Espacios Aponeuroticos TERMINADO

Marco antonio castañeda vazquez

PRIERO ES UNA INTRO DE COMO SE HACE UN DREN EN GENERAL Y MATERIAL

Espacio parotideo Espacio pterigomandibular

Espacios faringeosANTIMICROBIANOS UTILIZADOS

anestesia

La anestesia es imprescindible para un desbridamiento correcto; ésta se puede conseguir de muy diversas formas. Hay que tener presente que se va a trabajar sobre un substrato inflamado y doloroso, tanto espontáneamente como al más mínimo contacto. Esto explica la ineficacia de la anestesia infiltrativa, sobre todo si tenemos en cuenta que en el acto

del desbridamiento hay que penetrar con nuestro instrumental en un plano más profundo que el subcutáneo o el submucoso

Otra posibilidad, según la topografía del absceso, será practicar una anestesia troncular, ya que la inyección se efectúa lejos de la zona dolorosa.

instrumental• - Material para anestesia local.• - Material para separar: abrebocas, separador lingual, separador de Minnesota, etc.• - Bisturí con hojas desechables de los números 15 u 11.• - Tijera de disección curva de punta roma tipo Metzenbaum.• - Pinzas hemostáticas rectas o curvas, sin dientes; según la profundidad del

absceso a desbridar, puede ser necesario tener dos juegos de distinta longitud, o sea, tipo Kocher y tipo mosquito.• - Jeringa de 5 ce y agujas estériles para la obtención de material para cultivo microbiológico.• - Batea para recoger la salida de la colección purulenta caso de des bridamiento extrabucal; cuando es intrabucal es necesario un aspirador

potente con una cánula gruesa. • - Material de drenaje del tipo Penrose (dedo de guante); en algún caso, si quieren hacerse lavados intracavitarios, puede ser necesario colocar algún

tubo de polietileno.• Gasas estériles para colocar el apósito si la apertura es extrabucal.

incisiónLa incisión correcta para un desbridamiento debe cumplir estos 3requisitos: debe ser suficiente, práctica y estética.Si bien el cirujano suele tener claro el concepto de "suficiencia" en sus acciones, otros especialistas pueden caer en la tentación de hacer

incisiones puntiformes a fin de obtener un buen resultado estético y así lo único que se logra es que se vuelva a cerrar el absceso y se perpetúe la infección. Si en las presentaciones intrabucales bastaría una longitud de 1 cm, para las extrabucales es recomendable efectuar una incisión de unos 2 cm. El error más común al drenar un absceso es realizar una incisión demasiado económica.

En el caso de que la incisión sea cutánea, deben seguirse preferentemente los pliegues naturales de la cara y el cuello (líneas de Langer)

Cuando la incisión debe efectuarse fuera de la cavidad bucal, en la gran mayoría de las veces si el espacio afectado es profundo, lógicamente deberán respetarse las estructuras propias de aquella región.

Basta únicamente tener en cuenta la topografía de distribución de las ramas del nervio facial, el recorrido de la arteria y de la vena facial, y la disposición del conducto de Stenen.

Sin embargo, clásicamente se han descrito unas "zonas neutras" tanto en la cara como en el cuello, en las que no hay ningún peligro de herir alguna de estas estructuras nobles.

• Vasos faciales

Conductode Stensen Glándula parótida

Arteria transversalde la cara

Ramas delnervio facial

DESBRIDAMIENTODespués de la incisión que efectuamos con hoja de bisturí de los

números 11 ó 15, pasamos a introducir una pinza hemostática curva sin dientes tipo mosquito, que penetra cerrada, y que dirigiremos en todas las direcciones de la cavidad del absceso con el fin de ir rompiendo los septos que constituyen las diferentes estructuras anatómicas, básicamente las aponeurosis y también algún músculo superficial como, por ejemplo, el buccinador;

esta maniobra se ayuda con la apertura suave y controlada de esta pinza, siempre en una dirección paralela

a los elementos anatómicos a respetar.

Finalmente se coloca un medio de drenaje que se mantiene durantelos días suficientes a tenor de la evolución del proceso; en realidad

suelen bastar 24-48 horas, pero si se observa que la supuración continúa deberá dejarse los días necesarios. La finalidad de este drenaje es que no se cierre la herida y que por ella vaya eliminándose el material purulento, a la vez que oxigena la zona.

Habitualmente se coloca un drenaje de tipo Penrose mediante undedo de guante o cualquier artificio de goma blanda hipoalérgica quepermita su lavado sin perder sus cualidades.El drenaje siempre debe quedar fijado a un borde de la herida

mediante un punto doble con seda de 3/0 para no permitir su escape ya que, además de perder toda su eficacia, representaría un factor de riesgo tanto si el drenaje se ha colocado endobucalmente como por vía externa

El drenaje debe cubrirse con un apósito formado por gasas que quedará bien sujeto por un vendaje o simplemente por tiras de esparadrapo hipoalérgico; debe renovarse varias veces al día para evitar la maceración de la piel.

Cuando se retire el drenaje no se ha de pretender suturar la incisión puesto que el resultado será decepcionante; únicamente se intentará aproximar los bordes de la incisión mediante pequeñas tiras de esparadrapo de papel o bien simplemente se esperará el cierre por segunda intención

ESPACIO PAROTIDEO

Espacio parotídeoSituado en la región preauricular, sus límites son por arriba, el

arco cigomático; por detrás, el conducto auditivo extemo, el hueso temporal y la porción superior de los músculos esternocleidomastoideo y digástrico; por delante, la rama ascendente mandibular y los músculos masetero y pterigoideo interno; por debajo, el espacio submaxilar; y finalmente, por dentro, comunica con el espacio laterofaríngeo.

Este compartimento, revestido por hojas de la aponeurosis cervical superficial, que constituye una verdadera celda, contiene la glándula parótida, el tronco común y las ramas principales del nervio facial, los vasos transversos de la cara y ganglios linfáticos más o menos bien estructurados.

8 Nervio occipital menor9 Estenocleidomastoideo10 Nervio auricular mayor11 Glándula parótida con ramas de del nervio facial12 Vasos temporales superficiales y nervio auriculotemporal14 Glándula parótida accesoria15 Ducto de la parótida16 Masterno17 Vena facial18 Bucinador19 Arteria facial20 Cigomático mayor

propagaciónEs muy difícil que una infección odontogénica se propague hacia el espacio parotídeo; su afectación se produce por vía hematógena o por vía ascendente, aprovechando el conducto de Stensen. Si la causa es odontogénica, es siempre secundaria, previo paso por los espacios con los que comunica: maseterino profundo, pterigomandibular y faríngeo lateral. La patología de origen radicará en los terceros molares, tanto superiores como inferiores.

Clínicamente la tumefacción se sitúa en las regiones preauricular,sin sobrepasar por delante el borde anterior de la rama ascendente mandibular y por arriba el arco cigomático, y subauricular, razón por laque se observa el lóbulo de la oreja levantado. El dolor se refiere al oídoy se acentúa al comer. Funcionalmente no hay trismo, pero la tumefacciónsuele ser la causa de que los movimientos masticatorios estén dificultados

El diagnóstico diferencial es sin duda muy complejo, ya que deben descartarse un gran número de entidades. Hay que descartar de

entrada la patología propia de la glándula parótida y, de forma algo similar al caso de la afectación del espacio submaxilar, la de los ganglios intra y extraparotídeos. En segundo lugar las celulitis de los espacios geniano cuya situación topográfica es más adelantada, y que cursa además con edema palpebral, y maseterino; en éste hay trismo.

Tampoco hay que olvidar la patología de la articulación temporomandibular y la de la esfera otorrinolaringológica, tanto del oído como faringoamigdalar; finalmente hay que tener presente las tumoraciones laterocervicales altas, sean congénitas o no.

Procedimiento quirurgico

Se practicará una incisión retromandibular alta, similar a la que se haría para el abordaje de la rama ascendente por vía cutánea.

El desbridamiento ha de ser muy cuidadoso para no desestructurar la glándula parótida en los casos raros en los que la infección de este espacio no se deba a patología glandular y para no herir las delicadas ramas del nervio facial.

Se coloca después un drenaje de tipo Penrose.

Incisiones parael absceso submaxilar (1), y el parotídeo(2).

ESPACIO PTERIGOMANDIBULAR

Espacio pterigomandibularEste espacio está limitado externamente por la cara medial de la rama

ascendente de la mandíbula e internamente por el músculo pterigoideo interno; el músculo pterigoideo externo se encuentra en una situación más craneal.

Sus límites superiores son la porción infratemporal del ala mayor del esfenoides y el agujero cigomático, gracias al cual establece relación con el espacio temporal profundo.

Hacia atrás se comunica con la fosa retromandibular, que aloja la parte anterior del lóbulo profundo de la parótida, mientras que por arriba y medialmente establece una relación de suma trascendencia, por los elementos contenidos, con la fosa pterigomaxilar

El tejido celular de esta región contiene los nervios lingual y dentarioinferior así como sus vasos acompañantes, y es el que atravesamoscon la aguja, en dirección a la espina de Spix, en la anestesia tronculardel nervio dentario inferior

PropagaciónSu afectación suele deberse a la propagación primaria desde el tercer molar inferior, aunque también es posible una propagación secundaria desde el espacio submaxilar. Conocido también como flemón de Escat,

se caracteriza porque no llega a evidenciarse ninguna tumefacción externa o como máximo un ligero abultamiento en la región preamigdalar. El signo más característico es el trismo intenso, que se acompaña con sensación de odinofagia.

El dolor espontáneo es importante y se refiere a la mandíbula, base de la lengua y región amigdalar.El diagnóstico diferencial que debe hacerse es con la patología amigdalar,en concreto con un absceso amigdalino, pero también cabe la posibilidadque la infección en esta zona se haya producido en el transcursode una anestesia troncular del nervio dentario inferior al inoculargérmenes con la aguja contaminada.

Procedimineto quirurgicoEl desbridamiento de este espacio siempre es difícil por el trismoexistente; la vía de abordaje, a pesar de ello, debe ser intrabucal. La

incisión se efectúa verticalmente en la mucosa de la cara medial de la rama ascendente, aproximadamente al nivel de la punción de la anestesia troncular del nervio dentario inferior.

El desbridamiento se lleva a cabo con una pinza hemostática larga y curva; Ginestet recomienda el uso de un instrumental específico tal como las pinzas de Lubet-Barbon, cuya forma favorece esta maniobra, que debe ser muy cuidadosa; finalmente se coloca un drenaje de tipo Penrose

(A) Incisiones de drenajede abscesos del espacio maseterino (1)y del espacio pterigomandibular (2).

ESPACIOS FARINGEOS

Espacios faríngeosLos espacios que más frecuentemente se afectan en la

propagación cervical de las infecciones odontogénicas son el espacio faríngeo lateral o parafaríngeo y el espacio retrofaríngeo. El espacio faríngeo lateral se halla limitado por dentro por el músculo constrictor superior de la faringe, que forma la pared lateral de la faringe, y por fuera por el músculo pterigoideo interno y el lóbulo profundo de la parótida. Por detrás están la vaina carotídea, con su importante contenido, y los músculos

estíleos que forman el ramillete de Riolano (estilogloso, estilofaríngeo, estilohioideo); por arriba se extiende hasta la base del cráneo mientras que por debajo llega hasta el nivel del hioides.

El espacio retrofaríngeo está por detrás del esófago y la faringe, y se extiende desde el cráneo hasta el mediastino superior. Por delante está limitado por la pared posterior de la faringe, por detrás por la columna

vertebral (vértebras cervicales); por fuera conecta con el espacio faríngeo lateral y la vaina carotídea.

Su importancia trascendental es que se trata de la principal vía de propagación de las infecciones odontogénicas hacia el mediastino, aunque previamente ha de quedar afectado el espacio parafaríngeo. El espacio prevertebral está por detrás del espacio retrofaríngeo y por delante de la columna vertebral. Los espacios retrofaríngeo y prevertebral están separados entre sí por la fascia alar.

propagaciónLa afectación de estos espacios en el transcurso de una

infección odontogénica siempre es secundaria como consecuencia de la propagación desde los espacios pterigomandibular, submaxilar y sublingual; la participación del espacio retrofaríngeo implica previamente la del espacio laterofaríngeo.

Clínicamente la afectación del espacio faríngeo lateral es característica:

• El paciente se queja de intenso dolor en el lado correspondiente de la garganta, que se irradia al oído homolateral; la deglución es dolorosísima y prácticamente imposible. La exploración es difícil a causa del trismo que suele acompañar al proceso

Cuando el espacio afectado es el faríngeo posterior, los síntomas son similares, y en este caso aparecen disnea y rigidez de nuca. El diagnóstico se hará gracias al estudio radiológico ya que en la exploración, la observación de un abombamiento excéntrico de la pared posterior de la faringe es realmente muy difícil. Las radiografías laterales de cuello

permiten ver un aumento de tamaño de las partes blandas prevertebrales, aunque actualmente dicha exploración queda superada por las imágenes precisas que ofrece la tomografía computadorizada de alta resolución (TCAR).

El diagnóstico diferencial de estas formas graves debe hacerse de entrada con los abscesos periamigdalinos, pero también con otros procesos morbosos que asienten en la faringe y parte superior del esófago, así como en las vértebras cervicales (tuberculosis ósea).

M. TEMPORAL

M.MASETERO

APOFISIS PTERIOGOIDEA LATERAL

RAMA

MANDIBULAR

LUZ DE

OROFARINGE

LOBULO SUPERFICIAL PAROTIDA

LOBULO PROFUNDO PAROTIDA

ESPACIO BUCAL

ESPACIO PARAFARINGEO

M. PTERIOGOIDEO MEDIAL

Procedimiento quirúrgicoEl espacio faríngeo lateral se puede abordar mediante una

incisión similar a la efectuada para el desbridamiento del espacio pterigomandibular pero en este caso la pinza hemostática se lleva en dirección posteromedial, a lo largo de la superficie profunda del músculo pterigoideo

interno, hasta llegar al espacio faríngeo lateral.Si no se puede acceder por esta vía endobucal, puede

emplearse un abordaje externo mediante una incisión por debajo del ángulo de la mandíbula, conocida como incisión de Dingman; la pinza hemostática se dirige hacia arriba y adentro para ir a buscar igualmente la superficie profunda del músculo pterigoideo interno que nos guiará hasta el espacio laterofaríngeo

Los abscesos del espacio retrofaríngeo suelen resolverse con el desbridamiento del espacio parafaríngeo; si fuera necesario, también pueden

resolverse mediante una incisión intrabucal practicada verticalmente en la mucosa de la pared faríngea por fuera de la línea media.

El paciente debe estar en posición de anti-trendelenburg para evitar la aspiración del contenido del absceso.

• (A) Abordaje intrabucal• del espacio faríngeo lateral. (B) Incisiones• cutáneas para acceder a los espacios• faríngeos: (1) Espacio faríngeo lateral.• (2) Espacio retrofaríngeo

(A) Abordaje intrabucaldel espacio faríngeo lateral. (B) Incisionescutáneas para acceder a los espaciosfaríngeos: (1) Espacio faríngeo lateral.(2) Espacio retrofaríngeo

Antimicrobianos

Penicilinas

• Antibiotico betalactámico• Espectro de acción: Cocaceas G(+) anaerobias,

bacilos gram negativos y clostridium.

Penicilina G

• Espectro reducido• Se excreta vía renal

Penicilina V o fenoximetilpenicilina

• Espectro reducido, ación similar a Penicilina G• Via Oral• Absorción de 50% en el tracto GI• 500mg – 1g cada 6 – 8 Hrs

Amoxicilina

• Bactericida• Espectro: Gram (+) y Gram (-)• Via Oral• Absorción 75 – 93%• 500 mg c/8 hrs; 1g c/12 hrs• Cuando esta involucrado el Staphylococo

aureus se utilizan las Isozaxolil-penicilina

Isozaxolil-penicilina

• Cloxacilina 500mg c/8 hrs• Flucloxacilina• En caso de sospecha de flora mixta o

Staphylococo resistente se utiliza amoxilcilina con ác.clavulámico o ampicilina con sulbactam

Cefalosporinas

• Beta lactámicos• 4 generaciones

1ra generación

• Espectro: Gram (+)• Más empleadas en el campo odontológico• Cefradina 250- 500 mg c/6 hrs en infecciones

moderadas; 1 – 2 g c/6 hrs en infecciones severas.

Aminoglicósidos

• Espectro: Bacilos aerobios gram (-) resistentes contra PNC y cefalosporinas

• Son nefrotoxicos• Bactericidas• Actúa en ribosoma subunidad 30s• El más conocido es Gentamicina!

Gentamicina

• 3 a 7 mg/kg/peso i.m. ó e.v. c/8 – 12 hrs• Cubre tambien gram (+): Staphylococos

aureus, Staphylococos epidermidis, Streptococos faecalis

Macrolidos

• Inhiben la sintesis de proteinas• Bacteriostaticos en dosis bajas y bactericidas

en dosis altas• Eritromicina, claritromicina y azitromicina• Dosis recomendada 250 mg- 1g cada 6 a 8 hrs

Tetraciclina

• Bacteriostatico• Doxiciclina 500 mg c/8hrs• Inhibe sintesis de proteinas• Amplio uso en periodoncia

Nitroimidazoles

• Metronidazol• Activo contra la mayoria de anaerobios y

protozoos• Citotóxico• Bactericida• Excelente contra anaerobios gram (-)• 250 – 500mg c/6 – 8 hrs

Lincosamidas• Clindamicina• Bacteriostatico• Opción adecuada a alérgicos contra penicilina• Excelente actvividad contra anaerobios gram pos y

neg así como contra bacterias aerobicas• Resistente a betalactamasas• Inhibe sintesis de proteinas• Se absorve más del 90% via oral• 300 mg c/6 hrs via oral; 600mg c/8 hrs parenteral