DXA: Conceptos técnicos. · Región de interés en raquis • Una vértebra puede excluirse: –...

DXA: Conceptos técnicos.

Ana María Galich

Servicio de Endocrinología y Medicina NuclearSección Osteopatías MetabólicasHospital Italiano – Buenos Aires

Ana.galich@hospitalitaliano.org.ar

Densitometría

• Procedimiento usado en odontología hace más de 100ª.

• Argentina: gran experiencia en densitometría– Desde 1984: « Es indispensable un método exacto y

preciso para la medición del contenido mineral del hueso o es suficiente que tan solo sea preciso?» Puche R et al.

www.aaomm.org.ar

AAOMM 1993

Equipo de densitometría

Rx

Detectores

Paciente

DXA y masa ósea

• DXA es el patrón de oro para la medición de la DMO:

– ALTA precisión.– CORTO tiempo de escaneo.– BAJA radiación.– CALIBRACIÓN estable.

J Clin Densitometry 2013; 1-17

Indicaciones de la DXA

Diagnóstico de osteoporosis.

Predicción del riesgo de fractura.

Control y seguimiento de la terapéutica.

Blake & Fogelman. J Clin Densitom 2007

Absorciometría por Doble Haz de Rayos X (DXA)

• Usa una fuente de rayos X con 2 energías que son atenuadas por los distintos tejidos.

Composición del esqueleto

• Hueso cortical (80%)• Trabecular (20%).

• Esqueleto apendicular: – predominantemente cortical

• Esqueleto axial:– combinación de cortical y trabecular.

Porcentaje de cortical y trabecular en distintos sitios del esqueleto

Región % trabecular % corticalRaquis AP(DXA) 66 34Raquis AP(TAC) 100 -Raquis Lat. (DXA) ++++Cuello Femoral 25 75Trocánter 50 50Calcáneo 95 5Radio medio 1 99Radio ultradistal 66 34Cuerpo entero 20 80

Qué estudiamos con DXA

Sitios a estudiar

• Raquis lumbar – Anteroposterior– Lateral

• Cadera:– Unilateral – Bilateral

• Radio• Cuerpo Entero y composición corporal

Cómo diagnosticar osteoporosis x DXA

Clasificación de OMS

• Normal: T-score superior a -1.0

• Osteopenia: T-score entre -1.0 y -2.5.

• Osteoporosis: T-score inferior a -2.5

• Osteoporosis severa: T-score inferior a -2.5 con 1 ó + fracturas por fragilidad.

T-score

DMO paciente – DMO media joven

T-score = SD

K Faulkner, 2004. Ge Healthcare.

T Z

T-score

• Depende de:– Rango de edad del adulto joven.– DS de población de referencia.

Población joven

Rango de edad del grupo joven:• Hologic: 20-29 a.• GE Lunar: 20-40 a.• Norland: 20-50 a.

J Hanson J Bone Miner Res 1997(12)8:1316-1317S Hanzell J Clin Densitometry 2003(6):1-6.

Todos los equipos son iguales?

Diferencias en DXA

Existen variaciones entre las diferentes tecnologías:– Mismo fabricantes.– Distintos fabricantes.– Mismo fabricante y diferentes softwares.

Hull H et al. J Clin Densitom 2009 (12):95-102.

Diferencias en los registros de DMO

• Hologic registra valores inferiores a GE Lunar.– Diferencias en métodos de generación de

rayos X.– Diferencias en la detección de límites.– Diferencias en las regiones de interés.

Diferentes tecnologías de equipos

DXA: tipo de equipos

• Pencil beam o haz de lápiz

• Fan beam o haz de abanico

Pencil Beam

• Sistema de rayos altamente colimados.• Estudia al paciente en líneas transversales de

1-3 mm.• Duración del estudio = 5-10 min.

– Tamaño del paciente.– Necesidad de reposicionar al individuo.

• Escasa irradiación.

Fan beam de ángulo estrecho• Fuente de rayos X con filtros de K.• Ángulo de 4.5°.• Multidetectores orientados en forma paralela

al eje corporal.• Escaso tiempo de estudio.• Imágenes de gran resolución.• Escasa irradiación:

– Raquis o fémur: 3.7 mrem en piel.– Cuerpo entero: 0.04 mrem

Orientación de fan beam ProdigyR Mazess et al. Osteoporosis Int 2000 (11)2:158-166

Haz de lápiz (pencil beam)

• Más exactos.

• Mejor determinación de CMO y área.

Fan beam (haz en abanico)

• Diferencias en el registro de CMO y área.• Relacionado con la altura del paciente sobre el

nivel de la mesa de exploración.• Diferencias en el registro respecto de haz de

lápiz.• Mayores diferencias a menores DMO.

Otras consideraciones

Base de datos

Modifican la Interpretación de los resultados

Base NHANES

Medición:– 409 mujeres blancas norteamericanas.– 20-29 años.– Total 3251 mujeres– Equipo Hologic.

Dónde buscar la base de datos?

Al pie de la hoja – GE Lunar

Buena práctica de densitometría

Pesar y Medir al paciente

BMI 33,8

BMI 21

Indicaciones de DMO

Posición oficial de ISCD 2013www.iscd.org

Guías argentinas de osteoporosis

Actualmente un grupo de expertos ha iniciado una actualización 2015.

Disponibles en www.aaomm.org.ar

Indicaciones• Mujeres de ≥65ª.• Mujeres ≤65ª con riesgo por:

– Bajo peso corporal.– Fractura previa.– Medicación con riesgo de pérdida de MO.– Enfermedad o condición asociada a pérdida de

MO.

• Mujeres durante la transición menopáusica con factores de riesgo para fracturas.

Indicaciones

• Varones ≥ 70ª.• Varones ≤ 70ª si tienen factores de riesgo para

baja MO:– Bajo peso, fracturas previas, medicaciones.

• Adultos con antecedentes de fracturas por fragilidad.

• Adultos con enfermedades o condiciones asociadas a baja MO o pérdida ósea.

Indicaciones• Adultos con medicaciones que afectan la MO.• En cualquier persona tratada o en la que se

considere la posibilidad de tratamiento farmacológico para monitorear la eficacia del mismo.

• En cualquier persona no tratada en quién la evidencia de pérdida de MO condiciona tratamiento.

• Mujeres que suspenden THR y que tienen alguna de las condiciones previas.

Diagnóstico

DXA para diagnóstico

• La OMS considera el T-score ≤ -2,5 en cuello femoral.– Usa base de datos NHANES III– Mujeres blancas– Edad 20-29ª.

• El diagnóstico puede hacerse en base a T-score de raquis, cuello femoral o fémur total.– En ciertas circunstancias puede usarse el radio

33%.

Sitios del esqueleto a medir

• Columna anteroposterior y cadera en todos los pacientes.

• El antebrazo puede medirse:– Cuando raquis o cadera no puedan medirse o

interpretarse.– HIPERPARATIROIDISMOS.– Obesos extremos (que superen la capacidad de

soporte de la camilla).

Región de interés en raquis

• L1-L4• Usar las 4 vértebras y excluir solamente si no

puede ser evaluable por artificios locales.• Usar 3 vértebras si no se pueden 4.• Usar 2 vértebras si no se pueden 3.• No hacer diagnóstico en base a 1 vértebra.

Región de interés en raquis

• Una vértebra puede excluirse:– Si es claramente anormal o no evaluable con el

método.– Si hay más de 1,0 T-score de diferencia con la

vértebra adyacente.

• Cuando una vértebra se excluye, se usa el T-score de las remanentes.

• El raquis lateral no debe usarse para diagnóstico.

Región de interés en cadera

• Usar cuello femoral o fémur total (el más bajo)

• Puede medirse cualquiera de los 2 fémures.• Hay pocos datos para usar el T-score

promedio de las 2 caderas como diagnóstico.• Para monitoreo de tratamiento se prefiere

cadera total.

Región de interés de radio

• Usar para diagnóstico el radio 33% del antebrazo no dominante.

• Otros ROI de antebrazo no son recomendados.

Mediciones seriadas

• Pueden ser usadas para indicar si el tratamiento debe ser iniciado en pacientes sin tratamiento y que han perdido MO.

• Para monitorear la respuesta terapéutica.– Favorable: estabilidad o incremento de DMO.

Mediciones seriadas

• Para monitorear a individuos que no responden.– Descenso de DMO.– Sugiere necesidad de reevaluar el tratamiento o

búsqueda de causas secundarias.

• El seguimiento debe hacerse cuando uno espera cambios iguales o superiores al cambio mínimo significativo (LSC).

Mediciones seriadas

• Deben realizarse de acuerdo al estatus de cada paciente:– Inicialmente al año de iniciada o cambiada la

terapia y luego intervalos más prolongados si la respuesta es favorable.

• En caso de situaciones asociadas a pérdida ósea rápida (ej corticoides) puede acortarse el intervalo.

DXA: Polémica 2012

SOCIEDAD | SUGIEREN HACER LA SEGUNDA 15 AÑOS DESPUES DEL PRIMER ESTUDIO

Dicen que las densitometrías óseas ahora pueden esperar

20/01/12 | La pérdida ósea y la osteoporosis se desarrollan con tanta lentitud en la mayoría de las mujeres cuyos huesos son normales a los 65 años –según los análisis– que muchas pueden esperar sin problemas 15 años antes de someterse a una segunda...

Fuente: Clarin, Sociedad, viernes 20 de enero de 2012

Polémica 2012: más ó menos DXA?

Gurlay M et al. N Engl J Med 2012; 366:225-33.

Polémica 2012: más ó menos DXA?

Gurlay M et al. N Engl J Med 2012; 366:225-33.

Pacientes de SOF (9708 mujeres >65ª)Se evaluaron 4967, >67ª , sin osteoporosis, sin fracturas de cadera ni vertebrales, sin tratamiento médico

Son necesarias más DXA y no menos

• Kaiser California Sur:– “Programa Huesos Sanos” 2002 - 2006 reducción de 935 Fx cadera:– Costo individual 33.000 U$D (30.8 mill total)

• Medicare 2011, revisión 2002-8: – 48% mujeres añosas: sin DXA– 25% 1 DXA– 15% 2– 8% 3– 2% 4– <1% 5 o +

Lewiecki EM et al. J Bone Miner Res 2012; 27 (4):739-742.

La preocupación aún continúa

www.iscd.org

Mediciones confiables?

Precisión de los equipos

• Cada centro debe tener calculado:– Error de precisión.– Cambio Mínimo Significativo.

• Si hay más de un técnico, el error promedio debe usarse.

• Si se incorpora un nuevo equipo, debe repetirse el error de precisión.

Cómo realizar el análisis de precisión

• Medir:– 15 pacientes 3 veces – 30 pacientes 2 veces – Reposicionar entre ambas mediciones.

• Calcular la raíz cuadrada del desvío standardpara cada grupo.

• Calcular el cambio mínimo significativo (LSC) con 95% de intervalo de confianza.

Mínimo error de precisión aceptable

Región Error (%) Cambio mínimo significativo (LSC)

Raquis 1,9 5,3

Cadera Total 1,8 5,0

Cuello femoral 2,5 6,9

Se debe reentrenar al técnico que supere este error.

Cambio mínimo significativo (LSC)

• Se obtiene multiplicando el coeficiente de variación por un factor (2,77)

• Puede expresarse:– Porcentaje– g/m2

Datos que deberían constar en informes

Valoración de Fracturas Vertebrales

VFA por DXA

Morfometría vertebral

• Realizado por equipos DXA.

• Evalúa desde D4 hasta L4. Criterios de Genant.

• Menor irradiación que radiografías convencional:– 3 uSv vs 600 uSv.

• Reduce la distorsión de las imágenes.

Ensrud KE et al. N Eng J Med 2011, 364: 1634-62.

VFA: recomendaciones ISCD

2013:• Cuando T-score < -1,0 y uno de lo siguiente: • Mujeres > 70ª y varones > 80ª.• Pérdida de talla referida superior a 4 cm. • Fractura vertebral referida.• Tratamiento con glucocorticoides (5 mg/día

de prednisona o equivalente > 3 meses)

www.iscd.org –official positions

Clasificación de Genant

Riesgo de fracturas vertebrales

• Una fractura es el mejor predictor de otra nueva fractura.

• La progresión es exponencial.

• Se previene identificándolas y brindando tratamiento.

Región de interés en fémur

Qué significa HAL

Trabecular Bone Score

TBS

TBS (Trabecular Bone Score)

• Es un índice textural de la escala de grises de la DXA de raquis.

• Proporciona un índice indirecto de la microarquitectura.

• Es una proyección computarizada a partir de un plano en 2 D.

TBS: principios

• Una estructura trabecular densa proyecta en un plano una imagen que contiene numerosos pixeles con poca variación.

• Una proyección en 2D de una trabecular porosa produce una imagen con pocos pixeles de amplia variación.

TBS: Principios y ejemplos

Silva BC et al. JBMR 2014; 29: 518-530.

TBS• Preciso y reproducible:

– Error de precisión: • 30 pac repetidos 2 veces: 1,9 -1,5%• 90 pac repetidos en días diferentes: 2,1%• 15 pac 3 mediciones: 1,12%

• Disminuye con la edad:• 619 pac de 30-90ª : disminución de 16% desde 45 -90ª

• Se está evaluando modificación con tratamiento.

Silva B et al. JBMR 2014; 29: 518-530.

DMO L1-L4 usando Prodigy

619 mujeres, blancas, 30-90ª

Simonelli et al. JCD 2014

TBS iNsight©

Correlación débil con peso y BMI No correlación con talla.Disminuye con la edad.

16% desde 45ª

entre 30-45ª

Acompaña al deterioro de la microarquitect luego de los 65ª (se pierde 50%)

TBS: Curva de Referencia en L1-L4

Simonelli et al. JCD 2014

Rango de valores: 0,900-1,600

TBS: Ventajas

• Permitiría detectar pacientes con osteopenia y alto riesgo de fractura (deterioro de la microarquitectura).

• No necesita irradiación adicional.

• Puede evaluarse pacientes ya estudiados.

TBS: riesgo de fractura

• Menor 1,250: aumenta x 2• Inferior 0,950: aumenta x 70

– Comparado con el riesgo de mujeres de 45ª.

Bousson V et al. Osteopor Int 2012; 23:1489-1501

TBS: limitantes

• Peso: BMI > 35 kg/m2.

• Rango de referencia para mujeres post menopáusicas.

• No datos en varones.

• No comparable entre diferentes máquinas.

TBS: resultados

• Significativamente más bajo en pacientes fracturadas vs controles:– Todas las fracturas: p= 0,0005– Fracturas vertebrales: p= 0,0004

• Identifica pacientes con osteopenia y Fracturas radiográficas:– Menor DMO– Mayor edad.– Menor TBS

Bousson V et al. Osteopor Int 2012; 23:1489-1501

Resumen

• Test de screening muy útil.• Diagnóstico de osteoporosis/osteopenia.• Se debe conocer la base de datos del equipo.• Tener cuidado con las comparaciones de

diferentes tecnologías en el seguimiento de la terapia.

Resumen

• La evaluación inicial incluye columna y cadera.• La edad es un dato importante para la

solicitud del estudio en varones y mujeres.• Todos los adultos que tengan fractura por

fragilidad deben estudiarse.• Cada centro debe tener su coeficiente de

variación y el cambio mínimo significativo.