ENARM DMm

1. Conseguir y mantener el peso ideal2. Mantener al paciente libre de síntomas3. Conseguir un crecimiento y desarrollo normales4. Conseguir una evolución normal de un embarazo5. EVITAR LA APARICIÓN Y PROGRESIÓN DE LAS COMPLICACIONES CRÓNICAS

OBJETIVOS DEL TX DE LA DM2

ACTIVIDADES PARA EL AUTOCUIDADO

Conocimiento de las metas de control

Automonitoreo de la glucosa sanguínea

Adherencia al tratamiento

Cambios en el estilo de vida:

Suspensión del tabaquismo

Alimentación saludable

Actividad física

TX DE LA DIABETES

GLUCOSA CAPILAR PREPRANDIAL

70-130 mg/dL

GLUCOSA 2 HORAS POSTPRANDIAL

Sangre total: < 180 mg/dL

METAS DE CONTROL

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA

La fracción de la hemoglobina que se glucosila

Normal: < 5.7 %Meta en DM: < 7 %

METAS DE CONTROL

Glucosa promedio = HbA1c x 28.7 - 46.7

Colesterol total

< 200

Colesterol-LDL < 100

Triglicéridos < 150

Colesterol-HDL > 45 hombres

> 55 mujeres

Control metabólico

Tensión arterial: 140/80

METAS DE CONTROL

DietaEjercicio

Monoterapia HO

MezclaTx combinado

Insulina

TRATAMIENTO

Dieta:• Calorías de acuerdo a peso ideal• 50 a 60% de carbohidratos <10% simples• 15% de proteínas• 25 a 35% de lípidos

TRATAMIENTO DE LA DM 2

TRATAMIENTO DE LA DM 2

CALORÍAS / KG DE PESO IDEAL

Actividad HOMBRES MUJERES

baja 25 20normal 30 25alta 35 30

Peso ideal = (Estatura)2 x IMC deseado (19 a 24.9)

Aeróbico15 a 30 min 3 a 5 veces/semana45 a 60 min 5 a 7 veces/ semana2 horas después de alimentos10 minutos de calentamiento10 minutos de enfriamiento

TRATAMIENTO DE LA DM 2

AUTOMONITOREO

AUTOMONITOREO

Fecha Antes desayuno

2 h después

Antes comida

2 h después

Antes cena

2 horas despues

3:00 AM

70 - 130 -180 70 - 130 - 180 70 - 130 -180

FIJAR METAS INDIVIUDALES DEPENDIENDO DE:EDAD, CO-MORBILIDADES, COMPLICACIONES

¿¿Cómo escoger entre los Cómo escoger entre los diferentes hipoglucemiantesdiferentes hipoglucemiantes

orales?orales?

¿¿Cómo escoger entre los Cómo escoger entre los diferentes hipoglucemiantesdiferentes hipoglucemiantes

orales?orales?

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

SulfonilureasBiguanidas Miglitidas

TiazolidinedionasInhibidores de la 1 G

Inhibidores de la DPPIV

GLP1 miméticos

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

?Depende de :

• Tipo de paciente y sus co- morbilidades• Mecanismo de acción del hipoglucemiante oral• Efectos secundarios del hipoglucemiante oral

GLUCOSA

la producción hepática de glucosa la resistencia a la insulina la síntesis de acidos grasos la oxidación de ácidos grasos la síntesis de triglicéridos peso

BIGUANIDAS

USOS CLINICOS• DM tipo 2 + obesidad• Intolerancia a la glucosa + GAA + FR CV• Hígado graso por resistencia a la insulina• SOP por resistencia a la insulina• Infertilidad x SOP por resistencia a la insulina

BIGUANIDAS

EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS

• Síntomas gastrointestinales: dolor abdominal, anorexia, meteorismo y diarrea• Acidosis láctica

• Está contraindicado en pacientes con otras causas de diarrea y en pacientes con riesgo de acidosis láctica (in- suficiencia renal, hepática, cardiaca.• No usar con CCr < 30 ml/min.

BIGUANIDAS

SULFONILUREAS Y NO SULFONILUREASSULFONILUREAS Y NO SULFONILUREAS

SULFONILUREASSULFONILUREASTolbutamidaCloropropamidaGlibenclamidaGlipizidaGliclazidaGlimepirida

NO SULFONILUREASNO SULFONILUREASRepaglinida (derivado del ácido benzoico)Nateglinida (derivado de la fenilalanina

AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINAAUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA

SECRETAGOGOS

SECRETAGOGOS

Sulfonilureas Glinida o metiglinidas

Primera generación tolbutamida cloropropamida

Nateglinida

Segunda generación glibenclamida glipizida gliclazida

Repaglinida

Tercera generación glimepirida

SECRETAGOGOS

Sulfonilureas Glinidas o metiglinidas

Pacientes delgados o en su peso

Combinada con metformina para alcanzar metas

Mismas que SU

Alergia a SU

EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS

HipoglucemiaAumento de peso (2 a 5 kg)RashHiponatremiaEfecto disulfiram

SECRETAGOGOS

PIOGLITAZONA Y ROSIGLITAZONAPIOGLITAZONA Y ROSIGLITAZONA

Mejoran el efecto de la insulina

TIAZOLIDINEDIONAS

TIAZOLIDINEDIONAS

USOS CLINICOS• DM tipo 2 + obesidad• Intolerancia a la glucosa + GAA + FR CV• Hígado graso por resistencia a la insulina• SOP por resistencia a la insulina• Infertilidad x SOP por resistencia a la insulina

EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS

Aumento de pesoEdemaAnemiaEdema pulmonarInsuficiencia cardiaca LDL (rosiglitazona) morbilidad CV (rosiglitazona)

CONTRAINDICACIONES

IC clase II, III y IV Disfunción hepática

TIAZOLIDINEDIONAS

Disacáridos

monosacáridosmonosacáridos

1Gabsorción

bacterias

2 monosacáridos RETARDAN ABSORCIÓN DE GLUCOSA

INHIBIDORES DE LA 1 GLUCOSIDASA

HbA1c: 0.5 a 1%

INHIBIDORES DE LA 1 GLUCOSIDASA

EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS

GASTROINTESTINALESDistensión abdominalMeteorismo FlatulenciaDiarrea

CONTRAINDICACIONESSx de malabsorción intestinal,colón irritableDisfunción hepática o renalseveras.

INHIBIDORES DE LA 1G

INCRETINAS

• Efecto potenciador de la secreción de la insulina• Hormonas gastrointestinales

GLP1 (células L )

GIP (células K)

Son rápidamente degradados por la DPPIV

ExenatidaLiraglutida: Efecto mimetizador del GLP1

Se une al receptor del GLP1Aumenta la secreción de insulinaRetrasan vaciamiento gástricoDisminuyen secreción de glucagonDisminuyen el apetito

TRATAMIENTOS NUEVOS

GLP1 es rápidamente degradado por la DPP IVLa exenatida es resistente a la DPP IV

Sobre A1c: 0.7 a 1.1%

INCRETINAS

Exenatida y liraglutida son de aplicación SC

Efectos secundarios

• Plenitud postprandial• Náusea• Disminución del apetito• Reducción de peso• Pancreatitis

INCRETINAS

Inhibidores de la DPP IV

DPP IV: dipeptidil peptidasa tipo IVEnzima encargada de la degradación del GLP 1

Los inhibidores de la DPP IV permiten la accióndel GLP1, es decir, aumentan la secreción de insulina

Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptinaTab 100 mg: dosis de 50 a 100 mg/día.Efecto sobre A1c: 0.5 a 1%

SISTEMA DE INCRETINAS

Dieta

Ejercicio

Monoterapia

Mezcla

Tx combinado

Insulina

?SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

HIPOGLUCEMIATNES % REDUCCION Hb A1c

Sulfonilureas 1.5 a 2

Biguanidas 1.5 a 1.8

Tiazolidinedionas 1.5

Glinidas 1.5 a 2

GLP1 miméticos 0.9 a 1.1

Inhibidores de la DPPIV 0.9

Inhibidores de la 1-glucosidasa

0.5

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

DIETA + EJERCICIO

Metas síMetas no

obeso delgado

BIGUANIDA SULFONIUREA

Metas no

Metas sí

continuar

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

Metas no

MEZCLAS SU + BG

Metas sí

TX COMBINADO HO día Insulina noche

Continuar

Metas no

INSULINA

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

Chan JL, Abrahamson MJ. Mayo Clin Proc 2003; 78:459-467.

Dieta, ejercicio, educación y automonitoreo

HbA1c < 7% HbA1c 7 a 8 % HbA1c > 8 %

Monoterapia con biguanida

Añadir secretagogoo tiazolidinediona

Añadir tiazolidinedionao secretagogo

No metas No metasNo metas

Insulina con o sinhipoglucemiantes

Dieta, ejercicio, educación y automonitoreo

HbA1c > 9%

2 hipoglucemiantesBiguanida + secretagogoBiguanida + TiazolidinedionaHO + insulina

Insulina basalo preprandial oambas

Cheng YY A. CMAJ 2005; 172(2):213-26.

Llegar a metas de control

TRATAMIENTO INTENSIVO