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UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA
PROMOCIÓN, PREVENCIÓN, VIGILANCIA Y MANEJO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA
INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA
TESIS DE GRADO
PROMOCION, PREVENCION, VIGILANCIA Y MANEJO CLINICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
Presentado por:
MARIA DEL ROSARIO LOPEZ CIFUENTES
Requisito parcial para optar el título de
MAGÍSTER EN SALUD PÚBLICA
Director de Tesis:
Dr. CARLOS ALBERTO AGUDELO CALDERON
Bogotá, 2006
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PROMOCIÓN, PREVENCIÓN, VIGILANCIA Y MANEJO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
PROMOCION, PREVENCION, VIGILANCIA Y MANEJO CLINICO DE LA
ENFERMEDAD DE CHAGAS
MARIA DEL ROSARIO LOPEZ CIFUENTES
597231
MAGÍSTER EN SALUD PÚBLICA
Dr. CARLOS ALBERTO AGUDELO CALDERON
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA
Bogotá, 2006
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TABLA DE CONTENIDO
PÁGINA ANTECEDENTES 1
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 5
OBJETIVOS 7
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECIFICOS
MARCO TEÓRICO 8
FASES DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS 13
Fase Indeterminada 13
Fase Aguda 17
Fase Crónica 21
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN ENFERMEDAD CHAGAS 26
VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS 29
MANEJO CLINICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS 33
MARCO LEGAL 39
DEFINICIONES Y ASPECTOS CONCEPTUALES 40
METODOLOGIA 42
TIPO DE ESTUDIO 42
UNIVERSO DE INFORMACIÓN 42
PASOS METODOLOGICOS 42
1. Formulación pregunta de la revisión 42
2. Búsqueda bibliográfica 42
3. Selección de estudios relevantes 43
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4. Valoración crítica de los estudios seleccionados 43
5. Interpretación y presentación de los resultados 45
Preselección de estudios 45
Selección de estudios 45
Promoción y prevención enfermedad de Chagas 45
Vigilancia de la enfermedad de Chagas 50
Manejo clínico de la enfermedad de Chagas 54
DISCUSIÓN 60
Promoción y prevención de la enfermedad de Chagas 61
Vigilancia de la enfermedad de Chagas 64
Manejo clínico de la enfermedad de Chagas 65
CONCLUSIONES 67
BIBLIOGRAFÍA 69
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LISTA DE TABLAS
Página
Tabla 1. Clasificación de la Miocardiopatía Chagásica 90
Tabla 2. Criterios inclusión de estudios 91
Tabla 3. Niveles de calidad de evidencia científica 92
Tabla 4. Valoración crítica de los estudios identificados 93
Tabla 5 Estudios promoción y prevención enfermedad de Chagas 94
Tabla 6. Estudios vigilancia y control enfermedad de Chagas 95
Tabla 7. Estudios de vigilancia de la enfermedad de Chagas 96
Tabla 8. Estudios de vigilancia de la enfermedad de Chagas 97
Tabla 9. Estudios manejo clínico enfermedad de Chagas 98
Tabla 10. Estudios manejo clínico enfermedad de Chagas 99
Tabla 11. Estudios manejo clínico enfermedad de Chagas 100
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ANTECEDENTES
“La enfermedad de Chagas se ha estudiado desde comienzos del siglo XX, época
en la cual el médico brasileño Carlos Chagas (1879 -1934) descubre un flagelado:
el Trypanosoma cruzi y describe su ciclo biológico (96). Este estudio también
comprendía aspectos biológicos de la enfermedad como su anatomía, patología,
epidemiología, etiología, formas clínicas y medios de transmisión.
Posteriormente, médicos suramericanos (especialmente del cono sur del
continente) se dedicaron al estudio de los triatomas (insectos hematófagos que
transmiten el Trypanosoma cruzi), su historia, su hábitat (colonizador propio del
clima de selva tropical, de zonas ubicadas en altitud por debajo de los 2000
metros sobre el nivel del mar) y “modus operandi” (descansa de día y sale de
noche a comer, atraído por la temperatura corporal de los animales de sangre
caliente, debido a que posee un sistema de captación de calor). También, en
estos estudios se detectaron otras formas de transmisión, tales como: la
transfusional, transplacentaria, a través de la leche materna y un mínimo de
contaminación por accidentes de laboratorio (39) (99) (35).
A nivel mundial los estudios y estrategias realizadas se han orientado
predominantemente hacia el control vectorial, sin embargo el comportamiento de
la enfermedad deja en evidencia que no debe desconocerse el estudio y la
implementación de otras estrategias dentro de las actividades de promoción,
prevención, vigilancia y manejo del paciente.
Dentro de las experiencias exitosas desarrolladas para el control vectorial, se
encuentran la Iniciativa del Cono Sur, formulada en 1991 por Argentina, Bolivia,
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Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay, en donde la voluntad política de los Ministerios
de Salud de estos países se concertó en los aportes presupuestales que se
hacían para financiar las actividades de control planificadas y evaluadas por la
comisión intergubernamental en reuniones anuales. Los mecanismos de control
que se consideraron eficaces y económicamente abordables por los ministerios de
salud de los países mencionados fueron: insecticidas de efecto residual, pinturas,
insecticidas de lenta liberación, potes fumígenos, cajas sensoras para la detección
de reinfestantes domiciliares, nuevos materiales de construcción y pruebas de
laboratorio para el tamizaje de las donaciones de sangre para transfusiones (86).
En el año de 1996, se desarrollo otra experiencia: la Iniciativa de los Países Andinos, en donde los ministros de salud de Colombia, Ecuador, Perú y
Venezuela, reunidos en Lima, dentro del marco del Convenio “Hipólito Unanue”,
aprobaron un plan de acción para la eliminación de la transmisión vectorial y
transfusional de la enfermedad de Chagas de sus territorios, adaptando
estrategias de control peridomiciliar al reconocer que el insecto transmisor no
estaba establecido en las viviendas sino en los alrededores de las mismas.
En Colombia, los primeros estudios de la enfermedad aparecen en 1946. El
estudio más significativo, sobre las características clínicas de la cardiomiopatía de
la enfermedad de Chagas, corresponde a H. Ucros, publicado en 1971, efectuado
en 141 pacientes evaluados en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá. En este
estudio la entidad predominó en el sexo masculino, con evidencia de falla cardiaca
en un 58% de los casos. Otro estudio fue realizado en el Instituto de Medicina
Tropical “Antonio Roldán” de Medellín, en él se describió la situación de injusticia,
pobreza e ignorancia en que vive la mayor parte de la población de los países
tercermundistas y también, se trabajo sobre las tres fases clínicas (aguda,
asintomática y crónica) de la enfermedad, su tratamiento y la necesidad urgente
de plantear una estrategia en su contra pues aún si la transmisión del parásito
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pudiera ser bloqueada totalmente, la cantidad de personas infectadas harían que
la entidad todavía constituyera un problema de salud pública durante los próximos
50 años. A pesar de estos estudios es sólo hasta el año de 1995 que se deja en
evidencia la magnitud del problema, cuando entra en vigencia el decreto 1738 que
normatiza la vigilancia serológica en los Bancos de sangre.
Este mismo año, el Misterio de salud promovió el desarrollo de el programa
nacional de prevención y control de la infección por Trypanosoma cruzi, agente
causal de la enfermedad de chagas -PNPCECh- (86), este programa estuvo
compuesto por dos fases, una fase exploratoria cuyo objetivo general era definir la
situación epidemiológica de la infección por Trypanosoma cruzi en Colombia y la
segunda fase de intervención cuyo objetivo fué el de interrumpir la transmisión por
Trypanosoma cruzi.
Con la participación del Instituto Nacional de Salud – INS, el Instituto Colombiano
de Medicina Tropical – ICMT, el Centro de Investigaciones en Microbiología y
Parasitología Tropical – CIMPAT y el Centro de Investigación en Enfermedades
Tropicales – CINTROP, el Ministerio la Protección Social ha avanzado en la fase
exploratoria del Programa Nacional, teniéndose ya el diagnóstico en nueve
departamentos, revelando una situación de alto riesgo de transmisión en varios
municipios de Boyacá, Cundinamarca, Casanare, Santander, Norte de Santander
y Arauca, departamentos donde se han priorizado las zonas mas críticas para dar
inicio a la fase de intervención.
En este contexto, el componente de control vectorial de la fase de intervención del
PNPCECh se fundamenta en las competencias que con relación a la vigilancia y
control de insectos vectores tienen la Nación, los Departamentos, Distritos y
Municipios y se enmarca dentro de las acciones del Plan de Atención Básica de
los diferentes entes territoriales.
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Es así como dentro de la legislación colombiana, ley 60 y ley 100 de 1993 se hace
referencia a los programas y campañas nacionales como un componente del Plan
de Atención Básica, incluyendo el control de vectores y las campañas de
prevención y detección oportuna de enfermedades como la malaria, el dengue y la
leishmaniasis. De igual manera en el acuerdo 117 de 1998 y la resolución 412
de 2000, se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de
demanda inducida y obligatorio cumplimiento, adoptando las normas técnicas y
guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica,
detección temprana y atención de enfermedades de interés en salud pública. Sin
embargo en esta normatividad no se ha contemplado la enfermedad de Chagas
como un problema de interés en salud pública y tampoco se ha diseñado una guía
de atención para establecer las actividades, procedimientos e intervenciones a
seguir y el orden secuencial y lógico para el adecuado diagnóstico y tratamiento
de esta enfermedad.
Esta situación que excluye la enfermedad de Chagas puede ser explicada a partir
de la ausencia de estudios que evalúen sistemáticamente el conocimiento
disponible en promoción, prevención, vigilancia y atención de esta enfermedad,
razón por la cual se emprende la presente investigación que evalúa la calidad de
la información existente en las áreas de promoción, prevención, vigilancia y
manejo de la enfermedad, para que las estrategias a desarrollarse en el país se
basen en la mejor evidencia disponible y los estudios futuros a realizar tengan un
mejor nivel de evidencia.
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PROBLEMA DE INVESTIGACION
La enfermedad de Chagas es una zoonosis causada por el Trypanosoma cruzi,
parásito transmitido por el triatoma, insecto que contrae el microorganismo
después de picar un animal o un ser humano (reservorio alterno) infectado (35).
En América Latina la enfermedad de Chagas es la enfermedad parasitaria más
importante debido a que produce seis veces más años de vida perdidos por
discapacidad que las otras enfermedades parasitarias combinadas, lo cual
representa una pérdida económica en los países endémicos equivalente a más de
6.5 billones de dólares por año. Adicionalmente, es catalogada como la segunda
enfermedad transmisible más importante en Latinoamérica después de la diarrea y
por encima de la tuberculosis y el VIH (99). Y es la cuarta causa de pérdida
económica en América latina y la tercera enfermedad parasitaria en el mundo,
razones que la ubican como un problema de Salud Pública (93), (116).
Esta enfermedad afecta entre 16 a 18 millones de personas en los países
endémicos y 100 millones de personas están bajo riesgo de contraer la infección.
La Organización Mundial de la Salud, en su informe la salud en el mundo 2002,
estima que cerca de 50.000 personas fallecen cada año por la enfermedad. En
Colombia el 7% de la población se encuentra afectada y el 23% esta en alto riesgo
de contraer la infección (60). Sin embargo, hasta el momento no existe una
estrategia eficaz de tratamiento, pues los medicamentos disponibles presentan
acción limitada y efectos tóxicos considerables. Es esta la razón por la cual se
dedican recursos para controlar la transmisión, especialmente la que se produce a
través de sangre infectada (117) y por la picadura del insecto vector (60).
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A pesar de lo anterior y sin restarle importancia a este hecho, ¿qué ocurre con las
personas que ya se han infectado?, prevenir es importante, pero no lo es menos
tratar a los que no han llegado a tiempo a beneficiarse de esta prevención. La
Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud
ponen en evidencia la importancia de iniciar el tratamiento con los medicamentos
existentes al comienzo de la infección; aunque, el principal obstáculo para tratar a
todas las personas infectadas, es que la mayoría no tienen conciencia de que lo
están (144) (59). La mayoría de ellas dependen enormemente de la voluntad de las autoridades sanitarias para ser diagnosticadas y tratadas.
Lo anterior hace que nadie lidere directamente el tratamiento de las personas ya
infectadas y de las que se están infectando anualmente por otras vías no
vectoriales, que no se encuentran bajo control.
Por otro lado, las revisiones sistemáticas, elaboradas y discutidas por expertos se
han convertido en la base para generar las guías de manejo de un número cada
vez mayor de problemas del cuidado de salud (60), sin embargo en Colombia hay
carencia de revisiones sistemáticas en la literatura biomédica, que sirvan de base
para la elaboración de una guía de atención y recomendación en la enfermedad
de Chagas (139).
Es necesario evaluar la calidad de la información existente en las áreas de
promoción, prevención, vigilancia y manejo de la enfermedad, para basarse en la
mejor evidencia disponible y a partir de ella generar estrategias efectivas en el
país. Ante la ausencia de conocimiento actualizado y ponderado de estudios en
Colombia, que hayan evaluado sistemáticamente la evidencia disponible en el
manejo de esta enfermedad, se emprende la siguiente investigación sobre
promoción, prevención, vigilancia y manejo del paciente con enfermedad de
Chagas.
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OBJETIVOS
Objetivo General Identificar y clasificar la evidencia en promoción, prevención, vigilancia y manejo
clínico de la enfermedad de Chagas, por medio de la revisión sistemática de
estudios publicados en revistas indexadas desde el año 1991 hasta enero de
2006, que sirva de base al conocimiento para diseñar guías de atención en el país. Objetivos Específicos
• Formular y definir los criterios de revisión de artículos.
• Localizar y seleccionar los artículos que cumplan con los criterios de revisión.
• Evaluar y analizar de manera crítica los artículos seleccionados, formulando
los resultados obtenidos con grados de recomendación y niveles de evidencia.
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MARCO TEÓRICO ENFERMEDAD DE CHAGAS “La enfermedad de Chagas se ha estudiado desde comienzos del siglo XX, época
en la cual el médico brasileño Carlos Chagas (1879 -1934) descubre un flagelado:
el Trypanosoma cruzi y describe su ciclo biológico (59), (96). Este estudio también
comprendía aspectos biológicos de la enfermedad como su anatomía, patología,
epidemiología, etiología, formas clínicas y medios de transmisión.
Posteriormente, médicos suramericanos (especialmente del cono sur del
continente) se dedicaron al estudio de los triatomas (insectos hematófagos que
transmiten el Trypanosoma cruzi), su historia, su hábitat (colonizador propio del
clima de selva tropical, de zonas ubicadas en altitud por debajo de los 2000
metros sobre el nivel del mar) y “modus operandi” (descansa de día y sale de
noche a comer, atraído por la temperatura corporal de los animales de sangre
caliente, debido a que posee un sistema de captación de calor). También, en
estos estudios se detectaron otras formas de transmisión, tales como: la
transfusional, transplacentaria, a través de la leche materna y un mínimo de
contaminación por accidentes de laboratorio (39) (99) (59) (49).
De igual forma, se han estudiado la clínica y patología de la enfermedad de
Chagas como parasitosis crónica que lleva a la muerte a largo plazo, pero que a
veces puede ser fulminante. Constituye una enfermedad de las caracterizadas
por pasar desapercibida hasta mucho tiempo después de la infección lo que hace
que un alto porcentaje de los infectados sean portadores sanos. Es así, como en
muchas ocasiones la persona muere sin saber qué es realmente lo que le ocurre.
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Es una enfermedad silenciosa (111). Por esta razón, algunas veces la
enfermedad es detectada a través de un análisis casual. Otras veces, la
sintomatología es muy rica: dolores abdominales, abdómenes prominentes,
dispepsia y eructos, tránsito intestinal dificultado, bolos fecales, delgadez por la
dificultad para nutrirse y anemia (111).
Los sistemas más afectados por el parásito son el circulatorio y el digestivo,
caracterizándose por el agrandamiento de los órganos. En casos agudos se
deteriora, también, el sistema nervioso (144).
Desde el punto de vista clínico en Colombia, los primeros estudios de la
enfermedad aparecen en 1946. Sin embargo, el estudio más significativo, sobre
las características clínicas de la cardiomiopatía de chagas, corresponde a H.
Ucros, publicado en 1971, efectuado en 141 pacientes evaluados en el Hospital
San Juan de Dios de Bogotá. En este estudio la entidad predomino en el sexo
masculino, con evidencia de falla cardiaca en un 58% de los casos. Por orden de
frecuencia las alteraciones electrocardiográficas más comunes fueron: extrasistolia
ventricular, bloqueo completo de la rama derecha del haz de his, bloqueo aurículo-
ventricular y fibrilación auricular.
En Colombia, se han realizado variados estudios sobre la enfermedad de Chagas
entre los que se destaca el del Dr. David Botero del Instituto de Medicina Tropical
“Antonio Roldán” de Medellín, el cual parte de la descripción de la situación de
injusticia, pobreza e ignorancia en que vive la mayor parte de la población de los
países tercermundistas. Situación que en nuestro país ha generado otros
problemas que ahondan aún más las condiciones de pobreza absoluta, tales como
la violencia (más notoria e inclemente en el sector rural); problemas de orden
público y el engrosamiento en los cinturones de miseria en las ciudades.
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A pesar de este panorama desolador y teniendo en cuenta la tendencia al
aumento progresivo de los grupos de mayor edad (fenómeno demográfico de
cambio poblacional) la situación sanitaria de Colombia muestra una tendencia
paulatina a mejorar. En esta investigación también, se trabajo sobre las tres
fases clínicas (aguda, asintomática y crónica) de la enfermedad, su tratamiento y
la necesidad urgente de plantear una estrategia en su contra pues aún si la
transmisión del parásito pudiera ser bloqueada totalmente, la cantidad de
personas infectadas harían que la entidad todavía constituyera un problema de
salud pública durante los próximos 50 años.
En Colombia la infección por Tripanosoma cruzi se ha detectado frecuentemente a
lo largo del Valle del río Magdalena, en la región del Catatumbo, la Sierra Nevada
de Santa Marta, el Piedemonte de los Llanos Orientales y la Serranía de la
Macarena (60), (94). Los departamentos que presentan una mayor endemia son:
Santander, Norte de Santander, Cundinamarca, Meta, Boyacá, Casanare, Arauca,
Tolima, Huila y Bolívar. Se han detectado algunos casos en Valle y Cauca. Se
estima que alrededor del 5% de la población colombiana esta infectada y que
cerca del 20% se encuentra en riesgo de adquirir la infección, dependiendo de la
distribución geográfica del vector (86).
En los países del cono sur los Ministerios de Salud han hecho aportes
presupuestales para financiar actividades de control planificadas y evaluadas; las
herramientas que se tienen a la mano son eficaces y económicamente abordables:
insecticidas de efecto residual, pinturas, insecticidas de lenta liberación, potes
fumígenos, cajas sensoras para la detección de reinfestantes domiciliarios, nuevos
materiales de construcción y pruebas de laboratorio para el tamizaje de las
donaciones de sangre para transfusiones.
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Solamente a finales de 1996, los Ministros de Salud de Colombia, Ecuador, Perú y
Venezuela aprobaron un Plan de Acción para la Eliminación de la Transmisión
Vectorial y Transfusional de la enfermedad de Chagas dentro de sus territorios,
conocida como la “Iniciativa de los Países Andinos”.
A pesar de que en Colombia la enfermedad de Chagas se ha estudiado desde
comienzos del siglo XX, solo hasta la implementación de la vigilancia serológica
en los Bancos de Sangre, normatizada mediante decreto 1738 de 1995 (59), se
puso en evidencia la magnitud del problema. Teniendo en cuenta las
experiencias exitosas en otros países endémicos y el compromiso internacional
de eliminar la enfermedad, se promovió el desarrollo del “Programa Nacional de
Prevención y Control de la Infección por Tripanosoma Cruzi agente causal de la
Enfermedad de Chagas” (PNPCECh). Colombia adquirió el compromiso de lograr
esta meta para el año 2010. El PNPCECh se formuló teniendo en cuenta la
necesidad de conocer más acerca de la Enfermedad de Chagas en las zonas
consideradas endémicas antes de dar inicio a acciones regulares de control. Se
compone de dos fases: la primera, fase exploratoria cuyo objetivo es definir la
situación epidemiológica de la infección por el Tripanosoma cruzi en Colombia; y
la segunda, fase de intervención con el objetivo de interrumpir la transmisión de la
infección por el Tripanosoma cruzi en el país. Las acciones de control de la
transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas están dirigidas a satisfacer este
segundo objetivo. Con la participación del Instituto Nacional de Salud – INS, el
Instituto Colombiano de Medicina Tropical – ICMT, el Centro de Investigaciones en
Microbiología y Parasitología Tropical – CIMPAT y el Centro de Investigación en
Enfermedades Tropicales – CINTROP, el Ministerio la Protección Social ha
avanzado en la fase exploratoria del Programa Nacional, teniéndose ya el
diagnóstico en nueve departamentos, revelando una situación de alto riesgo de
transmisión en varios municipios de Boyacá, Cundinamarca, Casanare,
Santander, Norte de Santander y Arauca, departamentos donde se han priorizado
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las zonas mas críticas para dar inicio a la fase de intervención. En este contexto,
el componente de control vectorial de la fase de intervención del PNPCECh se
fundamenta en las competencias que con relación a la vigilancia y control de
insectos vectores tienen la Nación, los Departamentos, Distritos y Municipios y se
enmarca dentro de las acciones del Plan de Atención Básica de los diferentes
entes territoriales (86), (59).
Respecto a la implementación de acciones dirigidas a controlar la transmisión
vectorial de la enfermedad esta debe basarse en las características ecobiológicas
de las especies de triatominos, lo que determina el potencial de cada especie en la
transmisión de la enfermedad. Los aspectos más importantes para tener en
cuenta en la clasificación de las especies con relación a su importancia en la
transmisión son el grado de adaptación al domicilio, capacidad colonizadora,
capacidad vectorial y su presencia en ecótopos silvestres (62).
En Colombia se ha reportado la presencia de veintitrés especies de triatominos
entre los que se pueden destacar: Rhodnius prolixus, Rhodnius pictipes, Triatoma
dimidiata, Triatoma maculata, Triatoma venosa y Panstrongylus geniculatus,
todas ellas conocidas con el nombre de “pito, chipo o chinche de monte”. Siendo
el principal vector del Tripanosoma cruzi el Rhodnius prolixus (59), (60), (86), (98).
Hasta hace algún tiempo, se consideraba que esta especie de triatominos se
dividía en dos poblaciones: una cuyo hábitat eran las viviendas humanas y la otra
cuyo hábitat era estrictamente silvestre. Mediante técnicas morfométricas, en
1999 se determino que los insectos considerados Rhodnius prolixus de la
población silvestre, en realidad pertenecían a una especie diferente que el
científico colombiano Moreno denominó Rhodnius colombiensis. Este último
insecto puede verse involucrado en reinfestaciones de viviendas previamente
tratadas con insecticidas de acción residual (59), (60), (86), (98).
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Con base en los resultados de los estudios realizados durante la fase Exploratoria
del PNPCECh, los municipios de las zonas consideradas en riesgo de transmisión
vectorial, son clasificados como municipios de bajo riesgo, de mediano riesgo y de
alto riesgo. Los resultados de la medición de los índices de infestación de
viviendas, prevalencia de infección en niños y la caracterización de las viviendas,
son ponderados para obtener como el Índice de Priorización de las Acciones de
Control Municipal (IPACM).
El control de la transmisión vectorial de la enfermedad tiene como objetivo
general: interrumpir la transmisión domiciliaria de la enfermedad de chagas por vía
vectorial y como objetivos específicos: eliminar la infestación intradomiciliaria por
triatominos; mantener el intradomicilio libre de colonias de triatominos y reducir la
colonización del peridomicilio por triatominos.
Fases de la enfermedad de chagas 1. Fase Indeterminada (101), (102)
Todo paciente se clasifica en fase indeterminada si cumple todos los siguientes
criterios (101), (102):
• Estudio serológico positivo (incluso cualquier donante con prueba
positiva de ELISA) para Chagas
• Ausencia de síntomas y signos de enfermedad;
• Electrocardiograma normal;
• Radiografía de tórax normal,
El examen del aparato digestivo normal (esofagograma – colon por enema) aplica
principalmente en los países del Cono Sur dada la mayor prevalencia de
alteraciones digestivas a diferencia de los países andinos donde predomina las
alteraciones cardiacas (59)
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Diagnóstico de laboratorio: La infección debe ser sospechada en cualquier
individuo que viva o haya residido en zona endémica, tenga o no algún
antecedente compatible con infección aguda, que haya recibido transfusión de
sangre o sus componentes o cuya madre sea chagásica ó con sospecha de
manifestaciones clínicas de la enfermedad (101).
Todo paciente sospechoso debe ser sometido a exámenes serológicos específicos
para anticuerpos IgG (ELISA), si el resultado es positivo, deberá confirmarse con
una segunda prueba serológica (técnica de inmunofluorescencia indirecta –IFI-,
considerando como positivo títulos mayores e iguales a 1:32) (8), (74). Si son
reactivas, se considera al individuo como infectado, si no son reactivas, se
considera no infectado. Si hay disparidad entre ambas pruebas es necesario
realizar una tercera reacción para definir el estado de infectado o no de dicha
persona; se recomienda realizar la de la técnica de inmunofluorescencia indirecta -
IFI, considerando como positivo títulos mayores e iguales a 1:16 (62). Es
recomendable también que esta prueba sea efectuada en toda mujer embarazada
con antecedentes epidemiológicos positivos.
Una vez confirmada la serología positiva debe evaluarse la situación clínica con: (41)
• Anamnesis completa (disnea, mareos, síncope, palpitaciones, edemas,
dolor precordial, dolor epigástrico, disfagia, regurgitación, ardor
retroesternal, constipación persistente y prolongada, antecedentes de
fecaloma).
• Examen físico en la búsqueda de extrasístoles, bradicardia, signos de falla
cardiaca derecha y/o izquierda, desdoblamiento de segundo ruido, o masas
abdominales sugestivas de megacolon.
• Electrocardiograma
• Radiografía de tórax.
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Si el paciente no tiene lesión orgánica se considera que cursa la forma
indeterminada recomendándose en este caso evaluación anual de las mismas
características, que las mencionadas anteriormente, en un centro de atención de
Primer Nivel. Si tiene manifestaciones clínicas ó hallazgos anormales en los
exámenes paraclínicos, deja de ser un paciente en fase indeterminada y pasa a
ser un paciente con cardiopatía chagásica crónica. En este contexto, si tiene
actividad física sintomática debe realizarse seguimiento con prueba de esfuerzo;
si presenta: palpitaciones, síncope, trastorno de la conducción, realizar
electrocardiograma Holter de 24 horas ó prueba de esfuerzo, o por el contrario si
su manifestación es de disnea realizar ecocardiograma, valoración médica y
nueva clasificación clínica con manejo y tratamiento de la complicación. (62)
Se estima que anualmente un 2% a 5% de los pacientes en esta etapa
evolucionan a la fase crónica de la enfermedad con síntomas y signos de
afectación cardiaca ó digestiva (41) (45). Los estudios longitudinales demuestran
que entre el 70 al 80% de los pacientes que cursan la etapa indeterminada
evolucionan favorablemente en forma benigna sin evidencia de daño cardiaco ó
digestivo, este ultimo especialmente frecuente en los países del Cono Sur, pero no
se presenta en los países Andinos ni en Centro América) (41), (45).
Los beneficios del tratamiento antiparasitario precoz con respecto a la evolución
natural y a la aparición de las lesiones, no han podido ser demostrados durante la
etapa indeterminada, actualmente es motivo de controversia y discusión (43), (104).
Un aspecto importante en el Programa Nacional de Prevención y Control de la
Enfermedad de Chagas (PNPCECh) es el tratamiento etiológico de los niños y
adolescentes, hasta los 20 años de edad, infectados, en fase latente o crónica
incipiente, con el objetivo de curar la infección y así impedir el desarrollo a largo
plazo de cardiopatía chagásica crónica.
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Durante el año 2001 el Ministerio de Salud (hoy Ministerio de la Protección Social)
adelantó las gestiones requeridas para obtener el registro del medicamento
benzonidazol (Rochagán®) por parte del laboratorio farmacéutico que lo produce.
Desde el año 2002 el laboratorio de parasitología del Instituto Nacional de Salud
dispone de una cantidad limitada del medicamento, para su distribución gratuita a
los servicios de salud que lo requieran previo cumplimiento de los criterios de
asignación y seguimiento estipulados por el Instituto Nacional de Salud y el
Ministerio de la Protección Social.
Puesto que no había experiencia previa en Colombia, con el fin de evaluar la
eficacia y tolerancia al medicamento se realizó durante 2002 un “Proyecto piloto
sobre caracterización clínica y tratamiento etiológico de niños con enfermedad de
Chagas en fase latente en tres municipios de departamento de Boyacá.” Este
proyecto fue multidisciplinario y colaborativo entre varias instituciones, a saber:
CIMPAT de la Universidad de los Andes, quien lo dirigió; Fundación Clínica Shaio,
Secretaría Departamental de Salud de Boyacá, Secretarías Municipales y
Hospitales de los municipios de Moniquirá, Chitaraque y San José de Pare,
Boyacá, Ministerio de Salud e Instituto Nacional de Salud. (143), (61).
El propósito de este trabajo fue evaluar la eficacia y seguridad del benzonidazol
para el tratamiento antiparasitario de la enfermedad de Chagas en un grupo de
escolares colombianos infectados pero asintomáticos. Se realizó tamizaje
serológico para anticuerpos IgG contra Trypanosoma cruzi a 1.643 escolares
mediante una prueba de ELISA. Se tomaron muestras de sangre de los niños
seropositivos para confirmar la seropositividad mediante ELISA e IFI en forma
enmascarada. Solamente se consideraron como infectados los niños con
positividad en ambas pruebas serológicas. Un grupo de niños seronegativos
procedentes de la misma región, pareados por edad y sexo con los seropositivos,
se estableció como grupo control. Los niños en ambos grupos fueron sometidos
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a un examen clínico exhaustivo y a un ECG estándar. Se realizó tratamiento con
benzonidazol a una dosis diaria de 5 mg/kg de peso durante 60 días. Durante el
tratamiento se realizaron controles clínicos cada 2 semanas. Cinco semanas
después de completar el tratamiento se tomaron muestras de suero con el fin de
comparar los valores pre y post-tratamiento (61). La prevalencia de infección fue
de 92/1.643 o sea 5,6%, 51 niños infectados fueron seleccionados para el estudio
de tratamiento y 48 de ellos lo completaron. Se presentó cefalea leve en 7 casos
un 14,6%, erupción cutánea en 3 casos o sea un 6,25%, leucopenia relativa en 2
casos un 4,2% y anemia en un caso o sea un 2,1%. Se observó una
seroconversión negativa en 34 de 36 niños a quienes se hizo seguimiento
serológico 5 meses después de finalizado el tratamiento. Se destacan el alto
porcentaje de seroconversión negativa logrado menos de 6 meses después de
finalizado el tratamiento, muy superior a lo informado en estudios similares
realizados en el Cono Sur en la década de 1990 (61).
En conclusión y dada la evidencia presentada; se recomienda el tratamiento,
según las especificaciones dadas anteriormente, solo en menores de 20 años. No
se recomienda tratamiento antiparasitario para el paciente adulto en fase
indeterminada (59), (60), (61).
2. Fase Aguda (65), (27)
El periodo de incubación es de duración variable, con un termino medio de una
semana, luego inicia un cuadro clínico caracterizado por la presencia del parásito
en sangre acompañada de un síndrome febril y otras manifestaciones clínicas;
signos inespecíficos de cualquiera otra causa de síndrome febril agudo.
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Esta fase aguda de la enfermedad puede presentarse a cualquier edad, teniendo
la enfermedad peor pronóstico si la infección aguda se presenta en niños menores
de 2 años (104).
Se debe sospechar en todo paciente con síndrome febril y antecedentes
epidemiológicos (conocimiento del vector, vivienda, procedencia), que haya
presentado transfusiones dentro de los 90 días previos a la consulta; infección
accidental en trabajadores de la salud, convivientes de personas con antecedente
de evidencia serológica o parasitología de T. cruzi, madre con serología positiva
y transplantado en tratamiento con drogas inmunosupresoras con evidencia
serológica o parasitología de Trypanosoma cruzi (65), (27)
Las manifestaciones clínicas mas frecuentes encontradas en poblaciones
similares a la nuestra incluye (6) (96), síndrome febril 84.7%, mialgias 50%,
cefaleas 47.5%, signo de Romaña 45.8%, signos de falla cardiaca 17% con 100%
de miocarditis aguda en las biopsias endomiocárdicas, hepatomegalia 8.5%,
edema 3.4% y chagoma (induración en el sitio de la piel por donde ocurrió la
entrada del parásito) 1.7%. Los patrones sintomáticos mas frecuentes son fiebre,
mialgia, cefalea y signo de Romaña (20.2%), fiebre, mialgia y cefaleas (11.9%), y
solo fiebre (11.9%). La miocarditis se puede presentar con o sin manifestaciones
de compromiso cardiaco (prolongación PR e intervalo QT, cambios de la onda T,
disminución del voltaje QRS, extrasístole ventricular, bloqueo de la rama derecha
(mal pronóstico en la fase aguda); imagen radiológica aumentada del corazón
(predomina ventrículo izquierdo - 85% -), pericarditis y derrame pericárdico (que
puede llevar a taponamiento cardiaco) y falla cardiaca.
Inicialmente en todo caso sospechoso se debe demostrar la presencia del parásito
por cualquiera de los métodos disponibles (6) (96).
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El tratamiento tripanosomicida tiene como objetivo curar la infección y disminuir la
probabilidad de desarrollar la fase crónica de la enfermedad (121); para realizar el
tratamiento etiológico es indispensable asegurar que previamente se ha
interrumpido la transmisión vectorial, con el fin de evitar la reinfección (73) (144).
El medicamento debe administrarse con seguimiento clínico y de laboratorio.
Todo paciente en quien se haya confirmado el diagnóstico con los métodos
anteriores, se debe realizar los siguientes exámenes antes de iniciar el tratamiento
Hemograma con recuento de plaquetas,Transaminasa Glutámico Oxalacético
(TGO) y Transaminasa Glutámico Pirúvica (TGP),Parcial de orina y Nitrógeno
ureico y creatinina.
Tratamiento. El nifurtimox y el benzonidazol son las únicas drogas aceptadas
internacionalmente y empleadas por la mayoría o la totalidad de los autores para
tratamiento Sin embargo, el benzonidazol es hasta ahora el único medicamento
registrado en ante el INVIMA y disponible en Colombia.
Medicamentos de elección. Benzonidazol. Comprimidos de 100 mg, se debe
administrar en 2 tomas diarias en dosis entre 5-10 mg/kg./día independiente del
grupo de edad, duración 60 días para el tratamiento de todos los casos
La mayoría de los pacientes por debajo de los 10 años tienen reacciones adversas
escasas y las más frecuentes son las exantemáticas, habitualmente de tipo
morbiliformes, con menos frecuencia náuseas, vómito, granulocitopenia,
epigastralgias. En adultos neuritis distales (palmar o plantar), depresión psíquica
e insomnio (4) (77).
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Recomendaciones generales (144) (60):
• Los pacientes en esta fase se recomienda ser tratados, cuando fuera
posible, y hospitalizados durante los primeros días del tratamiento según el
curso clínico y complicaciones con las cuales curse el paciente
• La vivienda donde reside el paciente a ser tratado debe estar libre de
triatominos para evitar reinfección excepto en los casos agudos
• Durante el tratamiento debe haber abstención en el consumo de bebidas
alcohólicas. Evitar el consumo excesivo de grasa, frituras, picantes. Evitar
exposiciones prolongadas al sol.
• Ante la aparición de cualquier efecto adverso disminuir la dosis, o
eventualmente suspender transitoriamente, según el compromiso del
paciente y realizar el tratamiento sintomático y reinstalar el tratamiento
específico. En caso de persistencia o reaparición de los efectos adversos
suspender el tratamiento.
• No se recomienda el tratamiento durante la lactancia por que la droga
afecta el proceso de amamantamiento
• Seguimiento del paciente durante el tratamiento, debe realizarse bajo
supervisión médica con una frecuencia de contacto con el paciente de al
menos 1 vez por semana buscando signos de intolerancia a la medicación
como brote cutáneo. Mas frecuentes entre los días 10 y 15 de iniciado el
tratamiento; trastornos digestivos (náuseas, vómitos, diarrea, epigastralgia,
distensión abdominal); fenómenos neurotóxicos (anorexia, irritabilidad,
llanto persistente en lactantes, insomnio, temblores, perdida del equilibrio y
la memoria, convulsiones, mialgias, alteraciones de la sensibilidad); fiebre.
Además se recomienda efectuar un análisis de laboratorio previo al inicio
del tratamiento, a los 20 días de iniciado al tratamiento y una vez finalizado
el mismo, que incluya:
• Hemograma con recuento de plaquetas
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• TGO y TGP
• Nitrógeno ureico y Creatinina
• Parcial de orina
3. Fase Crónica
Es la etapa final de la evolución de las fases agudas e indeterminadas
presentándose en un 25% de los pacientes (50), (98). Este período se caracteriza
por la lenta evolución y predominio del daño cardíaco, lo que origina la llamada
miocardiopatía chagásica crónica. Además, el tropismo del Trypanosoma cruzi
por el tejido nervioso y por las vísceras huecas del tracto digestivo ocasiona en
algunos pacientes lesiones a ese nivel, dando lugar a síndromes nerviosos
caracterizados por meningoencefalopatías y trastornos psíquicos; síndromes
digestivos dados por la presencia de megavísceras especialmente megaesófago y
megacolon y disfunción del sistema nervioso autónomo (4), (35), (50). Las lesiones
más importantes asociadas a la enfermedad de Chagas crónica son la cardiopatía
y la visceromegalia (146), (54), (4).
Diagnóstico de laboratorio. Debe hacerse a través de la presencia de anticuerpos
IgG anti-Trypanosoma cruzi detectado al menos por dos técnicas serológicas de
principios diferentes de preferencia con titulación, pueden ser empleadas
cualquiera de las siguientes tres técnicas (62), (146), (9), (54).
• ELISA : Títulos positivos mayor o igual a dos veces el valor del punto de
corte de la Densidad Óptica
• IFI: Títulos positivos mayor o igual a 1:32
• HEMAGLUTINACION : Dependiendo del punto de corte señalado por la
información técnica del kit correspondiente
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La evidencia acumulada sobre la eficacia del tratamiento tripanomicida en
pacientes con infección crónica por Trypanosoma cruzi en términos de desenlaces
clínicos es limitada en cantidad y calidad. Los datos disponibles señalan que
estos agentes reducen significativamente la carga parasitaria (solo 3 ensayos
clínicos con resultados homogéneos (140). Aunque los resultados en desenlaces
“sustitutos” (marcadores de carga parasitaria) son convincentes, los resultados en
desenlaces clínicos son inciertos: no significativos estadísticamente, heterogéneos
a través de los estudios y provenientes de estudios de cohortes (140). Los
estudios que asocian los marcadores de carga parasitaria y desenlaces clínicos,
tal como se menciono anteriormente (factores de riesgo), corresponden a estudios
de cohorte con problemas metodológicos que limitan su validez interna y con ello
el nivel de evidencia y grado de recomendación que se puede derivar de los
mismos. En síntesis, la evidencia actual solo permite la recomendación de
tratamiento tripanomicida en pacientes con infección crónica por Trypanosoma.
cruzi con el propósito de reducir la carga parasitaria pero no para mejorar su pronóstico clínico. Existe igualmente sustento para evaluar la hipótesis de
eficacia del tratamiento tripanomicida mediante ensayos clínicos aleatorizados
apropiadamente diseñados con los que se supere la incertidumbre clínica
alrededor de esta importante pregunta. Miocardiopatía Crónica. Se caracteriza por la presencia de palpitaciones y
mareos, sugestivos de arritmias o cuadros clínicos de insuficiencia cardiaca (73),
Los elementos esenciales para poder clasificar un paciente chagásico y
determinar su grado de miocardiopatía son (96), (60), (15), (82), (81), (87), (4):
• Historia clínica completa (anamnesis y examen físico completo).
• Serología positiva (considerando como mínimo dos reacciones de tres).
• Electrocardiograma convencional de 12 derivaciones.
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Un estudio descriptivo realizado en población Colombiana (111), realizo una
caracterización de 120 pacientes en fase crónica. Las manifestaciones clínicas
mas frecuentes correspondieron a disnea un 42%, palpitaciones un 31%, dolor
precordial un 42%, presíncope un 24%, síncope un 27% y muerte súbita
recuperada un 2.5%. El 6.7 % de los casos no presentaron manifestaciones
clínicas; las principales manifestaciones electrocardiográficas fueron: bloqueo
completo de rama derecha un 40%, bloqueo aurículo ventricular de segundo y
tercer grado un 29.2%, disfunción del nodo sinusal un 28.3%, taquicardia
ventricular un 23%, fibrilación auricular un 19%, hemibloqueo anterior izquierdo un
17.2%, flutter auricular un 3.3% y bloqueo de rama izquierda 3.3%.
En 31% de los casos la radiografía de tórax fue normal. En el 15.8% se observó
cardiomegalia severa. Todos los pacientes fueron sometidos a un
ecocardiograma doppler color. El estudio fue considerado como normal en el
33.6% de los casos. Se documentaron alteraciones de la contractilidad en el
42.4%, siendo éstas de carácter global en el 26.5%, de localización inferior en el
7.9%, apical-inferior y anterior en el 2.6% y otras en el 2,4%. Se observó un
compromiso generalizado y localizado del ventrículo derecho en un caso 0.8% que
sugirió una displasia arritmogénica del ventrículo derecho. En un 24% de los
casos se evidencio una insuficiencia mitral y un 15.2% una insuficiencia
tricúspidea. Un total de 11 aneurismas 9.7% fueron observados, 63.6% de
localización apical y 36.3% de localización inferior. Un 8.8% de los pacientes
presentaron trombos intracavitarios generalmente relacionados a aneurismas o
alteraciones globales de la contractilidad.
Un total de 61 un 50% de los pacientes requirieron de la implantación de un
marcapaso definitivo. Las indicaciones de la implantación fueron: enfermedad del
nodo sinusal 52.4%, bloqueo aurículo ventricular de segundo y tercer grado
sintomáticos 26% y otros fibrilación auricular con bloqueo AV o bloqueo
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trifascicular sintomático en el 21.3%. Por holter o estudio electrofisiológico se
documentó taquicardia ventricular (sostenida o no sostenida) en 19.4% de los
casos. Adicionalmente en el 10% se observó asociación de disfunción sinusal y/o
bloqueo aurículo ventricular con taquicardia ventricular.
Clasificado el estado evolutivo y conocido el compromiso se iniciará el seguimiento
y tratamiento médico según la diagnostico clínico del paciente: 1. Insuficiencia
cardiaca, 2. Trombo-embolismo pulmonar, 3. Arritmias y 4. Muerte súbita.
Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC). Caracterizada por una dilatación
cardiaca creciente, con pérdida progresiva de la capacidad eyectiva del ventrículo
izquierdo; con gran dilatación, fibrosis miocárdica y proclividad para el desarrollo
de tromboembolismo como cualquier otra cardiopatía dilatada (121).
En fases iniciales se pueden identificar signos precoces de disfunción sistólica
ventricular principalmente izquierda, disnea de grandes esfuerzos asociada a
palpitaciones (presencia de extrasístoles) (81) (82). Un estudio transversal en 738
pacientes revela la asociación de disfunción ventricular con cardiomegalia en Rx
Tórax (OR 14.06, 95% CI, 5.54-35.71), intervalo QTd >60 ms (OR 9.35, 95% CI,
4.01-21.81), género masculino (OR 7.70, 95% CI, 2.98-19.91) y la presencia de
contracciones ventriculares prematuras en ECG (OR 4.06, 95% CI, 1.65-9.97).
Este modelo presentó una sensibilidad del 90% y especificidad del 71% para el
diagnostico de disfunción ventricular izquierda (DVI) (Salles GF 2003).
Igualmente, se ha encontrado que concentraciones del péptido natriuretico
auricular mayores de 60.7 pmol/L tienen una sensibilidad y valor predictivo positivo
de 80%, y una especificidad y valor predictivo negativo del 97% para diagnosticar
tempranamente DVI (77). Se ha visto que el tratamiento en esta fase silenciosa y
oligosintomática de la ICC tiende a restaurar la deteriorada función ventricular,
con aumento de la sobrevida y la calidad de vida en el paciente (127). En fases
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avanzadas los pacientes presentan ICC clase funcional III – IV, biventricular y con
predominio de manifestaciones sistémicas de falla cardiaca.
Se utiliza el manejo básico de ICC con digital, diurético, reposo y restricción
hidrosalina ajustado a la descompensación, se ha enriquecido con el uso de
vasodilatadores como son los IECA y nitratos. (62).
Arritmias. La miocarditis chagásica crónica, con sus características de
difusa, progresiva y fibrosante, proporciona un excelente sustrato
anatomopatológico para la ocurrencia del fenómeno de reentrada y surgimiento de
arritmias. Entre estas los eventos más frecuentes son: extrasístoles ventriculares,
taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, fibrilación auricular, bradiarritmias,
bloqueos AV. La presencia tanto al examen físico como al electrocardiograma
convencional requiere de exámenes electrofisiológicos o Holter de 24 horas,
según sea el caso, para identificar, cuantificar y clasificar el tipo de arritmia y
remitir a un nivel de complejidad médica superior (77) (4). Entre las terapias
farmacológicas utilizadas para manejar las arritmias cardiacas en pacientes
chagásicos, la amiodarona, es el medicamento de elección dado su balance de
beneficios y seguridad en esta población respecto a otros antiarrítmicos como las
quinidina (62), (77) (4). Las bradiarritmias como el bloqueo AV completo
persistente, bloqueo AV completo intermitente con comprobación de ataques
sincopales, bloqueo AV de segundo grado intermitente en presencia de ritmos de
base con bloqueo completo de rama derecha y hemibloqueo izquierdo anterior
asociado en ocasiones con bloqueo AV de primer grado constituyen las
principales indicaciones de marcapasos cardiacos. (62), (77) (4).
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• Promoción de la salud y prevención de la enfermedad de chagas. La Investigación entomológica ha sido la base para la intervención de control
sobre la transmisión natural de la enfermedad de Chagas. El vector es el único
elemento constituyente de la cadena de transmisión vulnerable al control o a la
tecnología hasta aquí disponible de control (49).
Conocer cual es el vector, donde está, en que extensión y con que frecuencia está
presente en la habitación humana, es condición absolutamente imprescindible
para la programación de las actividades de promoción y prevención.
La promoción y prevención de la enfermedad de Chagas ha incluido por muchos
años programas de control químico; el primer caso humano de la enfermedad de
Chagas en Venezuela fue registrado por Tejera en 1919. Durante la campaña de
control de la malaria en 1945, el Ministro de Salud consideró que el DDT podría
ser efectivo también para el control de los vectores de la enfermedad de Chagas.
Se observo como los resultados no fueron tan satisfactorios en relación con lo
esperado y los habitantes del área rural reportaron un incremento del número de
insectos después de los rociados con DDT (54). Ensayos de laboratorio
demostraron que el HCH podría ser de utilidad en el control de los triatominos. En
1949 cuando el HCH reemplazó al DDT pudo ser observado su bajo poder
residual. El dieldrin sustituyó exitosamente al HCH en 1952 y en 1955 fue
utilizado en 17 estados venezolanos (54).
Sin embargo estudios sobre mejoramiento de vivienda rural y control de vectores,
dejan en evidencia la necesidad de implementar programas que manejen un
enfoque integral, es decir, que utilicen estrategias que involucren activamente a la
comunidad como: el mejoramiento de las viviendas y la educación.
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Desde principios del siglo XX Carlos Chagas (1909) asoció la presencia de esta
enfermedad con las condiciones precarias de las viviendas de las personas
afectadas, considerando que la forma más importante de transmisión ocurre en el
domicilio por medio de vectores triatomineos que lo colonizan. Estudios
posteriores como los realizados por Carcavallo en 1978, Dias, J entre 1978 - 1979,
Amekelt, A en 1983, Miranda, S en 1952, Mott, K en 1978, la Organización
Panamericana de la Salud en 1982, Primio, R en 1952, Ribera, B en 1985, Rocha
en 1979, Schmidt, S en 1968 y Zeledon, R en 1981 han llegado al consenso de
que las condiciones precarias de vivienda contribuyen a la infestación y
colonización de los vectores de esta enfermedad.
Además, la utilización de sustancias químicas no ha dado los mejores resultados;
dada la naturaleza zoonótica de la infección y su ambientación en diversos
medios: selvático, peridomiciliar y domiciliar; la disminución de la densidad de los
vectores intradomiciliarios no ha sido la esperada. El alto costo del uso continuo
de insecticidas a escala nacional, el riesgo de intoxicación humana; así como, el
riesgo potencial de generar resistencia al insecticida y de dañar el medio
ambiente, determinan la necesidad de usar en programas de control el método de
mejoramiento de vivienda, para lograr un efecto permanente de control por medio
de acciones compartidas con la comunidad afectada (54).
Un análisis detallado de la infestación domiciliaria de triatomíneos indica que en
las casas hay varios componentes que contribuyen a dicha infestación, estos
comprenden desde paredes de palma, paredes de palma rajada, grietas en las
paredes de adobe, tapia y bahareque (palos entretejidos con cañas y barro), así
como techos de palma (34).
La asociación que existe entre la vivienda de materiales pobres y la presencia de
triatomíneos ha generado estrategias de mejoramiento de viviendas que
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involucran a la comunidad. La Organización Panamericana de la Salud desarrolló
entre los años de 1977 y 1985 un estudio longitudinal en donde se observo la
relación entre la infestación triatomínica domestica y los diversos tipos de casa,
comparando los resultados con los obtenidos en una zona de control donde se
aplicaron únicamente insecticidas de acción residual como medida tradicional de
combate de los vectores de Trypanosoma cruzi.
En este estudio se observó como en Trujillo, al mejorar las casas, reemplazando
los techos de palma por techos de zinc y revocando las paredes con una
combinación de cemento, arena, cal y tierra, el índice de infestación por Rhodnius
prolixus bajó significativamente de 55,9%, con 126 de 227 casas examinadas
antes de la modificación a 0, de un total de 209 casas evaluadas 5 años después
del mejoramiento (p < 0.001). Mientras que en las cinco localidades de
Portuguesa que se sometieron únicamente al rociado con insecticidas de acción
residual, el cambio en el índice de infestación no fue significativo, ya que se redujo
de 10,2% (22 de 215 casas) a 5,8% (9 de 154 casas). La reducción de los
índices de infestación en las casas modificadas y en las no modificadas en Trujillo
está indudablemente relacionada con el mejoramiento habitacional y con la
conducta de la población. Esto último se determinó en los estudios
socioeconómicos realizados después del mejoramiento habitacional. En dichos
estudios se detectó cambio de actitud y conocimientos de la población en cuanto
a los insectos y a los riesgos de adquirir la enfermedad de Chagas (34), (125)
Autores como De Raadt, P en 1976, Gamboa, J en 1973 y Schmidt, S en 1967,
citados por la Organización Panamericana de la Salud incluyeron dentro de las
estrategias de modificación de la vivienda el revoque de paredes, la sustitución de
techos de palma por techos de zinc y pavimentación de los pisos.
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La Organización Panamericana de la Salud (59) describe como E. Dias, en Bambui
Minas Gerais (Brasil), inició estas actividades de mejoramiento de la vivienda para
controlar los triatomíneos, extendiéndose hasta generar programas como el del
Ministerio de Salud de Brasil, que en 1983 había mejorado cerca de 7.000 casas:
56% restauradas y 44% reconstruidas, con el fin de prevenir la transmisión de la
enfermedad de Chagas. También se generaron programas de mejoramiento de la
vivienda en Argentina y Venezuela (34), (125). En este último país, la disminución
de los índices de infestación en muchas zonas se atribuyó al mejoramiento de la
vivienda y al uso de insecticidas.
Otra estrategia complementaria en promoción y prevención son las medidas de
Educación Sanitaria. Autores como Cova-Garcia en 1962, Cuellar, C en 1980,
Garrón, A en 1977, Marsden, P en 1982, Minter, D en 1977 y Prata, A en 1972 han
observado que el mejoramiento de la vivienda disminuye la infestación triatomínica
inicial, sin embargo puede que esta no se elimine, dado que el vector puede anidar
en los enseres domésticos, razón por la cual debe hacerse énfasis en la
educación comunitaria como medida complementaria de control.
• Vigilancia de la enfermedad de chagas Dentro de la vigilancia epidemiológica de la Enfermedad de Chagas es importante
destacar los métodos de evaluación parasitológica permanente ligados a
programas como el mejoramiento de viviendas.
La vigilancia y control de la enfermedad deja en evidencia la necesidad de realizar
un diagnóstico parasitológico adecuado del material que proviene de los estudios
de campo. Este proceso se ha realizado determinando un conjunto de indicadores
entomológicos como:
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Indicadores esenciales, o mínimamente necesarios: dispersión e infestación
— preferentemente discriminada para el intradomicilio (casa) y peridomicilio
(anexos diversos y sitios en el entorno de la casa que pueden proporcionar
condiciones de abrigo para los vectores).
Indicadores útiles o convenientes: tasas de infección natural y colonización,
ese último especialmente importante en el caso de algunas de las especies de
vector.
Indicadores complementares o accesorios: tasas de densidad y
hacinamiento, que representan ya un refinamiento de la información, aún que sean
relevantes para la medida del riesgo de transmisión (99).
La vigilancia epidemiológica es entendida como un conjunto de acciones que se
cumplen regular y continuamente, proporcionando la información necesaria y
suficiente para la intervención oportuna con medidas adecuadas de prevención y
control.
La Organización Panamericana de la Salud (97) en su informe sobre vigilancia y
prevención de la enfermedad de Chagas en la Amazonía AMCHA, establece que
la vigilancia epidemiológica en Chagas, debe contemplar la vigilancia
entomológica (o vectorial) y la vigilancia no vectorial.
La Vigilancia entomológica o vectorial es definida como un conjunto de acciones
que suministran información necesaria para permitir la implementación de
acciones tendientes a la eliminación de las infestaciones por Triatoma infestans en
la vivienda humana y sus anexos peridomiciliarios en forma permanente, así como
impedir la colonización de otras especies de triatominos. El sistema de vigilancia
debe considerar como objetivo inmediato la reducción de infestación domiciliaria
por Triatoma infestans u otras especies con la meta de interrupción de la
transmisión vectorial (97).
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Desde el punto de vista metodológico el sistema de vigilancia debe definir quien
vigila (i.e., efectores) donde se vigila (i.e. áreas; domicilio, peridomicilio), cómo se
vigila (i.e. notificación, hora – hombre, rociado, etc.), cuando se vigila (i.e. período
estival, continuo = frecuencia y regularidad) así como el sistema de información
con que se registrarán estos eventos y el método de supervisión del sistema
completo de vigilancia (86).
Dentro de la vigilancia no vectorial, se incluyen el control de sangre a transfundir,
la detección de mujer embarazada y seguimiento del hijo de la mujer portadora de
Trypanosoma cruzi, la detección de niños infectados para tratamiento etiológico, el
control de donantes y receptores de órganos, la fármaco vigilancia de los
medicamentos para tratamiento etiológico (incluyendo la vigilancia de las
reacciones adversas a los medicamentos), la vigilancia de tendencias de casos de
chagas agudos, captados por consulta ambulatoria, la morbilidad por egreso
hospitalario, la tasa de mortalidad por chagas.
Otras estrategias importantes dentro del sistema de vigilancia incluyen estudios
electrocardiográficos, estudios serológicos en humanos por medio de la reacción
de hemoaglutinación indirecta en muestras de sangre y estudios parasitológicos
por xenodiagnóstico de mamíferos (perros y gatos) y animales silvestres, cada
doce meses (74).
En el estudio realizado por la Organización Panamericana de la Salud en el año
de 1985, se comparó el índice de infestación entre perros, gatos y cerdos. De un
total de 522 xenodiagnósticos en perros, 12 fueron positivos a Trypanosoma cruzi
o sea un 2,3% y 17 a Trypanosoma rangeli un 3,2%. De un total de 128 gatos,
uno o sea un 0,8% salió positivo para Trypanosoma cruzi y uno de igual forma
con un 0,8% para Trypanosoma rangeli. La comparación entre los índices de
infestación por Trypanosoma cruzi y Trypanosoma rangeli en perros, gatos y
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PROMOCIÓN, PREVENCIÓN, VIGILANCIA Y MANEJO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
cerdos no mostró diferencia estadísticamente significativa (c2 = 0,06 para T. cruzi;
c2 = 1,6 para T. rangeli). Para los análisis subsiguientes se consideraron
solamente los perros cuya asociación al ambiente del domicilio se estimó más
estable que la de gatos y cerdos, se consideraron aquellas casas con uno o más
perros positivos a Trypanosoma cruzi o Trypanosoma rangeli en relación al total
de casas donde se hicieron xenodiagnósticos a estos animales.
Los hallazgos relacionados con el xenodiagnóstico plantean la posibilidad de
utilizar este instrumento para la vigilancia epidemiológica. Dada la vida más
corta de los perros y un período patente de parasitemia corto, este método podría
ser mejor para la detección precoz de incrementos del contacto vector-parásito
que las encuestas entomológicas.
La Organización Panamericana de la Salud en el año 1985 observó como en el
caso de Trujillo (Venezuela), la presencia continua de xenodiagnósticos con
positividad a Trypanosoma cruzi podría, al menos, haber revelado alguna actividad
parásito-vector, mientras que las encuestas entomológicas revelaban una
infestación triatomínica muy baja.
Este planteamiento se hizo más patente al ver que el incremento en los
xenodiagnósticos de Trypanosoma rangeli en Trujillo y Portuguesa y de
Trypanosoma cruzi en Portuguesa era superior al incremento de Rodnius prolixus
y otros triatomineos en el domicilio y peridomicilio entre la evaluación intermedia o
final. El seguimiento cobra fuerza si se considera que la etapa de baja infestación
triatomínica al inicio del estudio y una infestación domiciliar prácticamente de cero
después de la evaluación entomológica intermedia. Aún hubo en Trujillo una tasa
de incidencia en humanos (confirmada serológicamente) de 7,5% y 2,6% y en
Portuguesa de 1,4% y 7,9% en la primera y segunda mitad del estudio,
respectivamente (34).
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PROMOCIÓN, PREVENCIÓN, VIGILANCIA Y MANEJO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
• Manejo clínico de la enfermedad de chagas. En la década de 1990 se desarrollaron estudios comprobados con placebo en
Argentina, Brasil y Chile cuyos resultados concluyeron que el tratamiento de niños
y adultos jóvenes hasta los 20 años de edad, logra hasta en un 60% de los casos
la curación de la infección demostrable mediante negativización serológica,
previniendo así el desarrollo de la cardiomiopatía chagásica crónica. La
Organización Mundial de la Salud y la Organización Mundial de la Salud, con base
en estos resultados, formulo la recomendación oficial vigente sobre el tratamiento
etiológico a niños y adultos jóvenes en fase latente o crónica incipiente de la
enfermedad.
Las reacciones adversas al medicamento pueden ser (21), (25), (29) (96): dérmicas
(exantema morbiliforme), gastrointestinales (epigastralgia, cólicos, náuseas,
vómitos, diarreas, distensión abdominal), neurológicas (cefalea, irritabilidad, llanto
persistente en los lactantes, insomnio, pérdida del equilibrio y la memoria,
convulsiones, anorexia, parestesias), fiebre y osteomusculares (mioartralgias).
Estas reacciones adversas al medicamento (RAM) están directamente
relacionadas con la dosis y la edad, observándose una mejor tolerancia al fármaco
en los niños. Estos medicamentos no deben ser administrados a las mujeres
gestantes.
Para realizar el tratamiento etiológico es indispensable asegurar que previamente
se haya interrumpido la transmisión vectorial, con el fin de evitar la reinfección. El
medicamento debe administrarse con seguimiento clínico y de laboratorio
(durante el tratamiento etiológico debe tenerse contacto con el paciente al menos
una vez por semana en los casos ambulatorios) (96). Para la evaluación de la
respuesta al tratamiento (indicador de curación parasitológica) se recomiendan las
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PROMOCIÓN, PREVENCIÓN, VIGILANCIA Y MANEJO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
pruebas serológicas para constatar la tendencia hacia la disminución de los títulos
de anticuerpos anti- Trypanosoma cruzi hasta su negativización.
Durante el año 2001 el Ministerio de la Protección Social en Colombia adelanto las
gestiones requeridas para obtener el registro del medicamento benzonidazol por
parte del laboratorio farmacéutico que lo produce. Desde el año 2002 el
laboratorio de parasitología del Instituto Nacional de Salud dispone del
medicamento para suministrar gratuitamente a los Servicios de Salud que lo
requieran.
Cardiomiopatía Chagásica (111). Es la causa más frecuente de
Cardiomiopatía en América latina. Las manifestaciones clínicas agudas suele
ocurrir en el 10% de los pacientes y el 90% de estos, evolucionan al estado
crónico sin manifestaciones clínicas. Luego de un período de latencia de
aproximadamente 20 años, los pacientes pueden desarrollar manifestaciones
clínicas de enfermedad visceral. El desarrollo de la enfermedad cardiaca crónica
ocurre entre el 30-40% de los pacientes (119), (123), (131).
Recientes avances en biología molecular (estudio de la Fundación Clínica Shaio
de Bogotá) han sugerido como mecanismos de la enfermedad: los efectos directos
del parásito sobre los tejidos cardíacos, los mecanismos de injuria mediados por
autoinmunidad, los mecanismos de denervación autonómica, las anormalidades
de la matriz extracelular, las anormalidades micro-vasculares y los factores
relacionados con el medio ambiente y el huésped.
El compromiso cardíaco en la enfermedad de Chagas esta presente en todos. La
enfermedad aguda es infrecuente y se caracteriza por un proceso febril, algunas
veces asociado con edema facial o conjutival unilateral (signo de Romaña) o con
una zona endurada y localizada en el sitio de la inoculación (chagoma). La
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miocarditis aguda generalmente esta presente en este estado pero raramente es
detectada. La miocarditis aguda clínicamente evidente se desarrolla
aproximadamente en el 1% de los casos y llega a ser fatal en cerca del 10%. (98).
La mayoría de las personas infectadas permanecen asintomáticas e ingresan a la
fase indeterminada de la infección. En esta fase no hay evidencia clínica de daño
de órganos pero suele persistir una baja parasitemia. El compromiso cardíaco
esta presente en esta fase en aproximadamente el 60% de dichos pacientes. El
daño miocárdico es lento y acumulativo. Las manifestaciones clínicas de la
enfermedad cardiaca se desarrollan tardíamente después de un período de
latencia de 15-20 años. El porcentaje de personas infectadas que pueden
desarrollar la enfermedad cardiaca no ha sido bien definido. Se cree que
aproximadamente un 30-40% de las personas infectadas desarrollarán una
anormalidad cardiaca detectable durante su vida; mientras que la enfermedad
cardiaca claramente sintomática se desarrollará en el 10-20% de los casos. De tal
manera, la cardiomiopatía chagásica representa solamente la punta del iceberg de
la enfermedad. (60) (75).
La cardiomiopatía chagásica (60) (75), es una enfermedad progresiva que envuelve
varios tejidos cardíacos y puede tener una amplia variedad de manifestaciones
clínicas. Las consecuencias más importantes son arritmias ventriculares, falla
cardiaca congestiva, tromboembolismo y bloqueo AV completo. Cuando la
extensión del daño miocárdico es pequeño (estados IA y IIB) las anormalidades
ventriculares son mínimas o ausentes y el electrocardiograma es normal. Estos
pacientes son típicamente asintomáticos y tiene un buen pronóstico. Cuando el
daño miocárdico es más avanzado (estado II) existen áreas localizadas de
contracción normal y anormalidades de la conducción por lesión del sistema his
purkinje. En dichos pacientes la función global del ventrículo izquierdo
generalmente está preservada pero pueden desarrollar un bloqueo aurículo-
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ventricular completo que lleva al síncope. Los estudios de autopsia han
encontrado que algunas veces la muerte súbita puede ocurrir en este grupo de
pacientes. Los pacientes en este estadio suelen ser asintomáticos pero a
menudo pueden tener síntomas y signos no específicos como fatiga, debilidad,
palpitaciones y dolor precordial.
El dolor precordial suele ser atípico aunque en algunas ocasiones puede simular
las manifestaciones de enfermedad coronaria. Cuando la extensión del daño
miocárdico es severo (estado III) la enfermedad se manifiesta como una disfunción
miocárdica que puede ser segmentaria con manifestaciones típicas de aneurisma
ventricular o global, simulando una cardiomiopatía dilatada.
Los síntomas son los de una falla cardiaca congestiva severa y/o arritmias
ventriculares y/o trombo embolismo sistémico y/o un bloqueo aurículo ventricular
completo.
Lo anterior se puede resumir en la tabla 1
Se ha demostrado que las alteraciones en la función autonómica cardiovascular
aparecen durante la fase asintomática de la enfermedad y pueden estar
relacionadas con la cardiomiopatía. La evaluación de la función autonómica
cardiovascular puede ser de utilidad para identificar en forma temprana a los
sujetos que eventualmente desarrollan una forma más progresiva. De la misma
manera, alteraciones severas de la función autonómica cardiovascular pueden
determinar una mayor vulnerabilidad ventricular y por ende desencadenar
taquiarritmias ventriculares letales. Algunos índices como la sensibilidad
barorefleja y dispersión del intervalo QT pueden ayudar a identificar a los sujetos
en alto riesgo de presentar este tipo de eventos. Finalmente, algunas
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intervenciones farmacológicas logran establecer la función autonómica
cardiovascular (87) (119).
La presencia de taquiarritmia ventricular maligna es frecuente en los estadios
avanzados de la enfermedad. En dichos casos el implante de un
cardiodesfibrilador esta frecuentemente indicado y se caracteriza por una alta
incidencia de descargas durante los primeros seis meses de seguimiento. El
tratamiento tripanosómico tiene como objetivo curar la infección y disminuir la
probabilidad de desarrollar la fase crónica de la enfermedad (26). Sin embargo
para realizar el tratamiento etiológico es indispensable asegurar que previamente
se ha interrumpido la transmisión vectorial, con el fin de evitar la reinfección.
Antes de iniciar el tratamiento deben realizarse exámenes como hemograma con
recuento de plaquetas, transaminasa glutámico oxalacético (TGO) y transaminasa
glutámico pirúvica (TGP), parcial de orina y nitrógeno ureico y creatinina (26) (55).
Para la evaluación de la respuesta al tratamiento (indicador de curación
parasitológica) se recomiendan documentar la disminución de los títulos de
anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi utilizando la de la técnica de
inmunofluorescencia indirecta -IFI-, considerando como positivo títulos mayores e
iguales a 1:16 (72). Las pruebas deben realizarse a los 6, 12, 24, 36
sucesivamente hasta su negativización. Se considera curado cuando hay
negativización serológica persistente (dos o más pruebas seguidas en un intervalo
de tiempo de 6 o 12 meses entre cada una).
En cuanto al tratamiento farmacológico el nifurtimox y el benzonidazol son las
únicas drogas aceptadas internacionalmente. El tratamiento debe iniciarse
gradualmente para disminuir el riesgo de aparición de efectos indeseables. El
primer día administrar 1/4 de la dosis óptima. El segundo y tercer día dar la mitad
de la dosis óptima y el cuarto día llegar a la dosis máxima y a partir de allí
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administrar así hasta terminar el tratamiento. Ante la aparición de efectos adversos
(insomnio frecuente, anorexia, pérdida de peso, reacciones alérgicas cutáneas,
alteraciones psíquicas y alteraciones renales), el medicamento debe suspenderse
transitoriamente, efectuar tratamiento sintomático, esperar la desaparición de los
efectos adversos y reinstalar la dosis óptima (62).
Dentro de las contraindicaciones del Benzonidazol y el Nifurtimox, se encuentran
los trastornos neurológicos, hepáticos o renales severos y el embarazo.
Autores como Guhl (60) y la Organización Mundial de la Salud han propuesto las
siguientes recomendaciones para el tratamiento:
• Los pacientes cursando la fase aguda se recomienda ser tratados, cuando
fuera posible, y hospitalizados durante los primeros días del tratamiento
según el curso clínico y complicaciones con las cuales curse el paciente.
• La vivienda donde reside el paciente a ser tratado debe estar libre de
triatominos para evitar reinfección excepto en los casos agudos.
• Durante el tratamiento debe haber abstención en el consumo de bebidas
alcohólicas. Evitar el consumo excesivo de grasa, frituras, picantes. Evitar
exposiciones prolongadas al sol.
• Ante la aparición de cualquier efecto adverso disminuir la dosis, o
eventualmente suspender transitoriamente, según el compromiso del
paciente, y realizar el tratamiento sintomático y reinstalar el tratamiento
específico. En caso de persistencia o reaparición de los efectos adversos
suspender el tratamiento.
• No se recomienda el tratamiento durante la lactancia por que la droga
afecta el proceso de amamantamiento.
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• El seguimiento del tratamiento debe realizarse bajo supervisión médica con
una frecuencia de contacto con el paciente de al menos una vez por
semana buscando signos de intolerancia a la medicación. picos durante el
tratamiento, con cuadro hemático y pruebas de función hepática y remitir
para manejo especializado y especifico de la complicación.
• Ante la presencia de, pericarditis, derrame pericárdico u otro tipo de
complicaciones realizar manejo inicial de estabilización del paciente y
remitir para manejo especializado de la complicación específica.
MARCO LEGAL (85) El Artículo 165 de la Ley 100 al definir el PAB, incluye el control de vectores y
campañas de prevención y detección oportuna de enfermedades como la malaria,
el dengue y leishmaniasis entre las acciones inherentes a esta Plan de beneficios
dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
Los Artículos 3º, 4º y 5º de la Ley 60 estipulan que es competencia de los distritos
y de los departamentos la ejecución de tales programas y campañas.
En el marco del PAB, la prestación de las acciones de control de vectores será
universal, gratuita, obligatoria y financiada con recursos fiscales del Gobierno
Nacional y de las entidades territoriales.
Con el Artículo 2º del Decreto 1525 de 1994 el Gobierno Nacional definió los
programas y campañas nacionales como aquellos dirigidos a la Prevención y
Control de las enfermedades transmitidas por vectores, los cuales deben ser
ejecutados por los departamentos y distritos conforme a la delegación que haga la
Nación. A partir del año 2000 dichos programas están descentralizados,
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quedando su ejecución y administración en cabeza de los departamentos y
distritos con los recursos que para este fin destina la nación.
Las acciones de vigilancia y control deben operativizarse desde los municipios de
manera articulada a los demás componentes del PAB municipal, bajo las
orientaciones técnicas y la coordinación del Departamento y dentro de las políticas
del Ministerio de la Protección Social.
El municipio en riesgo de transmisión de la infección por Tripanosoma Cruzi debe
conformar el grupo de control de vectores con recurso humano desconcentrado
del orden departamental y con recurso humano financiado por el municipio, el cual
desarrollará acciones bajo la orientación técnica del departamento y en
articulación con las otras acciones del PAB. Todos los municipios en cabeza de la
Alcaldía deben ejercer las acciones de Vigilancia de Riesgos del Ambiente como
componente del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública. También es
función del municipio desarrollar acciones educativas dirigidas a fomentar en la
comunidad conductas preventivas de la infección por Tripanosoma Cruzi.
DEFINICION Y ASPECTOS CONCEPTUALES
• Revisión sistemática (38). Es definida en la presente investigación
como “La revisión de la evidencia sobre una pregunta formulada
claramente que usa métodos sistemáticos y explícitos para identificar,
seleccionar y apreciar críticamente la investigación primaria relevante,
para extraer y analizar datos de los estudios que son incluidos en la
revisión”.
• Enfermedad de Chagas (35) (59). En la presente investigación se
entenderá la enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana como
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una afección parasitaria hística y hemática producida por Trypanosoma
cruzi, protozoo flagelado, sanguíneo que anida y se reproduce en los
tejidos.
• Promoción de la salud (84). Para la presente investigación se entenderá
como toda actividad que busque la integración de las acciones que
realizan la población, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y
los sectores sociales y productivos con el objeto de garantizar, más allá
de la ausencia de la enfermedad, mejores condiciones de salud físicas,
síquicas y sociales para los individuos y las colectividades.
• Prevención de la enfermedad (84). . En la presente investigación se
entenderá como todas las acciones que se realizan para evitar que el
daño o la enfermedad aparezca, se prolongue, ocasione daños mayores
o genere secuelas evitables en los individuos.
• Vigilancia en salud pública (84). . En la presente investigación se
entenderá como las acciones orientadas a la identificación, seguimiento
y control de los principales factores de riesgo biológicos, del
comportamiento y del ambiente; así como a la observación y análisis
de los eventos en salud que ellos ocasionan.
• Manejo clínico (84). Para la presente investigación se entenderá manejo
clínico como la actividad orientada a brindar atención de una
enfermedad en su evolución natural.
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METODOLOGÍA
Tipo de estudio. Trabajo de revisión sistemática para evaluar la calidad de la
información sobre promoción, prevención, vigilancia y manejo clínico de la
enfermedad de chagas que facilite la posterior elaboración de una guía de
atención de esta enfermedad. Universo de información. Publicaciones nacionales e internacionales
relacionadas con estrategias de promoción, prevención, vigilancia y manejo clínico
de la enfermedad de chagas, comprendido entre los años 1991-2006
Los métodos utilizados en este trabajo de investigación comprendieron:
1. Formulación de la pregunta de la revisión:
¿Cuáles son las estrategias más eficaces que se han utilizado en Latinoamérica
para realizar promoción, prevención, vigilancia y manejo clínico de la enfermedad
de Chagas?
2. Búsqueda bibliográfica
Las siguientes bases de datos electrónicas fueron usadas para identificar los
estudios para el desarrollo de esta investigación:
Revisión de publicaciones desde enero 1991 hasta enero de 2006.
MEDLINE (120) © National Health library, National Institutes of Health,
EEUU.
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LILACS (69) Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la
Salud- incluida dentro de la biblioteca virtual en Salud BVS, © Universidad
de Sâo Paulo, Organización Panamericana de la Salud y Organización
Mundial de la Salud.
COCHRANE (37) Health Promotion and Public Health Field
3. Selección de estudios relevantes.
• Criterios de exclusión y de inclusión.
La revisión de estudios no tuvo restricciones de tipo de pacientes, idioma de
publicación y tipo de estudio, se centro en estudios realizados en Latinoamérica.
En cuanto a criterios de inclusión se definieron los siguientes: (tabla 2)
El autor realizó su investigación utilizando todos los tipos de estudios y
condiciones de rigor científico.
• Clasificación de evidencia. (tabla 3)
Para realizar la clasificación por niveles de calidad de la evidencia científica se
utilizó la propuesta por la Agencia d’ Avaluaciò de Tecnología Mèdica (AATM) de
la Generalitat de Catalunya (Jovell, A. Navarro-Rubio, 1995). Se trabajo con esta
propuesta pues tiene en cuenta además del diseño de los estudios una valoración
específica de su calidad.
4. Valoración crítica de los estudios identificados,
Estrategia de búsqueda de información.
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Se realizó la búsqueda de información usando el sistema PubMed de acceso a
MEDLINE (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), la búsqueda se realizó desde el mes
de septiembre de 2005 hasta enero de 2006, incluyendo estudios desde enero de
1991 a la última actualización publicadas antes de enero de 2006, usando la
siguiente estrategia: Campo solicitado: TITLE WORD (“chagas” OR
“trypanosomiasis” AND “american”) AND (“promotion”) AND (“prevention”) AND
(“surveillance”) AND (“treatment” OR “chemotherapy” OR “therapy”).
Debido a la imposibilidad técnica de búsquedas complejas en LILACS, se hizo una
búsqueda por palabras en el texto para las combinaciones: “chagas” y
“promoción”, “chagas” y “prevención”, “chagas” y “vigilancia”, “chagas” y
“tratamiento”. Interfase: Portugués. La búsqueda se realizó desde el mes de
septiembre de 2005 hasta enero de 2006, incluyendo estudios desde enero de
1991 a la última actualización publicadas antes de enero de 2006.
La búsqueda en COCHRANE Se realizó en la página:
http://www.vichealth.vic.gov.au/cochrane, la búsqueda se realizó desde el mes de
septiembre de 2005 hasta enero de 2006, incluyendo estudios desde enero de
1991 a la última actualización publicadas antes de enero de 2006, usando la
siguiente estrategia: Campo solicitado: Palabras en el texto. Interfase:
español. Combinación de términos: “CHAGAS”, “PROMOCIÓN”, “PREVENCIÓN”
Y “TRATAMIENTO”.
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Los artículos que fueron obtenidos bajo estos criterios se evaluaron de acuerdo a
las estrategias de búsqueda pre-establecidas, observando que respondieran
dependiendo de su enfoque (promoción, prevención, vigilancia o manejo) a la
pregunta de revisión. Los artículos seleccionados fueron obtenidos en texto
completo para su valoración.
Para la extracción de información se diseñó un instrumento de recolección
de datos. Formato valoración revisiones sistemáticas. (tabla 4).
5. Interpretación y presentación de los resultados.
Preselección de estudios Una vez realizada la búsqueda por medio de la metodología definida se
encontraron estudios, en LILACS, MEDLINE y COCHRANE, posteriormente se
procedió a la selección de estudios.
Selección de estudios PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE LA CHAGAS (tabla 5 y tabla 6) De los artículos revisados, se seleccionaron 15 que cumplieron con los criterios
para ser clasificados dentro de los estudios de promoción y prevención. 1 estudio
se clasificó dentro de un nivel de evidencia IX pobre, 11 estudios se clasificaron
dentro de un nivel de evidencia VIII pobre, 2 estudios en el nivel de evidencia VII
regular y 1 en el nivel de evidencia II adecuado. Estos resultados muestran la
poca rigurosidad científica utilizada en el desarrollo de estudios en promoción y
prevención, la mayoría de estudios se han desarrollado en el marco de series
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clínicas no controladas, estudios descriptivos, comités de expertos o conferencias
de consenso, solo se encontró un estudio con un nivel de evidencia II adecuado,
en donde se realizó un ensayo clínico controlado aleatorizado de muestra grande.
Es importante implementar medidas de educación a la comunidad en cuanto a
hábitos adecuados de higiene dentro de las viviendas que incluyan la no
acumulación de inservibles y objetos viejos y mantener a cierta distancia de las
casas gallineros, perros, gatos y otros animales silvestres; Zeledón R, Calvo N,
Montenegro V, Lorosa E, Arévalo C, (148). Realizaron un estudio durante el 2001
y 2002 en San Rafael, provincia de Heredia a 15Km de San José de Costa Rica,
encontrando que el nicho ocupado por los insectos consistía en cuartos con
objetos viejos, madera amontonada o leña, y jaulas del pollo. Además la colonia
más grande encontrada en una de las casas con 872 insectos, estaba anidada
principalmente al lado de los lechos de los perros. También se puso en evidencia
que los marsupiales se relacionan estrechamente con el ciclo peridomiciliario de la
transmisión de la enfermedad de Chagas y se mostró que los reservorios
principales eran, en el orden de frecuencia decreciente: los roedores, perros, aves,
humanos, marsupiales, y gatos (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia
pobre).
CabreraI R, Mayo C, Suárez N, Infante C, Naquira C, García-Zapata MT (24).
Dejaron en evidencia la necesidad de incluir dentro de las estrategias de vigilancia
y control de esta enfermedad, programas educativos y de participación
comunitaria, en la implementación de futuros programas de control, el objetivo del
estudio fue presentar los resultados obtenidos sobre conocimientos, actitudes y
prácticas acerca de la enfermedad de Chagas, en 241 escolares de educación
primaria en La Tinguiña, Ica, Perú desde diciembre de 2000 a enero de 2001.
Este estudio reveló que la población, a pesar de tener conocimientos muy
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limitados sobre la enfermedad y su vector, muestra interés en colaborar. (Nivel de
evidencia VIII, fuerza de la evidencia pobre).
Con un enfoque más integral dentro del proceso de educación comunitaria, Hueb
MF, Loureiro SR (64). Plantearon la necesidad de investigar de forma más
detallada el impacto de la enfermedad sobre el portador, relacionando variables
cognitivas y psicosociales (personales y de contexto) para detectar el efecto
combinado de estas condiciones e implementar prácticas educativas en salud
(Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia pobre).
La mayor evidencia en promoción y prevención se dirige hacia el desarrollo de
estrategias basadas en educación y mejoramiento de vivienda. Segura E,
Escobar-Mesa A, (118) obtuvieron la prevalencia de exposición a factores de riesgo
y de seropositividad para la enfermedad, concluyendo que se hace necesario
realizar estrategias basadas en educación, mejoramiento de vivienda y uso de
insecticidas para disminuir factores de riesgo (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la
evidencia pobre).
Suárez B, Hernández M, Duque N, Martínez C, Feliciangeli M (125). Investigaron
los conocimientos, actitudes y practicas hacia la enfermedad de Chagas por parte
de la población a riesgo como variables importantes a tener en cuenta antes de la
aplicación de medidas de control y vigilancia epidemiológica. Identificando la
necesidad de implementar un sistema adecuado de educación para el
conocimiento y el desarrollo de aptitudes y prácticas en la población para la
prevención y control de la enfermedad y evaluar su impacto en la vigilancia
epidemiológica a través de la participación comunitaria menos costosa y más
sostenible (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia pobre).
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Verdú J, Ruiz M, (133). Realizaron un estudio de tipo descriptivo para identificar
el conocimiento y control del vector Triatoma infestans transmisor de la
enfermedad de Chagas en comunidades guaraníes de Bolivia. La experiencia
resalto el valor que ha tenido el proyecto de construcción de viviendas saludables
y educación para la salud, al observar el valor que le da la comunidad (Nivel de
evidencia VIII, fuerza de la evidencia pobre).
Autores como Crocco L, Rodríguez C, Catalá S, Nattero J, (44). Encontraron la
importancia de incluir actividades educativas, validando herramientas para que
escolares puedan vigilar sus viviendas. Para esto desarrollaron dos tipos de
planillas, una sobre la presencia de factores de riesgos y otra para registrar la
presencia de vectores en las viviendas. Se evidenció como los resultados
obtenidos por los escolares sobre porcentajes de viviendas que presentan factores
de riesgos y viviendas positivas fueron similares a los obtenidos por el personal
técnico, información que permitió a los docentes caracterizar las viviendas como
"con mucho riesgo", "de riesgo" o "sin riesgo"; información de importante ayuda
para los agentes primarios de salud (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la
evidencia pobre).
Con el mejor nivel de evidencia se encontró como el uso de plaguicidas ha tenido
gran eficacia dentro de las actividades de prevención; Kroeger A, Villegas E,
Ordonez-Gonzalez J, Pabon E, Scorza JV, (68). Realizaron un estudio sobre la
interrupción de la transmisión de la ECh usando materiales tratados con
insecticidas como toldillos impregnados con pyrethroide y rociamiento con
deltamethrina; encontrando que el efecto del repelente en los vectores era
significante (Nivel de evidencia II, fuerza de la evidencia adecuada).
Bonfante – Cabarcas R, Castellanos MS, Contreras A, Dumont L, Escalona M
A, Rodríguez–Bonfante C, et al (23). Reconociendo que los principales factores
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de riesgo aún estaban presentes y que los programas preventivos se basaban
principalmente en la fumigación domiciliaria lo que hacia que la población
asumiera una actitud pasiva, desarrollaron un proyecto de prevención dirigido a
docentes abordando temas como las generalidades de la infección y los factores
de riesgo que demostró el éxito del proceso enseñanza – aprendizaje como una
formula valida para la comprensión de este y otros temas de salud en la
comunidad (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia pobre).
Sierra-Johnson J, Olivera-Mar A, Monteón-Padilla V, Reyes P, Vallejo M, (118).
Compararon las características epidemiológicas y clínicas de la cardiopatía
chagásica crónica con otras miocardiopatías dilatadas, identificando factores de
riesgo relacionados con condiciones de vida y vivienda; encontraron que los
pacientes con cardiopatía chagásica crónica, eran más viejos que los pacientes
con miocardiopatías, nacieron en zonas rurales (90 por ciento vs 68 por ciento), en
viviendas precarias (75 por ciento vs 16 por ciento), con hacinamiento (45 por
ciento vs 20 por ciento), convivencia con animales domésticos (71 por ciento vs 61
por ciento) y conocían al vector (73 por ciento vs 25 por ciento). De igual manera
los trastornos del ritmo y de la conducción, así como la colocación de marcapaso
definitivo fueron frecuentes en los pacientes con cardiopatía chagásica crónica (84
por ciento vs 55 por ciento, 78 por ciento vs 64 por ciento Y 24 por ciento vs 10 por
ciento respectivamente) (Nivel de evidencia VII, fuerza de la evidencia regular).
Con relación a las estrategias educativas dirigidas hacia el personal de salud,
Feliciangeli M, Benítez J, Maldonado C, Borges E, (53). Identificaron la necesidad
de una investigación sobre la posible presencia de infección/enfermedad de
habitantes de la región amazónica venezolana, resaltando dentro de las
estrategias para el control de la enfermedad el entrenamiento y aprovechamiento
del personal de salud para detectar infección por Trypanosoma cruzi (Nivel de
evidencia IX, fuerza de la evidencia pobre).
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Añez N, Carrasco H, Parada H, Crisante G, Rojas A, González A et al, (7).
Realizaron un estudio multidisciplinario y multicentrico durante el período de 1988
al 2003, para aportar nuevos datos sobre la situación epidemiológica de la
enfermedad de Chagas en Venezuela; informando sobre factores de riesgo para
la transmisión chagásica considerando la frecuencia de infestación por especies
triatominas en palmeras disecadas, la estimación de la domiciliación triatomínica
en la vivienda rural y la frecuencia de picadura en moradores de las áreas
endémicas estudiadas. Se concluye que la enfermedad de Chagas podría estar
re-emergiendo en Venezuela a juzgar por la activa transmisión detectada durante
la última década. Se considera el éxito de la campaña anti-chagásica durante los
últimos 40 años y se evalúa en el marco de los presentes resultados. La situación
epidemiológica de la enfermedad de Chagas en Venezuela es discutida y se
sugiere la creación de una política de estado para su control (Nivel de evidencia
VIII, fuerza de la evidencia pobre).
Como sustento al programa de mejoramiento de viviendas, Mendoza CA, Córdova
E, Velásquez R, Vega, Ch, (80). En su estudio en escolares, hallaron riesgo
estadísticamente significativo de infección en aquellos que habitaban viviendas
totalmente rústicas en relación a aquellos que lo hacían en viviendas construidas
total o parcialmente con material noble (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la
evidencia pobre).
VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS (tabla 7 y tabla 8) De los estudios revisados, se seleccionaron 12 de que cumplieron con los criterios
de selección; 11 de estos estudios fueron clasificados dentro de un nivel de
evidencia VIII pobre y 1 en el nivel VII regular.
Por su parte Blejer J, Saguier MC, Salamote HJ, (22). Estudiaron la prevalencia
de anti-Trypanosoma cruzi en una población de donantes de sangre y
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compararon las sensibilidades y especificidades de diferentes ensayos,
encontrando este método como útil para el tamizaje en la confirmación de
resultados discordantes en donantes de sangre, ya que los métodos
enzimoinmunoensayo (ELISA) y hemo-aglutinación indirecta (HAI) no son
suficientemente sensibles y específicos (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la
evidencia pobre).
Con relación a los bancos de sangre, Beltrán M, Bermúdez MI, Forero MC, Ayala
M, Rodríguez MJ, (16). Resaltan la necesidad de establecer la prevalencia de
marcadores infecciosos en los donantes, considerando que después de la
vectorial, la segunda fuente de transmisión es la transfusional; en el 2003 los
bancos de sangre de Colombia captaron 482.371 unidades, 99,91 por ciento
fueron analizadas para anti- Trypanosoma cruzi, resultando reactivas 0,42 por
ciento. Casanare presentó la mayor reactividad con 107/1.487 (7,2 por ciento),
de los cuales se confirmaron como positivos 75 (Nivel de evidencia VIII, fuerza de
la evidencia pobre).
Con relación al vector, Magallón E, Magdalena N, Katthain G, Lozano F, Trujillo
F, Hernández R, (76). Encontraron que la especie más distribuida y más
parasitada en los municipios estudiados en México fue la Triatoma longipenis
Usinger (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia pobre).
Los estudios serológicos también sirven para realizar el seguimiento a estrategias
implementadas, Carneiro M, Moreno EC y Antunes C (28). Evaluaron la
efectividad del programa de lucha contra la enfermedad de chagas en el estado de
Minas Gerais (Brasil), aplicando una encuesta seroepidemiológica en escolares; la
encuesta demostró que la utilización de un modelo de casos y controles para
evaluar factores de riesgo de transmisión de Trypanosoma cruzi, constituye un
medio adecuado para identificar la eficacia de un programa de lucha contra la
enfermedad de Chagas (Nivel de evidencia VII, fuerza de la evidencia regular).
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Dentro de estrategias de Vigilancia, se destacan aquellas relacionadas con la
intervención comunitaria; autores como Moreno E, Carneiro M, Antunes C, (90),
realizaron la evaluación del programa de control de chagas, mediante estudios
serológicos periódicos en escolares, como medida de control en municipios
localizados en áreas de vigilancia epidemiológica. (Nivel de evidencia VIII –
Fuerza de la evidencia pobre).
De igual manera Cortés LA, Suárez HA, (40), quienes reportan por primera vez
en Bolívar la captura de individuos de Triatoma. maculata infectados naturalmente
con Trypanosoma sp. Se amplía la distribución geográfica de Prolixus.
geniculatus y Rodnius prolixus, además realizaron un análisis de
correspondencias múltiples que no encontró ninguna relación significativa entre las
características físicas de las viviendas y la presencia de triatominos dentro de
ellas, sin embargo se debe tener en cuenta que no se aclaran las características
de las viviendas ya que la muestra fue tomada en el área urbana (Nivel de
evidencia VIII, fuerza de la evidencia pobre).
La vigilancia de la enfermedad de Chagas permite identificar zonas de mayor o
menor ocurrencia de infección, en este sentido Oliveira D, Bonametti A, Matsuo T,
Gregori F. Resaltan la importancia de expandir los servicios de atención en
regiones de mayor ocurrencia de infección en individuos y mantener servicios de
referencia para ofrecer atención en forma descentralizada y jerarquizada (Nivel de
evidencia VIII – Fuerza de la evidencia pobre).
Crocco L, Rodríguez C, Catalá S, Nattero J. (2001). Presentan un estudio en
Antioquia, Colombia, en el cual se evalúan simultáneamente los tres componentes
fundamentales de esta parasitosis: vector, parasito y reservorio, mostrando como
indicadores de riesgo de transmisión de Trypanosoma cruzi por triatominos:
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dispersión, infestación domiciliaria, densidad, hacinamiento e infección relativa
(Nivel de evidencia VIII – Fuerza de la evidencia pobre).
Dentro de la vigilancia de la enfermedad de Chagas, se considera de suma
importancia el realizar la vigilancia serológica en perros, al ser estos un reservorio
principal del Tripanosoma. Lucheis S, Da Silva A, Araújo JP, Meira, D.
Marcondes-Machado J, Meira D, (72). Realizaron un estudio en el que se hicieron
pruebas serológicas en 50 perros en 15 municipios de Sao Paulo (Brazil), de
pacientes con enfermedad de Chagas; encontrando que el 86% de estos animales
resultaron positivos para alguna de las tres pruebas utilizadas y aunque no se
encontraron triatominos en la inspección intra y peridomiciliar los resultados
obtenidos demuestran que hay un ciclo de la transmisión en el que el perro es el
reservorio (Nivel de evidencia VIII – Fuerza de la evidencia pobre).
Tartarotti E, Oliveira-Azeredo MT, Ceron CR, (126). Resaltan la importancia de
tener una visión crítica ante el posible retorno de la transmisión vectorial en áreas
donde está había sido controlada; esta transmisión puede darse por sobrevivencia
de vectores o por bajas actividades de vigilancia sanitaria, lo que indica que es
necesario a pesar de considerar controlada la situación en regiones de riesgo, un
análisis epidemiológico permanente (Nivel de evidencia VIII – Fuerza de la
evidencia pobre). Es necesario tener en cuenta dentro de los procesos de
vigilancia que aún después del control especies de Triatoma infestans
domiciliarias se corre el riesgo de una nueva infestación al considerarse esta una
especie silvestre. Loza Murgi MG, (71). Establece en su estudio en Bolivia que
la especie Triatoma infestans presenta una tendencia para invadir el domicilio
humano, después del control; numerosas experiencias de control de vectores en
países del Cono Sur han demostrado el peligro de la domiciliación secundaria de
especies silvestres cuando F. infestans está controlado (Nivel de evidencia VIII,
fuerza de la evidencia pobre).
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MANEJO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS (tabla 9, tabla 10, tabla 11) De los estudios revisados, se seleccionaron 21 estudios dentro de las estrategias
de diagnóstico para el Trypanosoma cruzi; 8 estudios en el nivel IX pobre, 8
estudios fueron clasificados dentro de un nivel de evidencia VIII pobre, 2 en el
nivel VI regular, 2 en el nivel V regular, 1 en el nivel III buena a regular.
Oliveira Marques DS. (95). Realizaron una evaluación clínica prospectiva en
pacientes asintomáticos con formas cardiacas de enfermedad de chagas quienes
fueron sometidos a diferentes valoraciones clínicas encontrando diferencias
significativas a nivel electrocardiográfico. (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la
evidencia pobre).
Pavia P, Cuervo C, Montilla M, Nichols S, Puerta C (100), encontraron que en
muestras biológicas de vector, humano y ratón la reacción de polimerasa en
cadena (PCR) constituye una herramienta potencial (Nivel de evidencia VIII –
Fuerza de la evidencia pobre).
Diniz RVZ, (51). El carvedilol como terapia de adición para la insuficiencia
cardiaca en pacientes chagásicos fue bien tolerado, seguro y promueve un
importante beneficio en la calidad de vida y la funcionalidad de estos
pacientes(Nivel de evidencia III – Fuerza de la evidencia buena/regular).
Argueta Reyes JC, (8). Revisión de literatura sobre enfermedad de Chagas:
diagnóstico y tratamiento etiológico, donde hace referencia a los datos clínicos
más importantes en las fases aguda, intermedia y crónica de la enfermedad de
Chagas y recomienda que para la confirmación por pruebas de laboratorio se
deben realizar dos a tres técnicas ya que los métodos hasta el momento tienen
baja sensibilidad y especificidad, de igual manera recomienda en tratamiento de
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nifurtimox o benzonidazol. (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia
pobre).
Carrasco H, Añez N, Fuenmayor C, Parada H, Crisante G, Rojas et al, (32). En
su estudio prospectivo de evolución clínica, parasitológica e histopatológica de
pacientes chagásicos agudos tratados con benznidazol los resultados mostraron
miocarditis persistente en el 100% y 60% de los pacientes al año y a los 5 años,
respectivamente, con evidencias de disfunción ventricular izquierda leve, sin
correlato clínico, en el 75 por ciento de los casos a los 5 años. Se concluyó que
existe daño miocárdico constante en los pacientes chagásicos agudos, cuya
evolución no parece ser modificada favorablemente por el tratamiento con
benznidazol, porque a pesar de erradicar la parasitemia, no eliminó los parásitos
tisulares, cuyo papel etiopatogenético en la fase crónica debe ser reconsiderado.
(Nivel de evidencia IV, fuerza de la evidencia buena a regular).
Quisbert Canales E, (108). Realizó búsqueda activa institucional de diagnósticos
diferenciales de enfermedad de Chagas, encontrando que el 3.28% son
sospechosos en el aspecto clínico y epidemiológico, el 1,84% cumple con los
criterios de diagnóstico (con pruebas serológicas); siendo una enfermedad más
frecuente en el sexo femenino. (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia
pobre).
Blandón R, Johnson C, Sousa O, Leandro I, Guevara JF, (21). Los autores
evalúan la respuesta serológica al metronidazol en un estudio prospectivo y se
concluye que las reacciones serológicas fueron negativas en el 100% de los
pacientes sin cardiomiopatía; y en pacientes con cardiomiopatía y falla cardiaca no
se presentaron cambios respecto a antes y después del tratamiento. (Nivel de
evidencia VI, fuerza de la evidencia regular).
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Torrico F, Alonso-Vega C, Suárez E, Rodríguez P, Dramaix M, Truyens Oc et al,
(128). Compararon los resultados de dos estudios clínicos –epidemiológicos, el
primero desarrollado entre 1992 y 1994 y el segundo entre 1999-2001, sobre las
consecuencias de la infección materna crónica por Trypanosoma cruzi. Se
encontró que diversos factores socio-económicos propios de Bolivia influyeron en
la reducción de la morbi-mortalidad; sin embargo no se ha presentado disminución
en la tasa de transmisión de infección congénita por Trypanosoma cruzi, lo que
muestra un serio problema de salud publica en ese país (Nivel de evidencia VI –
Fuerza de la evidencia regular)
Rosas F, Gulh F, Velasco V, Jumbo L, Jaramillo C. Rodríguez D, (112).
Evaluaron la eficacia del y seguridad del benzonidazol para el tratamiento
antiparasitario de la enfermedad de Chagas en un grupo de escolares
colombianos infectados pero asintomáticos. Se destacan el alto porcentaje de
seroconversión negativa logrado menos de 6 meses después de finalizado el
tratamiento, muy superior a lo informado en estudios similares realizados en el
Cono Sur en la década de 1990 (Nivel de evidencia VII – Fuerza de la evidencia
regular).
Mendoza D'A, Rodríguez E, Camacho I, Martínez J, Perdomo T, Cabrera A,
Bonfante R, (81). Encontraron como la elevación de los niveles sericos del factor
de necrosis tumoral a (FNT) puede ser un mecanismo inmunopatogénico clave en
la progresión de las cardiopatias de pacientes chagásicos y no chagásicos (Nivel
de evidencia VII – Fuerza de la evidencia regular).
Moreira LF, Galantier J, Benicio A, Leirner A, Fiorelli A, Stolf NA et al, (88).
Proponen la indicación precoz de dispositivos de asistencia mecánica como
soporte para la realización del transplante cardiaco en pacientes con
cardiomiopatia chagásica, ya que se encontró en el estudio un riesgo relativo de
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mortalidad para los pacientes chagásicos de 1.6 con relación a los no chagásicos
(Nivel de evidencia III – Fuerza de la evidencia buena/regular).
Sosa-Estani S, Armenti A, Araujo G, Viotti R, Lococ B, Vera B, et al, (122).
Realizaron un estudio para evaluar si el tratamiento oral combinado del ácido
tióctico (AT), reduce la incidencia de los efectos secundarios asociados al
tratamiento con benznidazol (BZ) en pacientes infectados con Trypanosoma cruzi.
Concluyendo lo siguiente: El 70.3% de los pacientes completó el tratamiento y el
17.7% restante debió suspender la medicación por causas relacionadas al BZ.;
además las personas afectadas por al menos un efecto adverso, resultó ser de
carácter no grave, en cuanto a las manifestaciones clínicas adversas fueron:
exantema (28%); prurito (13.6%); cefalea (8%); epigastralgia (6.2%); fiebre (6.2%);
astenia (4.3%); náuseas (4.0%); mialgias (4.3%); vómitos (3.2%); otros (21.5%).
La asociación con ácido tióctico no demostró prevenir las manifestaciones de
intolerancia a este agente, pero la administración de benzonidazol en un ciclo
mensual único a pacientes infectados logró una elevada tasa de adherencia al
tratamiento ambulatorio. (Nivel de evidencia III, fuerza de la evidencia buena a
regular).
Marín Díaz F, Montoya AS, (79). Los autores presentan un manual de
procedimientos para el control de la enfermedad de Chagas el cual es el resultado
de una revisión bibliográfica exhaustiva sobre el tema y parte de un proceso de
consulta y encuentros técnicos surgidos ante la necesidad imperiosa de
estandarizar metodologías, que permitan unificar criterios y aplicar los
conocimientos adquiridos en el control de ésta parasitosis, en aras de mejorar el
abordaje, manejo, seguimiento clínico y de laboratorio de los pacientes chagásicos
e implementar paralelamente acciones de control vectorial acertadas en las áreas
de mayor riesgo de transmisión. El principal propósito de este manual, es servir de
guía y material de consulta diaria al personal médico, paramédico y técnico que
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labora en las distintas unidades de salud endémicas del país, lo que sin lugar a
dudas redundará a corto y mediano plazo en una mejor calidad de la atención que
actualmente brindan los servicios de salud pública a los pacientes diagnosticados
con enfermedad de chagas. (Nivel de evidencia IX, fuerza de la evidencia pobre).
Catalioti F, Davalos V, Gonzalez H, Acquatella H, (34) . Se realizó estudio para
observar los cambios después de una campaña profiláctica de control de la
enfermedad de Chagas en una zona de alta infestación chagásica, el cual se
valoró a través de serologías, encontrando una disminución de seropositividad del
47,8% al 17,1%; no se encontraron diferencias significativas de mortalidad en un
ensayo abierto efectuado en sujetos comparables con o sin tratamiento previo con
benznidazol. (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia pobre).
Acquatella H, Catalioti F, Dávalos V, González H., (2). Los autores realizaron
una encuesta epidemiológica y de manejo terapéutico de la miocardiopatía
chagásica (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia pobre).
Mendoza-Gonzalez J de D, Miranda Lluck E, Velasco Castrejón O, Tinoco Reyna
O, MAciel Pérez M de J, (82). Realizaron un estudio a 60 pacientes quienes
presentaban deficiencia cardiaca congestiva o arritmias cardiacas o defectos de la
conducción, todos ellos con evidencia para Trypanosoma cruzi, evidenciándose la
presencia de megacolon y megaesófago chagásico en éstos pacientes. (Nivel de
evidencia VI, fuerza de la evidencia regular).
González Zambrano H, Amador Mena JE, Delgadillo J, (58). Los autores
presentan un estudio de caso en lactante con diagnostico comprobado de
cardiopatía chagásica aguda, quien se le administra tratamiento a base de
Nifurtomox obteniendo negativización de la parasitología; se sigue durante 9 años
observando que durante este tiempo conserva la negatividad en los exámenes
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serológicos y parasitológicos, permaneciendo asintomática, con un desarrollo y
crecimiento adecuados. (Nivel de evidencia IX, fuerza de la evidencia pobre).
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DISCUSIÓN
Los estudios requeridos para realizar ésta investigación son de países
latinoamericanos, debido a que la problemática en enfermedad de Chagas es
similar.
Los avances en cuanto a las estrategias de promoción, prevención,
vigilancia y manejo en la enfermedad de Chagas las recomendaciones no
han tenido modificaciones sustanciales en la última década: Mejoramiento
de vivienda, educación, control biológico, vigilancia serológica, tratamiento
con Benzonidazol
Se observa como el abordaje se orienta al empoderamiento de la
comunidad desde sus diferentes ámbitos (educación, social)
Se identifico como prevalece una baja rigurosidad científica en los estudios
(promoción, prevención, vigilancia y manejo), un gran número de ellos se
clasifican dentro de niveles de evidencia pobres.
Se observa en el estudio la posibilidad de realizar una primera
aproximación a la identificación de la evidencia disponible en promoción,
prevención vigilancia y manejo de la enfermedad de chagas.
Se hace necesario el fortalecimiento de las políticas nacionales para el
abordaje de esta enfermedad sin embargo esto se ve limitado por la
carencia de estudios con alta rigurosidad científica.
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Kroeger A, Villegas E, Ordonez-Gonzalez J,
Pabon E, Scorza JV, (68).
Con el mejor nivel de evidencia se encontró como el uso de plaguicidas hatenido gran eficacia dentro de las actividades de prevención; los autoresrealizaron un estudio sobre la interrupción de la transmisión de la enfermedadde Chagas usando materiales tratados con insecticidas como toldillosimpregnados con pyrethroide y rociamiento con deltamethrina; encontrando queel efecto del repelente en los vectores era significante
Nivel de evidencia II, fuerza de la evidencia
adecuada
Zeledón R, Calvo N, Montenegro V, Lorosa E,
Arévalo C, (148).
Es importante implementar medidas de educación a la comunidad en cuanto ahábitos adecuados de higiene dentro de las viviendas que incluyan la noacumulación de inservibles y objetos viejos y mantener a cierta distancia de lascasas gallineros, perros, gatos y otros animales silvestres, pues son reservoriosprincipales en la transmisi´n peridomiciliar.
Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia
pobre
CabreraI R, Mayo C, Suárez N, Infante C,
Naquira C, García-Zapata MT (24).
Queda la necesidad de incluir dentro de las estrategias de vigilancia y control dela enfermedad de Chagas, programas educativos y de participación comunitaria.
Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia
pobre
Hueb MF, Loureiro SR (64).
La educación comunitaria es importante para medir el impacto de la enfermedadsobre el portador, relacionando variables cognitivas y psicosociales (personalesy de contexto) para detectar el efecto combinado de estas condiciones eimplementar prácticas educativas en salud
Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia
pobre
PROMOCION Y PREVENCION ENFERMEDAD DE CHAGAS
AUTORES DISCUSION NIVEL DE EVIDENCIA
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Segura E, Escobar-Mesa A, (118)
Queda en evidencia que el desarrollo de estrategias basadas en educación,mejoramiento de vivienda y uso de insecticidas son eficaces para disminuirfactores de riesgo.
Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia
pobre
Suárez B, Hernández M, Duque N, Martínez C, Feliciangeli M (125).
Los conocimientos, actitudes y practicas hacia la enfermedad de Chagas porparte de la población a riesgo son variables importantes a tener en cuenta antesde la aplicación de medidas de control y vigilancia epidemiológica siendo unaestrategia de participación comunitaria menos costosa y más sostenible
Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia
pobre
Bonfante – Cabarcas R, Castellanos MS, Contreras A, Dumont L, Escalona M A, Rodríguez–Bonfante C,
et al (23).
El proceso enseñanza - aprendizaje dirijido a docentes es una formula validapara la comprensión de la enfermedad de Chagas en la comunidad, donde sedebe buscar el reconocimiento de los factores de riesgo por parte de lapoblación.
Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia
pobre
Crocco L, Rodríguez C, Catalá S, Nattero J, (44).
El empoderamiento de los escolares en la búsqueda de factores de riesgo esefectiva, ya que ellos mismos realizan la viglancia y educación en cada una desus viviendas.
Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia
pobre
PROMOCION Y PREVENCION ENFERMEDAD DE CHAGAS
AUTORES DISCUSION NIVEL DE EVIDENCIA
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Moreno E, Carneiro M, Antunes C, (90),
Como estrategia de vigilancia, la evaluación de los programa de control de laenfermedad de Chagas, es de vital imporancia y se puede realizar a travésestudios serológicos claro esta en escolares
Nivel de evidencia VIII – Fuerza de la evidencia
pobre
Lucheis S, Da Silva A, Araújo JP, Meira, D. Marcondes-Machado J, Meira D, (72).
Dentro de la vigilancia de la enfermedad de Chagas, se considera de sumaimportancia el realizar la vigilancia serológica en perros, al ser estos unreservorio principal del Trypanosoma cruzi.
Nivel de evidencia VIII – Fuerza de la evidencia
pobre
Tartarotti E, Oliveira-Azeredo MT, Ceron CR, (126).
Es importante fortalecer y dar operación continua a los Programas de Vigilancia,donde se ha controlado la transmisión de la enfermead de Chagas.
Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia
pobre
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AUTORES DISCUSION NIVEL DE EVIDENCIA
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Sosa-Estani S, Armenti A, Araujo G, Viotti R, Lococ B, Vera B, et al, (122)
El estudio nos muestra que la asociación con ácido tióctico no demostróprevenir las manifestaciones de intolerancia a este agente, pero laadministración de benzonidazol en un ciclo mensual único a pacientesinfectados logró una elevada tasa de adherencia al tratamiento ambulatorio.
Nivel de evidencia III, fuerza de la evidencia
buena a regular
Carrasco H, Añez N, Fuenmayor C, Parada H, Crisante G, Rojas et al, (32).
Se concluyó que existe daño miocárdico constante en los pacientes chagásicosagudos, cuya evolución no parece ser modificada favorablemente por eltratamiento con benznidazol, porque a pesar de erradicar la parasitemia, noeliminó los parásitos tisulares, cuyo papel etiopatogenético en la fase crónicadebe ser reconsiderado.
Nivel de evidencia IV, fuerza de la evidencia
buena a regular
Blandón R, Johnson C, Sousa O, Leandro I, Guevara JF, (21).
En el estudio la respuesta serológica al metronidazol concluye que lasreacciones serológicas fueron negativas en el 100% de los pacientes sincardiomiopatía; y en pacientes con cardiomiopatía y falla cardiaca no sepresentaron cambios respecto a antes y después del tratamiento.
Nivel de evidencia VI, fuerza de la evidencia
regular
Torrico F, Alonso-Vega C, Suárez E, Rodríguez P, Dramaix M, Truyens Oc et al, (128).
Se encontró que diversos factores socio-económicos de Bolivia, los cuales sepueden aplicar a otros países latinoamericanos por similares condiciones,influyeron en la reducción de la morbi-mortalidad; sin embargo no se hapresentado disminución en la tasa de transmisión de infección congénita porTrypanosoma cruzi.
Nivel de evidencia VI – Fuerza de la evidencia
regular
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Quisbert Canales E, (108). Este estudio nos muestra el alto porcentaje de diagnósticos diferenciales, lo
cual nos indica que se debe mantener la vigilancia activa en los Centros deAtención de pacientes.
Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia
pobre
Argueta Reyes JC, (8).
Recomienda que para la confirmación por pruebas de laboratorio se debenrealizar dos a tres técnicas ya que los métodos hasta el momento tienen bajasensibilidad y especificidad, de igual manera recomienda en tratamiento denifurtimox o benzonidazol.
Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia
pobre
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CONCLUSIONES
La formulación de una guía de atención y manejo para la enfermedad de
chagas en el país se ve limitada por la calidad de la evidencia disponible
hasta el momento, sin embargo esperar a contar con mejores estudios
puede retrasar la toma de decisiones y la generación de estrategias.
Queda en evidencia la necesidad de que en el país e incluso en
Latinoamérica se desarrollen estudios más estructurados en todo lo
relacionado con esta enfermedad que respondan a mejores niveles de
evidencia.
La guía de atención de la enfermedad de chagas debe ser integral
contemplando estrategias de promoción, prevención, vigilancia y manejo de
la misma.
La no existencia de estudios en enfermedad de Chagas con un buen nivel y
fuerza de evidencia, puede dilatar la generación de recomendaciones
basadas en la síntesis de la nueva evidencia disponible e impedir la
definición de los vacíos de conocimiento en este tópico; la responsabilidad
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de generarlos recae principalmente en la comunidad académica
latinoamericana.
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TABLA 1
CLASIFICACIÓN DE LA MIOCARDIOPATÍA CHAGÁSICA Electrocardiogr
amaFracción de eyección
del ventrículo izquierdo
ECG VI
A NO Normal Normal Normal Normal NormalB NO Normal Normal Normal Leve (disfunción
diastólica)Puede ser anormal
Mínimos Anormalidad es de la conducción
o CVP
Normal Normal Segmentaria, aquinesía o aneurisma
Puede ser anormal
Falla cardíaca, arritmias, etc.
Anormalidad es conducción AV,
arritmias complejas u
ondas Q patológicas
Aumentado tamaño
Reducido Disfunción global
segmentaria
Usualmente anormal
ESTADO II
ESTADO III
SíntomasESTADO Tamaño del corazón
Movimiento anormal VI
Función autonómica
ESTADO I
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TABLA 2
CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE ESTUDIOS
Tipo de Diseño del estudio Condiciones de rigor científico
Metaanálisis de ensayo controlado aleatorizado Análisis de datos individuales de los pacientes No heterogeneidad Diferentes técnicas de análisis. Metarregresión Metaanálisis Calidad de los estudios.
Ensayo controlado aleatorizado de muestra grande. Evaluación del poder estadístico. Multicentrico. Calidad del estudio
Ensayo controlado aleatorizado de muestra pequeña. Evaluación de poder estadístico. Calidad del estudio
Ensayo prospectivo controlado no aleatorizado. Controles coincidentes en el tiempo Multicéntrico Calidad del estudio
Ensayo retrospectivo controlado no aleatorizado. Controles históricos Calidad del estudio
Estudios de cohorte Calidad del estudio. Multicéntrico. Apareamiento
Estudios de casos y controles. Multicéntrico. Calidad del estudio.
Series clínicas no controladas, estudios descriptivos, vigilancia epidemiológica, registros, bases de datos. Comités de expertos. Conferencias de consenso
Multicéntrico
Anécdotas o casos únicos
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TABLA 3.
NIVELES DE CALIDAD DE EVIDENCIA CIENTÍFICA
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TABLA 4
FORMATO VALORACIÓN REVISIONES SISTEMÁTICAS
CARACTERISTICA SI NO
Pregunta de Investigación. (Responde a la pregunta?)
Criterios de Inclusión (Responde a los criterios de inclusión?)
Valoración de la Calidad (Se valora calidad de resultados?)
Síntesis Numérica (Se realiza síntesis numérica de resultados?)
Materiales y Métodos (Describe materiales y métodos?)
Conclusiones (Incluye concluisones?)
Publicación Latinoamericana
Medline
Lilacs
Cochrane
Medline
Lenguaje_________________________________________________________
País de Origen____________________________________________________
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TABLA 5
ESTUDIOS PROMOCION Y PREVENCION ENFERMEDAD DE CHAGAS
Título Autor Nivel de Evidencia / Fuerza
A survey on Triatoma dimidiata in an urban area of the province of Heredia,Costa Rica
Zeledón R, CalvoII N, Montenegro V, Lorosa E,
Arévalo C.VIII Pobre
Cognitive and psychosocial aspects in Chagas Disease: a review Hueb MF, Loureiro SR.VIII Pobre
Conocimientos sobre la enfermedad de Chagas en los Estados Barinas yPortuguesa, Venezuela
Suárez B, Hernández M, Duque N, Martínez C, Feliciangeli M. VIII Pobre
Conocimientos, actitudes y prácticas sobre la enfermedad de Chagas enpoblación escolar de una zona endémica del Perú
Cabreral R, Mayo C, Suarez N, Infante C, Naquira C, Garcia-
Zapata MT.VIII Pobre
Control del Chagas en comunidades guaraníes: conocimiento y hábitoshigiénicos dentro del Proyecto de Mejoramiento de Viviendas en Bolivia
Verdú J, Ruiz M.VIII Pobre
Detection and significance of inapparent infection in Chagas disease inwestern Venezuela.
Añez N, Crisante G, Rojas A, Carrasco H, Parada H, Yepez Y,
et alVIII Pobre
Enfermedad de Chagas en Argentina: herramientas para que los escolaresvigilen y determinen la presencia de factores de riesgo en sus viviendas
Crocco L, Rodríguez C, Catalá S, Nattero J. VIII Pobre
Epidemiología de la enfermedad de Chagas en el estado de Veracruz Segura E, Escobar-Mesa A. VIII Pobre
Hay enfermedad de chagas en la región amazónica de Venezuela? Feliciangeli M, Benítez J, Maldonado C, Borges E. IX Pobre
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TABLA 6 ESTUDIOS PROMOCION Y PREVENCION ENFERMEDAD DE CHAGAS
Título Nivel de Evidencia /
Fuerza
Panorama epidemiológico y clínico de la cardiopatía chagásica crónica con otras miocardipatías dilatadas
Sierra-Johnson J, Olivera-Mar A, Monteón-Padilla V, Reyes P,
Vallejo.
VII Regular
Prevención de la enfermedad de chagas a través de un taller educativo dirigido a docentes de educación primaria
Bonfante Cabarcas R, Castellanos MS, Contreras A,
Dumont L, Escalona MA, Rodríguez – Bonfante C, et al.
VIII Pobre
Prevention of the transmission of Chagas' disease with pyrethroid-impregnatedmaterials.
Kroeger A, Villegas E, Ordonez-Gonzalez J, Pabon E, Scorza
JV.II Adecuada
Pyrethroid insecticide evaluation on different house structures in a Chagasdisease endemic area of the Paraguayan Chaco
Rojas De Arias A, Lehane MJ, Schofield CJ, Maldonado M. VIII Pobre
Result of a first step toward community-based surveillance of transmission ofChagas' disease with appropriate technology in rural areas.
Chuit R, Paulone I, Wisnivesky-Colli C, Bo R, Perez AC, Sosa-
Stani S, et al.VII Regular
Seroprevalencia de la infección por Trypanosoma cruzi en escolares del vallede Vítor, Arequipa, Perú
Mendoza CA, Córdova E, Velasquez R, Vega Ch. VIII Pobre
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TABLA 7 ESTUDIOS VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
Título Autor Nivel de evidencia /
fuerzaAnticuerpos anti-Trypanosoma cruzi en donantes de sangre Blejer J, Saguier MC, Salamone
HJ. VIII Pobre
Comparative evaluation of pyrethroid insecticide formulations against Triatomainfestans (Klug): residual efficacy on four substrates
Rojas De Arias A, Lehane MJ, Schofield CJ, Maldonado M. VIII Pobre
Control de la infección por Trypanosoma cruzi en donantes de sangre deColombia, 2003.
Beltrán M, Bermúdez MI, Forero MC, Ayala M, Rodríguez MJ. VIII Pobre
Distribución de los vectores de la enfermedad de Chagas (hemiptera:Reduviidae: Triatominae), en el estado de Jalisco, México / Distribution ofChagas' disease vectors (Hemíptera: Reduviidae: Triatominae), In the estate ofJalisco, Mexico
Magallón E, Magdaleno N, Katthain G, Trujillo F, Lozano F,
Hernández R. VIII Pobre
Estudio de casos y controles anidado en una encuesta serológica para evaluarla eficacia de un programa de lucha contra la enfermedad de Chagas en elBrasil
Carneiro M, Moreno EC y Antunes C. VII Regular
Methodological aspects of serologic survey in students: evaluation of theChagas Disease Control Program
Moreno E, Carneiro M, Antunes C. VIII Pobre
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TABLA 8 ESTUDIOS VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
Título Autor Nivel de evidencia /
fuerza
Significado epidemiológico de los triatominos (hemiptera: reduviidaes) yproyecto de intervención educativa en la comunidad de Carmen Pampa,Provincia Nor Yungas del Departamento de La Paz, Bolivia Loza Murguia MG. VIII Pobre
The epidemiologic profile and prevalence of cardiopathy in Trypanosoma cruziinfected blood donor candidates, Londrina, Paraná, Brazil
De Oliveira-Marques DS, Bonametti AM, Matsuo T,
Gregori Junior F.VIII Pobre
Triatominos (Reduviidae: Triatominae) en un foco de enfermedad de Chagasen Talaigua Nuevo (Bolívar, Colombia) Cortés LA, Suárez HA. VIII Pobre
Tripanosomiasis americana: determinación de riesgo epidemiológico detransmisión en el municipio de Amalfi, Antioquia
Wolff M, Castillo D, Uribe J, Arboleda JJ. VIII Pobre
Trypanosomatids in dogs belonging to individuals with chronic chagas'diseaseliving in Botucatu town and surrounding region, Säo Paulo State, Brazil
Lucheis S, Da Silva A, Araújo JP, Langohi H, Meira D, Marcondes-Machado J.
VIII Pobre
Vectorial problematic of the chagas disease Tartarotti E, Oliveira-Azeredo MT, Ceron CR. VIII Pobre
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TABLA 9
ESTUDIOS DE MANEJO CLINICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
Título Autor Nivel de evidencia/ Fuerza
Acompanhamento domiciliar de pacientes chagásicos tratados etiologicamente Pupulin ART, Araújo S, Gomes ML, Silva SV da, Carrashi IA. VIII Pobre
Avaliacäo de pacientes assintomáticos com formas cardíacas iniciais da doenca de Chagas, através da análise de eletrocardiograma dinâmico, ecocardiograma e peptídeo natriurético tipo B
Oliveira Marques DS. VIII Pobre
Cura mediante ablacion por radiofrecuencia de taquicardia interfascicular incesante en un paciente con cardiomiopatia chagasica
Vanegas D, Montenegro J, Orjuela A. IX Pobre
Chagas congénito en la ciudad de Santa Fé. Diagnóstico y tratamiento Streiger M, Fabbro D, Del Barco M, Beltramino R, Bovero N. VIII Pobre
Diseño y estandarización de una prueba de PCR para la detección específicade Trypanosoma cruzi / PCR design and standardization for Trypanosomacruzi specific detection
Pavia P, Cuervo C, Montilla M, Nicholls S, Puerta C. VIII Pobre
Efeito e tolerabilidade do carvedilol no tratamento de miocardiopatia chagásicacrônica sintomática: estudo duplo-cego, controlado com placebo Diniz RVZ III Buena a Regular
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TABLA 10
ESTUDIOS DE MANEJO CLINICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
Título Autor Nivel de evidencia/ Fuerza
Estudio de intervención en la evolución natural de la enfermedad de Chagas. Evaluación del tratamiento antiparasitario específico. Estudio retrospectivo-prospectivo de terapéutica antiparasitaria.
Gallerano R, Sosa R. VII Regular
Evolución clínica, parasitológica e histopatológica de pacientes chagásicosagudos tratados con benznidazol
Carrasco H, Añez N, Fuenmayor C, Parada H, Crisante G, Rojas A, et al
IV Buena a Regular
Evaluación clínica y factores pronósticos en la miocardiopatía chagásicacrónica
Carrasco Guerra H, Ballera J, Dipaolo A, Navarro A, Durán D,
Molina C, Parada H.VIII Pobre
Enfermedad de chagas en la Caja Nacional de Salud Policlínico nº 3: consultaexterna Quisbert Canales E. VIII Pobre
Estudio clínico de seguimiento a lo largo de la enfermedad de chagas engrandes alturas
Antezana G, Aparicio O, Dedet J. VI Regular
Experiencia clínica en Panamá con metronidazole en el tratamiento de la enfermedad de Chagas, en la fase aguda y en la fase crónica
Blandón, R; Johnson, C. M; Sousa, O; Leandro, I; Guevara,
J. F. VI Regular
Maternal trypanosoma cruzi infection, pregnancy outcome, morbidity, andmortality of congenitally infected and non-infected newborns in Bolivia
Torrico F, Alonso-Vega C, Suarez E, Rodriguez P, Dramaix
M, Truyens 0C, et al.VI regular
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TABLA 11
ESTUDIOS DE MANEJO CLINICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
Título Autor Nivel de evidencia/ Fuerza
Tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas Montoya Araujo R. IX Pobre
Tratamiento quirúrgico del esófago chagásico: a propósito de un caso Prieto Díaz E, González Valencia E, Medina Chávez JL. IX Pobre
Predictors of sudden cardiac death for patients with Chagas' disease: ahospital-derived cohort study.
Bestetti RB; Dalbo CM; Arruda CA; Correia Filho D; Freitas OC. V Regular
Cardiopatía Chagásica crónica. Presentación de 60 casos Bestetti RB; Dalbo CM; Arruda CA; Correia Filho D; Freitas OC. VI Regular
Manual de procedimientos para el control de la enfermedad de chagas Marín Díaz F, Montoya A. IX Pobre
Enfermedad de Chagas: avances recientes. Cambios observados post-campaña profilactica en los Llanos Centrales de Venezuela entre 1983 y 1995.Manejo terapeutico
Catalioti F, Davalos V, Gonzalez H, Acquatella H. VIII Pobre
Breve revisión de miocardiopatía chagasica crónica. Resultados de la encuesta epidemiológica y de manejo terapeutico efectuados en San Juan de los Morros entre 1985 y 1995 en el centro de investigaciones José Francisco Torrealba
Acquatella, Harry; Catalioti, Franco; Dávalos, Vicente;
González, Hector.VIII Pobre
Regresión de la cardiopatía chagásica aguda en un lactante menor con sospecha de infección transfusional. Nueve años de seguimiento
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