Estabiliza el estado de ánimo (“Timoestabilizante”)

– No sedación, ni estimulación

• Efecto antimaníaco: retardado (5-20 días o más) (¿?)

• Efecto antidepresivo

– Previene la fase depresiva del trastorno bipolar.

– Sin efecto cuando la depresión se ha instaurado

Litio: farmacodinamia

• Vía oral. Preparados de liberación controlada.

• Penetra y abandona lentamente el cerebro

• ¡Eliminación renal! Asociado a la eliminación del Na

• Indice terapéutico estrecho.

⇒Nivel plasmático (Litemia): 0,6 - 1 mEq/L

Litio: farmacocinética

Excreción renal disminuida (informar al paciente): • dietas hiposódicas • hiponatremia• deshidratación• diuréticos • IECA• AINEs

Litio: PLAN DE CUIDADOS

• Proteger al paciente hasta que comiencen el efecto antimaníaco • Cumplimiento terapéutico: tratamiento crónico• Niveles plasmáticos periódicos.•Trimestrales. litemias rango terapéutico 0,5-1,2•Anuales : renales, tiroides, ECG.

• Ingestión adecuada de agua y sodio. Evitar diuréticos• Evitarse en el embarazo, Insuficiencia renal y arritmias cardiacas

Efectos secundarios del litio

• Nauseas vómitos diarreas

• Somnolencia, aumento de peso

• Temblor

• Hipotiroidismo

• Poliuria y polidipsia

• Arritmias

RAMToxicidad aguda: litemia > rango terapéutico, de menos a mas ...– Temblor fino, poliuria (antagonista de la ADH); la deshidratación favorece la intoxicación). Sed. Diarrea. Debilidad muscular

– Temblor grueso– Hiperreflexia, disartria– Mioclonia y otros movimientos involuntarios. Ataxia y confusión

– Delirio marcado, coma, convulsiones, fallo renal, muerte

• Toxicidad crónica: alteraciones tiroideas y nefrotoxicidad.