Dra. Michele Drago Thibaut 2009 -...

Dra.MicheleDragoThibaut2009

 Definicióndelproblema Historia Metasclínicasyhemodinamicamenteorientadas

 Metasmetabólicamenteorientadas  ImplementacióndelasGuías Comentarios

  Lasepsisenelniñoesunimportanteproblemadesalud,conunaincidenciavariableyconaltoscostosasociados.

 Tantoenniñoscomoenadultoslamortalidadaumentaprogresivamentedesdeelestadiodesepsisaldeshockséptico,relacionadaconelnumerodefallasorgánicasycomorbilidades.

19601980199920002001

EGDT

 Estudiosexperimentalesyclínicossobreshockséptico,hansustentado elconceptodequesupersistenciaeneltiempo, traeconsigounimpactoadversoenlasupervivencia,porloquesupronósticoyresultadofinalpodríaserconsideradocomo“tiempodependiente”

  estudiosrealizadosenadultoshan mostradoquela "resucitacióntempranadirigidapormetas"(EGDT)enlasepsisgraveyelshocksépticomejoraelpronósticofinaldeestospacientes

 Enestospacientesloqueserealizófueaumentarlaentregadeoxigeno

 enniños,existenreportes quehanmostradocoherenciaconlosresultadosdelosestudiosenadultos

 Reanimación40ml/kgenprimerahoraderesucitaciónasociadoamejorpronóstico

 CarcilloJA,DavisAL,ZaritskyA.Roleofearlyfluidresuscitationinpediatricsepticshock.JAMA1991;266:1242-1245.

 Laimplementacióndedichasguíashasidoamplia,reportandoalentadoresresultadosenlaprácticaclínica.

Ejemplodeellosonreportesdetasasdemortalidadporshockséptico,entreun0a5%enniñospreviamentesanos,ydeun10%enniñosconenfermedadescrónicas

 KutkoMC,CalarcoMP,FlahertyMB,etal.Mortalityratesinpediatricsepticshockwithandwithoutmultipleorganfailure.

PediatrCritCareMed2003;4:333-337.

  laaplicacióntempranadelasrecomendacionespropuestasenlasguíasiniciadasenlaatenciónprehospitalaria,reducíalamortalidaddeun38%aun8%,revelandoquecadahoraquetranscurrióenshockseasocióconunincrementodeldobledelamortalidadajustada

HanYY,CarcilloJA,DragottaMA,etal.Earlyreversalofpediatric-neonatalsepticshockbycommunityphysiciansisassociatedwithimprovedoutcome.Pediatrics2003;112:793-799.

  reduccióndelamortalidadporpúrpuraysepsisgravedel20%al1%posterioralaimplementacióndelasguíasdel2002.MaatM,BuysseCM,EmontsM,etal.Improvedsurvivalinchildrenwithsepsisandpurpura:Effectsofage,gender,andera.CriticalCare2007;11:

  lamonitorizacióncontinuadelasaturaciónvenosacentraldeoxígeno(SvcO2)yunaterapéuticadirigidaamantenerlaporencimade70%redujolamortalidaddeun39%aun12%.

 OliveiraCF,deOliveiraDS,GottschaldAF,etal.ACCM/PALShaemodynamicsupportguidelinesforpaediatricsepticshock:Anoutcomes

comparisonwithandwithoutmonitoringcentralvenousoxygensaturation.IntensiveCareMed2008;34:1065-1075.

¿Quehaydenuevo?¿Quéhaydeviejo?

¿quehaydeviejo?

 Énfasisenlareanimaciónconfluidosenprimerahorayterapiainotrópicadirigidaametasclinicas(FC,PA,llenecapilar)

 EnUCI:soportehemodinámicodirigidoametasSvO2›70%eIC3.3-6.0L/min/m2volumen,inotropos,GR.

0-5 min

5-15 min

15-60 min

60 min

after 60 min

¿quehaydenuevo?  Soporteinotrópico,novasopresores,porvíaperiféricahastaobtenervíacentral.

  SedaciónconKetaminaparaVVCeintubación

  Terapia“nuevas”conlevosimendan,vasopresina,evaluarsegúnpaciente

  MonitoreodegastocardiacoenShockresistenteacatecoaminaspersistente

  TRR

 BuscanmejorarentregadeOxigeno DO2=Q*CaO2Q*(1.34*Hb*SaO2)*10

 Saturaciónvenosa Reflejaelvalordeoxígenoresidualquellegaelcorazón,luegodelaextraccióntisular.

 ReflejaloadecuadodelarelaciónDO2/VO2 SvO2=SaO2‐VO2DO2 EsunimportantemarcadordeDisoxia

¿Garantizanlaperfusióntisular?

PAM,llenecapilar,FCNormal

IC3.3‐6.0l/min/m2

SvO2› 70% Hb10mg/dl

HipoperfusiónI

Macrohemodinmiacompensada

Compensaciónmetabólica

↑ extr.02 ↑C02 tisular

Resp.adrenergica↑

Hipoperfusióncompensada HipoperfusiónII SHOCK

Resp.adrenergica↑

extr.02 AGOTADA ↑ lactato

HipoperfusiónIII

Resp.adrenergica

AGOTADA

Acidosisprogresiva

SHOCKFOM

  Lactatoseconsideradaunindicadorbioquímicode deficienteperfusiónyglicólisisanaerobia,pero…nosiemprerequiere↑D02

  ProducciónaumentadaporaumentometabolismoGB,glicolisisaeróbicaacelerada(stresscelular),epinefrinay↓depuraciónhepática.

  Monitorizacióndelactatoesbuenaparadetectarhipoxiaoculta,monitorearterapiasytieneunfuerterolpronóstico.

  SiempreesbuenodisminuirelLactato

Hipoxiatisularsevera

Hipoxiatisular

moderada Sinhipoxiatisular

Macrohemodinamianormal,perosignosdehipoxiacitopatica

↑ DO2

↑ DO2

REANIMADO

TerapiaavanzadaHFAF

¿Vasodilatadores?Abrirla

microcirculación?

DO2

VO2

DISOXIA

 EnShocksépticoexisteliberacióndemediadoresyalt.decoagulaciónalteraciónenmicrocirculación.

 hipoxiacelularaúnconD02ymacrohemodinamiacompensada.

 dañocelularydisfunciónorgánica

 Aúnnoestáclarocómoserelacionanlasvariablesmacrohemodinámicasconlasalteracionesmicrocirculatoriasenlasepsis.

  Latendenciaenlasultimasdécadasesacercarsealaperfusiónyoxigenacióncelularcomometadereanimación.

  existendiversastécnicasparamonitorearlamicrocirculaciónregionalenpacientessépticos.

 Resultadoscontradictoriosylimitaciones.

 Masbienparaevaluarterapiashastaahora.

 “Notodoloquecuentapuedesercontado,nitodoloquepuedesercontadocuenta.”(AlbertEinstein)

 Volviendoalarealidad…

PediatricEmergencyCareVolume24,Number12,December2008

PediatricEmergencyCareVolume24,Number12,December2008

Pacientesquerecibieronmenosde40ml/kgen1°horadereanimaciónyenquieneseliniciodelareanimaciónfuemasde30mintuvieronsignificativamentemayor

mortalidad….

barrerasaimplementación:  Inadecuadoaccesovascular  faltareconocimientoprecozshock EscasezdeRRHH NousarmetasyprotocolosOtras:ausenciadetransporteespecializadoCamasUCIrestringidasFaltareconocimientodelroldelSU

 Laterapiadirigidaspormetasclínicasyhemodinámicashandemostradoserútilesendisminuirlamortalidadporshocksépticoydebieraserunestándarenelmanejodeestospacientes.

 Existeungrupodepacientesquepeseaestasmetashemodinámicascorregidas,mantienenunestadodedisoxia,debiendorecibiruntratamientoavanzado.

 Latendenciaenlasultimasdécadasesacercarsealaperfusiónyoxigenacióncelularcomometadereanimación.