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DXA: Conceptos técnicos.
Ana María Galich
Servicio de Endocrinología y Medicina NuclearSección Osteopatías MetabólicasHospital Italiano – Buenos Aires
Densitometría
• Procedimiento usado en odontología hace más de 100ª.
• Argentina: gran experiencia en densitometría– Desde 1984: « Es indispensable un método exacto y
preciso para la medición del contenido mineral del hueso o es suficiente que tan solo sea preciso?» Puche R et al.
www.aaomm.org.ar
AAOMM 1993
Equipo de densitometría
Rx
Detectores
Paciente
DXA y masa ósea
• DXA es el patrón de oro para la medición de la DMO:
– ALTA precisión.– CORTO tiempo de escaneo.– BAJA radiación.– CALIBRACIÓN estable.
J Clin Densitometry 2013; 1-17
Indicaciones de la DXA
Diagnóstico de osteoporosis.
Predicción del riesgo de fractura.
Control y seguimiento de la terapéutica.
Blake & Fogelman. J Clin Densitom 2007
Absorciometría por Doble Haz de Rayos X (DXA)
• Usa una fuente de rayos X con 2 energías que son atenuadas por los distintos tejidos.
Composición del esqueleto
• Hueso cortical (80%)• Trabecular (20%).
• Esqueleto apendicular: – predominantemente cortical
• Esqueleto axial:– combinación de cortical y trabecular.
Porcentaje de cortical y trabecular en distintos sitios del esqueleto
Región % trabecular % corticalRaquis AP(DXA) 66 34Raquis AP(TAC) 100 -Raquis Lat. (DXA) ++++Cuello Femoral 25 75Trocánter 50 50Calcáneo 95 5Radio medio 1 99Radio ultradistal 66 34Cuerpo entero 20 80
Qué estudiamos con DXA
Sitios a estudiar
• Raquis lumbar – Anteroposterior– Lateral
• Cadera:– Unilateral – Bilateral
• Radio• Cuerpo Entero y composición corporal
Cómo diagnosticar osteoporosis x DXA
Clasificación de OMS
• Normal: T-score superior a -1.0
• Osteopenia: T-score entre -1.0 y -2.5.
• Osteoporosis: T-score inferior a -2.5
• Osteoporosis severa: T-score inferior a -2.5 con 1 ó + fracturas por fragilidad.
T-score
DMO paciente – DMO media joven
T-score = SD
K Faulkner, 2004. Ge Healthcare.
T Z
T-score
• Depende de:– Rango de edad del adulto joven.– DS de población de referencia.
Población joven
Rango de edad del grupo joven:• Hologic: 20-29 a.• GE Lunar: 20-40 a.• Norland: 20-50 a.
J Hanson J Bone Miner Res 1997(12)8:1316-1317S Hanzell J Clin Densitometry 2003(6):1-6.
Todos los equipos son iguales?
Diferencias en DXA
Existen variaciones entre las diferentes tecnologías:– Mismo fabricantes.– Distintos fabricantes.– Mismo fabricante y diferentes softwares.
Hull H et al. J Clin Densitom 2009 (12):95-102.
Diferencias en los registros de DMO
• Hologic registra valores inferiores a GE Lunar.– Diferencias en métodos de generación de
rayos X.– Diferencias en la detección de límites.– Diferencias en las regiones de interés.
Diferentes tecnologías de equipos
DXA: tipo de equipos
• Pencil beam o haz de lápiz
• Fan beam o haz de abanico
Pencil Beam
• Sistema de rayos altamente colimados.• Estudia al paciente en líneas transversales de
1-3 mm.• Duración del estudio = 5-10 min.
– Tamaño del paciente.– Necesidad de reposicionar al individuo.
• Escasa irradiación.
Fan beam de ángulo estrecho• Fuente de rayos X con filtros de K.• Ángulo de 4.5°.• Multidetectores orientados en forma paralela
al eje corporal.• Escaso tiempo de estudio.• Imágenes de gran resolución.• Escasa irradiación:
– Raquis o fémur: 3.7 mrem en piel.– Cuerpo entero: 0.04 mrem
Orientación de fan beam ProdigyR Mazess et al. Osteoporosis Int 2000 (11)2:158-166
Haz de lápiz (pencil beam)
• Más exactos.
• Mejor determinación de CMO y área.
Fan beam (haz en abanico)
• Diferencias en el registro de CMO y área.• Relacionado con la altura del paciente sobre el
nivel de la mesa de exploración.• Diferencias en el registro respecto de haz de
lápiz.• Mayores diferencias a menores DMO.
Otras consideraciones
Base de datos
Modifican la Interpretación de los resultados
Base NHANES
Medición:– 409 mujeres blancas norteamericanas.– 20-29 años.– Total 3251 mujeres– Equipo Hologic.
Dónde buscar la base de datos?
Al pie de la hoja – GE Lunar
Buena práctica de densitometría
Pesar y Medir al paciente
BMI 33,8
BMI 21
Guías argentinas de osteoporosis
Actualmente un grupo de expertos ha iniciado una actualización 2015.
Disponibles en www.aaomm.org.ar
Indicaciones• Mujeres de ≥65ª.• Mujeres ≤65ª con riesgo por:
– Bajo peso corporal.– Fractura previa.– Medicación con riesgo de pérdida de MO.– Enfermedad o condición asociada a pérdida de
MO.
• Mujeres durante la transición menopáusica con factores de riesgo para fracturas.
Indicaciones
• Varones ≥ 70ª.• Varones ≤ 70ª si tienen factores de riesgo para
baja MO:– Bajo peso, fracturas previas, medicaciones.
• Adultos con antecedentes de fracturas por fragilidad.
• Adultos con enfermedades o condiciones asociadas a baja MO o pérdida ósea.
Indicaciones• Adultos con medicaciones que afectan la MO.• En cualquier persona tratada o en la que se
considere la posibilidad de tratamiento farmacológico para monitorear la eficacia del mismo.
• En cualquier persona no tratada en quién la evidencia de pérdida de MO condiciona tratamiento.
• Mujeres que suspenden THR y que tienen alguna de las condiciones previas.
Diagnóstico
DXA para diagnóstico
• La OMS considera el T-score ≤ -2,5 en cuello femoral.– Usa base de datos NHANES III– Mujeres blancas– Edad 20-29ª.
• El diagnóstico puede hacerse en base a T-score de raquis, cuello femoral o fémur total.– En ciertas circunstancias puede usarse el radio
33%.
Sitios del esqueleto a medir
• Columna anteroposterior y cadera en todos los pacientes.
• El antebrazo puede medirse:– Cuando raquis o cadera no puedan medirse o
interpretarse.– HIPERPARATIROIDISMOS.– Obesos extremos (que superen la capacidad de
soporte de la camilla).
Región de interés en raquis
• L1-L4• Usar las 4 vértebras y excluir solamente si no
puede ser evaluable por artificios locales.• Usar 3 vértebras si no se pueden 4.• Usar 2 vértebras si no se pueden 3.• No hacer diagnóstico en base a 1 vértebra.
Región de interés en raquis
• Una vértebra puede excluirse:– Si es claramente anormal o no evaluable con el
método.– Si hay más de 1,0 T-score de diferencia con la
vértebra adyacente.
• Cuando una vértebra se excluye, se usa el T-score de las remanentes.
• El raquis lateral no debe usarse para diagnóstico.
Región de interés en cadera
• Usar cuello femoral o fémur total (el más bajo)
• Puede medirse cualquiera de los 2 fémures.• Hay pocos datos para usar el T-score
promedio de las 2 caderas como diagnóstico.• Para monitoreo de tratamiento se prefiere
cadera total.
Región de interés de radio
• Usar para diagnóstico el radio 33% del antebrazo no dominante.
• Otros ROI de antebrazo no son recomendados.
Mediciones seriadas
• Pueden ser usadas para indicar si el tratamiento debe ser iniciado en pacientes sin tratamiento y que han perdido MO.
• Para monitorear la respuesta terapéutica.– Favorable: estabilidad o incremento de DMO.
Mediciones seriadas
• Para monitorear a individuos que no responden.– Descenso de DMO.– Sugiere necesidad de reevaluar el tratamiento o
búsqueda de causas secundarias.
• El seguimiento debe hacerse cuando uno espera cambios iguales o superiores al cambio mínimo significativo (LSC).
Mediciones seriadas
• Deben realizarse de acuerdo al estatus de cada paciente:– Inicialmente al año de iniciada o cambiada la
terapia y luego intervalos más prolongados si la respuesta es favorable.
• En caso de situaciones asociadas a pérdida ósea rápida (ej corticoides) puede acortarse el intervalo.
DXA: Polémica 2012
SOCIEDAD | SUGIEREN HACER LA SEGUNDA 15 AÑOS DESPUES DEL PRIMER ESTUDIO
Dicen que las densitometrías óseas ahora pueden esperar
20/01/12 | La pérdida ósea y la osteoporosis se desarrollan con tanta lentitud en la mayoría de las mujeres cuyos huesos son normales a los 65 años –según los análisis– que muchas pueden esperar sin problemas 15 años antes de someterse a una segunda...
Fuente: Clarin, Sociedad, viernes 20 de enero de 2012
Polémica 2012: más ó menos DXA?
Gurlay M et al. N Engl J Med 2012; 366:225-33.
Polémica 2012: más ó menos DXA?
Gurlay M et al. N Engl J Med 2012; 366:225-33.
Pacientes de SOF (9708 mujeres >65ª)Se evaluaron 4967, >67ª , sin osteoporosis, sin fracturas de cadera ni vertebrales, sin tratamiento médico
Son necesarias más DXA y no menos
• Kaiser California Sur:– “Programa Huesos Sanos” 2002 - 2006 reducción de 935 Fx cadera:– Costo individual 33.000 U$D (30.8 mill total)
• Medicare 2011, revisión 2002-8: – 48% mujeres añosas: sin DXA– 25% 1 DXA– 15% 2– 8% 3– 2% 4– <1% 5 o +
Lewiecki EM et al. J Bone Miner Res 2012; 27 (4):739-742.
Mediciones confiables?
Precisión de los equipos
• Cada centro debe tener calculado:– Error de precisión.– Cambio Mínimo Significativo.
• Si hay más de un técnico, el error promedio debe usarse.
• Si se incorpora un nuevo equipo, debe repetirse el error de precisión.
Cómo realizar el análisis de precisión
• Medir:– 15 pacientes 3 veces – 30 pacientes 2 veces – Reposicionar entre ambas mediciones.
• Calcular la raíz cuadrada del desvío standardpara cada grupo.
• Calcular el cambio mínimo significativo (LSC) con 95% de intervalo de confianza.
Mínimo error de precisión aceptable
Región Error (%) Cambio mínimo significativo (LSC)
Raquis 1,9 5,3
Cadera Total 1,8 5,0
Cuello femoral 2,5 6,9
Se debe reentrenar al técnico que supere este error.
Cambio mínimo significativo (LSC)
• Se obtiene multiplicando el coeficiente de variación por un factor (2,77)
• Puede expresarse:– Porcentaje– g/m2
Datos que deberían constar en informes
Valoración de Fracturas Vertebrales
VFA por DXA
Morfometría vertebral
• Realizado por equipos DXA.
• Evalúa desde D4 hasta L4. Criterios de Genant.
• Menor irradiación que radiografías convencional:– 3 uSv vs 600 uSv.
• Reduce la distorsión de las imágenes.
Ensrud KE et al. N Eng J Med 2011, 364: 1634-62.
VFA: recomendaciones ISCD
2013:• Cuando T-score < -1,0 y uno de lo siguiente: • Mujeres > 70ª y varones > 80ª.• Pérdida de talla referida superior a 4 cm. • Fractura vertebral referida.• Tratamiento con glucocorticoides (5 mg/día
de prednisona o equivalente > 3 meses)
www.iscd.org –official positions
Clasificación de Genant
Riesgo de fracturas vertebrales
• Una fractura es el mejor predictor de otra nueva fractura.
• La progresión es exponencial.
• Se previene identificándolas y brindando tratamiento.
Región de interés en fémur
Qué significa HAL
Trabecular Bone Score
TBS
TBS (Trabecular Bone Score)
• Es un índice textural de la escala de grises de la DXA de raquis.
• Proporciona un índice indirecto de la microarquitectura.
• Es una proyección computarizada a partir de un plano en 2 D.
TBS: principios
• Una estructura trabecular densa proyecta en un plano una imagen que contiene numerosos pixeles con poca variación.
• Una proyección en 2D de una trabecular porosa produce una imagen con pocos pixeles de amplia variación.
TBS: Principios y ejemplos
Silva BC et al. JBMR 2014; 29: 518-530.
TBS• Preciso y reproducible:
– Error de precisión: • 30 pac repetidos 2 veces: 1,9 -1,5%• 90 pac repetidos en días diferentes: 2,1%• 15 pac 3 mediciones: 1,12%
• Disminuye con la edad:• 619 pac de 30-90ª : disminución de 16% desde 45 -90ª
• Se está evaluando modificación con tratamiento.
Silva B et al. JBMR 2014; 29: 518-530.
DMO L1-L4 usando Prodigy
619 mujeres, blancas, 30-90ª
Simonelli et al. JCD 2014
TBS iNsight©
Correlación débil con peso y BMI No correlación con talla.Disminuye con la edad.
16% desde 45ª
entre 30-45ª
Acompaña al deterioro de la microarquitect luego de los 65ª (se pierde 50%)
TBS: Curva de Referencia en L1-L4
Simonelli et al. JCD 2014
Rango de valores: 0,900-1,600
TBS: Ventajas
• Permitiría detectar pacientes con osteopenia y alto riesgo de fractura (deterioro de la microarquitectura).
• No necesita irradiación adicional.
• Puede evaluarse pacientes ya estudiados.
TBS: riesgo de fractura
• Menor 1,250: aumenta x 2• Inferior 0,950: aumenta x 70
– Comparado con el riesgo de mujeres de 45ª.
Bousson V et al. Osteopor Int 2012; 23:1489-1501
TBS: limitantes
• Peso: BMI > 35 kg/m2.
• Rango de referencia para mujeres post menopáusicas.
• No datos en varones.
• No comparable entre diferentes máquinas.
TBS: resultados
• Significativamente más bajo en pacientes fracturadas vs controles:– Todas las fracturas: p= 0,0005– Fracturas vertebrales: p= 0,0004
• Identifica pacientes con osteopenia y Fracturas radiográficas:– Menor DMO– Mayor edad.– Menor TBS
Bousson V et al. Osteopor Int 2012; 23:1489-1501
Resumen
• Test de screening muy útil.• Diagnóstico de osteoporosis/osteopenia.• Se debe conocer la base de datos del equipo.• Tener cuidado con las comparaciones de
diferentes tecnologías en el seguimiento de la terapia.
Resumen
• La evaluación inicial incluye columna y cadera.• La edad es un dato importante para la
solicitud del estudio en varones y mujeres.• Todos los adultos que tengan fractura por
fragilidad deben estudiarse.• Cada centro debe tener su coeficiente de
variación y el cambio mínimo significativo.
