EXPLORACION CLINICA FUNCIONAL EN … · 23/03/2012 1 exploracion clinica funcional en valoracion de...

23/03/2012

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EXPLORACION CLINICA

FUNCIONAL EN VALORACION DE

SECUELAS DE ACCIDENTES

SERVICIO DE VALORACION MAZ

DR. ANDRES ALCAZAR - DR. FCO. JOSE SARASA

LA VALORACIÓN LEGAL DE LOS DAÑOS A LAS PERSONAS EXIGE CONOCER CON PRECISIÓN LA ENTIDAD DEL DAÑO, INDEPENDIENTEMENTE DEL ÁREA DEL DERECHO QUE SE LLEVE A CABO Y DE LA FINALIDAD CONCRETA QUE PERSIGA LA VALORACIÓN.

CONOCER LA ENTIDAD DEL DAÑO ES CONOCER LA CANTIDAD DEL DAÑO.

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LOS DISTINTOS MÉTODOS DE VALORACIÓN

VAN A PERMITIR COMUNICAR AL JUZGADOR

LA CANTIDAD EXACTA DEL DAÑO

EXISTENTE, PARA QUE ÉSTE PUEDA

ADOPTAR UNA DECISIÓN JUSTA

• Definir Daño Corporal nos obligará a diferenciar entre el concepto puramente médico y el médico-legal del término.

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Punto de Vista Médico

• Es toda alteración anatómica o funcional del organismo, que debe ser prevenida, diagnosticada, tratada y rehabilitada.

Punto de vista Medico-legal

• Derecho Penal: Si existe delito de lesiones

• Derecho Laboral: Derechos y relaciones de empresa y trabajadores. Decidir contingencia de las secuelas, y si son motivo de incapacidad permanente y su grado

• Derecho Administrativo: Estudio de secuelas y grado de déficit funcional.

• Derecho Civil: Regula las relaciones entre las personas.

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Definición de Secuela

• Es un daño estable, definitivo e irreversible, que aparece como consecuencia o resultado de una cosa.

• Serie de alteraciones físicas, funcionales, o psicológicas que aparecen después de que la técnica médica haya puesto todo lo que esté a su alcance, y sin que exista mejora posible.

Valoración del Daño Corporal Desde el punto de vista médico-legal y con respecto a la

responsabilidad que lo origina, puede ser estudiado desde:

– Derecho Penal: En el que se encuentran recogidos los delitos de lesiones, que van a dar lugar a una pena para el responsable; ésta dependerá del daño ocasionado.

– Derecho Laboral: En cuanto al estudio de las mermas de capacidad laboral (temporal o permanente) ocasionadas por un daño.

– Derecho Civil: Valora los daños causados con origen en una relación contractual (existencia de contrato) o extracontractual (derivada de los deberes o derechos generales como es el no hacer daño a los demás)

– Derecho Administrativo: Recoge situaciones en las que el daño viene resarcido mediante baremos oficiales.

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PROBLEMAS EN LA VDC

• FACTORES PERSONALES:

– Circunstancias personales, familiares, sociales y laborales configuran un problema distinto para cada individuo

• FACTORES MEDICOS:

– Variación de criterios según facultativos

– Variación en el concepto de normalidad y funcionalidad de aparatos y sistemas.

– Ausencia de criterios estandarizados que permitan la mayor objetivación del daño.

• FACTORES JUDICIALES:

– Disparidad de criterios, tanto cualitativos como cuantitativos, en las diferentes sentencias.

REQUISITOS PARA REALIZAR LA VALORACION

LESION

ESTABILIZACION

TRATAMIENTO EVOLUCION

VALORACION

ALTA POR CURACION ALTA CON SECUELAS

INCAPACIDADES

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Requisitos del Daño Corporal • DIRECTO: Debe existir relación directa entre el perjuicio

ocasionado y el hecho cuestionado, demostrándose que ha sido efectuado por la persona denunciada y no puede ser derivado de otro agente etiológico.

• CIERTO: El daño debe ser real, acreditado en su totalidad; no puede pretenderse la indemnización de daños futuros ni hipotéticos.

• ACTUAL: Debe haber ocurrido próximo al momento de su evaluación, o bien que puedan aparecer secuelas como consecuencia de ese daño.

• EVALUABLE ECONÓMICAMENTE: Incluye los daños físicos, psíquicos y morales.

• INDIVIDUALIZADO: En relación a una persona o grupo de personas.

Sistemas de Valoración del Daño Corporal

• Método empírico.

• Tablas y Baremos de Valoración.

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Método Empírico Se basa en la apreciación subjetiva del médico. Su fundamento es el conocimiento científico y la experiencia del médico que realiza la exploración. Su principal ventaja es que permite aplicar el aforismo: “no existen enfermedades sino enfermos”. Su principal desventaja es que cuando existen dos informes contradictorios no existe la posibilidad de ceñirse a unos valores predeterminados y queda en manos del juzgador el valorar aquél que más confianza le produce.

ES EL ÚNICO EMPLEADO EN EL MEDIO LABORAL

Tablas y Baremos de valoración.

Los baremos son instrumentos erróneos e incompletos de medida para cuantificación de los daños personales. Conllevan el poner “un valor económico” a las personas.

A pesar de ello, sientan bases objetivas en la valoración, permitiendo contrastar con una base la valoración de dos profesionales con informes contradictorios.

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LEY 30/1995

• Ley 30/1995, de 9 de noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, que en anexo a la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos de Motor, introducido por la Disposición Adicional Octava de la misma, establece el sistema de baremación para la reparación de daños corporales, causados con motivo de la circulación de vehículos a motor, con carácter vinculante para el Juzgador.

LEY 34/2003

• Esta Ley ha sido sustituida por la Ley 34/2003 de 4 de noviembre, de modificación y adaptación a la normativa comunitaria de la legislación de seguros privados.

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TABLA VI. Ley 34/2003 7. Sistema nervioso periférico

• Parálisis Ciático: 40

– Parálisis Ciaticopoplíteo Externo: 18 (antes 40)

– Parálisis Ciaticopoplíteo Interno: 22

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TABLA VI. Ley 34/2003 9. Perjuicio estético

• Ligero: 1 - 6 (antes 1 - 4)

• Moderado: 7 - 12 (antes 5 - 7)

• Medio: 13 - 18 (antes 8 - 10)

• Importante: 19 - 24 (antes 11 -14)

• Bastante importante:25 -30 (antes 15 - 20)

• Importantísimo: 31 - 50 (antes más de 20)

• La imposibilidad de corrección es un factor que intensifica la gravedad.

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Baremo de Lesiones, mutilaciones, y deformaciones de carácter definitivo y no invalidante

• Este baremo recoge aquellas secuelas ocasionadas por Accidente de Trabajo y/o Enfermedad Profesional, que son indemnizadas por una sola vez, con cantidades a tanto alzado que en el mismo se recogen

• Fue establecido mediante Orden de 15 de Abril de 1969.

• La última actualización es de Orden TAS/1040/2005 de 18 de abril (BOE nº 96 de 22 de abril de 2005

• Se divide en seis apartados: Cabeza y Cara, Aparato Genital, Glándulas y Vísceras, Miembros superiores, Miembros Inferiores, y Cicatrices.

AL REALIZAR UNA VALORACIÓN, SE

TENDRÁ EN CUENTA: a) El momento de efectuarla.

b) Disponer de todo el historial médico del paciente y pruebas

que puedan objetivar un diagnóstico, en caso de carecer de las

mismas se tendrán que solicitar.

c) En el caso de hacerla retroactiva, disponer de

documentación médica fehaciente y acreditativa del historial clínico

y pruebas realizadas. Es lo que constituirá un dictamen de

valoración. En estas circunstancias el perito tiene que ser muy

cauto, precisando cada afección del paciente demostrada e

intentando darle la valoración oportuna.

d) En caso de tener que valorar una gran invalidez, en la que

se tenga necesidad de una o más personas, se tendrá que tener en

cuenta las tablas del AMA, o las citadas en el Real Decreto

1971/1999, o seguir el Índice de Barthel.

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INTERROGATORIO DEL LESIONADO

ESTUDIO DE DOCUMENTOS MEDICOS Y

MEDICOLEGALES

EXAMEN CLINICO

METODOS INSTRUMENTALES

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

INFORMES DETECTIVES

COMO SE REALIZA LA VALORACION

ASPECTOS DIFERENCIALES

EXTREMIDADES

SUPERIORES

EXTREMIDADES

INFERIORES

MOVILIDAD

PRECISION

RELACIONES

COMPLEJA ANATOMIA

TECNICAS DE VALORACION

LIMITADAS

POTENCIA

APOYO

MARCHA

ANATOMIA MAS SIMPLE

TECNICAS DE VALORACION

MAS NUMEROSAS

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VALORACION

CLINICA

1. ANAMNESIS

2. EXPLORACION

3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS

METODOS GENERALES DE VALORACION

BALANCE ARTICULAR

BALANCE MUSCULAR

EXAMEN CLINICO

VALORACION NEUROLOGICA

VALORACION DEL TROFISMO

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VALORACION MUSCULAR

BALANCE MUSCULAR EN CADENA

ABIERTA (MANUAL O INSTRUMENTADO)

ESTUDIO DEL MOVIMIENTO

EXAMEN ELECTROFISIOLOGICO COMPLE-

MENTARIO

FISIOLOGIA MUSCULAR

TIPOS DE CONTRACCION

COMPORTAMIENTO VISCOELASTICO

CONJUNTO MUSCULOTENDINOSO

•ISOMETRICA

•ISOTONICA • CONCENTRICA

• EXCENTRICA

•ISOCINETICA

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FISIOLOGIA MUSCULAR

CONCEPTO DE SINERGIA

MUSCULAR

CONCEPTO DE ANTAGONISMO

RESPUESTA MUSCULAR AL DOLOR

CONCEPTO DE ACORTAMIENTO MUSCULAR

CONCEPTO DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR

BALANCE MUSCULAR MANUAL

TEST MUSCULAR ANALITICO: DISEÑADO

PARA LESIONES NEUROLOGICAS (AÑOS

50)

C. CONCENTRICA, AGONISTAS , MUY PER-

SONAL

EMPIRICO (LATERALIDAD, FUERZA

EXPLORADOR – PACIENTE)

MUY UTIL EN LA CLINICA

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TEST MUSCULAR ANALITICO (DANIELS, WILLIAMS Y WORTHINGHAM, 1958)

0 = NO CONTRACCION MUSCULAR

1 = SE PALPA CONTRACCION. NO MOVIMIENTO

2 = MOVIMIENTO OMPLETO SIN GRAVEDAD

3 = MOVIMIENTO COMPLETO CONTRA GRA-

VEDAD

4 = CONTRA UNA RESISTENCIA DE MEDIANA

IMPORTANCIA)

5 = RESISTENCIA MANUAL MAXIMA

TEST MUSCULAR ANALITICO: PRINCIPIOS

MEDIR PRIMERO LADO SANO

RESPETAR LA BIOMECANICA DEL MUSCU-

LO

EN LOS DEDOS NO EXISTE LA NOCION DE

GRAVEDAD

EN TRICEPS SURAL NO ES SUFICIENTE LA

GRAVEDAD

EXIGE UNA BUENA POSICION Y EXPERIEN-

CIA

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BALANCE MUSCULAR INSTRUMENTADO

SISTEMAS MECANICOS

RESULTADOS EN MEDIDAS INTERNACIO-

NALES

METODO ISOCINETICO (MOMENTO DE

FUERZA SIEMPRE MAXIMO)

GRAN INTERES MEDICOLEGAL

EXIGE COLABORACION DEL PACIENTE

SIMULACION

COMENZAR CON EXPLORACION PASIVA Y

LUEGO ACTIVA

EXPLORAR PRIMERO CONCENTRICO, LUEGO

ISOMETRICO Y LUEGO EXCENTRICO

EXPLORAR MOVIMIENTOS ANTAGONICOS O

NO RELACIONADOS

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IMPORTANCIA DE LA EMG EN LA VALORACION

PERMITE CUANTIFICAR

PERMITE REPRODUCIR LA EXPLO-

RACION

EN PRINCIPIO ES OBJETIVA

IMPRECISIONES DE LA EMG

ALGUNOS MUSCULOS TIENE POCO VALOR

INSUFICIENTE ESFUERZO VOLUNTARIO

PRUDENCIA EN LA INTERPRETACION DE

LOS TRAZADOS

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UTILIDAD DE LA EMG

DETERMINACION DE NIVELES LESIONALES

DETECCION DE LOS SIMULADORES (EN

PARALISIS)

EVALUACION DE LA SITUACION EVOLUTIVA

ESTUDIOS ISOCINETICOS

CUANTIFICACION RAPIDA Y FIDEDIGNA DE

LA FUERZA MUSCULAR

VELOCIDAD DE MOVIMIENTO CONSTANTE

PRECISA LA COLABORACION DEL PACIENTE

COMPARACION CON EL LADO SANO

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ESTUDIOS ISOCINETICOS - SIMULACION

REPETIBILIDAD DEL ESTUDIO

COCIENTE CONCENTRICO/EXCENTRICO

IMPOSIBLE REPRODUCIR LA SIMULACION

LOS RESULTADOS CON SUPERPONIBLES A

DISTINTAS VELOCIDADES

BALANCE ARTICULAR: GONIOMETRIA

SISTEMA OBJETIVO SI ESTA BIEN

EJECUTADO

NO PRECISA DE INFRAESTRUCTURA

COMPLEJA, NI CARA

SE ADQUIERE PRACTICA CON FACILIDAD

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GONIOMETRIA ARTICULAR: “METODO DEL CERO”

(DEBRUNNER 1971)

TRANSCRIPCION DE DATOS DE GRAN

SIMPLICIDAD (NO HAY FORMULARIOS, NI

CODIGOS)

PERMITE LA COMPARACION DE

RESULTADOS CON UN MISMO CRITERIO

DEFINICION DE LOS SECTORES

ANGULARES

CORRECTA COLOCACION DEL

GONIOMETRO

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LIMITACION ARTICULAR NO SIMETRICA

LIMITACION ARTICULAR SIMETRICA

LIMITACIONES DE ORIGEN MUSCULAR (ELASTICO)

MUSCULOS BIARTICULARES

INTERPRETACION DE RESULTADOS DE LA GONIOMETRIA

EXAMEN CLÍNICO DE LA EXTREMIDAD

Revestimiento cutáneo.

Circulación.

Trofismo y sudoración.

Músculos y tendones.

Sensibilidad cutánea.

Sensibilidad profunda.

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REVESTIMIENTO CUTANEO

ESPESOR Y TEXTURA.

AMPLITUD CUTÁNEA.

SIGNOS DE ATROFIA.

Limitación de la movilidad articular:

1. Longitudinales. 2. Plantares.

CARACTERISTICAS

DE LA PIEL

CICATRICES

Infección-Osteomielitis

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Shudek

CIRCULACION

Coloración.

Circulación arteriolar distal (lecho ungueal).

Pulsos (tibial, pedio, colaterales).

Circulación de retorno (cianosis, edema).

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TROFISMO Y SUDORACION

TRASTORNOS TROFICOS (FACTORES NEUROLOGICOS O VASOMOTORES)

• REVESTIMIENTO CUTANEO • FANERAS • ESPESOR PARTES BLANDAS SUBCUTANEAS

SUDOR • ABUNDANCIA • TOPOGRAFIA

UÑAS: TROFISMO Y PERDIDA DE LAS MISMAS

EXPLORACIÓN DEL SENTIDO DEL TACTO

Discriminación de dos puntos

(Weber)

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ESTUDIO DE LA SENSIBILIDAD PROFUNDA

Sentido de la posición de los dedos:

• Presión.

• Vibratoria.

Estudio del reconocimiento de

objetos (esterognosis).

ESTUDIO DE LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA

Test de la ninhidrina (No es útil en

injertos, ni lesiones plexuales)

Sensibilidad térmica (lesiones

centrales o medulares).

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METODOS DE DIAGNOSTICO COMPLEMENTARIOS

POR IMAGEN: RX SIMPLE, ECOGRAFIA,

TAC, RNM

EMG – ENG

GAMMAGRAFIA

ESTUDIOS DEL MOVIMIENTO

TERMOGRAFIA

ARTERIOGRAFIA

Pseudoartrosis

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Pelvis y cadera Exploración

Exploración: Pelvis /cadera

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Exploración: Pelvis /cadera

Exploración: Pelvis /cadera

Inspección/palpación

Puntos de dolor

Actitud en Trendelemburg

Meralgia parestésica

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Exploración: Pelvis /cadera

Inspección/palpación

Deambulación

Exploración: Pelvis /cadera

Inspección/palpación

Flexión

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0º

120º

0º

NEUTRA

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Actitud en Flexion de Cadera

Exploración: Pelvis /cadera

Inspección/palpación

Extensión

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0º

20º

NEUTRA

0º

20º

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Inspección/palpación

Rotaciones

Exploración: Pelvis /cadera

INTERNA EXTERNA

90º 90º

0º

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INTERNA

45º

0º

45º 0º EXTERNA

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INTERNA EXTERNA

0º

ROTACION

INTERNA

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40

EXTERNA INTERNA

0º

Exploración: Pelvis /cadera

Inspección/palpación

Abducción

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PROF. RAMOS

0º

90º 90º

45º

90º 90º

0º

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Inspección/palpación

Adducción

Exploración: Pelvis /cadera

0º 30º

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Exploración: Pelvis /cadera

Radiológica:

Proyecciones RX ( AP,,axial, oblicuas,obturatriz))

Radiología

•Pinzamiento localizado del espacio articular

•Condensación del hueso subcondral

•Geodas dentro del hueso condensado

•Osteofitosis y calcificaciones marginales

•Ensanchamiento de la cabeza y cuello femoral

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Artritis Reumatoidea

Osteoporosis Transitoria

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Exploración: Pelvis /cadera

TAC

RMN

Edema óseo

Necrosis avascular

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Exploración: Pelvis /cadera

Ecografía:

Displasias de cadera en el niño

Subluxación de cadera adulto

Exploración: Pelvis /cadera

Gammagrafia ósea :

.Necrosis avascular de cadera

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Exploración: Pelvis /cadera

Patologías:

.Pelvis/cadera

Fractura fémur proximal. Clavo endomedular

Artroplastia Total de Cadera

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5 meses pos op

5 meses pos op

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Rodilla Exploración

Objetivo: Observar actitudes antiálgicas

• Análisis de la marcha

– Cómo entra el paciente a la consulta (cojera)

– Uso de muletas o bastones

• Postura, forma de sentarse

• Forma de desvestirse (Observar cómo saca la pierna

del pantalón o se descalza, veremos entonces si tiene

“confianza” en su rodilla afectada y si su sentido de la

propiocepción se mantiene intacto o está alterado)

Inspección dinámica

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Exploración Física

• IMPRESCINDIBLE EXPLORAR AMBAS RODILLAS

Genu varo Genu valgo

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Genu flexum Genu

recurvatum

Tumefacción articular

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Quiste de

Baker

Atrofia de

cuádriceps

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135º 90º

0º

FLEXION

90º

20º 0º

50º

90º

FLEXION

EXTENSION

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Palpación I

• Derrame articular:

Principales patologías de la

rodilla

• Roturas LCA

• Esguinces /Roturas ligamentos laterales

• Fracturas

• Patología meniscal

• Patología patelofemoral

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Roturas LCA. Exploración

Cajón anterior

Rotura Ligamentos laterales

Test en Valgo a 30º para el LLI

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Maniobras Meniscales. McMurray

Maniobras meniscales.Test de Apley

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• Rx convencional

• Artrografía

• TAC

• RMN

• Artroscopia

Pruebas Complementarias

Evaluación Radiográfica

•Rx de Frente y Perfil

•Rx con carga monopodal

•Rx Axial de Rotula

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ANATOMIA RADIOLOGICA

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La RNM tiene interés en la valoración ante situaciones de:

• Lesión aguda versus crónica , meniscal y ligamentaria

• Artropatía degenerativa previa

• Lesiones ocultas a otras pruebas diagnósticas:

Osteonecrosis de cóndilo en fase precoz

Osteonecrosis cóndílea postcirugía

• Contusiones óseas y fracturas ocultas

• Luxación traumática de rótula

• Contusiones óseas y fracturas ocultas

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• Lesiones ocultas a otras pruebas diagnósticas:

Osteonecrosis de cóndilo en fase precoz

Osteonecrosis cóndílea postcirugía

Pie - Tobillo

Exploración

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Sindesmosis

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Disposición de las sinoviales en las articulaciones del pie

Inspección

• Estática

• Tumefacciones

• Nódulos

• Tofos

• Signos inflamatorios

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Pie plano Pie cavo

Hallux valgus Hallux rígidus

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Artritis-edema en sedestación

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Fotopodograma

Estudio de la marcha

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Estudio de la marcha

Baropodometría electrónica: se estudian, tanto en dinámica

como en estática, las presiones plantares, desviaciones axiales y

ciclo de marcha.

Estudio de presiones

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Tendón tibial posterior

Pie plano secundario a rotura completa del tendón tibial posterior.

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Movilidad dorsiflexión

15º - 25º

flexión plantar

40º - 50º

Arcos de movilidad

• Arcos de movilidad

Bloqueo

• Retracción del tendón

de Aquiles

• Pinzamiento anterior

de la articulación

• Incongruencia

• Artrofibrosis del

tobillo.

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Exploración subastragalina

inversión eversión

inversión eversión

0º

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INVERSION 0º EVERSION 0º

30º

25º

INVERSION

ADDUCCION

EXTENSION

EVERSION

ABDUCCION

FLEXION

0º 0º

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PROF. RAMOS

ABDUCCION

ADDUCCION

ABDUCCION

ADDUCCION

0º

Maniobras

• 20-30º flexión plantar

• Adduccion e inversión

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Maniobras

Cajon anterior

• Coloca el pie en 15º

flexión plantar

• Empuje

Maniobras

Luxación peroneos

• Equino y eversión

forzada

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Maniobras

Roptura tendon de aquiles

• Thompson

• Surco

Exploración mediotarsiana

inversión eversión

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Radiografías dinámicas (medidas

comparativas de los dos lados)

- 10 à 15° : ruptura del ligamento peroneo-astragalino anterior. - 20 à 25° : ruptura de 2 fascículos - 30° : ruptura de 3 fascículos

Las rupturas externas pueden derivar en una inestabilidad

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Podemos medir el cajón : normalmente < 7 à 8 mm

Cajón radiológico

Método manual

Método utilizando el aparato de cajón

para rodilla (Lerat) (ver ligamentos de

la rodilla)

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Caso de JL Bessec

Evolución posible hacia la artrosis tibio-

astragalina

VALORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

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Neurapraxia: Corresponde a aquellas lesiones

que solo bloquean temporalmente la

conducción en un punto del nervio.

Este conservaría su fisiologismo en los

segmentos proximal y distal a aquel punto.

Es por tanto un bloqueo de la conducción sin

lesión axonal por debajo de la lesión.

clasificación de Seddon

clasificación de Seddon

Axonotmesis: Existe una interrupción en la

continuidad de las fibras nerviosas, pero

persisten intactas las estructuras envolventes.

Es por tanto una lesión de los axones, con

conductos endoneurales intactos.

Clínicamente están afectadas todas las funciones :

Motora, sensitiva y vegetativa

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clasificación de Seddon

Neurotmesis: está interrumpida no solo la continuidad de las fibras nerviosas, sino también de las vainas envolventes.

Es por tanto una lesión de los axones, con sección de los tubos endoneurales.

A diferencia de la axonotmesis no existe posibilidad de regeneración funcional

MÉTODO DE EVALUACIÓN

Para evaluar una deficiencia debida a los efectos de las lesiones de los nervios periféricos, es necesario determinar la extensión de la pérdida de función debida a:

1) Déficit sensoriales o dolor

2) Déficit motores

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DÉFICIT SENSORIAL O DOLOR

Las lesiones de los nervios periféricos se pueden asociar a una amplia gama de sensaciones anormales, como anestesia, disestesia, parestesia, hiperestesia, intolerancia al frío y dolor urente intenso.

Distinguimos:

sensibilidad superficial:

sensibilidad profunda:

DÉFICIT SENSORIAL O DOLOR

sensibilidad superficial:

estesia táctil

dolor

temperatura

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DÉFICIT SENSORIAL O DOLOR

sensibilidad profunda:

sentido de la posición

sentido de la fuerza

sentido vibratorio

DÉFICIT SENSORIAL O DOLOR

Para la exploración de lesiones en la zona de las raíces o de los nervios periféricos interesan en la práctica solo exclusivamente las llamadas sensibilidades superficiales.

Unicamente como contraprueba, por ejemplo, para desenmascarar simuladores, puede ser útil la prueba de la estereognosis (facultad de identificar los objetos por la palpación) o de los movimientos coordinados.

Con una anestesia completa de la mano no se pueden abrochar los botones de la camisa sin mirar.

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DÉFICIT SENSORIAL O DOLOR

Al valorar la sensibilidad tenemos que

determinar la extensión de la zona con

déficit sensitivo, el tipo de déficit y

tratar de cuantificarlo.

DÉFICIT SENSORIAL O DOLOR

De todos los tipos de sensibilidad: táctil, térmica, dolorosa y profunda, la exploración de la sensibilidad táctil y dolorosa son las más útiles en la práctica clínica, los limites de la sensibilidad térmica y sensibilidad vibratoria alteradas coinciden con la zona de estesia táctil .

Existen casos aislados, como en la meralgia parestésica en los que la zona de sensibilidad térmica alterada es mayor que la de Hipoestesia táctil

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DÉFICIT SENSORIAL O DOLOR

La exploración del dolor es útil

fundamentalmente para la delimitación de

trastornos sensoriales monorradiculares.

En los trastornos monorradiculares es más útil

el estudio de la sensibilidad dolorosa que el

estudio de la sensibilidad táctil, dado que la

superposición de los dermatomas del dolor

es menos acusada

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SENSACIÓN TÁCTIL

Para cuantificar la sensibilidad táctil,

podemos utilizar varios métodos.

En la práctica son útiles los

monofilamentos de Semmes-Weinstein y

la prueba de discriminación de dos

puntos de weber

SENSACIÓN TÁCTIL

Monofilamentos de Semmes-Weinstein

Consiste en un juego de monofilamentos de

nylon insertados en mangos de plástico, que

es conocido como Aestesiómetro de

Semmes-Weinstein (ASW).

Se aplican presionando sobre la piel hasta que

empiezan a doblarse. producen una fuerza

perpendicular a la superficie de contacto, la

cual es constante e independiente del grado

de curvatura.

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SENSACIÓN TÁCTIL Monofilamentos de Semmes-Weinstein

Miden el umbral de sensibilidad a la presión cutánea, la cantidad de fuerza transmitida está en relación con el diámetro del momofilamento.

Esto permite un espectro de fuerzas calibradas de ligeras a fuertes que gradúan la capacidad de tacto cutáneo en pacientes con alteraciones sensitivas.

SENSACIÓN TÁCTIL Monofilamentos de Semmes-Weinstein

Correlación entre el diámetro del monofilamento y el grado de alteración sensitiva.

Sensibilidad Diámetro Color Normal 2.36 - 2.83 Blanco

Tacto ligero 3.22- 3.61 Azul

Sensibilidad 3.84-4.31 Morado

protectora

No sensibilidad 4.56- 6.65 Rojo

protectora

Anestesia No respuesta al 6.65

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SENSACIÓN TÁCTIL

discriminación de dos puntos de Weber

Un análisis cuantitativo de la estesia táctil, puede realizarse con la exploración de la discriminación de dos puntos.

Con lo ojos de paciente cerrados, se toca ligeramente con las puntas del dispositivos de evaluación el dedo en el eje longitudinal, sin producir un área isquémica o una indentación de la piel. Se realiza una serie de toques con uno o dos puntos, y el sujeto debe indicar si siente uno o dos puntos.

SENSACIÓN TÁCTIL

discriminación de dos puntos de Weber

La distancia de las puntas se sitúa inicialmente a 15 mm., la cual se reduce progresivamente si las respuestas del paciente son correctas.

La prueba se inicia distalmente y se asciende en dirección proximal para determinar el nivel de la afectación. Se anota la distancia mínima a la que el paciente puede discriminar entre toques de uno y dos puntos en dos de cada tres intentos

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SENSACIÓN TÁCTIL

discriminación de dos puntos de Weber

1.- Discriminación de dos puntos de 15 mm.: pérdida sensorial total, o deficiencia sensorial del 100%.

No existe respuesta al tacto, el pinchazo, la presión y el estímulo

vibratorio.

2.- Discriminación de dos puntos entre 15 y 7 mm. : pérdida sensorial parcial, o deficiencia sensorial del 50%.

Existe una localización deficiente y una respuesta anormal al tacto, el pinchazo, la presión y el estímulo vibratorio.

3.- Discriminación de dos puntos igual o inferior a 6 mm.: sensibilidad normal, o deficiencia sensorial del 0%.

Existe una localización y una respuesta normales al tacto, el pinchazo, la presión y el estímulo vibratorio.

En las zonas de trasplante cutáneo, también se

llega a un restablecimiento de la secreción

sudoral y al desarrollo de una sensibilidad

dolorosa de protección, pero no a la

adquisición de una suficiente gnosia táctil.

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DISMETRIAS

-Infecciones -Traumatismos -Lesiones neurológicas -Necrosis avasculares

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DISMETRIAS

• La diferencia de longitud en las extremidades se debe a un crecimiento aumentado (hipermetría) o disminuido (hipometría) de toda una extremidad o de un segmento.

• Lo normal es que en la extremidad inferior se establezcan compensaciones, basculando la pelvis, flexionando la rodilla o equinizando el pie. Esto hace que las pequeñas hipometrías pasen desapercibidas o no ocasionen apenas molestias.

• El mejor sistema de medición es la radiología (telerradiografia), que debe ser realizada a una distancia focal de tres metros para eliminar al máximo la ampliación que ocurre en la radiografía tomada a la distancia habitual de un metro.

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Se entiende por simulación la producción intencional de síntomas físicos y/o psicológicos falsos o exagerados motivados por incentivos externos. La simulación implica la existencia de recompensas externas (cobro de seguros e indemnizaciones, etc.), a diferencia de los trastornos facticios, y se realiza consciente y deliberadamente, a diferencia de los trastornos somatomorfos (American Psychiatric Association, 2000). Adicionalmente, el DSM-IV-TR sugiere que debe sospecharse de simulación si existe alguna de las combinaciones presentes: (1) Presentación en un contexto medicolegal (2) discrepancia acusada entre el estrés o la alteración explicados por la

persona y los datos objetivos de la exploración médica (3) Falta de cooperación durante la valoración diagnóstica e incumplimiento del régimen de tratamiento prescrito (4) presencia de trastorno antisocial de la personalidad.

SIMULACION

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Diversos estudios han tratado de determinar la incidencia de la simulación del dolor crónico, aunque ciertamente resulta difícil proporcionar datos precisos debido a que existe una gran variabilidad en función del campo de estudio o la patología que se aborda en cuestión. Uno de los estudios epidemiológicos más clásicos en el campo médico-legal es el de Mittenberg, Patton, Canyock y Condit, (2002). Respecto al campo de estudio o ámbito de referencia, Mittenberg et al. (2002), establecen las siguientes tasas de incidencia: (1) lesiones personales un 29% (2) discapacidad o indemnización laboral entorno a un 30% (3) casos criminales en un 19% (4) casos procedentes de la medicina general o psiquiatría un 8%.

Indicadores clínicos de sospecha de simulación

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PERJUICIO ESTETICO

a) mayor daño estético en las amputaciones de la extremidad superior respecto a la inferior

que pueden producir son los criterios aplicados en la valoración,

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IV. METODOLOGIA PARA LA VALORACION DE CICATRICES: Parámetros de valoración: A) Extensión B) Localización C) Relación con los pliegues y arrugas D) Morfología - Aspecto - Superficie - Coloración E) Factores personales: - Edad - Sexo - Estado anterior

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A) Extensión: Resulta de la longitud y el ancho de la cicatriz. Cuando la observación solo es posible a menos de 50 cm. es considerada una distancia íntima. Cuando puede ser visible a más de 3 metros, una distancia social B) Localización: Es importante describir si la zona es visible de forma permanente o no, ya que la valoración será distinta según el caso. C) Relación con los pliegues y arrugas: Langer (15) describe en 1861, las líneas de mínima tensión dentro la piel.

D) Morfología: Si bien nunca se produce una restitución “Ad Integrum”, puede considerarse a una cicatriz como normal o aceptable, cuando presenta un correcto afrontamiento de sus bordes, conformando una cicatriz lineal. Sin embargo cuando esto no ocurre, se da origen a las cicatrices denominadas “viciosas”, que observan algunas de estas alteraciones: - Aspecto: Puede ser retráctil, cuando la pérdida de piel es extensa, y no hay un adecuado afrontamiento de bordes, entonces la piel se retrae. - Superficie: deprimida, hipertrófica, queloide. - Coloración: Normocrómica ó discrómica (hipo o hipercrómica).

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VALORACIÓN DEL DOLOR

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EL INFORME PERICIAL. 1- ¿Quién lo realiza?.

2- ¿A petición de qué parte?

3- Objeto del informe.

4- Antecedentes y datos aportados.

5- Estudios realizados.

6. Discusión (consideraciones médico-legales).

7. Conclusión.

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1-AUTOR DEL INFORME.

• Nombre y apellidos.

• Dirección.

• Graduación académica (licenciado, doctor).

• Títulos oficialmente reconocidos.

• Empleos.

• En virtud de cuál de sus títulos o empleos realiza la pericial.

2- Solicitante del informe.

• Magistrado (en raras ocasiones, para mejor proveer).

• Letrado o representante de alguna de las partes

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3- OBJETO DEL INFORME.

4- Antecedentes.

Informes médicos, escritos administrativos… que se nos

aportan. Información recogida por nosotros en Hospitales,

Centros de Salud….

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5- Estudios realizados.

• Anamnesis.

• Exploración.

• Pruebas complementarias.

• Estudio del puesto de trabajo.

• Colaboración a otros especialistas.

6- Valoración final

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LEY 34/2003

• Hay que considerar todas las lesiones derivadas del mismo hecho causal. Estas se obtienen con la fórmula:

(100 - M) x m

---------------------- + M

100

• Siendo M la puntuación de mayor valor y m la de menor valor.

LEY 34/2003 • Esta fórmula se repetirá tantas veces

como secuelas valoremos; para ello M será el valor resultante de la operación anterior.

• La última puntuación no puede ser superior en ningún caso a 100 puntos.

• EXCEPTO si se considera perjuicio estético, en tal caso el valor se suma directamente al resultante de las operaciones anteriores.

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Paciente que presenta fractura distal de 1/3 distal del fémur, y 1/3 medio tibia, con artrodesis tibioastragalina, sección del nervio ciático y vasos femorales. Tras tratamiento presenta como secuelas:

• Limitación flexión rodilla menor de 90º: 10-15

• Equinovaro ligero 15-20

• Artrodesis tibio-tarsiana 10-15

• Afectación de retorno linfático 10-15

• Rigidez casi completa dedos pie izdo 1-3 10

• Ausencia musculatura pierna 5-12

• Atrofia de cuadriceps 5-10

• Disminución sensibilidad 3-8

• Alteración de vascularización 1-10

• Dolor lumbar (por cojera) 2-12

• Alteración alineación tibial 2-4

• Persistencia de Osteosíntesis 2-10

• COMPLEJO CICATRICIAL IMPTE 8-14

Paciente que presenta fractura distal de 1/3 distal del fémur, y 1/3 medio tibia, con artrodesis tibioastragalina, sección del nervio ciático y vasos femorales. Tras tratamiento presenta como secuelas:

• Limitación flexión rodilla menor de 90º: 10-15 15

• Equinovaro ligero 15-20 15

• Artrodesis tibio-tarsiana 10-15 13

• Afectación de retorno linfático 10-15 12

• Rigidez casi completa dedos pie izdo 1-3 10 52

• Ausencia musculatura pierna 5-12 10

• Atrofia de cuadriceps 5-10 7

• Disminución sensibilidad 3-8 5

• Alteración de vascularización 1-10 5

• Dolor lumbar (por cojera) 2-12 5

• Alteración alineación tibial 2-4 2

• Persistencia de Osteosíntesis 2-10 2

• COMPLEJO CICATRICIAL IMPTE 8-14 14

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Paciente que presenta fractura distal de 1/3 distal del fémur, y 1/3 medio tibia, con artrodesis tibioastragalina, sección del nervio ciático y vasos femorales. Tras tratamiento presenta como secuelas:

• Limitación flexión rodilla menor de 90º: 10-15 15 15

• Equinovaro ligero 15-20 15 28

• Artrodesis tibio-tarsiana 10-15 13 38

• Afectación de retorno linfático 10-15 12 46

• Rigidez casi completa dedos pie izdo 1-3 10 10 52

• Ausencia musculatura pierna 5-12 10 56

• Atrofia de cuadriceps 5-10 7 59

• Disminución sensibilidad 3-8 5 61

• Alteración de vascularización 1-10 5 63

• Dolor lumbar (por cojera) 2-12 5 65

• Alteración alineación tibial 2-4 2 66

• Persistencia de Osteosíntesis 2-10 2 67

• COMPLEJO CICATRICIAL IMPTE 8-14 14 81

• 199504 Euros si menor de 20 años

• 99839 si mayor de 65