View
10
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Estudio de Trombofilia: Enfoque práctico
Elena Delgado CasadogServicio de Hematología – Hemoterapia
Enero 2012
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
Hemostasia: equilibrio dinámico Mecanismo dinámico, regulado sobre
superficies celularesp f
Prohemostáticos
Endotelio
AT, PC, PSPlaquetas
Factores
Inhib Fbl (PAI)
Fibrinolisis
A tit bótiAntitrombóticos
TROMBOSIS Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
Etiopatogenia de la ETEVEtiopatogenia de la ETEV
Alteración de la paredEstasis venoso n p
(Lesión endotelial)Estasis venoso
(Compresión)
Alteración de la composición sanguínea(Hi l bilid d)(Hipercoagulabilidad)
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
Enfermedad multifactorialEnfermedad multifactorial
Umbral de trombosis
• Enfermedad compleja: poligénica y con interacciones ambientales relevantes.
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
TrombofiliaTrombofilia
Situaciones de alteración o desequilibrio Situaciones de alteración o desequilibrio del sistema hemostático, congénitas o d i id di i adquiridas, que condicionan una
tendencia trombótica superior a la de sujetos normales (en situaciones de riesgo (en situaciones de riesgo o incluso de manera espontánea)
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
¿ Desde cuándo ?¿ Desde cuándo ?
Egeberg, 1965: Déficit antitrombinaBeck, 1965: Disfibrinogenemia hereditaria, gStenflo, 1976: Proteína C1979: Proteína S1979: Proteína SDahlback, 1993: Resistencia a la APC Factor V LeidenLeidenHiperhomocisteinemia1996: Polimorfismo G20210A protrombina1996: Polimorfismo G20210A protrombinaNiveles elevados de FVIII
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
Modelo clásico de la coagulaciónModelo clásico de la coagulación
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
Estudio de TrombofiliaEstudio de Trombofilia
Défi it d tit biDéficit de antitrombinaDéficit de proteína CDéficit de proteína SFactor V LeidenProtrombina G20210AAc antifosfolípidoc ant fosfo p oHiperhomocisteinemiaNiveles elevados FVIIINiveles elevados FVIIIDisfibrinogenemia
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
Estudio de Trombofilia en pacientes con TEVp
TEV i t j ( 55 ñ ) b t d i TEV paciente joven (<55 años), sobre todo si no factores de riesgo
E i di tEpisodios recurrentesTrombosis de
localización inusuallocalización inusual
Historia familiar Historia familiar positiva
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
Estudio de trombofilia en otras indicaciones clínicasclínicas
Enfermedades cardiovasculares arteriales: No hay evidencia de que la presencia de trombofilia conduzca a una prevención secundaria distinta.
Abortos de repetición, muerte fetal: Aspirina, HBPM?p ,
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
Déficit de antitrombinaDéficit de antitrombinaInhibe IIa, IXa, Xa, XIa, XIIaInhibición acelerada x 1000 por heparina< 80% 80%Tipos:
I: CuantitativoI: CuantitativoII: Cualitativo
Trombosis venosa EEII Trombosis venosa EEII 70% < 35 añosAdquirido: hepatopatía CID síndrome nefrótico Adquirido: hepatopatía, CID, síndrome nefrótico, asparraginasa, preeclampsia.Antitrombina CambridgeAntitrombina Cambridge
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
Déficit de proteína CDéficit de proteína CSíntesis hepática dependiente de vitamina KA i ió ió d bi b d liActivación por unión de trombina a trombomodulinaInhibe Va, VIIIa Inhibe generación trombinaTip s:Tipos:
I: CuantitativoII: CualitativoII: Cualitativo
Expresión clínica variableTrombosis venosas superficiales p
y profundas < 45 aHomocigoto: Púrpura neonatal p
fulminanateNecrosis cutánea por AVK
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
Déficit de proteína SDéficit de proteína SCofactor proteína C Va, VIIIaInhibe factor tisularInhibe factor tisularSíntesis hepáticaLibre (40%) – Unida a C4bp (60%)Libre (40%) Unida a C4bp (60%)Tipos:
Tipo I: ↓ PSL y PSTTi II C lit tiTipo II: CualitativoTipo III: ↓ PSL
Déficit adquirido: Hepatopatía severa, déficit vitamina K, embarazo, anticonceptivos orales.TVP b li lTVP, embolismo pulmonarPúrpura neonatal fulminante / Necrosis cutánea inducida por AVKp
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
Factor V LeidenFactor V LeidenMutación en punto de rotura Arg506 de FVaInactivación más lenta por APC3-7% de portadoresp
APCR adquirida: embarazo anticonceptivos orales APCR adquirida: embarazo, anticonceptivos orales, tratamiento hormonal sustitutivo
Trombosis venosas superficiales y profundas superficiales y profundas, abortos 2º y 3er trimestre
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
Mutación 20210A protrombinaMutación 20210A protrombinaPolimorfismo G20210Am f m
Aumento síntesis y secreción protrombina por el Aumento síntesis y secreción protrombina por el hígado.
Aumento generación de trombina trombina
T b sis t l Trombosis portal, senos venosos cerebrales
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
Síndrome antifosfolípido Síndrome antifosfolípido
Enfermedad autoinmune caracterizada por Enfermedad autoinmune caracterizada por trombosis o complicaciones del embarazo en presencia de Ac antifosfolípidopresencia de Ac antifosfolípido.
Criterios diagnósticos:Criterios diagnósticos:Clínicos: Trombosis, muerte fetal (>10 sem), ≥ 3 abortos consecutivos (<10 sem)abortos consecutivos (<10 sem)Laboratorio: AL+, ACL+, AB2+
Repetición a las 12 semanas
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
Niveles elevados de FVIIINiveles elevados de FVIII
Edad avanzada, ↑IMC, embarazo, cirugía, estados inflamatorios, hepatopatía, hipertiroidismo, DM, ejercicioInfluencia ABOSíntesis aumentada FVIII / Inhibición proteína hepática que elimina FVIIIAlteración genética ?Aumento generación trombina / APCR adquiridam g m / qRiesgo dependiente de nivel de FVIII
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
HiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia severa: AR. Hiperhomocisteinemia leve: Polimorfismo C677T MTHFRF l Favorece arterioesclerosis prematura Riesgo arterialAd i id Ni l b j d fóli it i B6 B12 Adquirida: Niveles bajos de fólico o vitamina B6-B12, fallo renal, hipotiroidismo, tabaco, EII, AR, cafeínaAfectación endotelio proliferación músculo liso Afectación endotelio, proliferación músculo liso, inducción factor tisular por monocitos: In vitroFólico-B -B : No disminuye recurrencia de los Fólico-B6-B12: No disminuye recurrencia de los episodios trombóticos.No asociación C677T MTHFR y trombosis venosaNo asociación C677T MTHFR y trombosis venosa
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
Disfibrinogenemia hereditariaDisfibrinogenemia hereditariaDefectos cualitativos en la molécula de
ófibrinógenoMutación en gen FGA, FGB, FGGTrombosis 20%, hemorragia 25%Herencia ADETEV, trombosis en embarazo, abortos, muerte fetalUnión defectuosa trombina-FGN ↑ trombinaUnión defectuosa FGN-tPA ↓ fibrinolisisUnión defectuosa FGN tPA ↓ fibrinolisisPolimerización anormal de fibrina
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
Tratamiento de la fase agudaTratamiento de la fase aguda
El déficit de AT puede causar resistencia a la acción El déficit de AT puede causar resistencia a la acción de la HNF o HBPM. A veces se requiere tratamiento concomitante con AT comercial
El déficit de PC o PS puede favorecer la necrosis pcutánea inducida por cumarínicos: tratamiento solapado con HBPM prolongado e inicio de TAO a bajas d idosis
El t difi l El resto no modifica la anticoagulación inicial
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
Estudio de trombofilia para modificar el riesgo de un primer TEVde un primer TEV
Riesgo mayor que en población general
Historia familiar de TEV aumenta riesgo x 2 g(con o sin trombofilia)
Déficit de antitrombina: Trombofilia más severa
Mujeres con ACH (AT, PC, PS)
Embarazo: AT, PC, PS, FVL homocigoto
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
¿Estudio de Trombofilia para prevenir recurrencias?recurrencias?
Recurrencia TEV 30% a los 8 añosRecurrencia TEV 30% a los 8 años¿Factor desencadenante?FV Leiden G20210A protrombina: No aumento de FV Leiden, G20210A protrombina: No aumento de riesgoDéficit AT PC PS: Leve aumento de riesgoDéficit AT, PC, PS: Leve aumento de riesgoTras 1er episodio de TEV: 3-6 meses de tratamient antic a ulante: balance riestratamiento anticoagulante: balance riesgo-beneficio - Individualizar!!E s s t t i t ti l t Ensayos que comparen tratamiento anticoagulante de rutina con tratamiento prolongado en pacientes con trombofiliacon trombofilia
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
Profilaxis en situaciones de riesgoProfilaxis en situaciones de riesgo
HBPM en portadores asintomáticos en algunas HBPM en portadores asintomáticos en algunas situaciones:
Intervención quirúrgica con anestesia generalInmovilización ortopédica MMIIInmovilización ortopédica MMIIEncamamiento ≥ 4 díasViajes prolongados (≥ 7 horas)Viajes prolongados (≥ 7 horas)GestaciónAnticonceptivos hormonales combinados (E + P) Anticonceptivos hormonales combinados (E P) contraindicados
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
¿Cuál es el momento de realizar el estudio de Trombofilia?Trombofilia?
Fuera de la fase aguda: 2-3 meses
Paciente sin tratamiento anticoagulante:HNF y HBPM: Disminuye ATTAO: Disminuye PC, PS
Los estudios genéticos pueden hacerse en cualquier momento
En mujeres esperar 3 meses tras parto o aborto (falsos déficits de PS)
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
Profilaxis en la gestacióng
Valorar el riesgo según la trombofilia
Grupo TEAM, 2008Complejo Hospitalario Universitario
Badajoz. Enero 2012
Profilaxis en la gestacióng
Profilaxis según la trombofilia y los antecedentesGrupo TEAM, 2008
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
Significado clínico del estudio de TrombofiliaSignificado clínico del estudio de Trombofilia
Identificar la etiología en los casos sin factores Identificar la etiología en los casos sin factores de riesgoTrascendencia para la duración de la Trascendencia para la duración de la anticoagulación (recurrencias)Detección de portadores asintomáticos: profilaxis Detección de portadores asintomáticos: profilaxis antitrombótica primariaAplicación al consejo genéticoAplicación al consejo genéticoAsociación con patología obstétrica: pérdidas mb i f t l s sínd m CIR p l mpsi embrio-fetales, síndrome CIR, preeclampsia,
DPPNI
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
ConclusionesEl estudio de trombofilia generalmente no altera el manejo clínico de los pacientes con TEVmanejo clínico de los pacientes con TEV.Mujeres asintomáticas en edad fértil con historia familiar positiva Profilaxis en postparto toma de familiar positiva Profilaxis en postparto, toma de ACHNo todo TEV en un paciente con trombofilia requiere No todo TEV en un paciente con trombofilia requiere anticoagulación indefinidaIndividualizar:Individualizar
Espontáneo/desencadenanteTipo de trombofiliaGravedad del episodio inicial
Reevaluar TAO a los 6-12 meses: trombo residual, dí D l d l iódímero D al mes de la supresión
Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012
Recommended