View
219
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Estudi del TDAH:
diagnstic, avaluaci i
diferents tractaments
dintervenci TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
28282828/01/2014/01/2014/01/2014/01/2014
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
2
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
3
Phil, para, deja de actuar como un gusano, la mesa no es un lugar para
retorcerse".
As habla el padre a su hijo, lo dice en tono severo, no es broma. La madre frunce
el ceo y mira a otro lado, sin embargo, no dice nada. Pero Phil no sigue el consejo,
l har lo que quiera a cualquier precio. l se dobla y se tira, se mece y se re, aqu
y all sobre la silla,
"Phil, estos retortijones, yo no los puedo aguantar.
(Hoffman,1854, p. 64).
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
4
RESUM
El present treball t com a objectiu principal realitzar un estudi teric i cientfic
sobre el Trastorn del Dficit dAtenci per Hiperactivitat (TDAH) des duna
perspectiva clnica. El propsit s aprofundir en el coneixement del trastorn
estudiant les variables diagnstiques, el tipus davaluaci a realitzar i els diferents
tractaments dintervenci existents; considerant la seva eficcia i eficincia segons
la validesa cientfica que presenten. A ms, es qestiona quin o quins enfocaments
poden presentar ms efectivitat per a palliar o eliminar la simptomatologia del
trastorn, considerant els tipus de tractament presentats (farmacolgic, terpia
psicolgica cognitiu - conductual, psicopedaggic i educatiu o terpies alternatives).
RESUMEN
El presente trabajo tiene como objetivo principal realizar un estudio terico y
cientfico sobre el Trastorno por Dficit de Atencin por Hiperactividad (TDAH)
desde una perspectiva clnica. El propsito es profundizar en el conocimiento de las
variables diagnosticas, el tipo de evaluacin realizada y los diferentes tratamientos
de intervencin existentes; valorando la eficacia y efectividad basada en una
validez cientfica. Adems, se cuestiona qu enfoque o enfoques pueden ser ms
efectivos para disminuir o eliminar la sintomatologa del trastorno, considerando los
tipos de tratamiento presentados (farmacolgico, terapia psicolgica cognitivo
conductual, psicopedaggico y educativo o terapia alternativa).
Paraules clau / Palabras clave
Trastorn per dficit datenci amb Hiperactivitat (TDAH) simptomatologia
tractament avaluaci - diagnstic
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
5
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
6
INDEX
I. Introducci i objectius 8
II. Metodologia 10
III. Qu s el TDA-H? 10
a. Histria 10
b. Etiologia 12
c. Simptomatologia 14
d. Prevalena i incidncia 15
e. Etapes de la vida i TDAH 16
IV. Diagnstic i avaluaci 18
a. Detecci 18
b. Criteris diagnstics (DSM-IV, CIE-10) 19
c. Tipus de TDA-H: amb hiperactivitat, sense hiperactivitat i combinat. 20
d. Diagnstic diferencial i comorbiditat. 21
e. Avaluaci diagnstica. 23
V. Tractaments dintervenci en TDA-H 26
a. La intervenci psicoteraputica individual i familiar_____________27
1. TDA-H i la Terpia Cognitiu Conductual 27
I. El Tractament Psicosocial 29
2. TDA-H i entrenament neurocognitiu 29
3. TDA-H i enfocament sistmic 30
b. La intervenci psicopedaggica i educativa 31
c. El tractament farmacolgic 32
1. Tipus de tractament farmacolgic 32
2. s possible la suspensi del tractament? 33
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
7
3. s o abs de frmacs? 34
d. Terpia alternativa en TDA-H: evidncies cientfiques 34
VI. Discussi 36
VII. Conclusions i futur 37
VIII. Bibliografia 39
IX. Annexos 43
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
8
I. INTRODUCCI I OBJECTIUS
El Trastorn per Dficit dAtenci amb Hiperactivitat (TDAH) es descrit per primera
vegada al 1902 pel pediatra britnic Still com un problema biolgic que cursava
amb falta datenci i problemes de conducta de tipus secundari. Des de llavors fins
al 1972 conviuen teories neurobiolgiques i tamb dorigen psicoanaltic mantenint
en com les caracterstiques de dficit datenci i impulsivitat. Per no ser fins al
1980 que sinclour com a categoria al DSM-III generant un impuls en la seva
investigaci i divulgaci.
Podem dir doncs que el Trastorn per Dficit dAtenci amb Hiperactivitat s un
concepte relativament modern. Entre finals del segle XX i el durant tot el segle XXI
ha adquirit una gran difusi social a nivell mundial. A dia davui comptem amb un
gran nmero destudis realitzats, aix com articles dinvestigaci, activitats de
divulgaci o formaci tant per a professionals de diferents branques (psiclegs,
psiquiatres, pediatres, educadors...) com per a familiars que conviuen amb la
persona que pateix el trastorn.
Aquest augment divulgatiu sobre el TDAH s profits per al coneixement i la millora
del tractament actual per tamb est portant a una possible sobrevaloraci del
mateix. Sn diversos els articles, les investigacions o els llibres que mhan portat a
qestionar-me leficcia i eficincia de diferents tractaments emprats, aix com la
necessitat o no de valorar el tractament familiar o psicoeducatiu per a obtenir una
millora qualitativa de simptomatologia o conseqncies negatives que pateixen els
afectats. Per el meu inters b motivat sobretot en haver realitzat els prcticums
al Centre de Salut Mental Infantil i Juvenil de Sant Joan de Du de Lleida on sha
creat una unitat dedicada a aquest trastorn donat lelevada demanda diagnstica
dels ltims anys. El coneixement i la participaci en aquesta Unitat de TDAH durant
la realitzaci del Prcticum I i el Prcticum II mhan fet qestionar-me els diferents
models dintervenci teraputica existents i aplicats al trastorn. Sha de tractar al
nen amb una terpia individual, grupal, familiar? s necessari un tractament
farmacolgic? Quin paper t lescola i lentorn per a aconseguir una bona eficcia i
eficincia en el tracte de la simptomatologia i ladaptaci del nen? A la prctica
clnica els professionals actuen en laplicaci dun o altre tractament segons
valoracions professionals personals, alguns adopten una posici ms biolgica i
altres ms bio-psico-social. Hi ha un tractament ms efica que els altres? I si s
aix, quin s lenfocament ms adient per portar a terme a la prctica clnica?
s per aix que a travs daquest treball vull realitzar una recerca bibliogrfica
sobre el trastorn de TDAH des de la perspectiva clnica, endinsant-me en les
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
9
caracterstiques de la seva simptomatologia, comorbiditat o com afecta a les
diferents etapes de la vida. Estudiar i comprendre els diferents sistema davaluaci
i diagnstics; introduir-me en la diversitat de tractaments realitzats i investigats
fins la data, exposant les limitacions i beneficis de cadasc, la eficcia i eficincia
demostrada o no, tant en la seva aplicaci individual o combinada.
Els objectius principals daquest treball sn:
La recerca bibliogrfica validada des de la perspectiva clnica del Trastorn de
Dficit dAtenci amb Hiperactivitat dels seus inicis fins a lactualitat
considerant els diferents sistemes davaluaci, simptomatologia o
comorbiditat.
Lassoliment de coneixements i actualitzaci en els diferents enfocament
sobre tractaments en TDAH i el seu pronstic futur.
La valoraci i exposici de concepcions divergents i convergents sobre
tractaments sorgides arran duna gran variabilitat destudis o divulgacions
realitzades fins la data actual.
Especficament, els meus objectius es centren en : recollir informaci contrastada i
validada sobre el TDAH, la simptomatologia, avaluaci, diagnstic, aix com
estudiar i conixer els tractaments actuals ms eficaos i eficients en la seva
aplicaci individual o combinada; estudiar lexistncia de possibles sobrediagnstics
clnics per lefecte moda del trastorn; valorar la necessitat o no del tractament
farmacolgic aix com els seus beneficis i inconvenients en els infants i adolescents
(etapes de creixement).
En relaci a lexplicat anteriorment es formulen les segents hiptesis:
H1: La intervenci teraputica individual i familiar mitjanant la Terpia
Cognitiu Conductual seria un enfocament efica i eficient en el tractament
del trastorn del TDAH
H2: La intervenci psicopedaggica i educativa en afectats per TDAH seria
necessria per a millorar les competncies i habilitats acadmiques i
minimitzar les possibilitats de fracs escolar.
H3: L intervenci nicament amb tractament farmacolgic en afectats per
TDAH no seria ms efectiva ni eficient que la intervenci teraputica
mitjanant tcniques cognitius conductuals.
H4: Lenfocament multidisciplinar i multimodal en tractament per TDAH
seria el ms efica i eficient per la reducci de les conseqncies negatives a
millorar la simptomatologia associada al TDAH.
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
10
II. METODOLOGIA
Per al desenvolupament del procediment metodolgic es far s tant de les TIC
com de la recerca manual de bibliografia relacionada amb el trastorn del TDAH.
Lelaboraci del procediment metodolgic que seguir es basa en la recerca
bibliogrfica de llibres, articles i investigacions relacionats amb el TDAH i la
valoraci dels objectius i hiptesis plantejades tant a biblioteques fsiques com a
travs de catlegs com Dialnet, Proquest, ISOC; aix com en bases de dades
bibliogrfiques (Pubmed, Medline, PsycINFO, etc.) o buscadors com Google
Acadmic que recull articles de revistes cientfiques de carcter gratut de tot el
mn. Tamb considero til la consulta de pgines web relacionades amb el tema
considerant en tot moment la necessitat de comprovar i contrastar la informaci
obtinguda amb fonts oficials, cientfiques i contrastades amb la finalitat devitar
lesbiaix de divulgacions no validades.
Aix doncs, es planteja una lectura, anlisis i contrastaci dels documents obtinguts
realitzant una selecci rigorosa de les dades obtingudes a travs dels diversos
documents consultats amb la finalitat de realitzar un treball objectiu basat en
criteris cientfics.
La feina realitzada ens portar a redactar i poder plasmar l informaci recollida al
respecte del trastorn i dels diferents enfocaments sobre el seu tractament,
expressant les convergncies i divergncies de les propostes actuals aix com els
possibles enfocaments futurs.
III. QU S EL TDA-H?
A. HISTRIA
El que avui dia coneixem com a Trastorn per Dficit dAtenci amb Hiperactivat (en
endavant, TDAH) va ser descobert pel metge alemany Hoffman al 1854, definint-lo
com un sndrome que es caracteritzava per impulsivitat, estat inquiet i baix
rendiment.
Tot i aix, la primera descripci cientfica del que anomenem TDAH va ser realitzada
pel pediatre Still (1902) mitjanant lestudi de 43 nens dels quals va observar que
presentaven falta datenci i daltres trastorns de conducta secundaris (conductes
impulsives i agressives, excessiva activitat motora, incapacitat per internalitzar
regles, immaduresa, insensibilitat al cstig...) i que va considerar com a falta de
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
11
control moral (relacionat amb la capacitat de distingir el que s bo del que s
dolent). Aix va ser anomenat com trastorn del Defecte Mrbid del Control Moral.
Still va argumentar un origen biolgic daquest, desestimant aix causes de
deficincia intellectual, educaci inadequada o desestructuraci familiar. El
pediatre tamb va suposar que lherncia biolgica o una lesi de naixement eren la
causa del trastorn.
Lepidmia dencefalitis en nens britnics al 1917 generen quadres clnics semblants
als definits per Still (amb atenci disminuda, impulsivitat i activitat irregular del
comportament), modificant la denominaci a Trastorn Conductual Postenceflic.
Posteriorment, les observacions amb la mateixa simptomatologia de nens amb
dany cerebral i que no havien patit encefalitis va modificar novament la
denominaci a Dany Cerebral. Les investigacions posteriors (fins als anys 50)
determinen que la simptomatologia descrita per Still tamb est present en nens
que no semblen patir un dany cerebral, valorant la possibilitat de que exists en
aquestos nens un dany lleu i imperceptible, el que va provocar la nova denominaci
de Dany Cerebral Mnim, substitut posteriorment per Disfunci Cerebral Mnima.
Entre 1950 i 1970 sorgeixen noves i diferents hiptesis sobre la hiperactivitat. Les
teories amb fonamentaci neurobiolgiques comencen a valorar com
simptomatologia primria la hiperactivitat mentre es menysvalora la impulsivitat i
el dficit datenci, modificant la denominaci per Sndrome Hipercintic. Per altra
banda, les hiptesis psicoanaltiques relacionaran la simptomatologia amb falta de
cura per part dels pares i atenci deficient pel nen; mentre que les visions
conductistes radicals defendran el sndrome del nen hiperactiu desestimant la
lesi cerebral com a causa del trastorn.
Les investigacions realitzades als anys 70 donaran un nou impuls a lestudi de la
simptomatologia del sndrome hiperactiu: el dficit datenci, la hiperactivitat i la
impulsivitat. Finalment, ser Virginia Douglas (1972) qui plantejar el dficit
datenci com el smptoma principal i no la hiperactivitat, donat que el dficit
datenci i la impulsivitat perdura en el nen adolescent i ladultesa mentre que la
simptomatologia motora (hiperactivitat) es controla i internalitza en lindividu.
Arran daquestes investigacions, sinclou el trastorn al DSM-III (Tercera edici del
Manual diagnstic i estadstic dels desordres mentals, 1980) adquirint la
denominaci de Trastorn del dficit datenci amb (TDA+H) o sense hiperactivitat
(TDA-H).
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
12
A partir dels anys 80 els estudis i investigacions en TDAH es desenvolupen
activament: els cientfics comencen a relacionar els smptomes dhiperactivitat i
impulsivitat com part dun dficit en el control inhibitori, i sequipara a la valoraci
en latenci. Al 1992, lOrganitzaci Mundial de la Salut (OMS) inclour el TDAH al
CIE-10 (Classificaci Internacional de Malalties, dcima versi) dins dels trastorns
del comportament i les emocions, de comenament a l infncia i ladolescncia. Per
la seva banda, la revisi del DSM-IV-TR modificar la denominaci TDAH
considerant tres subtipus: predominantment hiperactiu - impulsiu,
predominantment desatent, tipus combinat).
A lactualitat, les ltimes investigacions realitzades per Barkley (2011) aix com per
Tomas Brown, coincideixen en que el TDAH no s caracteritza noms per
hiperactivitat, inatenci i impulsivitat sin que en les persones que pateixen el
trastorn existeix un funcionament i desenvolupament ineficient de les funcions
executives que realitza el cervell, de tal manera que la persona presenta dificultats
per organitzar i autoregular la prpia conducta que planifica les accions futures i
ajuda a seguir un pla establert prviament.
B. ETIOLOGIA
Tot i la falta de consens entre els investigadors cientfics en les causes del TDAH,
podem dir que hi ha evidncies clares de que ens trobem davant dun trastorn
multifactorial amb base neurobiologica on intervenen factors gentics i hereditaris,
interactuant amb daltres factors de tipus ambiental que poden augmentar o
disminuir la vulnerabilitat, aix com modular la intensitat de lexpressi
simptomtica del trastorn.
Per una banda, diversos estudis gentics en bessons i famlies demostren
lexistncia del factor hereditari: els fills de pares amb TDAH tenen un 50% de
probabilitats de patir el trastorn, explicant els factors gentics entre el 50 i 70% de
la simptomatologia1. En estudis realitzats a famlies, lherncia del trastorn es situa
entre el 55% i el 91% (Lopera, Palacio, Jimnez, Villegas i cols., 1999). Si
analitzem els estudis en bessons homozigtics comprovem que presenten una
freqncia dhiperactivitat aproximada d 1,5 vegades superior als dizigtics
(Cornejo, Cuartas, Gmez-Uribe i Carrizosa , 2004). Tot i semblar que el TDAH
presenta una herncia monognica segons les ltimes dades esmentades, els ltims
1 Etchepareborda, M., & Lucero, A. (2009). Aspectos controvertidos en el trastorno de dficit de atencin. Medicina (Buenos Aires), 69(1), 51-63.
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
13
estudis indiquen que la base gentica del TDAH es deu a un patr polignic2 amb
heterogenetat gentica. La mutaci de diversos gens que codifiquen molcules que
treballen en la neurotransmissi cerebral estaria influint en el TDAH.
Actualment, els estudis i investigacions realitzades senfoquen en una srie de gens
candidats que poden estar alterant les funcions de la dopamina en la recepci i
transmissi (entre daltres) que disminuiria els nivells daquest neurotransmissor en
els subjectes amb TDAH, generant un dficit dautocontrol i en lactuaci de les
funcions executives (Amado, Jarque i Miranda, 2001). A ms a ms, tamb sn
candidats especfics devidncia associada al TDAH els gens associats a la
noradrenalina (que treballa en el lbul parietal i cerebel encarregant-se de la
flexibilitat cognitiva), els gens serotoninrgics o el de la protena 25 associada a
sinaptosomes, entre daltres (Kollins, 2009).
La mateixa teoria que implica les disfuncions qumiques dels neurotransmissors
(p.ex. dopamina) serveix als investigadors per relacionar el TDAH amb possibles
factors biolgics de tipus no gentics. Les alteracions infeccioses, traumatismes o
complicacions prenatals, perinatals o postnatals (es suposa provocades per
consum dalcohol o drogues, estrs durant lembars, baix pes al nixer, hipxia,
retrs maduratiu neurolgic...) tamb poden alterar la mida o el funcionament de
diferents rees cerebrals (aix com dels neurotransmissors que en elles treballen)
implicades en la inhibici de resposta, la planificaci i la flexibilitat mental. Aquestes
rees es consideraria que serien hipofuncionals en afectats per TDAH.
Els nombrosos estudis amb neuroimatge aix com els estudis funcionals (SPECT,
PET...) indiquen que, a diferncia de la poblaci control, els nens amb TDAH
presenten una activitat reduda de les vies frontroestriades (en terminacions
dopaminrgiques) i un volum menor del nucli caudat, globus pllid, les regions
posteroinferiors del vermis i els lbuls frontals concretament, la regi prefrontal
dreta- , el que demostraria on es troben les diferncies neuroanatmiques que es
produeixen en afectats de TDAH (Castellanos et al., 2004).
Els factors ambientals tamb shan considerat que influeixen i modules les diferents
manifestacions del TDAH. Les variables que es donen en lentorn individual del nen
poden influir directament tant en el seu desenvolupament com en les relacions
interpersonals i el comportament que tenen els nens afectats per aquest trastorn.
Aix, la paternitat i la criana inadequada, la inestabilitat familiar, la psicopatologia
dels pares, lestrs psicosocial familiar, el nivell socioeconmic baix o la ruptura de
vincles (de nens vivint en institucions) poden interaccionar directament amb els
2 Kollins, S. (2009). Gentica, neurobiologa y neurofarmacologa del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH). Ret: Revista de Toxicomanas, 55, 19-27.
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
14
factors orgnics del TDAH. Concretament, els estudis realitzat per Erdman (1998),
Newman (1996) i Clarke et al. (2002) fan referncia a estils d inclinaci
inadequats que influirien etiolgicament en nens amb TDAH, com serien els
anomenats insegur- ambivalent (pares insensibles que generen inseguretat en el
nen) o desorganitzats (pares absents amb accions contradictries i desorientades).
A ms, les condicions socials associades als temps actuals, com sn el
sedentarisme, les taxes altes de divorci, la gratificaci immediata que aporta la
tecnologia, entre daltres, tamb intensifiquen la simptomatologia del TDAH en els
afectats.
C. SIMPTOMATOLOGIA
La simptomatologia del TDAH ha estat investigada i descrita tant a la Classificaci
Internacional dels Trastorns Mentals (ICD-10) com al Manual Diagnstic i Estadstic
dels Trastorns Mentals (DSM-IV), entre els dos podem delimitar uns 18 smptomes
que es produeixen en afectats del TDAH i es mantenen al llarg del temps. 3
Els smptomes que presenten les persones afectades per TDAH de tipus primari
sn:
La desatenci: lafectat no presta atenci suficient als detalls, sembla que no
escolti, presenta dificultat per mantenir latenci sostinguda, no finalitza les
tasques, t dificultats dorganitzaci en les tasques, evita lefecte mental
sostingut, perd objectes sovint, oblida freqentment i es distreu amb
estmuls irrellevants.
La hiperactivitat: el nen amb TDAH es caracteritza per moure els peus i les
mans en excs, corre o salta en moments en comptes de caminar, abandona
el seient a classe, presenta dificultats per jugar tranquillament, i es mou o
parla en excs. A ladult, aquesta simptomatologia sinternalitza sovint
sentint una inquietud subjectiva i destaca que sembla com si a la persona li
haguessin posat un motor.
La impulsivitat: respon precipitadament les preguntes (incls abans de
finalitzar-les), interromp els altres, li s difcil guardar el torn o parla en
excs.
Aquesta simptomatologia comporta una simptomatologia associada de tipus
secundari que veiem sobretot en el cas dels nens/es. Aquests smptomes sn:
problemes de conducta (a lescola i a casa), dficits daprenentatge (sobretot en 3 Veure Annexos: I, II.
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
15
matemtiques i llenges), problemes de relacions interpersonals (en no saber jugar
tranquillament o mantenir les normes socials que sestableixen dins del grup), baix
nivell dautoestima (relacionat amb les dificultats que es generen en les relacions
amb els altres o el deteriorament del nivell escolar, sn nens/es etiquetats de
dolents) i daltres alteracions emocionals (ira, frustraci...).
Tot i aix, la simptomatologia varia segons el sexe, ledat de la persona afectada o
les circumstncies ambientals que li influeixen, per la qual cosa s important
valorar les caracterstiques individuals dels subjectes.
D. PREVALENA I INCIDNCIA
La presncia del TDAH a la poblaci segons lAmerican Psychiatric Associaton (APA)
(1994) es troba entre el 3% i el 5%. Aquest percentatge s confirmat per altres
investigadors que aporten dades similars: concretament Swanson, Sergeant, i
Taylor (1998) o Connor (2002) parlen dun 3%-7%, mentre que Soutullo-Espern
(2003) informa duna prevalena del 4% - 6%. Tot i aix, estudis arreu del mn
indiquen taxes que oscillen entre el 2% i el 12%. El que s queda clar segons les
investigacions, s que el trastorn del TDAH existeix i es confirma en les dades
epidemiolgiques obtingudes en els estudis que es realitzen per tot el mn: dun
9% a Hong - Kong, un 17% a Colmbia, 3,7% a Sucia, 6% a Espanya (entre
daltres), sent les dades ms altes en edat escolar. Les diferncies en la prevalena
entre els diferents estudis deriva dels criteris diagnstics seguits (CIE-10 o DSM-IV)
aix com els instruments utilitzats (qestionaris a pares i mestres i avaluacions
clniques o noms qestionaris).
Les manifestacions clniques entre nens i nenes en TDAH sn diferents. Diversos
treballs confirmen que la prevalena en nens en edat escolar s superior que en les
nenes: 9% per a nens i 3% nenes (Szatmari, Offord i Boyle, 1989), tamb shan
indicat proporcions de 5 a 1 o de 9 a 1 (DSM-IV, 1995). Per altra banda, arribats a
ladolescncia la proporci entre homes i dones sequilibraria 1:1, segons estudi de
Cohen, Cohen, Karen i cols. (1993). Tot i aix hem de tenir en compte en lanlisi
daquestes dades que les nenes tendeixen a presentar ms smptomes dinatenci
mentre que els nens presenten ms hiperactivitat - impulsivitat, el que podria
comportar una menor detecci de la simptomatologia en la poblaci femenina.
Entre els diferents subtipus de TDAH descrits al DSM-IV tamb existeix diferncies
respecte a la prevalena: segons la Guia Prctica Clnica sobre el TDAH en nens i
adolescents (2010), un estudi de Biederman et al. (2002) determina que el TDAH
amb subtipus combinat s ms freqent en nens que en nenes (80% davant el
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
16
60%), el TDAH amb subtipus desatent seria ms freqent en nenes que en nens
(un 30% davant un 16% respectivament) i que el TDAH amb subtipus hiperactiu -
impulsiu t una prevalena similar en els dos sexes (5% nenes davant el 4% en
nens) , sent el subtipus menys freqent dels tres presentats.
E. ETAPES DE LA VIDA I TDAH
La simptomatologia del TDAH es modifica segons es produeix en canvi evolutiu en
els afectats. Les dificultats amb les que viuen els afectats es donen al llarg del tot el
cicle vital i, la manifestaci dels smptomes sallarga ms all de la infncia durant
les segents etapes del desenvolupament, adolescncia i adultesa. Tot i aix, tamb
es sap que aquesta simptomatologia es modulada per la persona conforme supera
estadis evolutius.
En els primers anys de vida (0-3 anys) la informaci recollida a travs de les
histries clniques s que els nens hiperactius sn nadons temperamentals, amb
dificultats per adaptar-se als canvis, irritables i baixa tolerncia a la frustraci. Aix
mateix, es caracteritzen per dificultats en els hbits de la son (ploren i es desperten
sovint) i alimenticis (obstinaci amb els aliments). Sn nens que no obeeixen ni
respecten les normes i sn molt actius. Davant aquest comportament els pares
solen sentir frustraci, rebuig o sentiments dineficcia personal incidint
directament en leducaci i la relaci pares fill, influint negativament en el
desenvolupament del nen/a.
Durant letapa preescolar (3 6 anys) la majoria de nens es mostren actius. El que
diferencia un nen amb TDAH dun no afectat s que les conductes comuns en
aquesta edat es veuen intensificades en relaci amb els altres nens: sn nens
excessivament inquiets i es comencen a veure dificultats relacionades amb la
coordinaci motora, adaptaci social, dficit al desenvolupament, una conducta
negativista desafiant o un nmero excessiu d accidents. A lescola, als nens els hi
s difcil mantenir latenci en tasques sobretot montones, realitzant un joc que es
caracteritza per ser menys simblic i constructiu per un ms muscular i repetitiu.
Generalment, sn nens que els hi s difcil jugar sols per que quan juguen en grup
no accepten les normes del joc mostrant dficit dhabilitats socials, el que provoca
el rebuig dels companys. Tot i la simptomatologia descrita, a aquesta edat encara
no s possible realitzar un diagnstic de TDAH per les semblances amb les
caracterstiques normals de desenvolupament que mostren els infants que no
pateixen un TDAH, per la qual cosa els smptomes es suggereixen com a una
orientaci valorant-los com a factor de risc.
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
17
Anomenem etapa escolar a aquella que comprn dels 6 als 12 anys. s letapa on
les dificultats de linfant es mostra de forma evident en comparaci amb daltres
nens/es no afectats: no poden estar asseguts, presenten inquietud motora, es
distreuen amb facilitat i no segueixen les instruccions del professor. A aquesta
simptomatologia sassocia el problemes daprenentatge (escriptura, lectura amb
execuci variable de les tasques (uns dies rendeixen ms que daltres), rebuig dels
companys, relacions familiars alterades, baixa autoestima o conducta agressiva i
desafiant. Sn anys on es comencen a repetir cursos, realitzar classes deducaci
especial, o necessitar dajuda dun altre per a fer deures i estudiar. A lmbit
familiar presenten conductes disruptives i incompleixen les responsabilitats que
sels hi demana, acaparant latenci dels pares. A lentorn social saguditza el rebuig
ja que es mantenen les dificultats en habilitats socials que es presentaven a letapa
anterior; aquesta dada sumada el retard en el desenvolupament evolutiu genera
que molts infants juguin amb nens/es ms petits que ells. Ser en aquesta etapa
on es realitzen la majoria de diagnstics sobre el trastorn. Amado, Jarque, i
Miranda (2001) presenten un estudi de Faraone, Biederman, Lehman i cols.,
(1993) segons el qual del 60 al 80% dels nens amb TDAH estaria reben en aquesta
etapa medicaci estimulant, i un 50% realitzaria alguna terpia familiar o
individual.
A ladolescncia (dels 13 als 20 anys) les dificultats prpies de ledat es sumen a les
dificultats que genera el trastorn. Un 70% dels afectats continuaran presentant
simptomatologia en aquest perode. Ladolescent es troba en una etapa de canvis
tant a nivell fsic com emocional i mental que de per s mostra una actitud
oposicionista davant lautoritat. Per una banda, la hiperactivitat motora associada
al TDAH disminueix per donar pas a una hiperactivitat ms mental que es manifesta
com una sensaci dimpacincia. Per es continua mantenint el dficit datenci i
organitzaci que comporta baix rendiment acadmic, pronunciament de lallament
social, baixa autoestima, possibilitat de depressi (autoconcepte negatiu). El
comportament impulsiu es mant i el jove busca afecte indiscriminadament,
generant conductes de risc: abs dalcohol, tabac i marihuana, conductes
agressives i antisocials, possibles embarassos no desitjats o accidents que poden
acabar en la mort.
Al perode de la vida adulta, els smptomes del TDAH es continua manifestant en el
50-60% dels casos. Els individus afectats continuen mantenint la sensaci
dinquietud, els problemes atencionals i de desorganitzaci, dificultats per mantenir
rutines diries i dficit en la memria a curt termini. Entre els problemes associats
estan els problemes laborals, alteracions en les relacions socials i familiars,
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
18
problemes dautoestima i dabs de substncies. s important mencionar que hi ha
molts adults que tamb han aprs a superar les dificultats arribant a mostrar una
capacitat de treball ms alta que persones no afectades.
IV. DIAGNSTIC I AVALUACI.
A. DETECCI
La detecci del TDAH es portada a terme per la famlia, el pediatra i professors del
nen/a afectat. Lentorn del nen ha de tenir la capacitat de reconixer i valorar les
diferncies i dificultats que es produeixen en un nen afectat per TDAH, per aix
cada vegada hi ha una demanda major en la necessitat de coneixement daquest
tipus de trastorn pels professionals daltres mbits diferents a la psicologia i la
psiquiatria. Aix deriva en la importncia en la comunicaci entre les diferents parts
i el treball conjunt, ja que seran de gran utilitat a lhora de detectar els smptomes
precoment.
Com sha esmentat al punt sobre les etades del TDAH, s difcil realitzar un
diagnstic abans del 6-7 anys per les semblances conductuals i comportamentals
entre nens afectats i no afectats abans daquesta edat. Tot i aix, una valoraci
preco que consideri un quadre psicopatolgic ser fonamental per l intervenci i el
treball per part dels professionals sobre els factors de risc i problemes associats a
les dificultats que presenta el nen/a (fracs escolar, relacions socials i familiars,
autoestima...). El treball en les dificultats individuals de cada nen/a, estigui o no
diagnosticat de TDAH, s un avantatge a lhora de obtenir els millors resultats per a
ladaptaci de la persona al seu entorn i per a superar les futures dificultats que
puguin sorgir en els anys vinents.
Talment, als 6 7 anys sha de tenir en compte la simptomatologia que ha
presentat el nen abans daquesta edat i si ha perdurat en el temps. Basant-nos en
els criteris dels DSM-IV i CIE-10, els dos sistemes de classificaci internacional, es
treballar en la detecci dun possible TDAH a traves de diversos mtodes
davaluaci i qestionaris (WISC-IV, Figura de Rei, CARAS - R, CONNERS...). A
considerar la guia NICE (2009) que recomana el diagnstic del trastorn quan el inici
de la simptomatologia est entre els 7 i els dotze anys en alguns casos, per tant la
detecci del trastorn sha de basar en la recollida dinformaci de lentorn del nen
des del seu naixement intentant obtenir les dades que corroborin les diferencies
comportamentals amb daltres nens no afectats.
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
19
B. CRITERIS DIAGNSTICS (DSM-IV, CIE-10)
Els dos sistemes de classificaci internacional sn el Manual Diagnstic i Estadstic
dels Trastorns Mentals (DSM-IV-TR, del qual ha sortit una ltima versi DSM-V) i el
Sistema de Classificaci Internacional dels Trastorns Mentals (CIE-10).
Els criteris descrits (veure Annexos I i II) sumen un total de 18 smptomes que
descriuen comportaments dhiperactivitat, impulsivitat i inatenci.
Els professionals dels diferents mbits que tracten a lafectat/a es basen
principalment en aquest criteris a la fi de diagnosticar el possible TDAH, donant
suport a la idea de qu s necessari un treball multidisciplinar tant per a la detecci
com per al diagnstic i tractament posterior.
Els sistemes de classificaci referits mantenen coincidncies i diferencies en
diferents punts:
tant el CIE-10 com el DSM-IV-TR consideren que s necessari un inici de la
simptomatologia abans dels 6-7 anys. Lactual manual, el DSM-V 4 , ha
ampliat ledat dinici dels 7 als 12 anys per a poder realitzar la detecci i
diagnstic, ja que segons Barkley (2009) hi ha estudis que indiquen que
afectats del TDAH diagnosticats a ledat adulta van referir simptomatologia
dinici posterior als 7 anys (aix com a una falta de validesa emprica que
exigs marcar ledat anterior als 7 anys com a lmit per a mostrar smptomes
associats).
els dos sistemes proposen una persistncia de la simptomatologia de com a
mnim 6 mesos per a poder diagnosticar el trastorn.
els dos coincideixen en que la simptomatologia ha de ser present en
diferents mbits de la vida de lafectat a la vegada, causant un
deteriorament funcional
tamb mantenen en com la necessitat que els smptomes no es puguin
explicar millor per altres trastorns
com a diferncia, mentre el CIE- 10 demana la presncia de 3 smptomes de
desatenci, hiperactivitat, impulsivitat (un mnim de 6 smptomes
dinatenci, tres dhiperactivitat i un dimpulsivitat); el DSM-IV-TR i lactual
DSM-IV consideren necessari lexistncia de 6 smptomes en alguns dels
subtipus determinats (hiperactivitat/impulsivitat o inatenci).
altre diferncia entre els dos sistemes s que el CIE-10 estableix 4
categories diagnstiques (Trastorn dactivitat i atenci, Trastorn hipercintic
4 Veure Annex 3
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
20
disocial, altres trastorns hipercintic i trastorn hipercintic no identificat)
mentre que el DSM-IV-TR i el DSM-V consideren lexistncia dels subtipus
combinat (TDAH-C), amb predomini del dficit datenci (TDAH-DA) i
hiperactiu - impulsiu (TDAH-HI) -sempre que es compleixin 6 smptomes per
un subtipus i menys de 6 per un altre- i el subtipus sense especificar.
una altre caracterstica no compartida entre CIE-10 i DSM, s que en el
primer sistema es considera que lansietat o les alteracions en el trastorn
dnim es considerarien com a criteris dexclusi diagnstica. Al DSM permet
la presncia de comorbiditat entre aquests dos trastorns.
s important remarcar que aquest sistemes de diagnstic no tenen en compte les
diferncies en el gnere ni en la edat dels afectats per TDAH, el que implica
limitacions en el diagnstic del trastorn.
C. TIPUS DE TDA-H: AMB HIPERACTIVITAT, SENSE HIPERACTIVITAT I COMBINAT
Basant-nos en el DSM-IV i, lactual DSM-V, el TDAH es pot classificar en tres
subtipus segons la simptomatologia presentada:
TDAH de subtipus combinat (TDAH-C): lafectat presenta simptomatologia
tant dhiperactivitat/impulsivitat aix com de dficit datenci (compleix ms
de 6 smptomes de lapartat A i B del DSM-IV durant els ltims sis mesos).
Ms freqent en poblaci masculina (80%) que femenina (65%) segons
estudi de Biederman et al. (2002).
TDAH de subtipus desatent (TDAH-DA): lafectat acompleix noms
simptomatogia per a criteris de desatenci (ms de 6 tems durant ms de
sis mesos). El subtipus seria ms freqent en nenes (30%) que en nens
(16%) (Biederman et al., 2002).
TDAH de subtipus hiperactiu impulsiu (TDAH-HI): on el subjecte mostraria
simptomatologia per a criteris dhiperactivitat impulsivitat (6 smptomes o
ms durant ms de 6 mesos) per no per inatenci. Lestudi de Biederman
et al. (2002) mostraria una incidncia ms baixa en la poblaci i una
similitud en la freqncia entre gneres (5% nenes versus 4% nens).
Segons Capdevila-Brophy, C., Navarro-Pastor, B., Artigas-Pallars, J., i Obiols-
Llandrich, J. (2007) els estudis realitzats fins a la data confirmen lexistncia
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
21
daquests subtipus de TDAH i, saccepta que el subtipus TDAH-HI pot evolucionar a
TDAH-C, aix com a linversa.
Un altre estudi realitzat per Capdevila-Brophy, Artigas-Pallares, Ramirez-Mallafre,
Lopez-Rosendo, Real i Obiols-Llandrich (2005) sobre lexistncia de diferncies
entre subtipus concretaria que hi ha clares diferncies tant a nivell quantitatiu com
qualitatiu en les funcions de dficit cognitiu/funcions executives que impliquen
diferncies entre els diferents subtipus. Sembla ser el subtipus desatent presenta
alentiment en el procs de la informaci en comparaci amb el subtipus combinat,
presentant aquest ltim ms dificultats en el processament de la memria no
verbal; tots dos subtipus compartirien dficit en la velocitat de processament de
resposta i en la memria de tipus verbal. Tot i les diferncies, sembla ser que els
afectats solen compensar les seves deficincies amb habilitats adquirides com a
procs compensatori.
D. DIAGNSTIC DIFERENCIAL I COMORBIDITAT
La simptomatologia associada al TDAH pot aparixer tant a la normalitat conductual
del nen/a com a una variabilitat de trastorns que shan de tenir en compte en la
valoraci clnica que es realitza. En la realitzaci dun diagnstic diferencial, segons
Soutullo i Dez (2007) hem de valorar que la simptomatologia hiperactiva,
impulsiva o de dficit datenci pot trobar-se tamb a:
Comportaments propis de ledat en els nens que sn actius: crrer, no
atendre les crides datenci, caure...
Retrs mental: es imprescindible valorar el nivell dactivitat adaptat a ledat
mental del nen i, en tot cas, considerar un diagnstic addicional de TDAH.
Trastorns del comportament: s important valorar si existeix un
comportament negativista degut a un sentiment de fracs (propi de nen
amb TDAH) o si aquest comportament es deu a no voler atendre les
exigncies dels altres ni acceptar lautoritat.
Trastorn generalitzat del desenvolupament: important valorar si la
simptomatologia del trastorn es produeix durant el curs daquest trastorn
exclusivament, ja que en cas de produir-se no diagnosticarem un TDAH.
Trastorn psictic: la existncia daquest trastorn tamb descartaria el
diagnstic dun TDAH.
Trastorns de lestat dnim, trastorns dansietat, trastorn dissociatiu,
trastorn de la personalitat: si la simptomatologia en dficit datenci i
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
22
hiperactivitat sexplica millor per un daquest trastorns, descartarem el
diagnstic en TDAH. En el cas dels trastorns per estat dnim o el trastorn
dansietat es pot produir una comorbiditat i ser necessari el diagnstic tant
daquest trastorn com de TDAH.
Abs de substncies: ls o abs daltres substncies com medicaments
(broncodilatadors, acatisia...) pot produir simptomatologia associada a TDAH
que ha de ser valorada com a trastorn relacionat amb substncies no
especificat.
Factors ambientals: lestrs, la malnutrici, unes pautes educatives
inconsistents o vagues aix com labs infantil poden produir smptomes de
desatenci, impulsivitat i hiperactivitat que shan de tenir en compte.
Trastorns mdics: alguns trastorns com lepilpsia, trastorns de la son,
disfunci tirodal o encefalopaties posttraumtiques o post infecciones
poden tamb generar simptomatologia associada al dficit datenci i l
hiperactivitat.
Una gran majoria de nens amb TDAH presenta problemes associats. Segons
Artigas-Pallars (2003), un estudi realitzat a Sucia pel grup Gillberg va evidenciar
que un 87% dels individus afectats per TDAH presentava un trastorn comrbid,
mentre que un 67% presentava fins a 2 trastorns comrbids. Aix doncs, estem
davant dun trastorn que no es presenta allat habitualment, dada a valorar en la
seva avaluaci diagnstica. La comorbiditat del TDAH comporta lexistncia dun
altre trastorn que es presenta al mateix temps que el TDAH i que necessita duna
acci teraputica diferent a la del TDAH a la teoria, tot i aix, la prctica teraputica
implica comprendre i treballar les dificultats en la globalitat de lusuari afectat. El
TDAH pot presentar segons els estudis realitzats comorbiditat amb els segents
trastorns:
Sndrome de Tourette / Trastorn Obsessiu Compulsiu
Trastorns generalitzats del desenvolupament
Trastorn autista
Trastorn de Asperger
Trastorn generalitzat del desenvolupament no especificat
Trastorns de la comunicaci
Trastorns de laprenentatge
Dislxia
Discalculia
Disgrafia
Trastorns del desenvolupament de la coordinaci
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
23
Trastorns de la conducta
Trastorns d ansietat
Depressi i daltres trastorns afectius
Retrs mental
E. AVALUACI DIAGNSTICA
El procs davaluaci diagnstica en TDAH necessita la realitzaci dun procs
exhaustiu que ens permeti, per una banda, realitzar un diagnstic el ms preco
possible i per laltre, detectar i avaluar amb capacitat les possibles comorbiditats
associades.
La realitzaci de la Histria clnica ens permetr obtindre una primera aproximaci
en la que podem obtenir informaci sobre: motiu de consulta, historia dinici,
evoluci, smptomes, antecedents personals del nen, antecedents familiars,
valoraci i actitud familiar davant la situaci problemtica i les expectatives
daquesta.
El procediment per a realitzar lavaluaci diagnstica compren ls dinstruments
davaluaci objectiva, entrevista i qestionaris a pares i professors que puguin
aportar informaci relacionada amb el comportament i conducta del nen amb el seu
entorn, aix com tcniques dobservaci directa del comportament (Amado, Jarque i
Miranda, 2001).
Els instruments davaluaci ms utilitzats i validats cientficament per al diagnstic
del TDAH sn:
Avaluacions a pares i professors
Les entrevistes i qestionaris a pares i professors ens poden oferir informaci sobre
el comportament del subjecte en els diferents mbits de la seva vida, aix com de la
conducta social i emocional. La GPC sobre TDAH en nens i adolescents (2010) ens
recomana algunes de les escales i entrevistes amb ms fiabilitat i validesa que
tamb sn recollides per altres autors com Amado, Jarque, Miranda (2001),
Soutullo (2007).
Entrevista diagnstica per a nens (DISC): entrevista estructurada amb
versi traduda al castell per Bravo et al. (2001) que avalua trastorns
segons el DSM-IV amb una franja dedat dels 4 als 17 anys i sadministra a
pares i usuari.
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
24
Diagnstic Interview for Children and Adolescents (DICA-IV): entrevista
semiestructurada amb versi per nens, adolescents i pares (aplicable per
usuaris dels 6 als 17 anys) que avalua trastorns psicopatolgics a la poblaci
infantil i adolescent basant-se en criteris del DSM-III i DSM-IV. Presenta
versi traduda i validada al castell (Ezpeleta, et al., 1997).
Qestionari TDAH (Amador et al., 2006): daplicaci a pares i mestres,
avalua mitjanant 18 tems tipus Likter la desatenci i hiperactivitat segons
criteris del DSM-IV, per a nens de 4 a 12 anys.
Escala dAchenbach (Achenbach et al., 2001): escala que avalua
psicopatologia general amb 8 subescales: inatenci, ansietat- depressi,
retrament- depressi, queixes somtiques, problemes socials, problemes de
pensament, conducta agressiva, conducta sobre trencament de regles.
Avalua factors especfics per trastorns internalitzats i externalitzats. Amb
una versi per a pares (CBCL),una per a mestres (TRF) i altre dautoinforme
(YSRF), lescala s aplicable a poblaci de 1 a 5 anys (CBCL;TRF), de 6 a 18
anys (CBCL, TRF) i d11 a 18 anys (YSRF).
Escala de Conners (Conners et al., 2008): realitza una avaluaci dels
smptomes del TDAH mostrant-se sensible als canvis en el tractament. Hi ha
3 versions de lescala: la primera versi (1989) i la segona versi (1997) per
franja de 3 a 17 anys, i la ltima versi (2008) les escales a pares i
professors sn aplicables de 6 a 18 anys, mentre que lautoinforme de 8 a
18. Totes les versions es presenten en versions extensa i abreviada: la
versi extensa inclou tems de psicologia general mentre que labreujada es
centra en les subescales doposicionisme, desatenci, hiperactivitat i ndex
de TDAH.
Entrevista diagnstica del TDAH en adults (DIVA) (Kooij i Francken, 2010):
aplicable a partir dels 18 anys, avalua la simptomatologia del TDAH que sha
produt a ladult des de l infncia al moment actual. Mitjanant exemples
concrets de la infncia i ladolescncia sidentifiquen els 18 smptomes
descrits pel DSM-IV.
Exploraci cognitiva
WISC-IV (Weschler, 1994): prova que avalua la intelligncia, aplicable a
nens de 6 a 16 anys. A considerar el factor atencional format per les escales
dAritmtica (valora latenci dividida), Dgits (avalua la vigilncia) i Claus
(mesura latenci sostinguda).
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
25
WAIS - IV (Weschler, 1999): prova que avalua la intelligncia en edats
compreses entre els 16 i els 94 anys. Ens aporta informaci relacionada amb
el TDAH en les escales de memria de treball i velocitat de processament
(subescales aritmtica, dgits i claus).
MFF-20 (Cairns i Cammock, 2002): avalua els estils cognitiu reflexiu-
impulsiu. Aplicable a nens de 6 a 12 anys, la prova consisteix en
lemparellament de figures familiars. Per a realitzar la prova correctament el
nen/a ha de mantenir el control dels impulsos, realitzar comprovaci
dhiptesis i realitzar un anlisis sistmic.
La figura complexa de Rei (Rei, 2003): mesura les habilitats visoespacials,
visoconstructives, la memria visual i la memria executiva. La prova es
pot realitzar a usuaris a partir dels 4 anys dedat cap endavant.
CARAS (Thurstone i Yela, 1985): es una prova que mesura latenci i la
percepci de les diferncies. Es pot aplicar a partir dels 7 anys fins a adults i
ens dona informaci sobre la capacitat de mantenir atenci en una tasca.
Concretament mesura latenci de tipus sostingut i selectiu. La falta
dinhibici del subjecte es mostrar en un gran nmero derrors i encerts
deguts a latzar.
CSAT (Servera i Llabres, 2004): prova que avalua latenci sostinguda del
subjecte mitjanant un test dexecuci continua. Es pot realitzar a nens/es
entre 6 als 11 anys.
CPT II (Conners i Staff, 2004): avalua la capacitat datenci global
(concretament atenci sostinguda i selectiva), aix com les funcions
executives (memria de treball i control motor) i el control inhibitori en
subjectes majors a 6 anys.
Test d Stroop (Stroop, 1935): ens aporta dades sobre la flexibilitat cognitiva
i la tendncia a la distrabilitat. En la seva avaluaci sobre les funcions
executives, sutilitza sobretot per valorar la atenci selectiva. Es pot aplicar
a individus entre 7 i 80 anys.
Avaluaci psicopedaggica En sospita de trastorn de TDAH s important valorar les rees de lecto - escriptura i
matemtiques per valorar qualitativament lestil daprenentatge del nen. Les
proves ms utilitzades i validades cientficament que es proposen sn:
T.A.L.E (Cervera i Toro, 1990): analitza lescriptura (calligrafia, copia, dictat
i redactat) i lectura (de lletres, sllabes, paraules i text) en nens fins a 4 de
primria.
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
26
PROLEC: amb versions per a primria PROLEC-R (Cuetos, Rodrguez, Ruano
i Arribas, 2007) i per a secundaria PROLEC-SE (Ramos i Cuetos, 2003).
Mesura els procediments lectors (identificaci de lletres, processos lxics,
sintctics i semntics) en nens de primria.
CHTE (Alvarez Gonzalez i Fenndez Valentin, 1990): s un qestionari
dhabits i tcniques destudi amb versions en castell i catal per a primria i
secundaria. Valora lactitud davant lestudi, la situaci, lestat fsic del
subjecte, el pla de treball, les tcniques destudi, els exmens, exercicis i
treballs.
Avaluaci neuropsicolgica
Lavaluaci a nivell neuropsicolgic mitjanant la revisi mdica i neuropeditrica
ens ajuda a confirmar la presncia del trastorn analitzat amb carcter ms
especfic una possible immaduresa en el desenvolupament psicomotor del nen.
Tamb ens permet descartar altres trastorns o factors que podrien explicar la
simptomatologia.
Avaluaci mitjanant lobservaci directa
Els professionals poden fer us de registres dinformaci amb la finalitat dobtenir
informaci del comportament del nen mentre es realitzen les diferents proves
diagnstiques i qestionaris. Mitjanant lobservaci es pot valorar les vegades que
es realitza una conducta, per exemple. Els registres ms utilitzats per a lobservaci
directa del TDAH sn: els registres dinterval temporal, el registres danlisis de
tasques, els danlisis funcional i el registre operant discriminat (Amado, Jarque i
Miranda, 2002).
V. TRACTAMENTS DINTERVENCI EN TDAH
Les intervencions teraputiques en TDAH inclouen diferents abordatges que sembla
han mostrat eficcia com a tractament del trastorn. En els segents apartats
valorarem la intervenci mitjanant tractament psicolgic, tractament farmacolgic,
tractament psicoeducatiu aix com la valoraci de medicina alternativa que ha estat
tamb emprada en la intervenci del trastorn.
Mitjanant lanlisi de lefectivitat dels diferents tractaments, aix com de dades
obtingudes referents lefectivitat del la intervenci multidisciplinar i multimodal es
pretn dilucidar quina seria lopci ms efica i efectiva a lactualitat per a
intervenir en el TDAH.
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
27
A. LA INTERVENCI PSICOTERAPUTICA INDIVIDUAL I FAMILIAR
La intervenci psicolgica en TDAH que presenta evidncia cientfica sobre la seva
eficcia a lactualitat compren el treball tan a nivell individual de lafectat com a
nivell familiar, psicosocial i entrenament neurocognitiu. Es tracta doncs dun treball
a nivell global de lindividu que t en compte el seu entorn i les dificultats que es
presenten en els diferents mbits de la seva vida.
1. TDAH I LA TERPIA COGNITIU CONDUCTUAL
La terpia Cognitiu Conductual s la que ha mostrat fins a la data ms eficcia
clnica demostrada cientficament en el tractament de TDAH. El tractament amb
TCC inclou per una banda ls de tcniques de modificaci de conducta (Terpia
Conductual) i per laltre procediments cognitius conductuals. Els procediments i
tcniques ms utilitzades sn:
Tipus Tcnica Descripci
Procediments
conductuals
Refor positiu Refor del comportament adequat mitjanant lloances especfiques sobre la conducta correcta realitzada.
Economia de fitxes Programa que pretn la modificaci de la conducta mitjanant lassignaci de fitxer per comportaments adequats realitzats. Les fitxes seran intercanviades per premis o privilegis a final del dia.
Retirada datenci Comporta extingir latenci al subjecte davant comportaments no desitjats. Saplica sempre i qual la conducta negativa no comporti un benefici immediat pel nen (no fer els deures) i no existeixi agressivitat o perill de destrucci dobjectes.
Refor negatiu Les renyines sn efectives sempre i quan es realitzin en un to calmat, siguin concretes i breus mantenint el contacte ocular.
Cost de resposta La realitzaci dun comportament inadequat implicar la prdua dun benefici o un privilegi. Ha de ser un cost breu en el temps i adequat a la conducta negativa realitzada.
Temps fora Mitjanant lallament simpedeix laccs a qualsevol refor, privilegi o recompensa. Ls s adequat davant la desobedincia, la hiperactivitat i lagressivitat ja que suprimeix latenci en un comportament negatiu, det aquest comportament, redueix la seva intensificaci o ofereix loportunitat de relaxar-se.
Contracte de (a partir dels 6 anys) A travs de la
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
28
contingncies negociaci en forma de contracte saccepten uns compromisos i les conseqncies positives o negatives de complir o no els acords
Procediments
Cognitiu
Conductuals
Tcnica
dautoinstruccions
Entrenament en parla autodirigida donant-se instruccions sobre el que ha de fer i recompensant el comportament adequat mitjanant les lloances a si mateix. Implica reflexi i auto interrogatori sobre la resoluci de problemes i la formulaci de regles i plans a realitzar. El llenguatge extern es substitueix amb la prctica pel murmuri i finalment per autoinstruccions en silenci.
Entrenament en
soluci de
problemes
Ensenyar habilitats per a discriminar i solucionar problemes mitjanant diferents estratgies, explorant les diferents respostes que obtindrem i les conseqncies daquestes aix com una planificaci dels passos per arribar a la meta proposada. (Recomanat en comportament agressius).
Tcnica de Control
de la Ira
Treball de lanlisi psicofisiolgic, cognitiu i afectiu que generen la ira en el subjecte, aix com entrenament en relaxaci i autoinstruccions amb la finalitat que el nen/a aprenguin estratgies didentificaci de la ira i resoluci adaptada dels problemes en situacions conflictives.
La utilitzaci de les tcniques per part dels pares i mestres que tracten amb un
afectat del TDAH s imprescindible per aconseguir la modificaci de la conducta. En
aquest sentit, s necessari la formaci daquestos amb la finalitat de poder
reconduir al nen/a a casa i a lescola.
Autors com Barkley han considerant que aquest tipus de tcniques tracten el
smptomes que es produeixen tant a nivell familiar com escolar per el tractament
est lluny de modificar el dficit que es produeix en lautoregulaci en lafectat amb
TDAH o de generar un manteniment i generalitzaci conductual en altres mbits de
la vida del nen.
Segons la GPC sobre el TDAH en nens i adolescents (2010), la guia NICE (2009) va
presentar els resultats destudis realitzat entre el 1997 i 2007 basats en la terpia
cognitiu conductual. La evidncia cientfica que es desprn daquestos resultats
indica que: la Terpia Cognitiu Conductual (en endavant TCC) seria efica sobre
els smptomes de TDAH i la conducta segons referncies dels pares per aquesta
evidncia cientfica seria limitada segons els professors. En referncia a smptomes
interioritzats i autoeficcia del subjecte amb TDAH, no obtindrien suficient evidncia
sobre la seva eficcia. A ms, el funcionament acadmic presentaria una eficincia
limitada.
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
29
I. EL TRACTAMENT PSICOSOCIAL
Les relacions disfuncionals de lafectat per TDAH amb el seu entorn fa necessari
intervencions basades en lentrenament en habilitats socials. El model utilitzat per
a ensenyar habilitats socials es realitza a travs de la terpia conductual i cognitiva
ensenyant a modificar la conducta inadequada en les relacions interpersonals.
Aquest model comportar la descripci, mostra, la prctica guiada i lentrenament
amb feedback tant de suport com correctiu que fomenti la prctica independent del
subjecte.
El treball en habilitats socials ajudar a lafectat per TDAH a entendres a si mateix i
als altres, millorar lautoconcepte, lautoestima i generar un creixement a nivell
social i emocional. Treballs en habilitats com els descrits a Amado, Jarque i
Miranda (2001) proposen en treball en rees dhabilitats de conversa, amistat,
situacions difcils i resoluci de problemes interpersonals. Les autores critiquen per
altra banda el treball de tipus reduccionista basat en el nen que no t en compte
lentorn i les relacions i actuacions del altres i proposen el treball dhabilitats socials
per a nens amb TDAH dins de laula amb programes com el ADHD Classroom Kit
de Anhalt, McNeil i Bahl (1998). El programa treballa a nivell daprenentatge
cooperatiu, fomentant la millora acadmica i el funcionament social del grup.
2. TDAH I ENTRENAMENT NEUROCOGNITIU
En els ltims anys sha reconegut la deficincia en les funcions executives en
afectats per TDAH. Les noves dades han promogut la investigaci en possibles
tractaments enfocats al desenvolupament daquestes funcions a travs de diversos
programes dentrenament com a alternativa a un tractament farmacolgic.
Els estudis actuals indiquen un futur positiu en aquest mbit que ha vist com els
entrenaments realitzats a travs de diversos programes aporten dades
significatives sobre la millora de la memria de treball.
El que suposa aquesta millora per a lafectat del TDAH s, entre daltres, una major
capacitat per a la soluci de problemes i lobtenci de millors estratgies per a
lanlisi de la informaci que pot ser associada amb major facilitat als coneixements
previs individuals.
El treball aportat per Miranda i Soriano (2010) ens aporta dades sobre diferents
programes com el Presta atencin! que treballa amb els diferents tipus datenci
i sembla ser una alternativa vlida segons valoracions de BRIEF (Tamm et al.,
2010) o el CPAT que en el treball de les funcions executives tamb sembla obtenir
dades significatives (Shalev, Tsal i Mevorach, 2007).
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
30
Shan creat tamb alguns programes dentrenament neurocognitiu en memria de
treball dels quals destaquem:
Programa d entrenament neurocognitiu en memria de treball visual y
auditiva (Klingberg i cols, 2005) de l Instituto Karolinska: els resultats en
entrenament han ofert dades significatives per a la millora de la memria i
la reducci dinatenci segons valoracions dels pares, tamb sha pogut
comprovar una major inhibici de resposta i raonament per part del
subjecte.
Programa Robomemo de Klingberg et al. (2005): amb entrenament en la
memria viso espacial i la memria verbal, els resultats obtinguts indiquen
una millora en la memria de treball desprs del tractament que es van
mantenir durant els 6 mesos posteriors.
Els prxims anys i el desenvolupament dinvestigacions entorn aquest tipus de
tractament ens confirmaran si podria ser un possible substitutiu del tractament
farmacolgic o es pot aplicar en combinaci amb la resta de tractaments.
3. TDAH I ENFOCAMENT SISTMIC
La GPC sobre el TDAH en nens i adolescents (2010) considera necessari la
implicaci de la famlia de lafectat en el tractament del trastorn. No es fa mfasi
noms en la necessitat de que els pares comprenguin i tinguin una educaci sobre
el TDAH sin que tamb aconsella la necessitat daprendre a gestionar les prpies
emocions negatives que genera la relaci amb un afectat amb TDAH (culpa, ira)
aprenent a mantenir actituds positives.
Les relacions positives dins del nucli familiar ajudaran a que lafectat pugui superar
les dificultats que el trastorn li presenta i tamb millorar lautoestima del nen/a.
En aquest sentit s important que els pares acceptin al nen tal i com s i siguin
capaces dentendre que el seu fill s diferent. Lacceptaci i el treball en equip dins
de la famlia millorar la comunicaci entre els membres ajudant a desenvolupar la
personalitat del nen en un ambient segur i confortable.
Lestudi realitzat per Presentacin, Siegenthaler, Jara i Miranda (2010) sobre la
influncia de les relacions familiars en el TDAH evidencia la influncia de la famlia
en la intervenci del tractament de TDAH amb carcter positiu. Les millores en les
relacions, els sentiments i actituds dintre del nucli familiar afecten tamb la vida
social del subjecte amb TDAH, tant en individus amb problemes de conducta com
en aquells que no els presenten. L inters entre rol familiar i problemes de
conducta en afectats del TDAH va ms enll, sostenint-se a lestudi que:
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
31
La psicoeducaci dels pares en el tractament de TDAH doncs es presenta com a
necessria per a lxit del tractament del TDAH. No noms s necessari entrenar als
pares en les tcniques tant conductuals com cognitives sin que tamb el treball de
les emocions, la comunicaci, lacceptaci (entre daltres) resulta necessari en tant
els pares (i tamb lescola) sn durant la infncia i ladolescncia (etapa ms
important en el desenvolupament del trastorn) les fonts de socialitzaci amb les
que compta el nen/a.
B. LA INTERVENCI PSICOPEDAGGICA I EDUCATIVA
La intervenci psicopedaggica comporta el treball prctic per part de les escoles i
professors, els quals han dajudar a lafectat amb TDAH a aprendre eficament. s
necessari doncs que tant en contexts escolars com extraescolars on el nen/a
realitza un aprenentatge es realitzin les intervencions necessries per a modificar el
procs daprenentatge adaptant-lo a les necessitats de lindividu amb TDAH.
Segons la GPC sobre el TDAH en nens i adolescents (2010) existeix evidncia
cientfica clara sobre la necessitat de programes dintervenci escolar de tipus
individualitzat en nen/es afectats per TDAH (SIGN, 2005). A ms, salludeix als
estudis de Langberg et al. (2008) que sostenen una millora en el desenvolupament
acadmic general a travs de les intervencions psicopedaggiques.
Els programes dintervenci han dincloure no noms una adaptaci a laula sin
que s necessari lentrenament dels professors en estratgies per a tractar
persones amb TDAH, el treball de reeducaci individualitzat amb el nen amb TDAH
(amb aprenentatges dhabilitats i competncies acadmiques) i les adaptacions a
laula que es considerin oportunes per fomentar la eficcia en laprenentatge de
lalumne. Seguint a Ulloa et al. (2005) la intervenci prctica no ha doblidar mai
una comunicaci continua amb els professors de lalumne amb TDAH.
Aquest tipus dintervenci psicopedaggica i educativa reportar beneficis no noms
en les dificultats acadmiques que pugui presentar lafectat per TDAH sin tamb a
nivell social en el qual es desenvolupa el subjecte.
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
32
C. EL TRACTAMENT FARMACOLGIC
1. TIPUS DE TRACTAMENT FARMACOLGIC
El tractament farmacolgic amb estimulants en nens/es amb TDAH sha mostrat
efica i segur segons una gran varietat destudis realitzats. Tot i que existeixen
altres frmacs no estimulants que tamb shan mostrat efectius (Soutullo, 2003) en
aquest treball es far referncia al dos frmacs aprovats per al TDAH a Espanya, el
metilfenidat (psicoestimulant) i latomoxetina (inhibidor selectiu de la recaptaci de
serotonina).
Metilfenidat
Estimulant del SNC, s el frmac utilitzat per excellncia a Espanya segons
Soutullo (2003) donada leficcia que ha demostrat en la simptomatologia del TDAH
des que va ser comercialitat al 1981. El frmac, comercialitzat en formulaci tant
de alliberaci immediata com prolongada est indicat per nens majors de 6 anys i
adolescents. El seu mecanisme dacci comporta la inhibici de la recaptaci per la
dopamina i la noradrenalina, el que augmenta les concentracions a nivell de
lescora frontal i les regions subcorticals. El metilfenidat aconsegueix aix
augmentar la capacitat del subjecte tant en la inhibici com en la regulaci dels
comportaments de tipus impulsiu.
A Amado, Jarque i Miranda (2001) es parla de millores a nivell cognitiu en nivell
atencional de fins un 94% (Rapport, Denney, DuPaul et al., 1994) i de memria,
encara que els resultats semblen presentar una menor consistncia.
Els efectes adversos que presenta el frmac sn la prdua de la gana i baixada de
pes, insomni, ansietat, inquietud, nerviosisme, estereotpies motores, tics, augment
de la freqncia cardaca i de la pressi arterial, i cefalees; rarament es pot
presentar psicosis o mania induda pel consum del frmac.
El metilfenidat est contraindicat en persones amb malaltia cardiovascular,
sensibilitat als estimulants, glaucoma, hipertirodisme, hipertensi o anorxia
nerviosa.
Atomoxetina
El frmac de tipus no estimulant t un mecanisme dacci que inhibeix la recaptaci
de noradrenalina actuant principalment a lescora prefrontal.
El tractament es pot iniciar a nens a partir dels 6 anys i adolescents amb TDAH. La
seva administraci consisteix en una toma diria, podent repartir aquesta en dues
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
33
parts (mat i tarda). Una dosis inicial baixa amb augment lent i proporcional pot
evitar els efectes secundaris del frmac.
Segons Soutullo (2003) els estudis realitzats indiquen que t una eficcia similar al
metilfenidat i sha provat la seva seguretat en ladministraci a nens.
A la GPC sobre el TDAH en nens i adolescents (2010) sespecifiquen els efectes
adversos que provoca segons Wolraich et al. (2007): somnolncia, dolor abdominal,
prdua de la gana i de pes, mareig, cansament i augment lleuger de la freqncia
cardaca i la pressi arterial. Soutullo (2003) remarca que a diferncia del
metilfenidat, el frmac produeix una alteraci de la son menor i no influeix en nens
que presenten simptomatologia comorbida en tics.
La atomoxetina no es pot administra en casos de glaucoma, hipersensibilitat al
frmac o conjuntament amb IMAO.
Els estudis realitzats sobre la evidncia cientfica dels tractaments farmacolgics
que sapliquen a lactualitat en TDAH (GPC sobre el TDAH en nens i adolescents,
2010) confirmen que tant el metilfenidat com latomoxetina serien els nics
frmacs amb eficcia demostrada en la reducci de la simptomatologia del TDAH.
Quan es compara latomoxetina amb el metilfenidat, els estudis aporten dades
contradictries que suposen leficcia superior dun sobre laltre o a linversa. Aix
mateix, segons el NICE (2009) no existiria evidncia cientfica sobre lactuaci
dantidepressius tricclics, ISRS i ISRN en el tractament de la simptomatologia del
TDAH. Finalment, lefectivitat farmacolgica en el temps s segons evidncies
cientfiques (AAP, 2005; SIGN, 2005) indiquen que tant el metilfenidat com
latomoxetina sn efectius a llarg termini sense disminuir lefectivitat.
2. S POSSIBLE LA SUSPENSI DEL TRACTAMENT?
Lefectivitat farmacolgica del tractament a llarg termini s un fet que ha estat
estudiat en les investigacions realitzades al llarg dels anys. Durant el tractament s
necessari realitzar revisions anuals o en cas de efectes adversos. Els nens i
adolescents sn individus que es troben en una etapa de la vida de molts canvis
sobretot a nivell fsic, de creixement i desenvolupament. La revisi del tractament
shaurien davaluar tant les necessitats de tipus clnic com els beneficis i efectes
negatius que presenta la medicaci. Aix mateix, sha de valorar lopini dels pares
o cuidadors, la dels professors i el punt de vista del mateix subjecte.
Quan parlem duna suspensi del tractament ens podem referir a un perode que
anomenarem de vacances teraputiques o a una suspensi total per remissi de
la simptomatologia a llarg termini: en el primer cas, la GPC sobre el TDAH en nens i
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
34
adolescents (2010) basant-se en la GPP de NICE (2009) no recomana el perodes
curts sense tractament farmacolgic de forma generalitzada (pot augmentar la
simptomatologia impulsiva durant les vacances) per valora la possibilitat en cas
defectes adversos negatius o comorbiditats que estiguin influint considerablement
en el desenvolupament del subjecte; la suspensi total per remissi dels smptomes
ha de ser estudiada i avaluada pel professional, la famlia i el subjecte, realitzant un
seguiment posterior en cas de decidir la suspensi per remissi total de la
simptomatologia.
3. S O ABS DE FRMACS?
Tot i que la evidncia cientfica que presenta ls de medicaci per a la
simptomatologia del TDAH s clara i significativa, no podem dir que el tractament
farmacolgic sigui efica davant de totes les dificultats i necessitats que t un
individu afectat pel trastorn.
Basar-se en leficcia de la medicaci com a nic motiu per aplicar un tractament
en TDAH de tipus farmacolgic de tipus unimodal pot ser molt ms econmic que
un tractament combinat i aportar una eficcia similar, el que pot portar a molts
professionals a prendre la decisi a favor daquest.
El que s indispensable en tot tractament s que existeixi prviament un
diagnstic, es compti amb la acceptaci de totes les persones implicades i es
realitzin les revaloritzacions en els anys segents que evitin labs de la
medicalitzaci en lafectat per TDAH. Segons Jarque (2012) sha de valorar els
estudis que indiquen les limitacions daquest tipus de tractament com la falta
dadherncia al tractament o de resposta al frmac per un 30% de la poblaci
(Wilens i Biederman, 1992).
D. TERPIA ALTERNATIVA EN TDA-H: EVIDNCIES CIENTFIQUES
La necessitat de trobar la soluci ideal al trastorn, la por a les conseqncies
negatives del tractament farmacolgic o simplement a la medicaci en nens tan
petits o la pressi social, entre daltres, ha portat a molts pares a fer s de
medicina alternativa dels quals no existeix evidncies cientfiques ni dades sobre la
seva seguretat, per que sofereixen com a la millor soluci al trastorn (Soutullo i
Dez, 2007).
Entre les diferents terpies alternatives per al tractament del TDAH trobem:
Tractaments diettics: basat en que hi ha aliments poden generar un
comportament hiperactiu. Segons aquesta creena selimina de la dieta
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
35
individual del subjecte la tartrazina, els colorants artificials i els conservants.
Per altra banda es creu que els cids grassos poden millorar la
simptomatologia del TDAH (NICE, 2009). Segons la GPC sobre el TDAH en
nens i adolescents (2010), tant la guia NICE (2009) com la guia SIGN
(2008) o l AACAP (2007) indiquen que no hi ha evidncia cientfica per a
considerar que certs aliments puguin influir en la simptomatologia del TDAH.
Dels estudis realitzats en els ltims anys es confirmaria la eficcia sobre el
cids grassos omega 3 en les dietes per a nens amb TDAH encara que els
resultats serien modestos en comparaci amb la farmacologia (Millichap,
2012). Tot i aix, els estudis realitzats fins la data sn de tipus narratiu ms
que sistemtic generant resultats poc vlids.
Tractaments dhomeopatia: mitjanant el principi de semblana on el que
s semblant curaria el que s semblant es realitzen tractaments que
oferirien un benefici segons lenergia vital de la substncia original que
causa la malaltia s la que serveis per a obtenir la cura. Les valoracions
sobre la evidncia cientfica de quatre estudis que valoraven efectivitat de
lhomeopatia en el TDAH (GPC sobre el TDAH en nens i adolescents , 2010)
suggereixen que no hi ha evidncia de lefectivitat daquest tipus de
tractament.
Tractaments doptometria: a travs dexercicis visuals, loptometrista
treballa amb lafectat ensinistrament de tipus visual que pretn
desenvolupar les seves habilitats en aquest camp que puguin interferir en
els afectats del TDAH. La GPC no ha pogut trobar estudis cientfics sobre
leficcia del tractaments doptometria en tractament per a TDAH.
Tractament herbari: els productes elaborats amb fonts botniques que es
venen com a suplements diettics sn tamb utilitzats com a tractament per
al TDAH. Diversos estudis especificats a la GPC sobre el TDAH en nens i
adolescents indiquen que no hi ha evidncia cientfica sobre la eficcia
daquest tipus de tractament (SIGN, 2005; AAP, 2001), obtenint en alguns
estudis la mateixa significaci en la simptomatologia en TDAH de grups
placebo i amb tractament herbari (Weber et al., 2008; Pintov et al., 2005).
Estimulaci auditiva: alguns mtodes, com el fams Tomatis (Soutullo i
Dez, 2007) treballen estimulant la oda amb diferents tons musicals i sons.
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
36
La GPC sobre el TDAH en nens i adolescents (2010) no va trobar estudis
devidncia cientfica que donessin suport a aquest tipus de tractament.
Neurofeedback per encefalograma: s un tractament que es realitza a travs
de la freqncia dones EEG mitjanant les quals el subjecte aprn com
funciona el procs del sistema autnom amb al intenci dautoregular-lo
mitjanant el canvi de les ones. Els estudis indiquen que, tot i que hi ha una
alteraci en la freqncia dona EEG en nens hiperactius, no sha trobat
evidncia cientfica sobre la retroalimentaci dEEG com a tractament per al
TDAH (SIGN, 2005; AACAP, 2007; AAP, 2001).
Osteopatia: El tractament mitjanant la osteopatia pretn reduir o eliminar
la simptomatologia del TDAH a travs de la manipulaci del sistema mscul
esqueltic. En la GPC sobre el TDAH en ens i adolescents (2010) no es van
trobar estudis que evidenciessin leficincia i validesa cientfica daquest
tractament.
Psicomotricitat: mitjanant lactivitat corporal i lexpressi simblica es
suposa que lafectat amb TDAH interactuar amb el seu entorn i modificar
les actuacions intencionades. La GPC sobre el TDAH en ens i adolescents
(2010) no va trobar estudis sobre leficcia daquest tipus de tractament en
la seva elaboraci.
VI. DISCUSSI
El TDAH s avui dia el trastorn amb ms prevalena en la poblaci infantil i juvenil.
La gran variabilitat destudis i investigacions sobre el TDAH a lactualitat permeten
realitzar un diagnstic vlid sempre i quan es tinguin en compte tots els
components a lhora de realitzar una bona avaluaci (subjecte, mbit familiar i
mbit escolar). Tot i aix, sempre sha de valorar que en poques ocasions ens
trobarem amb un TDAH de manual tal i com sens indica als llibres i,
habitualment, s tasca del professional posar tot el seu coneixement, la seva
professionalitat i els mitjans que t a labast per a realitzar un diagnstic encertat.
Les proves diagnstiques estudiades al llarg del present treball inclouen diversos
tipus de recollida de dades i diferenciaci simptomatolgica amb una metodologia
ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI
TFG Psicologa Clnica
Esther Gordon Lorente
Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez
37
cientficament efica que ha estat validada interna i externament. s important
valorar que, al igual que la simptomatologia del TDAH afecta no noms la conducta
sin tamb lmbit social, familiar i emocional de lafectat, sn necessaris els
instruments descrits per a obtenir la major informaci possible de tots els mbits
que benefici tant el treball diagnstic com el tractament.
Les diferents investigacions en tractaments sobre el TDAH que shan exposat
indiquen que el tractament farmacolgic sembla tenir una gran evidncia emprica
sobre la seva eficcia i seguretat per sobre de leficcia dels tractaments
psicolgics. No obstant, segons NICE (2009) quan es comparen el tractament
farmacolgic i els tractaments psicolgics de tipus complex no hi ha una diferncia
clara .
Per altra banda, hem pogut comprovar que el tractament que inclou a la unitat
familiar, la intervenci psicopedaggica i educativa, aix com el tractament
psicosocial aporten dades significatives sobre la seva eficcia en la simptomatologia
del TDAH que no redueix o elimina la farmacologia en la seva totalitat.
Les dades obtingudes a travs de les diverses fonts ens porten a valorar la
necessitat dun tractament de tipus multimodal i combinat com al tractament ms
efica per al TDAH. Aquest supsit queda confirmat per estudis com el de la MTA
(1999) al qual es refereix la GPC sobre el TDAH en nens i adolescents (2010), el
qual va trobar una millora superior en el grup que seguia un tractament combinat
en comparaci amb el grup tractat noms farmacolgicament. s important indicar
que la Guia SIGN (20
Recommended