El antibiograma: Volviendo a lo básico · A •Aeromonas spp M •Morganella spp P •Providencia,...

El antibiograma:

Volviendo a lo básico

Alejandro Díaz D

Pediatra Infectólogo

Universidad CES

Caso clínico

Niño de 3 años con ITU recurrente por vejiga neurogénica

secundaria a Mielomeningocele.

Múltiples tratamientos antibióticos hospitalarios.

“Mas de 12 hospitalizaciones”.

Ahora con fiebre, orina fétida.

Uroanálisis y Gram patológicos.

El médico tratante inicia piperacilina tazobactam.

Urocultivo a los 2 días

K.pneumoniae

Amikacina R

Gentamicina R

Ciprofloxacina R

Cefepime R

Pipe/Tazo R

Imipenem R

Meropenem R

Colistina R

Objetivos

Cual es el propósito del antibiograma

Como leerlo

Como evadir errores comunes

con bacterias comunes

El reto del clínico

Resistencia bacteriana

Causa y consecuencia

Terapia inapropiada

Consecuencias clínicas y

económicas

Bacterias multirresistentes

“ESCAPE”

• Enterococcus vancomicino resistente E

• S. aureus meticilino resistente S

• Clostridium difficile C

• Acinetobacter baumanii A

• Pseudomonas aeruginosa P

• Enterobacteriaceas MDR E

Consecuencias generales

MRSA

El antibiograma

Que información contiene?

• Susceptibilidad antibiótica de patógenos comunes a antibióticos comunes

De donde provienen los datos?

• Bases de datos internacionales

• CLSI – EUCAST

El antibiograma

Quien lo genera?

• Laboratorio de microbiología

• Pruebas manuales

• Equipos automatizados

Quien lo lee?

• Cualquier personal del área de la salud

Quien lo interpreta?

• El directamente encargado en las decisiones terapéuticas y en el uso racional de antibióticos

Antibiograma

Lectura del resultado Lectura interpretada

Requisitos

• Conocer fenotipos

• Conocer mecanismos de acción

• Conocer mecanismos de resistencia

Prerrequisitos

Perfil de susceptibilidad

Cualitativo

• Sensible

• Intermedio

• Resistente

Cuantitativo

• Concentración inhibitoria mínima

Métodos

Fenotipos

Usuales

• S. aureus resistente a penicilina

• S. pneumoniae R/eritromicina

• K. Pneumoniae R/ampicilina

Raros

• VISA – VRSA

• Neumococo R/PEN - VAN

• Enterococcus R/Vancomicina

• Enterobacterias R/Carbapenem

Imposibles • Gram positivos S/aztreonam

• K.pneumoniae S/ampicilina

Requisitos • Conocer fenotipos

• Conocer mecanismos de acción

• Conocer mecanismos de resistencia

Prerrequisitos

• Identificación completa con CIM

• Análisis conjunto de resultados (Abs – MR)

• Antibióticos marcadores

• Técnicas de laboratorio apropiadas

• Conocimiento de la epidemiologia local

• Estudio con inóculos elevados

• Disponibilidad de técnicas de referencia

Requisitos

Requisitos • Conocer fenotipos

• Conocer mecanismos de acción

• Conocer mecanismos de resistencia

Prerrequisitos

• Identificación completa con CIM

• Análisis conjunto de resultados (Abs – MR)

• Antibióticos marcadores

• Técnicas de laboratorio apropiadas

• Conocimiento de la epidemiologia local

• Estudio con inóculos elevados

• Disponibilidad de técnicas de referencia

Requisitos

Requisitos

Resistencia intrínseca

Impermeabilidad

Expulsíon activa

Inactivacion o destrucción

Alteracion en la diana terapéutica

Requisitos • Conocer fenotipos

• Conocer mecanismos de acción

• Conocer mecanismos de resistencia

Prerrequisitos

• Identificación completa con CIM

• Análisis conjunto de resultados (Abs – MR)

• Antibióticos marcadores

• Técnicas de laboratorio apropiadas

• Conocimiento de la epidemiología local

• Estudio con inóculos elevados

• Disponibilidad de técnicas de referencia

Requisitos

Beneficios

Detección de nuevos mecanismos de resistencia y/o predicción de su aparición

Epidemiología de la resistencia (cambios, clonalidad, etc)

Programas de Uso Racional de ABs

Mejora de la calidad

Limitaciones

Conocimientos

Información limitada

Gérmenes resistentes

Mecanismos de resistencia

intrínsecos

Adquiridos

Múltiples

K.pneumoniae

Amikacina R

Gentamicina R

Ciprofloxacina R

Cefepime R

Pipe/Tazo R

Imipenem R

Meropenem R

Colistina R

S. aureus

S. aureus

MSSA MRSA hVISA VISA VRSA

S. aureus MS Antibiótico MIC Interpretación

Amoxicilina >8 R

Amox/Clav <4 S

Cefazolina <4 S

Ciprofloxacina <1 S

Clindamicina <0.5 S

Eritromicina <0.25 S

Imipenem <4 S

Oxacilina 1 S

Penicilina > 8 R

Rifampicina <1 S

Trimet / Sulfa <16 S

Vancomicina <1 S

S. aureus MS Antibiótico MIC Interpretación

Amoxicilina >8 R

Amox/Clav <4 S

Cefazolina <4 S

Ciprofloxacina <1 S

Clindamicina <0.5 S

Eritromicina <0.25 S

Imipenem <4 S

Oxacilina 1 S

Penicilina > 8 R

Rifampicina <1 S

Trimet / Sulfa <10 S

Vancomicina <1 S

Compruebe si existe

resistencia a penicilina y

vea si corresponde con

otras penicilinas

S. aureus MS Antibiótico MIC Interpretación

Amoxicilina >8 R

Amox/Clav <4 S

Cefazolina <4 S

Ciprofloxacina <1 S

Clindamicina <0.5 S

Eritromicina <0.25 S

Imipenem <4 S

Oxacilina 1 S

Penicilina > 8 R

Rifampicina <1 S

Trimet / Sulfa <10 S

Vancomicina <1 S

Verifique sensibilidad a

oxacilina. Predice

S/betalactámicos

Cefoxitin mas sensible

para detectar MecA

Sulb y Clav inhiben

Betalactamasa

S. aureus MS Antibiótico MIC Interpretación

Amoxicilina >8 R

Amox/Clav <4 S

Cefazolina <4 S

Ciprofloxacina <1 S

Clindamicina <0.5 S

Eritromicina <0.25 S

Imipenem <4 S

Oxacilina 1 S

Penicilina > 8 R

Rifampicina <1 S

Trimet / Sulfa <10 S

Vancomicina <1 S

No se reportan vancomicina,

Quinolonas ni antibióticos de

amplio espectro

Puede usarse cualquier

betalactámico excepto penicilinas y

aztreonam

Reportar otras opciones como

TMPSMX, clindamicina, rifampicina

MRSA – PBP2a (gen mecA)

S. aureus MR Antibiótico MIC Interpretación

Amox/ Clav >4/2 R

Ampicilina >8 R

Cefazolina > 16 R

Ceftriaxona > 16 R

Meropenem > 8 R

Oxacilina > 4 R

Penicilina > 8 R

Ciprofloxacina > 2 R

Clindamicina > 2 R

Eritromicina > 4 R

Rifampicina < 1 S

Trimet / Sulfa < 10 S

Vancomicina < 1 S

Verificar resistencia a

oxacilina. Predice

R/betalactámicos incluso

a inhibidores

Si R/Vancomicina

verificar en laboratorio

S. aureus MR Antibiótico MIC Interpretación

Amox/ Clav >4/2 R

Ampicilina >8 R

Cefazolina > 16 R

Cefuroxime > 16 R

Imipenem > 8 R

Oxacilina > 4 R

Penicilina > 8 R

Ciprofloxacina > 2 R

Clindamicina < 2 S

Eritromicina > 4 R

Rifampicina < 1 S

Trimet / Sulfa < 10 S

Vancomicina < 1 S

Verificar S/Clindamicina y

eritromicina

D – TEST (Resistencia inducible)

Negativo

Permitido usar CLI

Positivo

No permitido usar CLI

Resistencia cruzada MLS

(Gen erm)

Resistencia a ERI por eflujo

(gen msr)

S. aureus MR Antibiótico MIC Interpretación

Amox/ Clav >4/2 R

Ampicilina >8 R

Cefazolina > 16 R

Cefuroxime > 16 R

Imipenem > 8 R

Oxacilina > 4 R

Penicilina > 8 R

Clindamicina < 2 S

Daptomicina < 1 S

Eritromicina < 4 S

Rifampicina < 1 S

Trimet / Sulfa < 10 S

Vancomicina < 1 S

Siempre reportar Vancomicina

OJO MIC mayor a 1

Omitir otros Betalactámicos

Bacteriemia: Siempre vancomicina

Otros sitios: Otras opciones

(Clinda, TMPSMX)

S. pneumoniae

Mecanismo de acción y resistencia de

betalactámicos en S.pneumoniae

S. pneumoniae

Meningitis Vs No meningitis?

S. pneumoniae

Sensible a penicilina

• Solo se reporta penicilina. Predice S/amoxicilina-ampicilina.

• Informar C3G solo en meningitis.

• No se informa ningún otro medicamento.

Resistente a penicilina

• Siempre se informa C3G

• Además reportar rifampicina y vancomicina en meningitis

Gram negativos

Betalactamasas

Carbapenemasas

Porinas - Impermeabilidad

Bombas de expulsión

Ribosomas DNA PBPs

Aislados o combinados

Cromosómicos o adquiridos

Constitutivos o inducibles

Mecanismos de resistencia en Gram

negativos

Clasificación betalactamasas

Clasificación

molecular Bush Jacoby 2009 Descripción

A 9 grupos

(Grupo 2) TEM, SHV, CTX (“BLEE”)

B 2 grupos

(grupo 3)

Metalobetalactamasas

(IMP, VIM, NDM)

C 2 grupos

(Grupo 1) AmpC (Cefalosporinasas)

D 3 grupos

(Grupo 2) OXA

E. Coli – Klebsiella - Proteus

BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO

E. coli – K. pneumoniae Antibiótico MIC Interpretación

Amikacina <8 S

Amp/Sulb > 32 R

Ampicilina > 32 R

Aztreonam > 32 R

Cefotaxime > 32 R

Ceftriaxona > 32 R

Cefoxitin 4 S

Cefepime <2 S

Pip/ Tazo 8 S

Ciprofloxacina < 0.25 S

Gentamicina < 1 S

Imipenem < 1 S

Meropenem < 1 S

La resistencia a al menos una

cefalosporina de amplio espectro

amerita confirmar BLEE

Cefoxitin es el marcador

Son cefepime y Piptazo alternativas

viables de tratamiento??

Pruebas confirmatorias BLEE

BLEE negativa BLEE positiva

Interpretación sospecha de BLEE

Sospechar BLEE si hay resistencia a C3G con sensibilidad a

Cefoxitin

Deben evaluarse todas las C3G, según la que este afectada, se

puede predecir el tipo de BLEE.

Resistencia a Ceftazidima = TEM – SHV

Resistencia a Cefotaxima = CTX

BLEE = Hidroliza penicilinas, cefalosporinas penicilina

con inhibidor (IN VIVO), monobactámicos

E. coli – K. pneumoniae Antibiótico MIC Interpretación

Amikacina <8 S

Amp/Sulb > 32 R

Ampicilina > 32 R

Aztreonam > 32 ESBL

Cefotaxime > 32 ESBL

Ceftriaxona > 32 ESBL

Cefepime 2 ESBL

Pip/ Tazo 8 ESBL

Ciprofloxacina < 0.25 S

Gentamicina < 1 S

Imipenem < 1 S

Meropenem < 1 S

Trimet / Sulfa >2 / 38 R

LABORATORIO CONFIRMA BLEE

Debe modificarse reporte

ASI SEAN SENSIBLES IN

VITRO!!!

Deben buscarse otras

alternativas

Elección = Carbapenem

FQ = Solo Cipro

AG = ITU

Betalactamasa clase C (AmpC)

• Aeromonas spp A

• Morganella spp M

• Providencia, Pseudomonas, Proteus indol + P

• Citrobacter spp C

• Enterobacter spp * (Incluido Halfnia alvei) E

• Serratia marcescens S

Enterobacter spp. Antibiótico MIC Interpretación

Amikacina < 8 S

Aztreonam < 2 S

Cefotaxime < 2 S

Ceftriaxona < 2 S

Cefoxitin 64 R

Cefepime < 4 S

Pip/ Tazo < 8 S

Ciprofloxacina < 0.25 S

Gentamicina < 1 S

Imipenem < 1 S

Meropenem < 1 S

Germen multisensible

Solo resistente a

Cefoxitin

R/intrínseca ampicilina.

No se reporta

Enterobacter spp. Antibiótico MIC Interpretación

Amikacina < 8 S

Aztreonam < 2 S

Cefotaxime < 2 S

Ceftriaxona < 2 S

Cefoxitin 64 R

Cefepime < 4 S

Pip/ Tazo < 8 S

Ciprofloxacina < 0.25 S

Gentamicina < 1 S

Imipenem < 1 S

Meropenem < 1 S

En este caso particular el

médico tratante inicia

ceftriaxona

Enterobacter spp. Antibiótico MIC Interpretación

Amikacina < 8 S

Aztreonam > 16 R

Cefotaxime > 16 R

Ceftriaxona > 16 R

Cefoxitin 64 R

Cefepime < 4 S

Pip/ Tazo < 8 S

Ciprofloxacina < 0.25 S

Gentamicina < 1 S

Imipenem < 1 S

Meropenem < 1 S

Esto ocurre luego de 5

días en el cultivo de

control.

Como adquirió

resistencia durante el

tratamiento?

La clave es la

resistencia al

cefoxitin

AMPC PURA

Inhibición con Acido borónico

Enterobacter spp. Antibiótico MIC Interpretación

Amikacina < 8 S

Aztreonam < 2 S

Cefotaxime < 2 S

Ceftriaxona < 2 S

Cefoxitin 64 R

Cefepime < 4 S

Pip/ Tazo < 8 S

Ciprofloxacina < 0.25 S

Gentamicina < 1 S

Imipenem < 1 S

Meropenem < 1 S

• Advertencia por el Lab.

• Abstenerse de usar C3G,

AZT, PIPTAZO

• Cefepime mas estable (ojo

en infección grave)

• Preferir carbapenem o FQ

Resistencia a carbapenémicos?

No todo son carbapenemasas!!

• Carbapenemasas (NO TODAS SON KPC!!)

• Impermeabilidad (porinas)

• Bombas de expulsión activa (Eflujo)

• BLEE + porinas / eflujo

• AmpC + porinas /eflujo

Clasificación Carbapenemasas

Clasificación

molecular Descripción Características

A KPC, IMI, SME BLEE que hidroliza

carbapenem

B Metalobetalactamasas

(IMP, VIM, NDM) TODAS!!!

C AmpC (Cefalosporinasas) RARAS

AmpC + Otro MR

D OXA Acinetobacter spp

E. coli – K. pneumoniae Antibiótico MIC Interpretación

Amikacina <8 S

Amp/Sulb > 16/8 R

Ampicilina > 16 R

Aztreonam > 32 R

Cefotaxime > 32 R

Ceftriaxona > 32 R

Cefepime > 16 R

Pip/ Tazo > 64 R

Ciprofloxacina < 0.25 S

Gentamicina < 1 S

Imipenem > 4 R

Meropenem > 4 R

Trimet / Sulfa >2 / 38 R

“BLEE” que

hidroliza

carbapenem

Test de Hodge

KPC o MBL??. EDTA

KPC O MBL?. Acido borónico.

KPC

La sola presencia del gen

Puede conferir resistencia a

otros antibióticos

(FQ – AG)

E. coli – K. pneumoniae Antibiótico MIC Interpretación

Amikacina <8 S

Amp/Sulb > 16/8 R

Ampicilina > 16 R

Aztreonam > 32 R

Cefotaxime > 16 R

Ceftriaxona > 16 R

Cefepime 8 R

Pip/ Tazo 16 R

Ciprofloxacina < 0.25 S

Gentamicina < 1 S

Imipenem 0,25 S

Meropenem 0,5 S

Ertapenem 8 R

Carbapenemasa??

E. coli – K. pneumoniae Antibiótico MIC Interpretación

Amikacina <8 S

Amp/Sulb > 16/8 R

Ampicilina > 16 R

Aztreonam > 32 R

Cefotaxime > 16 R

Ceftriaxona > 16 R

Cefepime 8 R

Pip/ Tazo 16 R

Ciprofloxacina < 0.25 S

Gentamicina < 1 S

Imipenem 0,25 S

Meropenem 0,5 S

Ertapenem 8 R

R/cefalosporinas

THM negativo

BLEE / AmpC +

permeabilidad

reducida

CONCLUSIONES

No lea el antibiograma, haga el ejercicio de interpretarlo.

Y si no es capaz, pregunte. Sea responsable antes de cometer un error.

La diferencia puede salvar la vida de su paciente.

Formular un antibiótico es muy fácil, mas fácil aun es que el paciente lo compre. Lo difícil es corregir las consecuencias de su mal uso.

Uso apropiado de antibióticos

Para formular un antibiótico hay que tener las respuestas a las

siguientes preguntas

Porque!!!

Hay realmente una infección

bacteriana?

Espere!!!

Que muestra tomar y que estudios realizar?

SE DEBE HACER CUALQUIER ESFUERZO PARA AISLAR EL PATOGENO

TECNICAS CONVENCIONALES BIOLOGIA MOLECULAR

Que y donde??

Cual es el síndrome clínico o sitio de la infección?

LAS BACTERIAS TIENEN TROFISMO POR

TEJIDOS ESPECIFICOS

A quien?

• Edad (cambios en la epidemiología)

• Sistema inmune (usuales Vs oportunistas)

Características del paciente

Cual antibiótico??

El antibiótico empírico se elige de acuerdo al sitio afectado o a los patógenos sospechados

Considerar mecanismos de resistencia intrínseca Considerar susceptibilidad local

• Según el tipo de infección y estado de gravedad Que vía?

• PK/PD

• C Vs T dependencia

• Intervalo adecuado Cuando?

• No es lo mismo tratar un impétigo que una meningitis Inóculo?

Uso racional!!!

Hay que cerrar el espectro y ajustar tratamiento

El medicamento apropiado, a la dosis apropiada por el tiempo apropiado

Antibiograma y pruebas de susceptibilidad

Cuidado!!

Consideraciones adicionales

EFECTOS ADVERSOS

Costos, hospital o casa, Terapia combinada

GRACIAS