EPIDEMIOLOGIA CLINICA · EPIDEMIOLOGIA CLINICA. Stenosi carotidea Sintomatologia •Asintomatica...

• Terza causa di morte (10-12%) e prima di disabilità

• Prevalenza 6,5% (tra i 65-84 aa.)

• 194.000 Ictus/anno

• 907.000 Disabili

• SPREAD 2003

EAC ED ICTUS EPIDEMIOLOGIA CLINICA

Stenosi carotidea Sintomatologia

•Asintomatica

•TIA

•Stroke

TIA

•Improvvisa comparsa di segni

e/o sintomi riferibili a deficit

focale cerebrale o visivo

attribuibile ad insufficiente

apporto di sangue, di durata

inferiore alle 24 ore. SPREAD 2003

STROKE

•Improvvisa comparsa di segni

e/o sintomi riferibili a deficit

focale e/o globale (coma) delle

funzioni cerebrali, di durata

superiore alle 24 ore o ad esito

infausto.

SPREAD 2003

Stenosi carotidea Diagnosi

•Arteriografia

•ecocolorDoppler

•TC

•RMN

Stenosi carotidea Arteriografia

Stenosi carotidea TC

Stenosi carotidea RMN

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA

• E’ l’intervento chirurgico vascolare più frequente

• Nel nostro centro vengono eseguite circa 300 procedure di rivascolarizzazione carotidea l’anno

• La efficacia nella prevenzione dell’Ictus da stenosi carotidea è strettamente dipendente da una bassa mortalità periprocedura

I risultati della chirurgia carotidea si basano sulla selezione:

•Pazienti

•Tecnica

•Centro

TRIALS SULLE STENOSI CAROTIDEE SINTOMATICHE

• Stenosi NNT ARR • • ECST >82% 8 12%

• NASCET >70% 6 17%

• NASCET 90-99% 4 26%

• NASCET 50-69% 14 7%

ANY STROKE OR DEATH

TRIALS SULLE STENOSI CAROTIDEE ASINTOMATICHE

• Stenosi s/d NNT ARR

• VA* >50% 4.8% 11 -

• ACAS >60% 1.2% 67 5.8%

• * TIA considerato come endpoint

• 5-year Results (Kaplan Meier)

• (3101 pz)

• BMT Surg.

• Perioperative s/d rate 0.7% 3.1%

• 5 years stroke rate 12% 6%

ASYMPTOMATIC CAROTID SURGERY TRIAL: ACST

LINEE GUIDA American Heart Association Council on

Stroke

Limiti accettabili di Pazienti Stenosi stroke/death rates

Asintomatici > 60% 2.3%

Sintomatici > 70% 5.8%

•TIA 5.0%

•Stroke 7.0%

•Restenosi 10.0%

•Stenosi+Ostruzione 14.0%

STENOSI CAROTIDEA TRATTAMENTO

Chirurgia • Sutura diretta • Patch • Eversione

Stenting

•

•

•

•

•

•

•

•

• I pz., se sottoposti ad EAC per eversione, hanno una probabilità 3 volte inferiore di sviluppare restenosi rispetto al trattamento standard

• 3.6% vs. 9.2%

• P = 0.01

1353 pazienti randomizzati

TECNICA CHIRURGICA

EVERSIONE vs. EAC STANDARD •

• Cochrane Stroke Group Specialised Register

•

“ Eversion CEA may be associated with low risk of arterial occlusion and restenosis.

However, numbers are too small to definitively assess benefits or harms.There is insufficient evidence from RCT to reliably determine the

risk and benefits of eversion CEA”

“Surgical excellence is mandatory to achive satisfactory results after CEA”

ICTUS PERIOPERATORIO

• Trombosi - Embolia

• Ischemia da clampaggio

• S. da rivascolarizzazione

SISTEMI DI MONITORAGGIO misurazione diretta del CBF

• Washout Xe133

• Criteri per lo shunting: <18ml/100g/min

• Shunting: 50%

• Falsi +: ?

• Falsi -: ?

Metodo sperimentale

Limitata disponibilità

Tecnici esperti

SISTEMI DI MONITORAGGIO misurazione ossigenazione

• Spettroscopia ad infrarossi

• Criteri per lo shunting: sat. O2 cerebrale >5%

• Shunting: ?

• Falsi +: ?

• Falsi -: ?

Metodo sperimentale

Quantificazione difficile

Influenza perfusione cutanea e ossea

SISTEMI DI MONITORAGGIO misurazione ossigenazione

• Ossimetria giugulare continua

• Criteri per lo shunting: O2 giugulare <50%

• Shunting: ?

• Falsi +: ?

• Falsi -: ?

Metodo sperimentale

Posizionamento catetere

SISTEMI DI MONITORAGGIO misurazione indiretta del CBF

• Stump pressure

• Criteri per lo shunting: <50 mmHg

• Shunting: fino al 60%

• Falsi +: 20-40%

• Falsi -: 0-23%

Economico e disponibile

Singola misurazione

Alto tasso di falsi +

SISTEMI DI MONITORAGGIO misurazione indiretta del CBF

• Doppler Transcranico

• Criteri per lo shunting: MCAV <60-70%

• Shunting: 20%

• Falsi +: 4-45%

• Falsi -: fino al 17%

Assenza finestra acustica 10%

Capacità tecnica

Microemboli

J Vasc Surg 1997 Dec;26(6):973-9; discussion 979-80

Transcranial Doppler monitoring during carotid endarterectomy: is it appropriate for selecting patients in need of a shunt? Cao P, Giordano G, Zannetti S, De Rango P, Maghini M, Parente B, Simoncini F, Moggi L. Department of Surgery, Policlinico Monteluce, Perugia, Italy.

TCD: specificity but sensitivity

SP: specificity but sensitivity

SP and TCD show limitations

they overestimate or underestimate the need of a shunt

SISTEMI DI MONITORAGGIO Valutazione funzione cerebrale

• EEG

• Criteri per lo shunting: attività o >50%

• attività ; asimmetria

• Shunting: 15-30%

• Falsi +: 5-13%

• Falsi -: 5-25% Valutazione specialistica

Influenza degli agenti anestetici

Valutazione della corteccia

SINDROME DA RIPERFUSIONE

• Sindrome in pazienti affetti con autoregolazione di flusso compromessa dopo la correzione di una stenosi carotidea di grado molto elevato.

• cefalea ipsilaterale, crisi epilettiche, deficit neurologici focali transitori. Occasionalmente : emorragia intraparenchimale.

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA

• Incidenza: 10% I anno

• 3% II anno

• 2% III anno

• 1% anni successivi

• Sintomatiche: 3-5% •

Restenosi

ENDOARTERECTOMIA

Nostra esperienza 1986-2005 3300 Stenosi carotidee

• Eversione 44%

• Patch 25%

• Sutura diretta 31%

ENDOARTERECTOMIA

Nostra esperienza 1986-2005

3300 stenosi carotidee

• Ictus maggiore/morte 1,5%

• Ictus minore 1,7%

• Restenosi 5,7%