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SESION CLINICA
26 FEBRERO 2013
NURIA GUTIERREZ
ESTADOS ALTERADOS DE CONCIENCIA
SISTEMAS DE LA CONCIENCIA
CONCIENCIACapacidad de percibirnos a nosotros mismos y a nuestro entorno. 2 componentes:SER CONSCIENTE o(awareness ) contenido de la conciencia. Capacidad cognitiva
ESTAR CONSCIENTE o (arousal) nivel de conciencia , ciclos sueño-vigilia
El NIVEL DE CONCIENCIA se mantiene por acción neuronas del tronco de encéfalo (SARA) que proyectan sobre el tálamo y neuronas corticales.
CONTENIDO DE LA CONCIENCIA sustrato sobre el que actúan los sistemas responsables del nivel de alerta. Depende de la integridad funcional del córtex cerebral y de sus conexiones subcorticales
La integridad de estas áreas y su conectividad con el tálamo son necesarios para mantener la conciencia.
SISTEMAS DE LA CONCIENCIA
Neuropatología
1. Necrosis laminar extensa de la corteza, preferiblemente en lesiones hipóxico-isquémicas
2. Lesiones difusas en sustancia blanca bihemisférica, DAD, preferiblemente en caso de lesiones post-traumáticas, o
3. afectación núcleos talámicos (lesiones vasculares, traumáticas e hipóxico-isquémicas) con preservación relativa de lasestructuras del tronco
SVSR característica común: ausencia signos de funcionamiento de la cortezaEMC: patrón similar, pero suficientes neuronas preservadas como para mantener un grado suficiente de conectividad entre tálamo y corteza
ESTADOS ALTERADOS DE CONCIENCIA
La consecuencia inmediata tras sufrir una lesión cerebral es una alteración de la conciencia (tanto de su nivel como de su contenido).
Esta alteración puede ser transitoria o permanente y en función de la severidad y la extensión de las estructuras cerebrales afectadas podemos distinguir los siguientes estados:
COMA
Es un estadio de la recuperación de la lesión cerebral grave y suele durar aprox. 4 semanas.
GSC < 9
No apertura ocular espontánea ni en respuesta a estímulos.
Ausencia ciclos sueño-vigilia.
No evidencia conciencia de sí mismo ni del entorno.
LIS "locked-in" syndrome
Se define por:
-apertura ocular sostenida
- conciencia de sí mismo
y del entorno.
- anartria- tetraplejia
- un modo primario de comunicación que utiliza el movimiento vertical del ojo o el parpadeopara respuestas sí / no .
Síndrome de Vigilia Sin RespuestaUnresponsive Wakefulness Syndrome
SVSR European Task Force on Disorders of Conciusness:
-SÍNDROME deben evaluarse signos clínicos que
conforman un cuadro clínico específico
-VIGILIA apertura ocular, que jamás existe en el coma
-SIN RESPUESTA presencia de respuestas reflejas con ausencia de respuestas a la orden.
Evitar VEGETATIVO o PERSISTENTE o PERMANENTE que produce bloqueo o rechazo en familiares y en algunos casos, no reflejan la realidad, puesto que se han descrito casos de recuperación tardía.
Evitar PERSISTENTE y PERMANENTE por su connotación negativa y sustituirlos por SVSR seguido de la etiología y la cronicidad.
Criterios Diagnósticos SVSRMultyMulty--Society Task Force on PVS. Society Task Force on PVS. New Engl J Med.New Engl J Med. 1994; 3301994; 330
Apertura ocular espontánea.Presencia de ciclos sueño-vigilia.No evidencia de conciencia del entorno o de la propia persona.
No comprensión o expresión de lenguaje.
Funciones autonómicas suficientemente preservadas
como para permitir la vida. Incontinencia esfínteres
No evidencia de respuesta mantenida, reproducible, con propósito o voluntaria a estímulos visuales, auditivos, tactíles o dolorosos.
Preservación variable de pares craneales y de reflejos espinales
ESTADO MÍNIMA CONCIENCIA
El grupo de ASPEN propuso sustituir el nombre EMR por el de EMC con el objeto de resaltar la voluntariedad de las respuestas emitidas ydefine los criterios EMC
EMC -EMC - EMC +EMC +
Obedece órdenes
Verbalización inteligible
Respuestas SI/NO verbales o gestuales
Procesamiento lenguaje conservado
Fijación y seguimiento visual
Llanto/sonrisa apropiado
reacción automática a estímulos
localiza estímulos dolorosos
ESTADO MINIMA CONCIENCIA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
comportamiento COMA SVSR EMC
Apertura ocular no espontáneaespontánea
Movimiento espontáneo
no Patrones reflejosAutomáticos
Manipula objetos
Respuesta al dolorNo-Patrones
reflejosReflejo-retirada Localiza dolor
Seguimiento ocular no noSi . Reconoce
objetos
Respuesta afectiva no aleatoria apropiada
Obedece órdenes no no inconsistente
Verbalización noVocalización
aleatoriaLenguaje inteligible
Criterios diagnósticos de salida de un EMC
Demostración repetitiva y consistente de al menos una de las siguientes conductas:
Comunicación funcional interactivapuede ser oral, escrita, uso de sistemas de comunicación aumentativos. Respuesta adecuada de SÍ/NO a 6 de 6 preguntas de situación/orientación básica en dos evaluaciones consecutivas.
y/o
Uso funcional de dos objetos diferentes.
Giacino JT, Kalmar K. Diagnostic and prognostic guidelines for the vegetative and minimally conscious states. Neuropsychol Rehabil 2005, 15: 166-174.
EVSREVSRCOMA EMCEMC
EMC+
EMC-
Salida de
EMC
Salida de
EMC
LISLIS
Schnakers et al. BMC Neurology 2009 9:35
Examen clínico del comportamiento sigue siendo el "estándar de oro" para la detección de signos de consciencia y, por lo tanto, para determinar el diagnóstico. La evaluación conductual es complicada por alteraciones motoras, traqueotomía, el nivel de alerta fluctuante o respuestas ambiguas y rápidamente agotables.
Examen clínico del comportamiento sigue siendo el "estándar de oro" para la detección de signos de consciencia y, por lo tanto, para determinar el diagnóstico. La evaluación conductual es complicada por alteraciones motoras, traqueotomía, el nivel de alerta fluctuante o respuestas ambiguas y rápidamente agotables.
40 % errores diagnósticos40 % errores diagnósticos
Coma Recovery Scale -Revised CRS-R
Descrita 1991 y revisada 2004 es la escala de elección para la valoración de estos pacientes
Desarrollada para diferenciar SVSR , EMC o saliendo de EMC
Incorpora los criterios diagnósticos SVSR y EMC en su administración
Da un diagnóstico directamente de la observación23 ítems divididos en 6 subescalas
Funciones auditivasFunciones visualesFunciones motorasFunciones oromotorasFunciones de comunicaciónArousal
Descrita 1991 y revisada 2004 es la escala de elección para la valoración de estos pacientes
Desarrollada para diferenciar SVSR , EMC o saliendo de EMC
Incorpora los criterios diagnósticos SVSR y EMC en su administración
Da un diagnóstico directamente de la observación23 ítems divididos en 6 subescalas
Funciones auditivasFunciones visualesFunciones motorasFunciones oromotorasFunciones de comunicaciónArousal
Coma Recovery Scale Revised CRS-R
Nocicepcion Coma Scale
presencia o ausencia dolor se infiere de respuesta motora: refleja, retirada, localización (conciencia)
Intensidad?
pacientes en EMC no son capaces de comunicar realmente si padecen dolor por sus respuestas verbales o no verbales
NCS ≥ 4 pautar tratamiento analgésico
5 seg lecho ungueal 3º dedo
FACTORES PRONÓSTICOS
Tipo de lesión y estructuras lesionadas: traumático mejor pronóstico que no traumático (DAD vs Necrosis cortical)
Complicaciones asociadas: hipotensión, fiebre, epilepsia
Edad inversamente relacionada con la recuperación de la independencia
Grado inicial de conciencia: GCS
Respuesta Pupilar: 2 pupilas arreactivas
Cronicidad: periodo de tiempo sin respuesta.
La recuperación del SVSR es variable tanto en grado como en velocidad. Semiológicamente la presencia deseguimiento visual es signo de buen pronóstico.
Pacientes que permanecen en estado VIGILIA SIN RESPUESTA mas de 12 meses después de lesión cerebral traumática o 3 meses después de lesión de etiología no traumática se considera que tienen mínimas posibilidades de recuperación.
Las recomendaciones de “permanencia” de SVSR deben considerarse relativas y no como criterios de certeza absoluta. Estudios recientes han desafiado estos límites temporales.
En la actualidad no existen estos límites temporales de irreversibilidad para EMC, donde las posibilidades de recuperación son claramente mejores.
RECUPERACION DE LA FUNCION
Pacientes EMC muestran mejorías funcionales más rápidas, más intensas y más prolongadas lo que les permite alcanzar un grado de funcionalidad significativamente mejor.
Los que permanecen en EMC sin mejoría funcional son generalmente los casos de origen no traumático y los que han permanecido en EV > 8 semanas
COMPLICACIONES ORGANICAS
Infecciosas mas frecuentes 1ª neumonía por aspiración; 2º urinarias
Respiratorias problemas en vía aérea y depresión del centro respiratorio
Estenosis traqueal prevenir: decanulación
Digestivas Disfagia SNG y PEG a partir del mes
Circulatorias UPP índice de Braden: riesgo máximo . Prevención
TVP Prevención: HBPM
Síncope vasovagal
OsteoarticularesOPA Entre 3ª semana y 3º mes. En caderas, hombros codos y rodillas.
Factores riesgo: coma y ventilación mecánica prolongados, Sdr disautonómico, UPP, TCE severo, removilización brusca tras inmovilizacion prolongada
Tto: etidronato (20 mg/kg/día) 3 meses y 10 mg/kg/día 4º -6º mes
COMPLICACIONES SINTOMATICAS I
EpilepsiaSolo indicada profilaxis de las crisis precoces (1ª semana post TCE)
Fiebre de origen central
Disfunciones hormonales+ frecuente AHD: SIADH o DIABETES INSIPIDA.
Control hormonal: ionograma, osmolaridad en sangre y orina, hormonas tiroideas, cortisol, FSH LH testosterona
Hidrocefalia sintomáticaEl deterioro cognitivo y/o conductual o sus fluctuaciones pueden ser la única manifestación de una hidrocefalia o un fracaso de la DVP.
Alteraciones respiratoriasDel ritmo fisiológico en caso de lesión centros respiratorios
Trastornos del control vesicalVejiga neurógena hiperrefléxica . Tto α-bloqueantes
COMPLICACIONES SINTOMATICAS II
Espasticidad y rigidezMedidas posturales : Alineamiento/simetría – férulas, yesos seriadosFcos: - Tizanidina en espasticidad de MMII, Baclofén
- Toxina botulínica espasticidad localizada- Baclofén intratecal: espasticidad axial
Síndrome disautonómicoTaquicardia, fiebre, HTA, hipertonía y sudoración profusa.
Pérdida peso 25% por ↑ el metabolismo basal, fiebre, ↑ riesgo OPA
Persistencia del trastorno del nivel de concienciaSustituir fármacos que puedan interferir con una respuesta cognitiva
(haloperidol, diacepam, fenitoína, clonidina, trazodona..)
Plantear uso de fármacos psicoactivos: pauta ensayo-respuesta
Zolpidem 5 días (dosis matutina) si no respondedor, Amantadina
6 semanas, si no agonistas dopaminérgicos, ISSR
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