Enfoque actual del tratamiento del dolor crónico Fernando Cagigao Morante Medico fisiatra,...

Enfoqueactual del tratamiento

del dolor crónico

Fernando Cagigao Morante Medico fisiatra, especialista en medicina

física y rehabilitaciónTerapia contra el dolor músculo esquelético y

articular

introducción

• El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociado con un daño de tejidos presente o potencial

• Puede ser inmediato, agudo y crónico• Constituye la principal percepción de un

estimulo doloroso• Existen señales no dolorosas que son mal

interpretadas como dolor• Puede presentarse sin que haya un estimulo

externo, ejemplo el dolor radiculopático

• El dolor inmediato o nociocepción, es un aviso inmediato de amenaza o de daño del tejido a través de las fibras A delta y C

• El dolor agudo ,es causado por inflamación y por los mediadores de ella como la Histamina, bradiquinina, prostaglandinas, se agrega al dolor el rubor, aumento de la temperatura local,edema,es autolimitado

• El dolor crónico , es persistente y no cede con los medicamentos ni terapias.

FIGURA

Dolor crónico

• Puede presentarse si la nociocepción o inflamación persiste, si hay factores psicológicos como el trastorno de somatización, depresión o si hay alteraciones funcionales y estructurales dentro del SNC o del SNP.

• Con frecuencia se inicia y persiste en forma indefinida en ausencia de una lesión o inflamación permanente que pueda ser detectada con los métodos de ayuda al diagnostico.

Dolor músculo esquelético crónico

• El dolor miofascial• La afectación articular• Los tendones• La entesopatia• Existe además hallazgos sensitivos, motores, y

autonómicos• Los nervios presentan alteraciones funcionales

y-o cambios patológicos• El origen común de muchas condiciones

dolorosas es una radiculopatia

ESPONDILOSIS

Causas de la radiculopatia

• La principal es la espondilosis• Los traumas• Alteraciones metabólicas• Inflamaciones• Degenerativos• Tumores• Existen descargas prolongadas de

señales dolorosas

FIGURA• Sensaciones de dolor quemante o ardiente, penetrante

• Dolor breve• Paroxístico

• Lancinante

• O

• Punzante

• Acumulación de lesiones grandes • Leves sobre un segmento dado

• Perdida del rango de movimiento• Acortamiento muscular

Disfunción radiculopatica

• No necesariamente se acompaña de dolor, a menos que se involucren las vías nocioceptivas

• Hiperhidrosis• Debilidad muscular• Acortamiento en los músculos paravertebrales• Áreas focales sensibles y dolorosas en los

músculos, puntos gatillo• Manifestaciones autonómicas y tróficas

RADICULOPATIA

TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS

los aines medidas terapeutitas sencillas• No obtención de resultados• Remisión del paciente a especialistas• Desconocimiento del modo de utilizar medidas

eficaces para tratar una gran variedad de trastornos músculo esqueléticos que se presentan en la asistencia primaria

• Existen técnicas que ofrecen nuevas posibilidades a los médicos de atención primaria

• Se favorece el diagnostico y la confianza terapéutica del medico

Los relajantes musculares

• Sus efectos adversos ,la somnolencia• Sus contraindicaciones , enfermedades de la

próstata• La presentación como crema relajante muscular• La aplicación intramuscular del relajante

asociado a un AINE• Las excesivas dosis el fenómeno de la

tolerancia ,su ineficacia• La reacción de los tejidos musculares• La no predisposición a usar medicamentos

La fisioterapia

• Los agentes físicos terapéuticos

• EL CALOR Y EL FRIO

• EL CONTRASTE

• MASAJES TERAPEUTICOS

• ULTRASONIDO

• CORRIENTES ANALGESICAS

LAS INFILTRACIONES• REPRESENTAN UNA PRACTICA VALIOSA• AYUDAN A ALIVIAR EL DOLOR Y MEJORAN LA FUNCIÓN• AMPLIAN LAS CAPACIDADES DEL MEDICO• RESULTA ESENCIAL UTILIZAR ESTOS PROCEDIMIENTOS CON

CUIDADO Y PRESICION• SON UNA Opción MAS DENTRO DEL TRATAMIENTO

• PUEDE HABER RECURRENCIA SI NO SE COMPLEMENTAN CON REPOSO VENDAJE COMPRESIVO, FÉRULAS ,FRIÓ, CALOR ULTRASONIDOS FISIOTERAPIA Y LA ADMINISTRACION DE Fármacos, aines

• EL MEDICO DEBE VISUALIZAR EL TRAYECTO DE LA AGUJA• CONOCIMIENTOS ANATOMICOS CONSIGUEN MEJORES

RESULTADOS,SE COLOCA EL ANESTESICO Y EL CORTICOIDE EN EL PUNTO EXACTO

• SE MINIMIZAN LAS COMPLICACIONES DERIVADAS DELTRAUMA DE LA AGUJA SOBRE LAS ESTRUCTURAS QUE ATRAVIESA

l dolor 1 CONSULTA• Interrogatorio breve• Ubicación del dolor• Cuantificación palpación• Algometria `por presión• Elección del tratamiento anestésico local• Tipo bloqueo de raíz`,• Tipo infiltración muscular• Evitar tendones y articulaciones• Desinfectar ,técnica estéril, asepsia, bioseguridad• Colocar hielo y cloruro de etilo 5 % EN LA PIEL• USAR AGUJA ADECUADA• RETIRAR AGUJA • LIMPIAR• ALGODÓN Y PRESIÓN• HEMOSTASIA• ULTRASONIDO POR 10 MINUTOS

• ELECCION DE LOS MEDICAMJENTOS A APLICAR

LOGRAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

ANESTESICOS Y ANTIINFLAMATORIOS

ESCALERA DE LA ANALGESIA VS ASCENSOR ANESTESICO

• EL FUNDAMENTO DEL TRATAMIENTO CONTRA EL DOLOR ES ALIVIAR INMEDIATAMENTE EL DOLOR

• DESPUES PREGUNTAR Y DOCUMENTAR

• REGISTRAR LO ACTUADO • RESPONDER LA INTERCONSULTA• SUGERIR UN PLAN DE TRABAJO A

CORTO PLAZO

LOS ANESTESICOS

• XILOCAINA 2% , se consigue anestesia local rápida y por un breve periodo

• BUPIVACAINA 0.5% , se consigue anestesia local mas lenta pero más duradera

LOS CORTICOIDES

• Se utilizan en soluciones inyectables• Disminuyen el dolor y edema,reducen la

dilatación capilar y la permeabilidad vascular• Modifican la síntesis proteica,disminuyen la

presencia de las citoquinas y mediadores de la inflamación

• Disminuyen el numero de macrófagos y células polimorfonucleares

• Se utilizan en procesos inflamatorios de tejidos blandos y articulaciones

Propiedades de los corticoides

• Corticoide potencia solubilidad vida hidrocortisona 1 ALTA 8-12 hs

• Triamcinolona 5 media 12-36 h

• Dexametasona 20-30 baja 26-54 h

• Betametasona 20-30 baja 26-74 h

FIGURA

Consentimiento informado

• Explicación clara del procedimiento• Similitud con cualquier otro inyectable

intramuscular,varia la región donde se aplica• Describir el medicamento , sus propiedades• Quien no debe usarlo• Quien debe usarlo, sus beneficios y riesgos• Advertir que el efecto es local, no sistemico• El medicamento se agota en el lugar de la absorción

• Se puede limitar las complicaciones sistémicas causadas por la supresión del eje HHA,la osteoporosis, aplicando entre 4 a 6 veces al año

FIGURA

POSIBLES RIESGOS ASOCIADOS

• Rubor• Coloración blanquecina de la piel• Engrosamiento de la piel ,alteración hormonal• Alteración de la glucemia en diabéticos no

controlados

• Alteración de la respuesta inmune• Aumento de la inflamación articular• Rotura o debilitamiento tendinoso• Alteraciones menstruales

Terapia de la primera consulta• Inmediatamente despues del inyectable se coloca un gel con

antiinflamatorio• Se aplica el ultrasonido por 10 minutos• El US de 1 HZ:las vibraciones de 16 a 20000ciclos por seg son audibles

• As vibraciones mecánicas que sobrepasan este numero no son audibles• Una corriente aplicada sobre un cristal de cuarzo transforma las

oscilaciones electricas en vibraciones mecánicas y estas son trasmitidas al cabezal del equipo

• 1 millón de oscilaciones por segundo,logra penetrar 6 CMS• Se logra un efecto calórico• Se logra un micro masaje Terapia de la primera consulta

• Se consigue la reactivación celular•

EL ULTRASONIDO

• La aplicación directa con abundante gel o con agua.

• La profundidad se regula• Acción Hiperhemiante, vaso dilatación, mejor

irrigación de la zona, activación de la circulación.

• Duración prolongada después del tratamiento, actúa sobre el sistema neurovegetativo sobre excitado y disminuye el espasmo muscular.

EL ULTRASONIDO

• BASICAMENTE ES UN MICROMASAJE

• De muy alta frecuencia y pequeña amplitud

• Los tejidos vibran y se activa el metabolismo

• FIGURA

• Dilata los vasos linfáticos• Resuelve los edemas• Activa la permeabilidad de las membranas y el

metabolismo• Acción analgésica actúa sobre• Los nervios que regulan el tono• Estimula las raíces • Acción antiespasmódica y disminución del tono• Disminución del dolor

• Las sustancias de acoplamiento • Son transductoras y evitan las quemaduras de los

tejidos• La acción lubricante

FIGURA

CORRIENTES ANALGESICAS

• TENS :ESTIMULACION NERVIOSA TRANSCUTANEA

• Son impulsos rectangulares,bifásicos y simétricos o

• asimetricos• Corriente alterna• De baja frecuencia• 1-50 HZ• Duración de 1 mseg• En rafagas• Intensidad de 100mA

TENS

• El efecto analgésico de esta corriente se debe a :• Bloqueo de los impulsos nerviosos dolorosos de fibras

A-DELTA y C• INCREMENTO DE LOS CIRCUITOS• NERVIOSOS INHIBIDORES METAMERICOS Y

CEREBRALES• Liberación de endorfinas• Efectos vasomotores locales, con hiperhemia

• Drenaje de sustancias algiógenas,resultantes del catabolismo celular

LA MANIPULACION DE LA COLUMNA VERTEBRAL

• FIGURA42

LA MANIPULACION DE LA COLUMNA VERTEBRAL

• ES UN PROCEDIMIENTO MEDICO• SE HACE PREVIAMENTE UNA

PREPARACIÓN DE LOS MUSCULOS• SE EFECTUA EN LAS CHARNELAS

CERVICODORSAL Y DORSOLUMBAR• SON MOVIMIENTOS BRUSCOS• SE LLEVA A LA ARTICULACIÓN AL LIMITE

ANATOMICO DE SU RANGO ARTICULAR• PRESENCIA O NO DE FENOMENOS

ACUSTICOS

RECOPILACION

• DOLOR• ALGOMETRIA Y LOCALIZACIÓN• INYECCION AGUJA DE PUNCION• ULTRASONIDO• TENS• ESTIRAMIENTOS• TRACCION• MANIPULACION DE COLUMNA• ALIVIO DEL DOLOR

MUCHAS GRACIAS

• ONG ACTITUD• SERVICIO DE MEDICINA FISICA Y

REHABILITACION• TERAPIA CONTRA EL DOLOR

MUSCULOESQUELETICO• TELEFONO 98036888• ACADEMIA DE NATACION ISMAEL MERINO

AV RICARDO PALMA 1331 MIRAFLORES• DR FERNANDO CAGIGAO MORANTE• LUNES A VIERNES 3PM A 8PM