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DOLOR TORÁCICO
Un reto en la práctica diaria de Emergencias
Dr. Gilberth Vázquez E.Cardiólogo – Internista
Hospital Calderón Guardia
Dolor Torácico
El dolor, como cualquier otra manifestación de enfermedad que implique subjetividad requiere para su correcta interpretación y evaluación, que el interrogatorio sea realizado en forma ordenada y precisa para indagar sus atributos.
Dolor TorácicoLa profusa gama de posibilidades etiológicas
de un dolor torácico representa:
En 1er término una dificultad Dx. En 2do. lugar una profunda responsabilidad
médica por cuanto tanto significado tiene el interpretar como trivial un dolor que corresponde a un I. miocardio, como calificar de cardiópata isquémico a un paciente que solo presenta una osteocondritis o una neuritis intercostal.
Dolor TorácicoDx. Certero
Conocer las posibilidades etiológicas del dolor torácico.
La metodología de la anamnesis y del examen físico sean correctos.
Mediante un proceso de elaboración mental correlacionar con criterio clínico los conocimientos médicos previos y los hallazgos del examen.
Dolor Torácico- Dx.
Anatómico. Funcional. Etiológico de la afección.
Atributos del Dolor Torácico
Circunstancias de aparición y/o exacerbación.
Calidad o tipo. Localización inicial. Condiciones que lo atenúan o calman. Propagación. Intensidad. Duración.
Dolor Torácico Asociadamente:
Modalidades de los síntomas y signos con los que puede asociarse.
No circunscribir al examen físico a la zona del dolor, sino comprender la totalidad del organismo.
Dolor Torácico
Aterosclerosis-Fisura placa. Ulceración placa Atca. Trombosis arterial. Hemorragia intraplaca.
Dolor TorácicoAumento demandas miocárdicas O2
Desbalance suplencia- demandas
Cardiopatía coronaria atca Fija-asociada a aumento trabajo miocárdico.
Vasoespasmo coronario con caída flujo coronario.
Obstrucción intermitente Flujo coronario como en el caso A. Inestable.
Dolor Torácico
Presencia obstrucción placa. Actividad física-aumento demandas O2 Período de aumentos demandas miocárdicas
de O2 (stress- ingesta alimentos- frío- sexual)
Angor Pectoris.
Dolor TorácicoEspectro Sx.Coronarios
Isquémicos
Isquemia miocárdica silente. Agina estable-inestable. I.A.M. Muerte súbita.
Dolor Torácico Estría grasa íntima: Parte activa-
viviente del vaso junto con el tejido fibroso y las células del músculo liso.
La placa como un tumor puede crecer externamente necrosis-ulceración vaso.
También la placa atca puede cambiar-modificarse rápidamente.
Dolor Torácico
La placa varía desde una simple e inconsecuente protrusión en el lúmen del vaso que ocluye menos del 30% de su luz como se ve por angiografía coronaria hasta una lesión totalmente obstructiva en pocos minutos cuando la superficie intimal se altera.
Dolor Torácico La oclusión del vaso por trombosis o por
hemorragia interna de la placa manifestaciones clínicas de isquemia miocárdica aún sin incremento en las demandas miocárdicas de O2. Se producen los Sx. de A. Inestable por tales “placas activas”.
Ulceración placa-agregados P.K. (trombo hemostático) liberación serotonina-tromboxano- A.D.P.- vasoconstricción-trombosis (transitoria-permanente).I.A.M.
Dolor Torácico Pacientes con placas ateroma y A. inestable
reciben A.A.S.- Heparina. Puede ocurrir recanalización placa y el trombo se incorpora a la placa fibrosis y progresión estenosis que podría llegar a un estado estable pero con mayor estenosis y función cardiaca disminuida por los efectos acumulativos de la isquemia recurrente.
Repetición corta tales episodios incorporación parte del trombo a la placa mayor oclusión estenótica.
Daño miocárdico acumulativo fibrosis-arritmias - Miocardiopatía - I.C.C.
Dolor TorácicoCAUSAS DESBALANCE SUPLENCIA
DEMANDA DE OXIGENO
E: Exertion C: Cold ExposureE: Emotional upset S: Sexual
intercourseE: Eating
Dolor Torácico Semiología
P- Provocative - palliative factors.Q- Quality of pain (“sharp”).R- Radiation of pain.
El patrón doloroso típico referido sigue al patrón clásico de los 5 dermatomas de las estructuras pericárdicas y mediastínicas. El dolor isquémico cardiaco puede aparecer desde el lóbulo oreja hasta epigastrio-ambos brazos-espalda-hombros-ambos lados del tórax-el área retroesternal-mandíbulas-dientes.
Dolor Torácico Semiología
S- Servity of pain.T- Timing of pain: Frecuencia-
duración. Momento del día en que se presenta.
Dolor Torácico Semiología
Las fibras nerviosas salen de la médula espinal, forman 31 pares de raíces ventrales y dorsales.
Las dorsales son sensitivas y las ventrales son motoras.
En la vecindad de cada forámen intervertebral se unen una raíz dorsal y una ventral para formar un nervio espinal que suple la inervación de un segmento del cuerpo.
Dolor Torácico Semiología
Las raíces dorsales sensoriales consisten en fibras aferentes que transportan, vía los nervios espinales, a partir de los receptores sensoriales en el cuerpo hacia la médula espinal.
Dermatoma: es el área cutánea de inervación sensorial suplida por fibras a partir de una sola raíz dorsal y su ganglio.
Angina PechoCausa Dolor
No hay fibras sensibles al dolor células miocárdicas.
Dolor pericárdico (fibras viscerales para el dolor).
Efectos Isquemia Reducción consumo ácidos grasos libres
que pueden ser medidos como aumento en los niveles de lactato en el seno coronario.
Reducción producción fosfatos alta energía. Depresión F. sistólica ambos ventrículos- congestión microvasculatura del corazón.
Disfunción diastólica (menor compliance) caída volumen llenado aumento P.D.F.V.I. aumento presión llenado A.I. (se mide a través presión “en cuña” pulmonar).
Efectos Isquemia Aumento presión venosa pulmonar-
P.C.P.- P.S.A.P.- P.D.A.P.- Al final: aumento presiones V.C.-P.V.C.
Reducción función sistólica reducción flujo coronario mayor isquemia (reducción cíclica función cardiaca).
De un área localizada de miocardio isquémico caída global función cardiaca I.C.C.
Isquemia MiocárdicaConsecuencias
Disnea: Congestión pulmonar-activación de receptores atriales- receptores pulmonares de estiramiento.
Palpitaciones: Arritmias-niveles de catecolaminas.
Náuseas: Alta densidad de receptores vagales en la cercanía arteria C.D.- porción distal A. Cx.
Isquemia MiocárdicaConsecuencias
“Flushing”-palpitaciones-estado hiperdinámico: I.A.M. anteriores-alta densidad receptores simpáticos en áreas cercanas a la arteria D.A. proximal-A.Cx.Px.
Mareos-vértigo-lipotimia: Caída G.C.-activación receptores vagales.
Diaforesis: Ansiedad-activación S.N.S.-(I.M.-postero-inferiores).
Angor PectorisHallazgos Físicos
HTA al inicio del dolor. Alteraciones choque de la punta. Pulsación sistólica transitoria V.D. 2do. ruido único-desdoblamiento
paradójico. 3er – 4to ruidos - galope. Sople apical insuficiencia mitral.
Pericarditis Aguda Dolor localizado en la región
retroesternal o abarcando una zona más amplia de la región precordial.
Suele quedar limitado al sitio de origen o propagarse al M.S.I.-cuello y maxilar del mismo lado.
De intensidad variable llegando incluso a simular un I. Miocardio.
Duración: Se prolonga horas o días sin solución de continuidad, con exacerbaciones transitorias.
Pericarditis Aguda
Carácter: punzante o gravativo. Circunstancias que lo acentúan:
Movimientos del tronco-inspiración profunda- tos- deglución.
Condiciones que lo alivian: Inclinado el tórax hacia delante en decúbito ventral- deteniendo la respiración.
Aneurisma de Aorta Torácica
El dolor es siempre una manifestación tardía.
La localización depende de la ubicación del aneurisma y de la estructura ósea o nerviosa comprometida.Es anterior cuando hay erosión del esternón o costillas.
Aneurisma de Aorta Torácica
La intensidad se relaciona con las estructuras vecinas afectadas siendo mayor si es a nivel de nervios y menor si es a nivel de huesos.
En algunos pacientes se mantiene durante meses o años y circunstancialmente se intensifica o alivia en determinadas posiciones o decúbitos.
Aneurisma de Aorta Torácica
Tos irritativa (compresión bronquio izdo.).
Voz bitonal o ronquera (recurrente izdo.).
Insuficiencia ventilatoria evidenciada por disnea o incluso atelectasia.
Aneurisma de Aorta Torácica
Hipoflujo regional: Diferencias en los pulsos y presión arterial en Ms. Superiores. Retraso en la aparición de los pulsos en el brazo izdo.
Latido supraesternal pulsátil-la existencia de matidez del manubrio esternal y un soplo sistólico en áreas de la base.
Aneurisma Disecante de Aorta
Dolor torácico retroesternal o dorsal desgarrante y sostenido.
Muy intenso desde el principio-induce a pensar en I. Miocardio. Su intensidad se mantiene sin variación hasta la muerte del paciente.
Propagación: Cuello, dorso y luego avanza en forma descendente hacia la región lumbar. Las crisis de exacerbación coinciden con la progresión del hematoma disecante hacia abajo.
Palidez-sudoración-polipnea-taquicardia-shock.
Aneurisma Disecante de Aorta
Insuficiencia aórtica. Síndromes isquémicos agudos
relacionados a la obliteración de diferentes troncos arteriales.
Diferencia pulsos. Síndromes neurológicos. Infarto del miocardio. Manifestaciones isquémicas intestinales o renales.
Taponamiento cardiaco.
Dolor Precordial en las Neurosis
Los dolores precordiales son parte de la sintomatología polimorfa con la que los distónicos y ansiosos exteriorizan su neurosis.
Localización submamaria, muy localizado, habitualmente circunscrito a una zona tan limitada que el paciente la señala con un dedo.
Dolor Precordial en las Neurosis
Superficial-punzante c/s propagación al M.S.I.
Intensidad moderada y con aparición y desaparición caprichosa-tardando a veces horas o días.
Vinculado a estados emocionales o con la ansiedad permanente del paciente.
Dolor Torácico Pleurítico Agudo intermitente. Aumenta respiración profunda-tos. Irradiado hombros-cuello. No relacionado esfuerzo. Síntomas respiratorios asociados
(rinorrea-coriza-odinofagia-etc.). Duración de horas o días.
Dolor TorácicoEspasmo Esofágico
Opresión retroesternal importante. Irradiado a dorso y brazo derecho. Relacionado con el decúbito - ingestas
copiosas. No relacionado al esfuerzo. Se asocia a disfagia. Antecedente de dispepsia. Duración de horas. Exploración cardiaca - E.K.G.normales.
DOLOR TORÁCICO UN RETO EN LA PRÁCTICA DIARIA DE
EMERGENCIAS
Amplio diagnóstico diferencial desde síndromes ansiosos a síndromes
coronarios agudos No disponibilidad de métodos
diagnósticos inmediatos y definitivos. La pérdida de precisión diagnóstica
aumenta morbilidad y mortalidad. Necesidad actual de efectuar diagnósticos
muy tempranos (vital en síndromes coronarios agudos).
DOLOR TORÁCICOMAGNITUD DEL PROBLEMA (U.S.A.)
8 millones de consultas al año
5 millones de hospitalizaciones (63%)
3 millones dados de alta en Emergencias (37%)
Costo: $ 10 billones
2.5 millones (50% de hospitalizados) no eran S.C.A.
1.3% tenían un IAM.
DOLOR TORÁCICO
PRESENTACIÓN CLÍNICA Origen isquémico (S.C.I.A.)
Infarto con /sin supradesnivel del ST y angor inestable.
Origen no isquémico (semeja dolor isquémico) Músculo-esquelético -Ansioso Embolia pulmonar -Pericarditis Neumotórax -Neumonía Disección aórtica -Patología esofágica Pancreatitis -Enfermedad úlcero
péptica Dolor torácico de origen no determinado
UNIDADES DE OBSERVACIÓN DE DOLOR TORÁCICO
Objetivos Detección y tratamiento temprano de S.C.I.A. Descartar la presencia de enf. coronaria de riesgo. Identificar causas no cardiacas de dolor torácico.
Herramientas Historia clínica ECG seriados Marcadores de lesión miocárdica (CPK, CPK-MB, troponinas) Ecocardiografía Prueba de esfuerzo Gammagrafía de perfusión Angiografía diagnóstica e intervencionista
HISTORIA CLÍNICADolor torácico típico
(alto porcentaje de pacientes con isquemia miocárdica)
Angina típica (descrita 1768 por William Heberden) Opresión, compresión,disconformidad, dolencia,
apretazón torácica Irradiado con frecuencia a: brazo izquierdo, cuello y
mandíbula Acompañado de disnea, náuseas, vómitos y diaforesis Duración: 5 a 15 minutos.
Angina inestable uno o más de: Angina de inicio reciente(< de 1 mes) Angina in crescendo (alteración del patrón de una
angina estable) Episodios de angina en reposo
Alto riesgo Prolongado > 20 –30 minutos Intermitente Historia de enfermedad isquémica previa
HISTORIA CLÍNICADolor torácico atípico
( 5 a 17 % representan dolor de origen isquémico )
Dolor de corta duración Dolor que resuelve con la actividad física Sensación de “indigestión” Simula origen pleurítico o posicional Reproducible a la palpación (1/3 de los S.I.C.A.
lo presentan) Irradia a miembro superior derecho (alta
correlación con infarto)Grupos problema
Pacientes jóvenes con síntomas atípicos y ECG no diagnósticos
Pacientes mayores con síntomas atípicos y ECG no diagnósticos
HISTORIA CLÍNICADolor torácico en > 60 años
(alto % de pacientes con isquemia miocárdica su manifestación es atípica)
Solo 38% de los IAM fueron dx antes de la necropsia.
La presentación atípica es muy frecuente Dolor 60 %- alteración estado mental 7 % Disnea 40 % - debilidad, desvanecimiento
5 % Síncope 13 %- evento vascular cerebral 4 %
Disnea sin dolor es la presentación más típica en mayores de 80 años.
HISTORIA CLINICADolor torácico - Otras situaciones
Menores de 40 años 4 a 10 % de los infartos ocurren en < 40 años 80 % son hombres Fumado e historia familiar de cardiopatía Presentación atípica en 7 a 10 % casos
Cocaína Dolor torácico es una de las complicaciones más frecuentes 5 a 7 % de IMA No tiene otros factores de riesgo por lo que podrían ser
catalogados como de bajo riesgo Isquemia miocárdica silente ( Framingham study)
25 % de los infartos son detectados en ECG de chequeo anual
12.5 % fueron verdaderamente silentes Mujeres > hombres
HISTORIA CLINICAFactores de riesgo y Dolor torácico
Edad, género e historia familiar son importantes Edad es predictora de pronóstico
Otros factores de riesgo (HTA, fumado, hipercolesterolemia,etc) Cuestionable su utilidad en emergencias Aisladamente no sirven para estratificar el
riesgo de un SCA Ausencia de factores de riesgo no descarta un
SCA Test previos negativos
Valor incierto para estratificar el riesgo
Probabilidad de EAC significativa basada en la historia clínica de pacientes con síntomas que sugieren
angina inestable.(Unstable Angina:Agency for Health Care Policy and research,U.S. AHCPR)
Ausencia de datos de alta e intermedia probabilidad pero puede tener:
Dolor clasificado como probablemente no anginoso
Un factor de riesgo de EAC diferente a la DM
Ausencia de datos de alta probabilidad y cualquiera de:
Angina definida en varones <60 y mujeres < 70Angina probable en varones >60 y mujeres > 70 añosDolor probablemente no anginoso en pacientes con DMDolor probablemente no anginoso y 2 o 3 factores de riesgo diferentes a la DMEnfer. Vascular no cardiaca
Cualquiera de las siguientes manifestaciones:
Historia de IM o muerte súbita u otra historia conocida de EACAngina definida en varones >60 o en mujeres >70 añosAlteraciones hemodinámicas transitorias durante el dolor
Baja probabilidad (1- 14 %)
Probabilidad intermedia (15- 84%)
Alta probabilidad (85-99%)
Electrocardiograma 12 derivaciones(rápido, disponible, portátil,
repetible y de fácil valoración)
Sensibilidad y especificidad Moderada para infarto Baja para angina inestable
Criterio: nueva Q o ST elevación en dos o más derivaciones Sensibilidad 41-77 % Especificidad 95- 98 %
Criterio: vieja o nueva anormalidad del ST y onda T Sensibilidad 72-99 % Especificidad 23- 85 %
Electrocardiograma 12 derivaciones
(como predictor de riesgo) 50 % de los pacientes con IAM se presentan a
Emergencias con ECG no diagnósticos Criterios definitivos de alto riesgo
Elevación del ST en dos o más derivaciones Depresión del ST ³1mm Inversión simétrica y profunda de la onda Q en
múltiples precordiales Cambios dinámicos del ST y onda T durante el
dolor ECG seriados son la mejor forma de Dx y predecir
complicaciones en un paciente con sospecha de un IM
Un ECG normal no excluye un síndrome coronario agudo
Probabilidad de EAC significativa basada en hallazgos ECG e n pacientes con síntomas que
sugieren angina inestable.(Unstable Angina:Agency for Health Care Policy and
research,U.S. AHCPR)
Cualquiera de los siguientes hallazgos:
Cambios ECG durante el dolorAngina variante (dolor con elevación del ST reversible)Elevación o depresión del ST ³1 mm en 2 o más derivaciones contínuasInversión profunda y simétrica de la onda T en múltiples derivaciones precordiales
Alta probabilidad (85-99%)
Ausencia de datos de alta e intermedia probabilidad pero puede tener:
Aplanamiento o inversión de onda T < 1mm en derivaciones con ondas R dominantesECG normal
Ausencia de datos de alta probabilidad y presencia de:
Depresión del ST de 0.05 – 1 mm Inversión de onda T >1mm en derivaciones con R dominantes
Baja probabilidad (1- 14 %)
Probabilidad intermedia (15-
84%)
DOLOR TORÁCICOMarcadores de lesión miocárdica
Tienen un rol confirmatorio de lesión miocárdica.
Pueden tener algún rol en las decisiones tempranas de un paciente con sospecha de SCA.
Un valor negativo temprano no excluye IM.
Tropinina puede elevarse en angina inestable sin evidencia de infarto.
Los más usados:CPK total -CPK-MBTroponina I y T -Mioglobina
DOLOR TORÁCICOMarcadores de lesión miocárdica
CPK totalDistribución amplia en músculo
esquelético y cardiaco.PM alto por lo que se eleva en forma
lenta.Sensibilidad de 80% - especificidad
40%. Puede utilizarse como screning inicial
para emplear otros más específicos.
DOLOR TORÁCICOMarcadores de lesión miocárdica
CPK-MB Cinética similar a CPK total Correlaciona fuertemente con mortalidad
en SCA Una pequeña elevación es sugestiva de IM
(> de 5 % de la total) Sensibilidad
< 4 hs 25 %a las 4 hs 40-70%> 4 -12hs 60-100%
Especificidad 85- 100%
DOLOR TORÁCICOMarcadores de lesión miocárdica
Troponinas T y I Específicas de músculo cardiaco. Se elevan a las 4 hrs y permanecen altas por
6-14 días. Sensibilidad
4 hs 50% 6 hs 75 % 12 hs 100%
Especificidad (marcador de SCIA). 75 % IM Falsos positivos - angor inestable.
Correlaciona con muerte o reinfarto a los 2-6 meses.
DOLOR TORÁCICOMarcadores de lesión miocárdica
MioglobinaMolécula pequeña citoplasmáticaSe eleva a 1- 4 hrs post IM Inespecífico por su amplia
distribuciónNo es de valor después de las 6 hrsTest negativo no descarta IM
DOLOR TORÁCICO Ecocardiografía
Análisis de la movilidad regional Sensibilidad 85- 92 % Especificidad 74- 96 % Un estudio negativo no descarta un
SCA Limitaciones
Costo - Disponibilidad Entrenamiento – Restricciones en la
ventana acústica
DOLOR TORÁCICOPruebas de esfuerzo
Contraindicadas inicialmente al sospechar un SCA
Indicadas a las 12 hrs como medidas de seguridad
En pacientes de bajo riesgo Con otros estudios negativos
Síndromes coronarios agudosDecisiones clínicas
AltaUnidad dolor
Prueba de estrés
Unidad dolor
ECG,Enzimas
ECO, Gama
IngresoECG
Enzimas
Ingreso ECG
Enzimas
Analgésicos
Antiácidos
AASAASHBPM
HBPMNTG IV
Inhib.IIBIIIA
Mona + B
Trombolisis Angioplastí
aMONA
Betabloq
Dolor explicable por dx no cardiaco
ECG normal
Enzimas normales
ECG no diagnóstico
Enzimas nls.
No elevación
del ST
Elevación del ST
Muy bajo riesgo
Riesgo bajo
Riesgo intermedio
Alto riesgoAlto riesgo
DOLOR TORÁCICO
La herramienta diagnóstica más valiosa para el análisis del dolo torácico es una cuidadosa historia clínica.
El gasto de unos pocos minutos en escuchar al paciente es una inversión muy valiosa.
DOLOR TORÁCICO
Cuando un paciente tiene angina generalmente significa enfermedad obstructiva de las arterias coronarias.
Cuando los síntomas no son de origen cardiovascular, existe poca probabilidad de obstrucción coronaria significativa.
DOLOR TORÁCICO
La arteriografía coronaria permanece como “El tribunal del último recurso” o “Gold Standard” para la evaluación de pacientes con dolor torácico.
“Si han de ser médicos, que no pierdan nunca su carácter
esencial de clínicos. Clínica fue la medicina al nacer y
clínica será siempre, por profunda que sea su
transformación científica.De otro modo, no sería medicina”
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