Evaluación dinámica y manejo temprano de las alteraciones

EVALUACIÓN DINÁMICA Y MANEJO TEMPRANO DE LAS ALTERACIONES DEL CONTROL MOTOR EN LA ARTICULACIÓN DE HOMBRO

Marlen Schampke C.19 - Junio - 2012

INTRODUCCIÓN

Alteraciones del control dinámico → Disfunción

Estabilidad dinámica→ Manguito rotador Serrato anterior Evaluación postural estática y dinámica Objetivos: Evaluación y manejo de las

alteraciones del control motor dinámico del hombro.

Pruebas solo con experiencia clínica de los investigadores y otros médicos.

ZONA NEUTRA DE PANJABI

Grados de movimiento donde existe una resistencia mínima al movimiento intervertebral dada por los estabilizadores pasivos, que en estos grados presentan una mínima rigidez.

En el hombro… Capsula Lig GH sup., med e inf Lig coracoacromial Tendones del MR Rodete glenoideo

EQUILIBRIO MUSCULAR

La actividad muscular en la fuerza de acople es mas importante que la fuerza muscular individual.

Estabilidad glenohumeral: subescapular - infraespinoso - redondo menor

Encajar la cabeza humeral en la cavidad glenoideaMantener el eje de rotación

Fig. 1-representación gráfica de las fuerzas de acople en el plano transversal y coronal del manguito rotador, lo que muestra el rol del infraespinoso por posterior y del subescapular por anterior para mantener la cabeza humeral en la cavidad glenoidea.

DAVID

Activación constante del manguito rotador antes que la del deltoides y pectoral durante la rotación isocinética en un hombro normal.

Al menos un componente del manguito rotador esta siempre activa.

HOMBRO CON DOLOR

Kibler → Serrato anterior Trapecio inferior Inhibición

Desorganización del patrón normal

Disminución de la estabilidad

Discinesia escapular

En los primeros 60º : - Eje de rotación de la escapula → Raiz

espina de la escapula.

- Primeros músculos que participan en la rotación superior (basculación externa) de la escapula:

Fibras inferiores del serrato anterior Trapecio superior Trapecio medio e inferior → Excentrico

Fig. 2- Fuerzas de acople en toda la escapula durante la elevación del brazo. Representa el patrón normal de reclutamiento muscular.

En los siguientes 60º :- Eje de rotación → articulación

acromioclavicular. - Cambios musculares: Fibras del trapecio inferior Serrato anterior Trapecio superior.

Cuando el brazo llega a los 120º de elevación:- Eje de rotación → art. acromioclavicular. - Músculos: Trapecio superior disminuye su acción. Trapecio inferior se activa con Serrato anterior.

Etapa final de la elevación:

Trapecio inferior y serrato anterior son los principales rotadores de la escapula

Trapecio superior gira la clavícula

Trapecio medio se contrae excéntricamente para controlar el grado de rotación superior.

WADSWORTH Y BULLOCK-SAXTON

Retraso significativo en la activación del serrato anterior en el hombro doloroso de los nadadores en comparación con los hombros no dolorosos, con un leve cambio en el tiempo de activación del trapecio.

Todos estos estudios muestran al serrato anterior como el principal estabilizador de la región escapulotorácica.

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIÓN DINÁMICA

Amplia gama de lo que puede llegar a ser “normal”.

Factores que influyen en los patrones de movimiento:

- Evitar el dolor- Salud en general- El ánimo- La longitud relativa de los tejidos- La fuerza- Nivel de actividad de los músculos y el

momento de la contracción.

EVALUACIÓN DINÁMICA

Movimientos en rangos con menor resistencia.

Musculo debilitado → Puede interrumpir el patrón de movimiento normal

Compensación por activación de un músculo sustituto.

PROGRAMA DE REHABILITACIÓN

La rehabilitación debe estar centrada en los requerimientos del paciente y no en sus impedimentos.

Progresar desde los patrones correctos y el reclutamiento muscular.

Gentile → El objetivo funcional de la conducta debe ser analizada en 3 niveles:

- La acción misma- Los movimientos que se incorporan a la acción- Los procesos neuromotores que impulsan los

movimientos.

ANÁLISIS DINÁMICO

OBSERVACIÓN DE LA POSTURA

Alteración de la postura por sobreactivacion o inhibición muscular → Disfunción.

Evaluación de las posturas rutinarias utilizadas por el paciente.

La postura de la región cervicotorácica El análisis especifico de la escapula y de la

posición del Análisis del contorno y tono de los grupos

musculares.

ANÁLISIS DEL PATRÓN DE MOVIMIENTO

Patrones de movimiento. Grupos musculares específicos de cada

movimiento Contribución de otras partes del cuerpo. Disociación durante el movimiento. Control del movimiento, en excéntrico y

concéntrico. Qué provoca los síntomas. Asimetrías deben ser corregidas activamente o de

forma pasiva para evaluar su efecto en la producción de los síntomas.

EVALUACIÓN ESPECÍFICA DE LAS FUERZAS DE ACOPLE

MANGUITO ROTADOR – PRUEBA DE ESTABILIDAD DINÁMICA A LA ROTACIÓN

Capacidad del MR para mantener centrada la cabeza humeral en la glenoides cuando se carga a través de la rotación.

Hombro inestable → se puede sentir cuando se cargan los manguitos rotadores. En situaciones más sutiles se evidencia la aparición de síntomas como alteración de la calidad de contracción, clics o golpeteos y compensación de otros grupos musculares, sin sensación de traslación de la cabeza humeral.

La prueba se realiza en isométrico, isotónico, concéntrica y excéntrica, a diferentes velocidades y cargas. La cantidad de resistencia añadida generalmente es de ligero a moderado.

La mano izquierda del evaluador se coloca sobre la cabeza del humero para detectar la traslación que se produce durante la contracción de los rotadores. En el ejemplo se muestra la resistencia a la rotación externa, en rango medio y cerca del extremo del rango.

MANGUITO ROTADOR – PRUEBA DE ESTABILIDAD DINÁMICA A LA ROTACIÓN

MANGUITO ROTADOR – PRUEBA DE ESTABILIDAD DINÁMICA DE REUBICACIÓN

Capacidad transversal de las fuerzas de acople del manguito rotador para estabilizar la cabeza humeral en la glenoides contra una carga desestabilizante.

La cocontracción fortalece el conjunto articular y es una característica importante de las primeras etapas de la adquisición de habilidades.

Una vez que se logra aislar la cocontracción en posición óptima se mantiene y se evalúa en diferentes posiciones y en diferentes tareas.

MANGUITO ROTADOR – PRUEBA DE ESTABILIDAD DINÁMICA DE REUBICACIÓN

Paciente con 60 a 80º de ABD, en plano escapular. El dedo medio de la mano izquierda del evaluador se coloca sobre el vientre del subescapular, de modo que es capaz de detectar la actividad de este musculo durante la prueba. Con la mano derecha el operador aplica una fuerza longitudinal de distracción muy suave en el brazo y le pide al paciente a sacar su brazo, mientras que él siente la activación del músculo subescapular.

ESTABILIZACIÓN Y MOVIMIENTO ESCAPULAR Evaluación del control escapular en el soporte del peso

del cuerpo: Es una posición útil para probar la disociación de movimientos de columna y escapula y movimientos de columna lumbar y torácica.

La posición estándar para la evaluación de soporte de peso es en cuatro puntos de rodillas.

Primero se evalúa la capacidad del paciente para disociar la pelvis de la lumbar, la lumbar de los movimientos torácicos y los movimientos torácicos de la cervical.

El siguiente paso consiste en determinar si el paciente puede protraer y retraer la escapula sin un movimiento espinal. Si se puede lograr esto se evalúa en los diferentes rangos y cargas. Si la carga no muestra ningún daño se puede avanzar a posiciones de mayor demanda. Si el control escapular no es el adecuado se debe evaluar en posiciones con menos carga o menor dificultad.

Una posición con mayor dificultad es la de soporte del peso sobre un solo brazo.

ESTABILIZACIÓN Y MOVIMIENTO ESCAPULAR Evaluación del patrón diagonal: Evalúa el

rendimiento muscular funcional desde extensión / abducción / rotación interna a elevación / aducción / rotación externa y desde extensión / aducción / rotación interna a elevación / aducción / rotación externa.

Durante estos movimientos la escapula se mueve desde la retracción / descenso / basculación interna hacia la protraccion / elevación / basculación externa, respectivamente.

Los movimientos diagonales son regularmente disfuncionales en un hombro doloroso.

Finalmente se evalúa la capacidad de la escapula de bascular hacia externo durante la elevación del brazo

A B

Fig. 6- A patrón PNF escapular depresión y / o componente de retracción. B patrón PNF escapular elevación / protraccion.

Fig. 7- A patrón PNF escapular depresión y /o componente de prolongación. B patrón PNF escapular elevación / componente de retracción.

MANEJO DE LA DISFUNCIÓN DEL CONTROL MUSCULAR

El entrenamiento de la articulación glenohumeral o de la región escapulotorácica debe ser realizada en una posición de total control y estabilidad corporal.

La progresión de los programas se considera de acuerdo a los logros de las competencias específicas y del control.

Los entrenamientos de deben realizar en las posiciones correspondientes a las actividades habituales de paciente.

Fig. 8-Facilitacion de la basculación externa de la escapula. La resistencia es proporcionada a través de la protraccion con la mano del paciente entre el brazo del terapeuta y el tronco y en basculación externa de la cara lateral de la escapula y se extiende el brazo con la resistencia.

REENTRENAMIENTO

Un objetivo de cualquier rehabilitación del control motor es lograr el conocimiento y la capacidad de activar los estabilizadores profundos y mantener la activación durante la actividad.

Otro objetivo es la formación de patrones de movimiento óptimos.

Sin la comprensión del paciente y de su colaboración en el proceso este programa no sería exitoso, al igual que la perseverancia, que es esencial para el éxito.

APRENDIZAJE MOTOR

Inhibición del dolor ↔ Restauración del control motor El aprendizaje motor incluye aprender nuevas

estrategias para la detectar que tan bien nos movemos

El aprendizaje motor puede ser mejorado mediante el uso de imágenes mentales, táctiles, verbales, visuales, grabación de carga y las señales de orientación del movimiento.

La estimulación y la repetición frecuente mejoran el conocimiento y la capacidad de activar mucho más que una sesión de un solo un dia.

La formación debe iniciarse en aquellas posiciones en las que el paciente tiene control pero tan cerca como sea posible de la posición donde este se pierde.

El paciente debe estar consiente de las diferentes sensaciones asociadas al control y a la falta de control motor.

Los pacientes que han tenido dolor deben supervisar continuamente su control dinamico.

Con que el paciente realice una breve sesión auto dirigida una o dos veces por semana es suficiente.

CONCLUSIÓN

Un número de investigadores han demostrado que los patrones estables se vuelven más inestables justo antes de la transición a un patrón de movimiento nuevo en adultos y niños.

Los terapeutas deben ser conscientes de esta posibilidad al volver a evaluar a los pacientes sometidos a un programa de rehabilitación dinámico.

Es importante que los pacientes sean conscientes de esta posibilidad para que no se desanimen.