FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE SALUD …bdigital.Unal.edu.co/665/1/597231.2006.pdfdepartamento de salud pÚblica instituto de salud pÚblica promociÓn, prevenciÓn, vigilancia

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA

PROMOCIÓN, PREVENCIÓN, VIGILANCIA Y MANEJO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA

INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA

TESIS DE GRADO

PROMOCION, PREVENCION, VIGILANCIA Y MANEJO CLINICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

Presentado por:

MARIA DEL ROSARIO LOPEZ CIFUENTES

Requisito parcial para optar el título de

MAGÍSTER EN SALUD PÚBLICA

Director de Tesis:

Dr. CARLOS ALBERTO AGUDELO CALDERON

Bogotá, 2006

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PROMOCION, PREVENCION, VIGILANCIA Y MANEJO CLINICO DE LA

ENFERMEDAD DE CHAGAS

MARIA DEL ROSARIO LOPEZ CIFUENTES

597231

MAGÍSTER EN SALUD PÚBLICA

Dr. CARLOS ALBERTO AGUDELO CALDERON



Bogotá, 2006

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TABLA DE CONTENIDO

PÁGINA ANTECEDENTES 1

PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 5

OBJETIVOS 7

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS ESPECIFICOS

MARCO TEÓRICO 8

FASES DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS 13

Fase Indeterminada 13

Fase Aguda 17

Fase Crónica 21

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN ENFERMEDAD CHAGAS 26

VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS 29

MANEJO CLINICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS 33

MARCO LEGAL 39

DEFINICIONES Y ASPECTOS CONCEPTUALES 40

METODOLOGIA 42

TIPO DE ESTUDIO 42

UNIVERSO DE INFORMACIÓN 42

PASOS METODOLOGICOS 42

1. Formulación pregunta de la revisión 42

2. Búsqueda bibliográfica 42

3. Selección de estudios relevantes 43

4




4. Valoración crítica de los estudios seleccionados 43

5. Interpretación y presentación de los resultados 45

Preselección de estudios 45

Selección de estudios 45

Promoción y prevención enfermedad de Chagas 45

Vigilancia de la enfermedad de Chagas 50

Manejo clínico de la enfermedad de Chagas 54

DISCUSIÓN 60

Promoción y prevención de la enfermedad de Chagas 61

Vigilancia de la enfermedad de Chagas 64

Manejo clínico de la enfermedad de Chagas 65

CONCLUSIONES 67

BIBLIOGRAFÍA 69

5




LISTA DE TABLAS

Página

Tabla 1. Clasificación de la Miocardiopatía Chagásica 90

Tabla 2. Criterios inclusión de estudios 91

Tabla 3. Niveles de calidad de evidencia científica 92

Tabla 4. Valoración crítica de los estudios identificados 93

Tabla 5 Estudios promoción y prevención enfermedad de Chagas 94

Tabla 6. Estudios vigilancia y control enfermedad de Chagas 95

Tabla 7. Estudios de vigilancia de la enfermedad de Chagas 96

Tabla 8. Estudios de vigilancia de la enfermedad de Chagas 97

Tabla 9. Estudios manejo clínico enfermedad de Chagas 98



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ANTECEDENTES

“La enfermedad de Chagas se ha estudiado desde comienzos del siglo XX, época

en la cual el médico brasileño Carlos Chagas (1879 -1934) descubre un flagelado:

el Trypanosoma cruzi y describe su ciclo biológico (96). Este estudio también

comprendía aspectos biológicos de la enfermedad como su anatomía, patología,

epidemiología, etiología, formas clínicas y medios de transmisión.

Posteriormente, médicos suramericanos (especialmente del cono sur del

continente) se dedicaron al estudio de los triatomas (insectos hematófagos que

transmiten el Trypanosoma cruzi), su historia, su hábitat (colonizador propio del

clima de selva tropical, de zonas ubicadas en altitud por debajo de los 2000

metros sobre el nivel del mar) y “modus operandi” (descansa de día y sale de

noche a comer, atraído por la temperatura corporal de los animales de sangre

caliente, debido a que posee un sistema de captación de calor). También, en

estos estudios se detectaron otras formas de transmisión, tales como: la

transfusional, transplacentaria, a través de la leche materna y un mínimo de

contaminación por accidentes de laboratorio (39) (99) (35).

A nivel mundial los estudios y estrategias realizadas se han orientado

predominantemente hacia el control vectorial, sin embargo el comportamiento de

la enfermedad deja en evidencia que no debe desconocerse el estudio y la

implementación de otras estrategias dentro de las actividades de promoción,

prevención, vigilancia y manejo del paciente.

Dentro de las experiencias exitosas desarrolladas para el control vectorial, se

encuentran la Iniciativa del Cono Sur, formulada en 1991 por Argentina, Bolivia,

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Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay, en donde la voluntad política de los Ministerios

de Salud de estos países se concertó en los aportes presupuestales que se

hacían para financiar las actividades de control planificadas y evaluadas por la

comisión intergubernamental en reuniones anuales. Los mecanismos de control

que se consideraron eficaces y económicamente abordables por los ministerios de

salud de los países mencionados fueron: insecticidas de efecto residual, pinturas,

insecticidas de lenta liberación, potes fumígenos, cajas sensoras para la detección

de reinfestantes domiciliares, nuevos materiales de construcción y pruebas de

laboratorio para el tamizaje de las donaciones de sangre para transfusiones (86).

En el año de 1996, se desarrollo otra experiencia: la Iniciativa de los Países Andinos, en donde los ministros de salud de Colombia, Ecuador, Perú y

Venezuela, reunidos en Lima, dentro del marco del Convenio “Hipólito Unanue”,

aprobaron un plan de acción para la eliminación de la transmisión vectorial y

transfusional de la enfermedad de Chagas de sus territorios, adaptando

estrategias de control peridomiciliar al reconocer que el insecto transmisor no

estaba establecido en las viviendas sino en los alrededores de las mismas.

En Colombia, los primeros estudios de la enfermedad aparecen en 1946. El

estudio más significativo, sobre las características clínicas de la cardiomiopatía de

la enfermedad de Chagas, corresponde a H. Ucros, publicado en 1971, efectuado

en 141 pacientes evaluados en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá. En este

estudio la entidad predominó en el sexo masculino, con evidencia de falla cardiaca

en un 58% de los casos. Otro estudio fue realizado en el Instituto de Medicina

Tropical “Antonio Roldán” de Medellín, en él se describió la situación de injusticia,

pobreza e ignorancia en que vive la mayor parte de la población de los países

tercermundistas y también, se trabajo sobre las tres fases clínicas (aguda,

asintomática y crónica) de la enfermedad, su tratamiento y la necesidad urgente

de plantear una estrategia en su contra pues aún si la transmisión del parásito

8




pudiera ser bloqueada totalmente, la cantidad de personas infectadas harían que

la entidad todavía constituyera un problema de salud pública durante los próximos

50 años. A pesar de estos estudios es sólo hasta el año de 1995 que se deja en

evidencia la magnitud del problema, cuando entra en vigencia el decreto 1738 que

normatiza la vigilancia serológica en los Bancos de sangre.

Este mismo año, el Misterio de salud promovió el desarrollo de el programa

nacional de prevención y control de la infección por Trypanosoma cruzi, agente

causal de la enfermedad de chagas -PNPCECh- (86), este programa estuvo

compuesto por dos fases, una fase exploratoria cuyo objetivo general era definir la

situación epidemiológica de la infección por Trypanosoma cruzi en Colombia y la

segunda fase de intervención cuyo objetivo fué el de interrumpir la transmisión por

Trypanosoma cruzi.

Con la participación del Instituto Nacional de Salud – INS, el Instituto Colombiano

de Medicina Tropical – ICMT, el Centro de Investigaciones en Microbiología y

Parasitología Tropical – CIMPAT y el Centro de Investigación en Enfermedades

Tropicales – CINTROP, el Ministerio la Protección Social ha avanzado en la fase

exploratoria del Programa Nacional, teniéndose ya el diagnóstico en nueve

departamentos, revelando una situación de alto riesgo de transmisión en varios

municipios de Boyacá, Cundinamarca, Casanare, Santander, Norte de Santander

y Arauca, departamentos donde se han priorizado las zonas mas críticas para dar

inicio a la fase de intervención.

En este contexto, el componente de control vectorial de la fase de intervención del

PNPCECh se fundamenta en las competencias que con relación a la vigilancia y

control de insectos vectores tienen la Nación, los Departamentos, Distritos y

Municipios y se enmarca dentro de las acciones del Plan de Atención Básica de

los diferentes entes territoriales.

9




Es así como dentro de la legislación colombiana, ley 60 y ley 100 de 1993 se hace

referencia a los programas y campañas nacionales como un componente del Plan

de Atención Básica, incluyendo el control de vectores y las campañas de

prevención y detección oportuna de enfermedades como la malaria, el dengue y la

leishmaniasis. De igual manera en el acuerdo 117 de 1998 y la resolución 412

de 2000, se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de

demanda inducida y obligatorio cumplimiento, adoptando las normas técnicas y

guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica,

detección temprana y atención de enfermedades de interés en salud pública. Sin

embargo en esta normatividad no se ha contemplado la enfermedad de Chagas

como un problema de interés en salud pública y tampoco se ha diseñado una guía

de atención para establecer las actividades, procedimientos e intervenciones a

seguir y el orden secuencial y lógico para el adecuado diagnóstico y tratamiento

de esta enfermedad.

Esta situación que excluye la enfermedad de Chagas puede ser explicada a partir

de la ausencia de estudios que evalúen sistemáticamente el conocimiento

disponible en promoción, prevención, vigilancia y atención de esta enfermedad,

razón por la cual se emprende la presente investigación que evalúa la calidad de

la información existente en las áreas de promoción, prevención, vigilancia y

manejo de la enfermedad, para que las estrategias a desarrollarse en el país se

basen en la mejor evidencia disponible y los estudios futuros a realizar tengan un

mejor nivel de evidencia.

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PROBLEMA DE INVESTIGACION

La enfermedad de Chagas es una zoonosis causada por el Trypanosoma cruzi,

parásito transmitido por el triatoma, insecto que contrae el microorganismo

después de picar un animal o un ser humano (reservorio alterno) infectado (35).

En América Latina la enfermedad de Chagas es la enfermedad parasitaria más

importante debido a que produce seis veces más años de vida perdidos por

discapacidad que las otras enfermedades parasitarias combinadas, lo cual

representa una pérdida económica en los países endémicos equivalente a más de

6.5 billones de dólares por año. Adicionalmente, es catalogada como la segunda

enfermedad transmisible más importante en Latinoamérica después de la diarrea y

por encima de la tuberculosis y el VIH (99). Y es la cuarta causa de pérdida

económica en América latina y la tercera enfermedad parasitaria en el mundo,

razones que la ubican como un problema de Salud Pública (93), (116).

Esta enfermedad afecta entre 16 a 18 millones de personas en los países

endémicos y 100 millones de personas están bajo riesgo de contraer la infección.

La Organización Mundial de la Salud, en su informe la salud en el mundo 2002,

estima que cerca de 50.000 personas fallecen cada año por la enfermedad. En

Colombia el 7% de la población se encuentra afectada y el 23% esta en alto riesgo

de contraer la infección (60). Sin embargo, hasta el momento no existe una

estrategia eficaz de tratamiento, pues los medicamentos disponibles presentan

acción limitada y efectos tóxicos considerables. Es esta la razón por la cual se

dedican recursos para controlar la transmisión, especialmente la que se produce a

través de sangre infectada (117) y por la picadura del insecto vector (60).

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A pesar de lo anterior y sin restarle importancia a este hecho, ¿qué ocurre con las

personas que ya se han infectado?, prevenir es importante, pero no lo es menos

tratar a los que no han llegado a tiempo a beneficiarse de esta prevención. La

Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud

ponen en evidencia la importancia de iniciar el tratamiento con los medicamentos

existentes al comienzo de la infección; aunque, el principal obstáculo para tratar a

todas las personas infectadas, es que la mayoría no tienen conciencia de que lo

están (144) (59). La mayoría de ellas dependen enormemente de la voluntad de las autoridades sanitarias para ser diagnosticadas y tratadas.

Lo anterior hace que nadie lidere directamente el tratamiento de las personas ya

infectadas y de las que se están infectando anualmente por otras vías no

vectoriales, que no se encuentran bajo control.

Por otro lado, las revisiones sistemáticas, elaboradas y discutidas por expertos se

han convertido en la base para generar las guías de manejo de un número cada

vez mayor de problemas del cuidado de salud (60), sin embargo en Colombia hay

carencia de revisiones sistemáticas en la literatura biomédica, que sirvan de base

para la elaboración de una guía de atención y recomendación en la enfermedad

de Chagas (139).

Es necesario evaluar la calidad de la información existente en las áreas de

promoción, prevención, vigilancia y manejo de la enfermedad, para basarse en la

mejor evidencia disponible y a partir de ella generar estrategias efectivas en el

país. Ante la ausencia de conocimiento actualizado y ponderado de estudios en

Colombia, que hayan evaluado sistemáticamente la evidencia disponible en el

manejo de esta enfermedad, se emprende la siguiente investigación sobre

promoción, prevención, vigilancia y manejo del paciente con enfermedad de

Chagas.

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OBJETIVOS

Objetivo General Identificar y clasificar la evidencia en promoción, prevención, vigilancia y manejo

clínico de la enfermedad de Chagas, por medio de la revisión sistemática de

estudios publicados en revistas indexadas desde el año 1991 hasta enero de

2006, que sirva de base al conocimiento para diseñar guías de atención en el país. Objetivos Específicos

• Formular y definir los criterios de revisión de artículos.

• Localizar y seleccionar los artículos que cumplan con los criterios de revisión.

• Evaluar y analizar de manera crítica los artículos seleccionados, formulando

los resultados obtenidos con grados de recomendación y niveles de evidencia.

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MARCO TEÓRICO ENFERMEDAD DE CHAGAS “La enfermedad de Chagas se ha estudiado desde comienzos del siglo XX, época

en la cual el médico brasileño Carlos Chagas (1879 -1934) descubre un flagelado:

el Trypanosoma cruzi y describe su ciclo biológico (59), (96). Este estudio también

comprendía aspectos biológicos de la enfermedad como su anatomía, patología,

epidemiología, etiología, formas clínicas y medios de transmisión.

Posteriormente, médicos suramericanos (especialmente del cono sur del

continente) se dedicaron al estudio de los triatomas (insectos hematófagos que

transmiten el Trypanosoma cruzi), su historia, su hábitat (colonizador propio del

clima de selva tropical, de zonas ubicadas en altitud por debajo de los 2000

metros sobre el nivel del mar) y “modus operandi” (descansa de día y sale de

noche a comer, atraído por la temperatura corporal de los animales de sangre

caliente, debido a que posee un sistema de captación de calor). También, en

estos estudios se detectaron otras formas de transmisión, tales como: la

transfusional, transplacentaria, a través de la leche materna y un mínimo de

contaminación por accidentes de laboratorio (39) (99) (59) (49).

De igual forma, se han estudiado la clínica y patología de la enfermedad de

Chagas como parasitosis crónica que lleva a la muerte a largo plazo, pero que a

veces puede ser fulminante. Constituye una enfermedad de las caracterizadas

por pasar desapercibida hasta mucho tiempo después de la infección lo que hace

que un alto porcentaje de los infectados sean portadores sanos. Es así, como en

muchas ocasiones la persona muere sin saber qué es realmente lo que le ocurre.

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Es una enfermedad silenciosa (111). Por esta razón, algunas veces la

enfermedad es detectada a través de un análisis casual. Otras veces, la

sintomatología es muy rica: dolores abdominales, abdómenes prominentes,

dispepsia y eructos, tránsito intestinal dificultado, bolos fecales, delgadez por la

dificultad para nutrirse y anemia (111).

Los sistemas más afectados por el parásito son el circulatorio y el digestivo,

caracterizándose por el agrandamiento de los órganos. En casos agudos se

deteriora, también, el sistema nervioso (144).

Desde el punto de vista clínico en Colombia, los primeros estudios de la

enfermedad aparecen en 1946. Sin embargo, el estudio más significativo, sobre

las características clínicas de la cardiomiopatía de chagas, corresponde a H.

Ucros, publicado en 1971, efectuado en 141 pacientes evaluados en el Hospital

San Juan de Dios de Bogotá. En este estudio la entidad predomino en el sexo

masculino, con evidencia de falla cardiaca en un 58% de los casos. Por orden de

frecuencia las alteraciones electrocardiográficas más comunes fueron: extrasistolia

ventricular, bloqueo completo de la rama derecha del haz de his, bloqueo aurículo-

ventricular y fibrilación auricular.

En Colombia, se han realizado variados estudios sobre la enfermedad de Chagas

entre los que se destaca el del Dr. David Botero del Instituto de Medicina Tropical

“Antonio Roldán” de Medellín, el cual parte de la descripción de la situación de

injusticia, pobreza e ignorancia en que vive la mayor parte de la población de los

países tercermundistas. Situación que en nuestro país ha generado otros

problemas que ahondan aún más las condiciones de pobreza absoluta, tales como

la violencia (más notoria e inclemente en el sector rural); problemas de orden

público y el engrosamiento en los cinturones de miseria en las ciudades.

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A pesar de este panorama desolador y teniendo en cuenta la tendencia al

aumento progresivo de los grupos de mayor edad (fenómeno demográfico de

cambio poblacional) la situación sanitaria de Colombia muestra una tendencia

paulatina a mejorar. En esta investigación también, se trabajo sobre las tres

fases clínicas (aguda, asintomática y crónica) de la enfermedad, su tratamiento y

la necesidad urgente de plantear una estrategia en su contra pues aún si la

transmisión del parásito pudiera ser bloqueada totalmente, la cantidad de

personas infectadas harían que la entidad todavía constituyera un problema de

salud pública durante los próximos 50 años.

En Colombia la infección por Tripanosoma cruzi se ha detectado frecuentemente a

lo largo del Valle del río Magdalena, en la región del Catatumbo, la Sierra Nevada

de Santa Marta, el Piedemonte de los Llanos Orientales y la Serranía de la

Macarena (60), (94). Los departamentos que presentan una mayor endemia son:

Santander, Norte de Santander, Cundinamarca, Meta, Boyacá, Casanare, Arauca,

Tolima, Huila y Bolívar. Se han detectado algunos casos en Valle y Cauca. Se

estima que alrededor del 5% de la población colombiana esta infectada y que

cerca del 20% se encuentra en riesgo de adquirir la infección, dependiendo de la

distribución geográfica del vector (86).

En los países del cono sur los Ministerios de Salud han hecho aportes

presupuestales para financiar actividades de control planificadas y evaluadas; las

herramientas que se tienen a la mano son eficaces y económicamente abordables:

insecticidas de efecto residual, pinturas, insecticidas de lenta liberación, potes

fumígenos, cajas sensoras para la detección de reinfestantes domiciliarios, nuevos

materiales de construcción y pruebas de laboratorio para el tamizaje de las

donaciones de sangre para transfusiones.

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Solamente a finales de 1996, los Ministros de Salud de Colombia, Ecuador, Perú y

Venezuela aprobaron un Plan de Acción para la Eliminación de la Transmisión

Vectorial y Transfusional de la enfermedad de Chagas dentro de sus territorios,

conocida como la “Iniciativa de los Países Andinos”.

A pesar de que en Colombia la enfermedad de Chagas se ha estudiado desde

comienzos del siglo XX, solo hasta la implementación de la vigilancia serológica

en los Bancos de Sangre, normatizada mediante decreto 1738 de 1995 (59), se

puso en evidencia la magnitud del problema. Teniendo en cuenta las

experiencias exitosas en otros países endémicos y el compromiso internacional

de eliminar la enfermedad, se promovió el desarrollo del “Programa Nacional de

Prevención y Control de la Infección por Tripanosoma Cruzi agente causal de la

Enfermedad de Chagas” (PNPCECh). Colombia adquirió el compromiso de lograr

esta meta para el año 2010. El PNPCECh se formuló teniendo en cuenta la

necesidad de conocer más acerca de la Enfermedad de Chagas en las zonas

consideradas endémicas antes de dar inicio a acciones regulares de control. Se

compone de dos fases: la primera, fase exploratoria cuyo objetivo es definir la

situación epidemiológica de la infección por el Tripanosoma cruzi en Colombia; y

la segunda, fase de intervención con el objetivo de interrumpir la transmisión de la

infección por el Tripanosoma cruzi en el país. Las acciones de control de la

transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas están dirigidas a satisfacer este

segundo objetivo. Con la participación del Instituto Nacional de Salud – INS, el

Instituto Colombiano de Medicina Tropical – ICMT, el Centro de Investigaciones en

Microbiología y Parasitología Tropical – CIMPAT y el Centro de Investigación en

Enfermedades Tropicales – CINTROP, el Ministerio la Protección Social ha

avanzado en la fase exploratoria del Programa Nacional, teniéndose ya el

diagnóstico en nueve departamentos, revelando una situación de alto riesgo de

transmisión en varios municipios de Boyacá, Cundinamarca, Casanare,

Santander, Norte de Santander y Arauca, departamentos donde se han priorizado

17




las zonas mas críticas para dar inicio a la fase de intervención. En este contexto,

el componente de control vectorial de la fase de intervención del PNPCECh se

fundamenta en las competencias que con relación a la vigilancia y control de

insectos vectores tienen la Nación, los Departamentos, Distritos y Municipios y se

enmarca dentro de las acciones del Plan de Atención Básica de los diferentes

entes territoriales (86), (59).

Respecto a la implementación de acciones dirigidas a controlar la transmisión

vectorial de la enfermedad esta debe basarse en las características ecobiológicas

de las especies de triatominos, lo que determina el potencial de cada especie en la

transmisión de la enfermedad. Los aspectos más importantes para tener en

cuenta en la clasificación de las especies con relación a su importancia en la

transmisión son el grado de adaptación al domicilio, capacidad colonizadora,

capacidad vectorial y su presencia en ecótopos silvestres (62).

En Colombia se ha reportado la presencia de veintitrés especies de triatominos

entre los que se pueden destacar: Rhodnius prolixus, Rhodnius pictipes, Triatoma

dimidiata, Triatoma maculata, Triatoma venosa y Panstrongylus geniculatus,

todas ellas conocidas con el nombre de “pito, chipo o chinche de monte”. Siendo

el principal vector del Tripanosoma cruzi el Rhodnius prolixus (59), (60), (86), (98).

Hasta hace algún tiempo, se consideraba que esta especie de triatominos se

dividía en dos poblaciones: una cuyo hábitat eran las viviendas humanas y la otra

cuyo hábitat era estrictamente silvestre. Mediante técnicas morfométricas, en

1999 se determino que los insectos considerados Rhodnius prolixus de la

población silvestre, en realidad pertenecían a una especie diferente que el

científico colombiano Moreno denominó Rhodnius colombiensis. Este último

insecto puede verse involucrado en reinfestaciones de viviendas previamente

tratadas con insecticidas de acción residual (59), (60), (86), (98).

18




Con base en los resultados de los estudios realizados durante la fase Exploratoria

del PNPCECh, los municipios de las zonas consideradas en riesgo de transmisión

vectorial, son clasificados como municipios de bajo riesgo, de mediano riesgo y de

alto riesgo. Los resultados de la medición de los índices de infestación de

viviendas, prevalencia de infección en niños y la caracterización de las viviendas,

son ponderados para obtener como el Índice de Priorización de las Acciones de

Control Municipal (IPACM).

El control de la transmisión vectorial de la enfermedad tiene como objetivo

general: interrumpir la transmisión domiciliaria de la enfermedad de chagas por vía

vectorial y como objetivos específicos: eliminar la infestación intradomiciliaria por

triatominos; mantener el intradomicilio libre de colonias de triatominos y reducir la

colonización del peridomicilio por triatominos.

Fases de la enfermedad de chagas 1. Fase Indeterminada (101), (102)

Todo paciente se clasifica en fase indeterminada si cumple todos los siguientes

criterios (101), (102):

• Estudio serológico positivo (incluso cualquier donante con prueba

positiva de ELISA) para Chagas

• Ausencia de síntomas y signos de enfermedad;

• Electrocardiograma normal;

• Radiografía de tórax normal,

El examen del aparato digestivo normal (esofagograma – colon por enema) aplica

principalmente en los países del Cono Sur dada la mayor prevalencia de

alteraciones digestivas a diferencia de los países andinos donde predomina las

alteraciones cardiacas (59)

19




Diagnóstico de laboratorio: La infección debe ser sospechada en cualquier

individuo que viva o haya residido en zona endémica, tenga o no algún

antecedente compatible con infección aguda, que haya recibido transfusión de

sangre o sus componentes o cuya madre sea chagásica ó con sospecha de

manifestaciones clínicas de la enfermedad (101).

Todo paciente sospechoso debe ser sometido a exámenes serológicos específicos

para anticuerpos IgG (ELISA), si el resultado es positivo, deberá confirmarse con

una segunda prueba serológica (técnica de inmunofluorescencia indirecta –IFI-,

considerando como positivo títulos mayores e iguales a 1:32) (8), (74). Si son

reactivas, se considera al individuo como infectado, si no son reactivas, se

considera no infectado. Si hay disparidad entre ambas pruebas es necesario

realizar una tercera reacción para definir el estado de infectado o no de dicha

persona; se recomienda realizar la de la técnica de inmunofluorescencia indirecta -

IFI, considerando como positivo títulos mayores e iguales a 1:16 (62). Es

recomendable también que esta prueba sea efectuada en toda mujer embarazada

con antecedentes epidemiológicos positivos.

Una vez confirmada la serología positiva debe evaluarse la situación clínica con: (41)

• Anamnesis completa (disnea, mareos, síncope, palpitaciones, edemas,

dolor precordial, dolor epigástrico, disfagia, regurgitación, ardor

retroesternal, constipación persistente y prolongada, antecedentes de

fecaloma).

• Examen físico en la búsqueda de extrasístoles, bradicardia, signos de falla

cardiaca derecha y/o izquierda, desdoblamiento de segundo ruido, o masas

abdominales sugestivas de megacolon.

• Electrocardiograma

• Radiografía de tórax.

20




Si el paciente no tiene lesión orgánica se considera que cursa la forma

indeterminada recomendándose en este caso evaluación anual de las mismas

características, que las mencionadas anteriormente, en un centro de atención de

Primer Nivel. Si tiene manifestaciones clínicas ó hallazgos anormales en los

exámenes paraclínicos, deja de ser un paciente en fase indeterminada y pasa a

ser un paciente con cardiopatía chagásica crónica. En este contexto, si tiene

actividad física sintomática debe realizarse seguimiento con prueba de esfuerzo;

si presenta: palpitaciones, síncope, trastorno de la conducción, realizar

electrocardiograma Holter de 24 horas ó prueba de esfuerzo, o por el contrario si

su manifestación es de disnea realizar ecocardiograma, valoración médica y

nueva clasificación clínica con manejo y tratamiento de la complicación. (62)

Se estima que anualmente un 2% a 5% de los pacientes en esta etapa

evolucionan a la fase crónica de la enfermedad con síntomas y signos de

afectación cardiaca ó digestiva (41) (45). Los estudios longitudinales demuestran

que entre el 70 al 80% de los pacientes que cursan la etapa indeterminada

evolucionan favorablemente en forma benigna sin evidencia de daño cardiaco ó

digestivo, este ultimo especialmente frecuente en los países del Cono Sur, pero no

se presenta en los países Andinos ni en Centro América) (41), (45).

Los beneficios del tratamiento antiparasitario precoz con respecto a la evolución

natural y a la aparición de las lesiones, no han podido ser demostrados durante la

etapa indeterminada, actualmente es motivo de controversia y discusión (43), (104).

Un aspecto importante en el Programa Nacional de Prevención y Control de la

Enfermedad de Chagas (PNPCECh) es el tratamiento etiológico de los niños y

adolescentes, hasta los 20 años de edad, infectados, en fase latente o crónica

incipiente, con el objetivo de curar la infección y así impedir el desarrollo a largo

plazo de cardiopatía chagásica crónica.

21




Durante el año 2001 el Ministerio de Salud (hoy Ministerio de la Protección Social)

adelantó las gestiones requeridas para obtener el registro del medicamento

benzonidazol (Rochagán®) por parte del laboratorio farmacéutico que lo produce.

Desde el año 2002 el laboratorio de parasitología del Instituto Nacional de Salud

dispone de una cantidad limitada del medicamento, para su distribución gratuita a

los servicios de salud que lo requieran previo cumplimiento de los criterios de

asignación y seguimiento estipulados por el Instituto Nacional de Salud y el

Ministerio de la Protección Social.

Puesto que no había experiencia previa en Colombia, con el fin de evaluar la

eficacia y tolerancia al medicamento se realizó durante 2002 un “Proyecto piloto

sobre caracterización clínica y tratamiento etiológico de niños con enfermedad de

Chagas en fase latente en tres municipios de departamento de Boyacá.” Este

proyecto fue multidisciplinario y colaborativo entre varias instituciones, a saber:

CIMPAT de la Universidad de los Andes, quien lo dirigió; Fundación Clínica Shaio,

Secretaría Departamental de Salud de Boyacá, Secretarías Municipales y

Hospitales de los municipios de Moniquirá, Chitaraque y San José de Pare,

Boyacá, Ministerio de Salud e Instituto Nacional de Salud. (143), (61).

El propósito de este trabajo fue evaluar la eficacia y seguridad del benzonidazol

para el tratamiento antiparasitario de la enfermedad de Chagas en un grupo de

escolares colombianos infectados pero asintomáticos. Se realizó tamizaje

serológico para anticuerpos IgG contra Trypanosoma cruzi a 1.643 escolares

mediante una prueba de ELISA. Se tomaron muestras de sangre de los niños

seropositivos para confirmar la seropositividad mediante ELISA e IFI en forma

enmascarada. Solamente se consideraron como infectados los niños con

positividad en ambas pruebas serológicas. Un grupo de niños seronegativos

procedentes de la misma región, pareados por edad y sexo con los seropositivos,

se estableció como grupo control. Los niños en ambos grupos fueron sometidos

22




a un examen clínico exhaustivo y a un ECG estándar. Se realizó tratamiento con

benzonidazol a una dosis diaria de 5 mg/kg de peso durante 60 días. Durante el

tratamiento se realizaron controles clínicos cada 2 semanas. Cinco semanas

después de completar el tratamiento se tomaron muestras de suero con el fin de

comparar los valores pre y post-tratamiento (61). La prevalencia de infección fue

de 92/1.643 o sea 5,6%, 51 niños infectados fueron seleccionados para el estudio

de tratamiento y 48 de ellos lo completaron. Se presentó cefalea leve en 7 casos

un 14,6%, erupción cutánea en 3 casos o sea un 6,25%, leucopenia relativa en 2

casos un 4,2% y anemia en un caso o sea un 2,1%. Se observó una

seroconversión negativa en 34 de 36 niños a quienes se hizo seguimiento

serológico 5 meses después de finalizado el tratamiento. Se destacan el alto

porcentaje de seroconversión negativa logrado menos de 6 meses después de

finalizado el tratamiento, muy superior a lo informado en estudios similares

realizados en el Cono Sur en la década de 1990 (61).

En conclusión y dada la evidencia presentada; se recomienda el tratamiento,

según las especificaciones dadas anteriormente, solo en menores de 20 años. No

se recomienda tratamiento antiparasitario para el paciente adulto en fase

indeterminada (59), (60), (61).

2. Fase Aguda (65), (27)

El periodo de incubación es de duración variable, con un termino medio de una

semana, luego inicia un cuadro clínico caracterizado por la presencia del parásito

en sangre acompañada de un síndrome febril y otras manifestaciones clínicas;

signos inespecíficos de cualquiera otra causa de síndrome febril agudo.

23




Esta fase aguda de la enfermedad puede presentarse a cualquier edad, teniendo

la enfermedad peor pronóstico si la infección aguda se presenta en niños menores

de 2 años (104).

Se debe sospechar en todo paciente con síndrome febril y antecedentes

epidemiológicos (conocimiento del vector, vivienda, procedencia), que haya

presentado transfusiones dentro de los 90 días previos a la consulta; infección

accidental en trabajadores de la salud, convivientes de personas con antecedente

de evidencia serológica o parasitología de T. cruzi, madre con serología positiva

y transplantado en tratamiento con drogas inmunosupresoras con evidencia

serológica o parasitología de Trypanosoma cruzi (65), (27)

Las manifestaciones clínicas mas frecuentes encontradas en poblaciones

similares a la nuestra incluye (6) (96), síndrome febril 84.7%, mialgias 50%,

cefaleas 47.5%, signo de Romaña 45.8%, signos de falla cardiaca 17% con 100%

de miocarditis aguda en las biopsias endomiocárdicas, hepatomegalia 8.5%,

edema 3.4% y chagoma (induración en el sitio de la piel por donde ocurrió la

entrada del parásito) 1.7%. Los patrones sintomáticos mas frecuentes son fiebre,

mialgia, cefalea y signo de Romaña (20.2%), fiebre, mialgia y cefaleas (11.9%), y

solo fiebre (11.9%). La miocarditis se puede presentar con o sin manifestaciones

de compromiso cardiaco (prolongación PR e intervalo QT, cambios de la onda T,

disminución del voltaje QRS, extrasístole ventricular, bloqueo de la rama derecha

(mal pronóstico en la fase aguda); imagen radiológica aumentada del corazón

(predomina ventrículo izquierdo - 85% -), pericarditis y derrame pericárdico (que

puede llevar a taponamiento cardiaco) y falla cardiaca.

Inicialmente en todo caso sospechoso se debe demostrar la presencia del parásito

por cualquiera de los métodos disponibles (6) (96).

24




El tratamiento tripanosomicida tiene como objetivo curar la infección y disminuir la

probabilidad de desarrollar la fase crónica de la enfermedad (121); para realizar el

tratamiento etiológico es indispensable asegurar que previamente se ha

interrumpido la transmisión vectorial, con el fin de evitar la reinfección (73) (144).

El medicamento debe administrarse con seguimiento clínico y de laboratorio.

Todo paciente en quien se haya confirmado el diagnóstico con los métodos

anteriores, se debe realizar los siguientes exámenes antes de iniciar el tratamiento

Hemograma con recuento de plaquetas,Transaminasa Glutámico Oxalacético

(TGO) y Transaminasa Glutámico Pirúvica (TGP),Parcial de orina y Nitrógeno

ureico y creatinina.

Tratamiento. El nifurtimox y el benzonidazol son las únicas drogas aceptadas

internacionalmente y empleadas por la mayoría o la totalidad de los autores para

tratamiento Sin embargo, el benzonidazol es hasta ahora el único medicamento

registrado en ante el INVIMA y disponible en Colombia.

Medicamentos de elección. Benzonidazol. Comprimidos de 100 mg, se debe

administrar en 2 tomas diarias en dosis entre 5-10 mg/kg./día independiente del

grupo de edad, duración 60 días para el tratamiento de todos los casos

La mayoría de los pacientes por debajo de los 10 años tienen reacciones adversas

escasas y las más frecuentes son las exantemáticas, habitualmente de tipo

morbiliformes, con menos frecuencia náuseas, vómito, granulocitopenia,

epigastralgias. En adultos neuritis distales (palmar o plantar), depresión psíquica

e insomnio (4) (77).

25




Recomendaciones generales (144) (60):

• Los pacientes en esta fase se recomienda ser tratados, cuando fuera

posible, y hospitalizados durante los primeros días del tratamiento según el

curso clínico y complicaciones con las cuales curse el paciente

• La vivienda donde reside el paciente a ser tratado debe estar libre de

triatominos para evitar reinfección excepto en los casos agudos

• Durante el tratamiento debe haber abstención en el consumo de bebidas

alcohólicas. Evitar el consumo excesivo de grasa, frituras, picantes. Evitar

exposiciones prolongadas al sol.

• Ante la aparición de cualquier efecto adverso disminuir la dosis, o

eventualmente suspender transitoriamente, según el compromiso del

paciente y realizar el tratamiento sintomático y reinstalar el tratamiento

específico. En caso de persistencia o reaparición de los efectos adversos

suspender el tratamiento.

• No se recomienda el tratamiento durante la lactancia por que la droga

afecta el proceso de amamantamiento

• Seguimiento del paciente durante el tratamiento, debe realizarse bajo

supervisión médica con una frecuencia de contacto con el paciente de al

menos 1 vez por semana buscando signos de intolerancia a la medicación

como brote cutáneo. Mas frecuentes entre los días 10 y 15 de iniciado el

tratamiento; trastornos digestivos (náuseas, vómitos, diarrea, epigastralgia,

distensión abdominal); fenómenos neurotóxicos (anorexia, irritabilidad,

llanto persistente en lactantes, insomnio, temblores, perdida del equilibrio y

la memoria, convulsiones, mialgias, alteraciones de la sensibilidad); fiebre.

Además se recomienda efectuar un análisis de laboratorio previo al inicio

del tratamiento, a los 20 días de iniciado al tratamiento y una vez finalizado

el mismo, que incluya:

• Hemograma con recuento de plaquetas

26




• TGO y TGP

• Nitrógeno ureico y Creatinina

• Parcial de orina

3. Fase Crónica

Es la etapa final de la evolución de las fases agudas e indeterminadas

presentándose en un 25% de los pacientes (50), (98). Este período se caracteriza

por la lenta evolución y predominio del daño cardíaco, lo que origina la llamada

miocardiopatía chagásica crónica. Además, el tropismo del Trypanosoma cruzi

por el tejido nervioso y por las vísceras huecas del tracto digestivo ocasiona en

algunos pacientes lesiones a ese nivel, dando lugar a síndromes nerviosos

caracterizados por meningoencefalopatías y trastornos psíquicos; síndromes

digestivos dados por la presencia de megavísceras especialmente megaesófago y

megacolon y disfunción del sistema nervioso autónomo (4), (35), (50). Las lesiones

más importantes asociadas a la enfermedad de Chagas crónica son la cardiopatía

y la visceromegalia (146), (54), (4).

Diagnóstico de laboratorio. Debe hacerse a través de la presencia de anticuerpos

IgG anti-Trypanosoma cruzi detectado al menos por dos técnicas serológicas de

principios diferentes de preferencia con titulación, pueden ser empleadas

cualquiera de las siguientes tres técnicas (62), (146), (9), (54).

• ELISA : Títulos positivos mayor o igual a dos veces el valor del punto de

corte de la Densidad Óptica

• IFI: Títulos positivos mayor o igual a 1:32

• HEMAGLUTINACION : Dependiendo del punto de corte señalado por la

información técnica del kit correspondiente

27




La evidencia acumulada sobre la eficacia del tratamiento tripanomicida en

pacientes con infección crónica por Trypanosoma cruzi en términos de desenlaces

clínicos es limitada en cantidad y calidad. Los datos disponibles señalan que

estos agentes reducen significativamente la carga parasitaria (solo 3 ensayos

clínicos con resultados homogéneos (140). Aunque los resultados en desenlaces

“sustitutos” (marcadores de carga parasitaria) son convincentes, los resultados en

desenlaces clínicos son inciertos: no significativos estadísticamente, heterogéneos

a través de los estudios y provenientes de estudios de cohortes (140). Los

estudios que asocian los marcadores de carga parasitaria y desenlaces clínicos,

tal como se menciono anteriormente (factores de riesgo), corresponden a estudios

de cohorte con problemas metodológicos que limitan su validez interna y con ello

el nivel de evidencia y grado de recomendación que se puede derivar de los

mismos. En síntesis, la evidencia actual solo permite la recomendación de

tratamiento tripanomicida en pacientes con infección crónica por Trypanosoma.

cruzi con el propósito de reducir la carga parasitaria pero no para mejorar su pronóstico clínico. Existe igualmente sustento para evaluar la hipótesis de

eficacia del tratamiento tripanomicida mediante ensayos clínicos aleatorizados

apropiadamente diseñados con los que se supere la incertidumbre clínica

alrededor de esta importante pregunta. Miocardiopatía Crónica. Se caracteriza por la presencia de palpitaciones y

mareos, sugestivos de arritmias o cuadros clínicos de insuficiencia cardiaca (73),

Los elementos esenciales para poder clasificar un paciente chagásico y

determinar su grado de miocardiopatía son (96), (60), (15), (82), (81), (87), (4):

• Historia clínica completa (anamnesis y examen físico completo).

• Serología positiva (considerando como mínimo dos reacciones de tres).

• Electrocardiograma convencional de 12 derivaciones.

28




Un estudio descriptivo realizado en población Colombiana (111), realizo una

caracterización de 120 pacientes en fase crónica. Las manifestaciones clínicas

mas frecuentes correspondieron a disnea un 42%, palpitaciones un 31%, dolor

precordial un 42%, presíncope un 24%, síncope un 27% y muerte súbita

recuperada un 2.5%. El 6.7 % de los casos no presentaron manifestaciones

clínicas; las principales manifestaciones electrocardiográficas fueron: bloqueo

completo de rama derecha un 40%, bloqueo aurículo ventricular de segundo y

tercer grado un 29.2%, disfunción del nodo sinusal un 28.3%, taquicardia

ventricular un 23%, fibrilación auricular un 19%, hemibloqueo anterior izquierdo un

17.2%, flutter auricular un 3.3% y bloqueo de rama izquierda 3.3%.

En 31% de los casos la radiografía de tórax fue normal. En el 15.8% se observó

cardiomegalia severa. Todos los pacientes fueron sometidos a un

ecocardiograma doppler color. El estudio fue considerado como normal en el

33.6% de los casos. Se documentaron alteraciones de la contractilidad en el

42.4%, siendo éstas de carácter global en el 26.5%, de localización inferior en el

7.9%, apical-inferior y anterior en el 2.6% y otras en el 2,4%. Se observó un

compromiso generalizado y localizado del ventrículo derecho en un caso 0.8% que

sugirió una displasia arritmogénica del ventrículo derecho. En un 24% de los

casos se evidencio una insuficiencia mitral y un 15.2% una insuficiencia

tricúspidea. Un total de 11 aneurismas 9.7% fueron observados, 63.6% de

localización apical y 36.3% de localización inferior. Un 8.8% de los pacientes

presentaron trombos intracavitarios generalmente relacionados a aneurismas o

alteraciones globales de la contractilidad.

Un total de 61 un 50% de los pacientes requirieron de la implantación de un

marcapaso definitivo. Las indicaciones de la implantación fueron: enfermedad del

nodo sinusal 52.4%, bloqueo aurículo ventricular de segundo y tercer grado

sintomáticos 26% y otros fibrilación auricular con bloqueo AV o bloqueo

29




trifascicular sintomático en el 21.3%. Por holter o estudio electrofisiológico se

documentó taquicardia ventricular (sostenida o no sostenida) en 19.4% de los

casos. Adicionalmente en el 10% se observó asociación de disfunción sinusal y/o

bloqueo aurículo ventricular con taquicardia ventricular.

Clasificado el estado evolutivo y conocido el compromiso se iniciará el seguimiento

y tratamiento médico según la diagnostico clínico del paciente: 1. Insuficiencia

cardiaca, 2. Trombo-embolismo pulmonar, 3. Arritmias y 4. Muerte súbita.

Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC). Caracterizada por una dilatación

cardiaca creciente, con pérdida progresiva de la capacidad eyectiva del ventrículo

izquierdo; con gran dilatación, fibrosis miocárdica y proclividad para el desarrollo

de tromboembolismo como cualquier otra cardiopatía dilatada (121).

En fases iniciales se pueden identificar signos precoces de disfunción sistólica

ventricular principalmente izquierda, disnea de grandes esfuerzos asociada a

palpitaciones (presencia de extrasístoles) (81) (82). Un estudio transversal en 738

pacientes revela la asociación de disfunción ventricular con cardiomegalia en Rx

Tórax (OR 14.06, 95% CI, 5.54-35.71), intervalo QTd >60 ms (OR 9.35, 95% CI,

4.01-21.81), género masculino (OR 7.70, 95% CI, 2.98-19.91) y la presencia de

contracciones ventriculares prematuras en ECG (OR 4.06, 95% CI, 1.65-9.97).

Este modelo presentó una sensibilidad del 90% y especificidad del 71% para el

diagnostico de disfunción ventricular izquierda (DVI) (Salles GF 2003).

Igualmente, se ha encontrado que concentraciones del péptido natriuretico

auricular mayores de 60.7 pmol/L tienen una sensibilidad y valor predictivo positivo

de 80%, y una especificidad y valor predictivo negativo del 97% para diagnosticar

tempranamente DVI (77). Se ha visto que el tratamiento en esta fase silenciosa y

oligosintomática de la ICC tiende a restaurar la deteriorada función ventricular,

con aumento de la sobrevida y la calidad de vida en el paciente (127). En fases

30




avanzadas los pacientes presentan ICC clase funcional III – IV, biventricular y con

predominio de manifestaciones sistémicas de falla cardiaca.

Se utiliza el manejo básico de ICC con digital, diurético, reposo y restricción

hidrosalina ajustado a la descompensación, se ha enriquecido con el uso de

vasodilatadores como son los IECA y nitratos. (62).

Arritmias. La miocarditis chagásica crónica, con sus características de

difusa, progresiva y fibrosante, proporciona un excelente sustrato

anatomopatológico para la ocurrencia del fenómeno de reentrada y surgimiento de

arritmias. Entre estas los eventos más frecuentes son: extrasístoles ventriculares,

taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, fibrilación auricular, bradiarritmias,

bloqueos AV. La presencia tanto al examen físico como al electrocardiograma

convencional requiere de exámenes electrofisiológicos o Holter de 24 horas,

según sea el caso, para identificar, cuantificar y clasificar el tipo de arritmia y

remitir a un nivel de complejidad médica superior (77) (4). Entre las terapias

farmacológicas utilizadas para manejar las arritmias cardiacas en pacientes

chagásicos, la amiodarona, es el medicamento de elección dado su balance de

beneficios y seguridad en esta población respecto a otros antiarrítmicos como las

quinidina (62), (77) (4). Las bradiarritmias como el bloqueo AV completo

persistente, bloqueo AV completo intermitente con comprobación de ataques

sincopales, bloqueo AV de segundo grado intermitente en presencia de ritmos de

base con bloqueo completo de rama derecha y hemibloqueo izquierdo anterior

asociado en ocasiones con bloqueo AV de primer grado constituyen las

principales indicaciones de marcapasos cardiacos. (62), (77) (4).

31




• Promoción de la salud y prevención de la enfermedad de chagas. La Investigación entomológica ha sido la base para la intervención de control

sobre la transmisión natural de la enfermedad de Chagas. El vector es el único

elemento constituyente de la cadena de transmisión vulnerable al control o a la

tecnología hasta aquí disponible de control (49).

Conocer cual es el vector, donde está, en que extensión y con que frecuencia está

presente en la habitación humana, es condición absolutamente imprescindible

para la programación de las actividades de promoción y prevención.

La promoción y prevención de la enfermedad de Chagas ha incluido por muchos

años programas de control químico; el primer caso humano de la enfermedad de

Chagas en Venezuela fue registrado por Tejera en 1919. Durante la campaña de

control de la malaria en 1945, el Ministro de Salud consideró que el DDT podría

ser efectivo también para el control de los vectores de la enfermedad de Chagas.

Se observo como los resultados no fueron tan satisfactorios en relación con lo

esperado y los habitantes del área rural reportaron un incremento del número de

insectos después de los rociados con DDT (54). Ensayos de laboratorio

demostraron que el HCH podría ser de utilidad en el control de los triatominos. En

1949 cuando el HCH reemplazó al DDT pudo ser observado su bajo poder

residual. El dieldrin sustituyó exitosamente al HCH en 1952 y en 1955 fue

utilizado en 17 estados venezolanos (54).

Sin embargo estudios sobre mejoramiento de vivienda rural y control de vectores,

dejan en evidencia la necesidad de implementar programas que manejen un

enfoque integral, es decir, que utilicen estrategias que involucren activamente a la

comunidad como: el mejoramiento de las viviendas y la educación.

32




Desde principios del siglo XX Carlos Chagas (1909) asoció la presencia de esta

enfermedad con las condiciones precarias de las viviendas de las personas

afectadas, considerando que la forma más importante de transmisión ocurre en el

domicilio por medio de vectores triatomineos que lo colonizan. Estudios

posteriores como los realizados por Carcavallo en 1978, Dias, J entre 1978 - 1979,

Amekelt, A en 1983, Miranda, S en 1952, Mott, K en 1978, la Organización

Panamericana de la Salud en 1982, Primio, R en 1952, Ribera, B en 1985, Rocha

en 1979, Schmidt, S en 1968 y Zeledon, R en 1981 han llegado al consenso de

que las condiciones precarias de vivienda contribuyen a la infestación y

colonización de los vectores de esta enfermedad.

Además, la utilización de sustancias químicas no ha dado los mejores resultados;

dada la naturaleza zoonótica de la infección y su ambientación en diversos

medios: selvático, peridomiciliar y domiciliar; la disminución de la densidad de los

vectores intradomiciliarios no ha sido la esperada. El alto costo del uso continuo

de insecticidas a escala nacional, el riesgo de intoxicación humana; así como, el

riesgo potencial de generar resistencia al insecticida y de dañar el medio

ambiente, determinan la necesidad de usar en programas de control el método de

mejoramiento de vivienda, para lograr un efecto permanente de control por medio

de acciones compartidas con la comunidad afectada (54).

Un análisis detallado de la infestación domiciliaria de triatomíneos indica que en

las casas hay varios componentes que contribuyen a dicha infestación, estos

comprenden desde paredes de palma, paredes de palma rajada, grietas en las

paredes de adobe, tapia y bahareque (palos entretejidos con cañas y barro), así

como techos de palma (34).

La asociación que existe entre la vivienda de materiales pobres y la presencia de

triatomíneos ha generado estrategias de mejoramiento de viviendas que

33




involucran a la comunidad. La Organización Panamericana de la Salud desarrolló

entre los años de 1977 y 1985 un estudio longitudinal en donde se observo la

relación entre la infestación triatomínica domestica y los diversos tipos de casa,

comparando los resultados con los obtenidos en una zona de control donde se

aplicaron únicamente insecticidas de acción residual como medida tradicional de

combate de los vectores de Trypanosoma cruzi.

En este estudio se observó como en Trujillo, al mejorar las casas, reemplazando

los techos de palma por techos de zinc y revocando las paredes con una

combinación de cemento, arena, cal y tierra, el índice de infestación por Rhodnius

prolixus bajó significativamente de 55,9%, con 126 de 227 casas examinadas

antes de la modificación a 0, de un total de 209 casas evaluadas 5 años después

del mejoramiento (p < 0.001). Mientras que en las cinco localidades de

Portuguesa que se sometieron únicamente al rociado con insecticidas de acción

residual, el cambio en el índice de infestación no fue significativo, ya que se redujo

de 10,2% (22 de 215 casas) a 5,8% (9 de 154 casas). La reducción de los

índices de infestación en las casas modificadas y en las no modificadas en Trujillo

está indudablemente relacionada con el mejoramiento habitacional y con la

conducta de la población. Esto último se determinó en los estudios

socioeconómicos realizados después del mejoramiento habitacional. En dichos

estudios se detectó cambio de actitud y conocimientos de la población en cuanto

a los insectos y a los riesgos de adquirir la enfermedad de Chagas (34), (125)

Autores como De Raadt, P en 1976, Gamboa, J en 1973 y Schmidt, S en 1967,

citados por la Organización Panamericana de la Salud incluyeron dentro de las

estrategias de modificación de la vivienda el revoque de paredes, la sustitución de

techos de palma por techos de zinc y pavimentación de los pisos.

34




La Organización Panamericana de la Salud (59) describe como E. Dias, en Bambui

Minas Gerais (Brasil), inició estas actividades de mejoramiento de la vivienda para

controlar los triatomíneos, extendiéndose hasta generar programas como el del

Ministerio de Salud de Brasil, que en 1983 había mejorado cerca de 7.000 casas:

56% restauradas y 44% reconstruidas, con el fin de prevenir la transmisión de la

enfermedad de Chagas. También se generaron programas de mejoramiento de la

vivienda en Argentina y Venezuela (34), (125). En este último país, la disminución

de los índices de infestación en muchas zonas se atribuyó al mejoramiento de la

vivienda y al uso de insecticidas.

Otra estrategia complementaria en promoción y prevención son las medidas de

Educación Sanitaria. Autores como Cova-Garcia en 1962, Cuellar, C en 1980,

Garrón, A en 1977, Marsden, P en 1982, Minter, D en 1977 y Prata, A en 1972 han

observado que el mejoramiento de la vivienda disminuye la infestación triatomínica

inicial, sin embargo puede que esta no se elimine, dado que el vector puede anidar

en los enseres domésticos, razón por la cual debe hacerse énfasis en la

educación comunitaria como medida complementaria de control.

• Vigilancia de la enfermedad de chagas Dentro de la vigilancia epidemiológica de la Enfermedad de Chagas es importante

destacar los métodos de evaluación parasitológica permanente ligados a

programas como el mejoramiento de viviendas.

La vigilancia y control de la enfermedad deja en evidencia la necesidad de realizar

un diagnóstico parasitológico adecuado del material que proviene de los estudios

de campo. Este proceso se ha realizado determinando un conjunto de indicadores

entomológicos como:

35




Indicadores esenciales, o mínimamente necesarios: dispersión e infestación

— preferentemente discriminada para el intradomicilio (casa) y peridomicilio

(anexos diversos y sitios en el entorno de la casa que pueden proporcionar

condiciones de abrigo para los vectores).

Indicadores útiles o convenientes: tasas de infección natural y colonización,

ese último especialmente importante en el caso de algunas de las especies de

vector.

Indicadores complementares o accesorios: tasas de densidad y

hacinamiento, que representan ya un refinamiento de la información, aún que sean

relevantes para la medida del riesgo de transmisión (99).

La vigilancia epidemiológica es entendida como un conjunto de acciones que se

cumplen regular y continuamente, proporcionando la información necesaria y

suficiente para la intervención oportuna con medidas adecuadas de prevención y

control.

La Organización Panamericana de la Salud (97) en su informe sobre vigilancia y

prevención de la enfermedad de Chagas en la Amazonía AMCHA, establece que

la vigilancia epidemiológica en Chagas, debe contemplar la vigilancia

entomológica (o vectorial) y la vigilancia no vectorial.

La Vigilancia entomológica o vectorial es definida como un conjunto de acciones

que suministran información necesaria para permitir la implementación de

acciones tendientes a la eliminación de las infestaciones por Triatoma infestans en

la vivienda humana y sus anexos peridomiciliarios en forma permanente, así como

impedir la colonización de otras especies de triatominos. El sistema de vigilancia

debe considerar como objetivo inmediato la reducción de infestación domiciliaria

por Triatoma infestans u otras especies con la meta de interrupción de la

transmisión vectorial (97).

36




Desde el punto de vista metodológico el sistema de vigilancia debe definir quien

vigila (i.e., efectores) donde se vigila (i.e. áreas; domicilio, peridomicilio), cómo se

vigila (i.e. notificación, hora – hombre, rociado, etc.), cuando se vigila (i.e. período

estival, continuo = frecuencia y regularidad) así como el sistema de información

con que se registrarán estos eventos y el método de supervisión del sistema

completo de vigilancia (86).

Dentro de la vigilancia no vectorial, se incluyen el control de sangre a transfundir,

la detección de mujer embarazada y seguimiento del hijo de la mujer portadora de

Trypanosoma cruzi, la detección de niños infectados para tratamiento etiológico, el

control de donantes y receptores de órganos, la fármaco vigilancia de los

medicamentos para tratamiento etiológico (incluyendo la vigilancia de las

reacciones adversas a los medicamentos), la vigilancia de tendencias de casos de

chagas agudos, captados por consulta ambulatoria, la morbilidad por egreso

hospitalario, la tasa de mortalidad por chagas.

Otras estrategias importantes dentro del sistema de vigilancia incluyen estudios

electrocardiográficos, estudios serológicos en humanos por medio de la reacción

de hemoaglutinación indirecta en muestras de sangre y estudios parasitológicos

por xenodiagnóstico de mamíferos (perros y gatos) y animales silvestres, cada

doce meses (74).

En el estudio realizado por la Organización Panamericana de la Salud en el año

de 1985, se comparó el índice de infestación entre perros, gatos y cerdos. De un

total de 522 xenodiagnósticos en perros, 12 fueron positivos a Trypanosoma cruzi

o sea un 2,3% y 17 a Trypanosoma rangeli un 3,2%. De un total de 128 gatos,

uno o sea un 0,8% salió positivo para Trypanosoma cruzi y uno de igual forma

con un 0,8% para Trypanosoma rangeli. La comparación entre los índices de

infestación por Trypanosoma cruzi y Trypanosoma rangeli en perros, gatos y

37




cerdos no mostró diferencia estadísticamente significativa (c2 = 0,06 para T. cruzi;

c2 = 1,6 para T. rangeli). Para los análisis subsiguientes se consideraron

solamente los perros cuya asociación al ambiente del domicilio se estimó más

estable que la de gatos y cerdos, se consideraron aquellas casas con uno o más

perros positivos a Trypanosoma cruzi o Trypanosoma rangeli en relación al total

de casas donde se hicieron xenodiagnósticos a estos animales.

Los hallazgos relacionados con el xenodiagnóstico plantean la posibilidad de

utilizar este instrumento para la vigilancia epidemiológica. Dada la vida más

corta de los perros y un período patente de parasitemia corto, este método podría

ser mejor para la detección precoz de incrementos del contacto vector-parásito

que las encuestas entomológicas.

La Organización Panamericana de la Salud en el año 1985 observó como en el

caso de Trujillo (Venezuela), la presencia continua de xenodiagnósticos con

positividad a Trypanosoma cruzi podría, al menos, haber revelado alguna actividad

parásito-vector, mientras que las encuestas entomológicas revelaban una

infestación triatomínica muy baja.

Este planteamiento se hizo más patente al ver que el incremento en los

xenodiagnósticos de Trypanosoma rangeli en Trujillo y Portuguesa y de

Trypanosoma cruzi en Portuguesa era superior al incremento de Rodnius prolixus

y otros triatomineos en el domicilio y peridomicilio entre la evaluación intermedia o

final. El seguimiento cobra fuerza si se considera que la etapa de baja infestación

triatomínica al inicio del estudio y una infestación domiciliar prácticamente de cero

después de la evaluación entomológica intermedia. Aún hubo en Trujillo una tasa

de incidencia en humanos (confirmada serológicamente) de 7,5% y 2,6% y en

Portuguesa de 1,4% y 7,9% en la primera y segunda mitad del estudio,

respectivamente (34).

38




• Manejo clínico de la enfermedad de chagas. En la década de 1990 se desarrollaron estudios comprobados con placebo en

Argentina, Brasil y Chile cuyos resultados concluyeron que el tratamiento de niños

y adultos jóvenes hasta los 20 años de edad, logra hasta en un 60% de los casos

la curación de la infección demostrable mediante negativización serológica,

previniendo así el desarrollo de la cardiomiopatía chagásica crónica. La

Organización Mundial de la Salud y la Organización Mundial de la Salud, con base

en estos resultados, formulo la recomendación oficial vigente sobre el tratamiento

etiológico a niños y adultos jóvenes en fase latente o crónica incipiente de la

enfermedad.

Las reacciones adversas al medicamento pueden ser (21), (25), (29) (96): dérmicas

(exantema morbiliforme), gastrointestinales (epigastralgia, cólicos, náuseas,

vómitos, diarreas, distensión abdominal), neurológicas (cefalea, irritabilidad, llanto

persistente en los lactantes, insomnio, pérdida del equilibrio y la memoria,

convulsiones, anorexia, parestesias), fiebre y osteomusculares (mioartralgias).

Estas reacciones adversas al medicamento (RAM) están directamente

relacionadas con la dosis y la edad, observándose una mejor tolerancia al fármaco

en los niños. Estos medicamentos no deben ser administrados a las mujeres

gestantes.

Para realizar el tratamiento etiológico es indispensable asegurar que previamente

se haya interrumpido la transmisión vectorial, con el fin de evitar la reinfección. El

medicamento debe administrarse con seguimiento clínico y de laboratorio

(durante el tratamiento etiológico debe tenerse contacto con el paciente al menos

una vez por semana en los casos ambulatorios) (96). Para la evaluación de la

respuesta al tratamiento (indicador de curación parasitológica) se recomiendan las

39




pruebas serológicas para constatar la tendencia hacia la disminución de los títulos

de anticuerpos anti- Trypanosoma cruzi hasta su negativización.

Durante el año 2001 el Ministerio de la Protección Social en Colombia adelanto las

gestiones requeridas para obtener el registro del medicamento benzonidazol por

parte del laboratorio farmacéutico que lo produce. Desde el año 2002 el

laboratorio de parasitología del Instituto Nacional de Salud dispone del

medicamento para suministrar gratuitamente a los Servicios de Salud que lo

requieran.

Cardiomiopatía Chagásica (111). Es la causa más frecuente de

Cardiomiopatía en América latina. Las manifestaciones clínicas agudas suele

ocurrir en el 10% de los pacientes y el 90% de estos, evolucionan al estado

crónico sin manifestaciones clínicas. Luego de un período de latencia de

aproximadamente 20 años, los pacientes pueden desarrollar manifestaciones

clínicas de enfermedad visceral. El desarrollo de la enfermedad cardiaca crónica

ocurre entre el 30-40% de los pacientes (119), (123), (131).

Recientes avances en biología molecular (estudio de la Fundación Clínica Shaio

de Bogotá) han sugerido como mecanismos de la enfermedad: los efectos directos

del parásito sobre los tejidos cardíacos, los mecanismos de injuria mediados por

autoinmunidad, los mecanismos de denervación autonómica, las anormalidades

de la matriz extracelular, las anormalidades micro-vasculares y los factores

relacionados con el medio ambiente y el huésped.

El compromiso cardíaco en la enfermedad de Chagas esta presente en todos. La

enfermedad aguda es infrecuente y se caracteriza por un proceso febril, algunas

veces asociado con edema facial o conjutival unilateral (signo de Romaña) o con

una zona endurada y localizada en el sitio de la inoculación (chagoma). La

40




miocarditis aguda generalmente esta presente en este estado pero raramente es

detectada. La miocarditis aguda clínicamente evidente se desarrolla

aproximadamente en el 1% de los casos y llega a ser fatal en cerca del 10%. (98).

La mayoría de las personas infectadas permanecen asintomáticas e ingresan a la

fase indeterminada de la infección. En esta fase no hay evidencia clínica de daño

de órganos pero suele persistir una baja parasitemia. El compromiso cardíaco

esta presente en esta fase en aproximadamente el 60% de dichos pacientes. El

daño miocárdico es lento y acumulativo. Las manifestaciones clínicas de la

enfermedad cardiaca se desarrollan tardíamente después de un período de

latencia de 15-20 años. El porcentaje de personas infectadas que pueden

desarrollar la enfermedad cardiaca no ha sido bien definido. Se cree que

aproximadamente un 30-40% de las personas infectadas desarrollarán una

anormalidad cardiaca detectable durante su vida; mientras que la enfermedad

cardiaca claramente sintomática se desarrollará en el 10-20% de los casos. De tal

manera, la cardiomiopatía chagásica representa solamente la punta del iceberg de

la enfermedad. (60) (75).

La cardiomiopatía chagásica (60) (75), es una enfermedad progresiva que envuelve

varios tejidos cardíacos y puede tener una amplia variedad de manifestaciones

clínicas. Las consecuencias más importantes son arritmias ventriculares, falla

cardiaca congestiva, tromboembolismo y bloqueo AV completo. Cuando la

extensión del daño miocárdico es pequeño (estados IA y IIB) las anormalidades

ventriculares son mínimas o ausentes y el electrocardiograma es normal. Estos

pacientes son típicamente asintomáticos y tiene un buen pronóstico. Cuando el

daño miocárdico es más avanzado (estado II) existen áreas localizadas de

contracción normal y anormalidades de la conducción por lesión del sistema his

purkinje. En dichos pacientes la función global del ventrículo izquierdo

generalmente está preservada pero pueden desarrollar un bloqueo aurículo-

41




ventricular completo que lleva al síncope. Los estudios de autopsia han

encontrado que algunas veces la muerte súbita puede ocurrir en este grupo de

pacientes. Los pacientes en este estadio suelen ser asintomáticos pero a

menudo pueden tener síntomas y signos no específicos como fatiga, debilidad,

palpitaciones y dolor precordial.

El dolor precordial suele ser atípico aunque en algunas ocasiones puede simular

las manifestaciones de enfermedad coronaria. Cuando la extensión del daño

miocárdico es severo (estado III) la enfermedad se manifiesta como una disfunción

miocárdica que puede ser segmentaria con manifestaciones típicas de aneurisma

ventricular o global, simulando una cardiomiopatía dilatada.

Los síntomas son los de una falla cardiaca congestiva severa y/o arritmias

ventriculares y/o trombo embolismo sistémico y/o un bloqueo aurículo ventricular

completo.

Lo anterior se puede resumir en la tabla 1

Se ha demostrado que las alteraciones en la función autonómica cardiovascular

aparecen durante la fase asintomática de la enfermedad y pueden estar

relacionadas con la cardiomiopatía. La evaluación de la función autonómica

cardiovascular puede ser de utilidad para identificar en forma temprana a los

sujetos que eventualmente desarrollan una forma más progresiva. De la misma

manera, alteraciones severas de la función autonómica cardiovascular pueden

determinar una mayor vulnerabilidad ventricular y por ende desencadenar

taquiarritmias ventriculares letales. Algunos índices como la sensibilidad

barorefleja y dispersión del intervalo QT pueden ayudar a identificar a los sujetos

en alto riesgo de presentar este tipo de eventos. Finalmente, algunas

42




intervenciones farmacológicas logran establecer la función autonómica

cardiovascular (87) (119).

La presencia de taquiarritmia ventricular maligna es frecuente en los estadios

avanzados de la enfermedad. En dichos casos el implante de un

cardiodesfibrilador esta frecuentemente indicado y se caracteriza por una alta

incidencia de descargas durante los primeros seis meses de seguimiento. El

tratamiento tripanosómico tiene como objetivo curar la infección y disminuir la

probabilidad de desarrollar la fase crónica de la enfermedad (26). Sin embargo

para realizar el tratamiento etiológico es indispensable asegurar que previamente

se ha interrumpido la transmisión vectorial, con el fin de evitar la reinfección.

Antes de iniciar el tratamiento deben realizarse exámenes como hemograma con

recuento de plaquetas, transaminasa glutámico oxalacético (TGO) y transaminasa

glutámico pirúvica (TGP), parcial de orina y nitrógeno ureico y creatinina (26) (55).

Para la evaluación de la respuesta al tratamiento (indicador de curación

parasitológica) se recomiendan documentar la disminución de los títulos de

anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi utilizando la de la técnica de

inmunofluorescencia indirecta -IFI-, considerando como positivo títulos mayores e

iguales a 1:16 (72). Las pruebas deben realizarse a los 6, 12, 24, 36

sucesivamente hasta su negativización. Se considera curado cuando hay

negativización serológica persistente (dos o más pruebas seguidas en un intervalo

de tiempo de 6 o 12 meses entre cada una).

En cuanto al tratamiento farmacológico el nifurtimox y el benzonidazol son las

únicas drogas aceptadas internacionalmente. El tratamiento debe iniciarse

gradualmente para disminuir el riesgo de aparición de efectos indeseables. El

primer día administrar 1/4 de la dosis óptima. El segundo y tercer día dar la mitad

de la dosis óptima y el cuarto día llegar a la dosis máxima y a partir de allí

43




administrar así hasta terminar el tratamiento. Ante la aparición de efectos adversos

(insomnio frecuente, anorexia, pérdida de peso, reacciones alérgicas cutáneas,

alteraciones psíquicas y alteraciones renales), el medicamento debe suspenderse

transitoriamente, efectuar tratamiento sintomático, esperar la desaparición de los

efectos adversos y reinstalar la dosis óptima (62).

Dentro de las contraindicaciones del Benzonidazol y el Nifurtimox, se encuentran

los trastornos neurológicos, hepáticos o renales severos y el embarazo.

Autores como Guhl (60) y la Organización Mundial de la Salud han propuesto las

siguientes recomendaciones para el tratamiento:

• Los pacientes cursando la fase aguda se recomienda ser tratados, cuando

fuera posible, y hospitalizados durante los primeros días del tratamiento

según el curso clínico y complicaciones con las cuales curse el paciente.

• La vivienda donde reside el paciente a ser tratado debe estar libre de

triatominos para evitar reinfección excepto en los casos agudos.

• Durante el tratamiento debe haber abstención en el consumo de bebidas

alcohólicas. Evitar el consumo excesivo de grasa, frituras, picantes. Evitar

exposiciones prolongadas al sol.

• Ante la aparición de cualquier efecto adverso disminuir la dosis, o

eventualmente suspender transitoriamente, según el compromiso del

paciente, y realizar el tratamiento sintomático y reinstalar el tratamiento

específico. En caso de persistencia o reaparición de los efectos adversos

suspender el tratamiento.

• No se recomienda el tratamiento durante la lactancia por que la droga

afecta el proceso de amamantamiento.

44




• El seguimiento del tratamiento debe realizarse bajo supervisión médica con

una frecuencia de contacto con el paciente de al menos una vez por

semana buscando signos de intolerancia a la medicación. picos durante el

tratamiento, con cuadro hemático y pruebas de función hepática y remitir

para manejo especializado y especifico de la complicación.

• Ante la presencia de, pericarditis, derrame pericárdico u otro tipo de

complicaciones realizar manejo inicial de estabilización del paciente y

remitir para manejo especializado de la complicación específica.

MARCO LEGAL (85) El Artículo 165 de la Ley 100 al definir el PAB, incluye el control de vectores y

campañas de prevención y detección oportuna de enfermedades como la malaria,

el dengue y leishmaniasis entre las acciones inherentes a esta Plan de beneficios

dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

Los Artículos 3º, 4º y 5º de la Ley 60 estipulan que es competencia de los distritos

y de los departamentos la ejecución de tales programas y campañas.

En el marco del PAB, la prestación de las acciones de control de vectores será

universal, gratuita, obligatoria y financiada con recursos fiscales del Gobierno

Nacional y de las entidades territoriales.

Con el Artículo 2º del Decreto 1525 de 1994 el Gobierno Nacional definió los

programas y campañas nacionales como aquellos dirigidos a la Prevención y

Control de las enfermedades transmitidas por vectores, los cuales deben ser

ejecutados por los departamentos y distritos conforme a la delegación que haga la

Nación. A partir del año 2000 dichos programas están descentralizados,

45




quedando su ejecución y administración en cabeza de los departamentos y

distritos con los recursos que para este fin destina la nación.

Las acciones de vigilancia y control deben operativizarse desde los municipios de

manera articulada a los demás componentes del PAB municipal, bajo las

orientaciones técnicas y la coordinación del Departamento y dentro de las políticas

del Ministerio de la Protección Social.

El municipio en riesgo de transmisión de la infección por Tripanosoma Cruzi debe

conformar el grupo de control de vectores con recurso humano desconcentrado

del orden departamental y con recurso humano financiado por el municipio, el cual

desarrollará acciones bajo la orientación técnica del departamento y en

articulación con las otras acciones del PAB. Todos los municipios en cabeza de la

Alcaldía deben ejercer las acciones de Vigilancia de Riesgos del Ambiente como

componente del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública. También es

función del municipio desarrollar acciones educativas dirigidas a fomentar en la

comunidad conductas preventivas de la infección por Tripanosoma Cruzi.

DEFINICION Y ASPECTOS CONCEPTUALES

• Revisión sistemática (38). Es definida en la presente investigación

como “La revisión de la evidencia sobre una pregunta formulada

claramente que usa métodos sistemáticos y explícitos para identificar,

seleccionar y apreciar críticamente la investigación primaria relevante,

para extraer y analizar datos de los estudios que son incluidos en la

revisión”.

• Enfermedad de Chagas (35) (59). En la presente investigación se

entenderá la enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana como

46




una afección parasitaria hística y hemática producida por Trypanosoma

cruzi, protozoo flagelado, sanguíneo que anida y se reproduce en los

tejidos.

• Promoción de la salud (84). Para la presente investigación se entenderá

como toda actividad que busque la integración de las acciones que

realizan la población, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y

los sectores sociales y productivos con el objeto de garantizar, más allá

de la ausencia de la enfermedad, mejores condiciones de salud físicas,

síquicas y sociales para los individuos y las colectividades.

• Prevención de la enfermedad (84). . En la presente investigación se

entenderá como todas las acciones que se realizan para evitar que el

daño o la enfermedad aparezca, se prolongue, ocasione daños mayores

o genere secuelas evitables en los individuos.

• Vigilancia en salud pública (84). . En la presente investigación se

entenderá como las acciones orientadas a la identificación, seguimiento

y control de los principales factores de riesgo biológicos, del

comportamiento y del ambiente; así como a la observación y análisis

de los eventos en salud que ellos ocasionan.

• Manejo clínico (84). Para la presente investigación se entenderá manejo

clínico como la actividad orientada a brindar atención de una

enfermedad en su evolución natural.

47




METODOLOGÍA

Tipo de estudio. Trabajo de revisión sistemática para evaluar la calidad de la

información sobre promoción, prevención, vigilancia y manejo clínico de la

enfermedad de chagas que facilite la posterior elaboración de una guía de

atención de esta enfermedad. Universo de información. Publicaciones nacionales e internacionales

relacionadas con estrategias de promoción, prevención, vigilancia y manejo clínico

de la enfermedad de chagas, comprendido entre los años 1991-2006

Los métodos utilizados en este trabajo de investigación comprendieron:

1. Formulación de la pregunta de la revisión:

¿Cuáles son las estrategias más eficaces que se han utilizado en Latinoamérica

para realizar promoción, prevención, vigilancia y manejo clínico de la enfermedad

de Chagas?

2. Búsqueda bibliográfica

Las siguientes bases de datos electrónicas fueron usadas para identificar los

estudios para el desarrollo de esta investigación:

Revisión de publicaciones desde enero 1991 hasta enero de 2006.

MEDLINE (120) © National Health library, National Institutes of Health,

EEUU.

48




LILACS (69) Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la

Salud- incluida dentro de la biblioteca virtual en Salud BVS, © Universidad

de Sâo Paulo, Organización Panamericana de la Salud y Organización

Mundial de la Salud.

COCHRANE (37) Health Promotion and Public Health Field

3. Selección de estudios relevantes.

• Criterios de exclusión y de inclusión.

La revisión de estudios no tuvo restricciones de tipo de pacientes, idioma de

publicación y tipo de estudio, se centro en estudios realizados en Latinoamérica.

En cuanto a criterios de inclusión se definieron los siguientes: (tabla 2)

El autor realizó su investigación utilizando todos los tipos de estudios y

condiciones de rigor científico.

• Clasificación de evidencia. (tabla 3)

Para realizar la clasificación por niveles de calidad de la evidencia científica se

utilizó la propuesta por la Agencia d’ Avaluaciò de Tecnología Mèdica (AATM) de

la Generalitat de Catalunya (Jovell, A. Navarro-Rubio, 1995). Se trabajo con esta

propuesta pues tiene en cuenta además del diseño de los estudios una valoración

específica de su calidad.

4. Valoración crítica de los estudios identificados,

Estrategia de búsqueda de información.

49




Se realizó la búsqueda de información usando el sistema PubMed de acceso a

MEDLINE (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), la búsqueda se realizó desde el mes

de septiembre de 2005 hasta enero de 2006, incluyendo estudios desde enero de

1991 a la última actualización publicadas antes de enero de 2006, usando la

siguiente estrategia: Campo solicitado: TITLE WORD (“chagas” OR

“trypanosomiasis” AND “american”) AND (“promotion”) AND (“prevention”) AND

(“surveillance”) AND (“treatment” OR “chemotherapy” OR “therapy”).

Debido a la imposibilidad técnica de búsquedas complejas en LILACS, se hizo una

búsqueda por palabras en el texto para las combinaciones: “chagas” y

“promoción”, “chagas” y “prevención”, “chagas” y “vigilancia”, “chagas” y

“tratamiento”. Interfase: Portugués. La búsqueda se realizó desde el mes de

septiembre de 2005 hasta enero de 2006, incluyendo estudios desde enero de

1991 a la última actualización publicadas antes de enero de 2006.

La búsqueda en COCHRANE Se realizó en la página:

http://www.vichealth.vic.gov.au/cochrane, la búsqueda se realizó desde el mes de

septiembre de 2005 hasta enero de 2006, incluyendo estudios desde enero de

1991 a la última actualización publicadas antes de enero de 2006, usando la

siguiente estrategia: Campo solicitado: Palabras en el texto. Interfase:

español. Combinación de términos: “CHAGAS”, “PROMOCIÓN”, “PREVENCIÓN”

Y “TRATAMIENTO”.

50




Los artículos que fueron obtenidos bajo estos criterios se evaluaron de acuerdo a

las estrategias de búsqueda pre-establecidas, observando que respondieran

dependiendo de su enfoque (promoción, prevención, vigilancia o manejo) a la

pregunta de revisión. Los artículos seleccionados fueron obtenidos en texto

completo para su valoración.

Para la extracción de información se diseñó un instrumento de recolección

de datos. Formato valoración revisiones sistemáticas. (tabla 4).

5. Interpretación y presentación de los resultados.

Preselección de estudios Una vez realizada la búsqueda por medio de la metodología definida se

encontraron estudios, en LILACS, MEDLINE y COCHRANE, posteriormente se

procedió a la selección de estudios.

Selección de estudios PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE LA CHAGAS (tabla 5 y tabla 6) De los artículos revisados, se seleccionaron 15 que cumplieron con los criterios

para ser clasificados dentro de los estudios de promoción y prevención. 1 estudio

se clasificó dentro de un nivel de evidencia IX pobre, 11 estudios se clasificaron

dentro de un nivel de evidencia VIII pobre, 2 estudios en el nivel de evidencia VII

regular y 1 en el nivel de evidencia II adecuado. Estos resultados muestran la

poca rigurosidad científica utilizada en el desarrollo de estudios en promoción y

prevención, la mayoría de estudios se han desarrollado en el marco de series

51




clínicas no controladas, estudios descriptivos, comités de expertos o conferencias

de consenso, solo se encontró un estudio con un nivel de evidencia II adecuado,

en donde se realizó un ensayo clínico controlado aleatorizado de muestra grande.

Es importante implementar medidas de educación a la comunidad en cuanto a

hábitos adecuados de higiene dentro de las viviendas que incluyan la no

acumulación de inservibles y objetos viejos y mantener a cierta distancia de las

casas gallineros, perros, gatos y otros animales silvestres; Zeledón R, Calvo N,

Montenegro V, Lorosa E, Arévalo C, (148). Realizaron un estudio durante el 2001

y 2002 en San Rafael, provincia de Heredia a 15Km de San José de Costa Rica,

encontrando que el nicho ocupado por los insectos consistía en cuartos con

objetos viejos, madera amontonada o leña, y jaulas del pollo. Además la colonia

más grande encontrada en una de las casas con 872 insectos, estaba anidada

principalmente al lado de los lechos de los perros. También se puso en evidencia

que los marsupiales se relacionan estrechamente con el ciclo peridomiciliario de la

transmisión de la enfermedad de Chagas y se mostró que los reservorios

principales eran, en el orden de frecuencia decreciente: los roedores, perros, aves,

humanos, marsupiales, y gatos (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia

pobre).

CabreraI R, Mayo C, Suárez N, Infante C, Naquira C, García-Zapata MT (24).

Dejaron en evidencia la necesidad de incluir dentro de las estrategias de vigilancia

y control de esta enfermedad, programas educativos y de participación

comunitaria, en la implementación de futuros programas de control, el objetivo del

estudio fue presentar los resultados obtenidos sobre conocimientos, actitudes y

prácticas acerca de la enfermedad de Chagas, en 241 escolares de educación

primaria en La Tinguiña, Ica, Perú desde diciembre de 2000 a enero de 2001.

Este estudio reveló que la población, a pesar de tener conocimientos muy

52




limitados sobre la enfermedad y su vector, muestra interés en colaborar. (Nivel de

evidencia VIII, fuerza de la evidencia pobre).

Con un enfoque más integral dentro del proceso de educación comunitaria, Hueb

MF, Loureiro SR (64). Plantearon la necesidad de investigar de forma más

detallada el impacto de la enfermedad sobre el portador, relacionando variables

cognitivas y psicosociales (personales y de contexto) para detectar el efecto

combinado de estas condiciones e implementar prácticas educativas en salud

(Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia pobre).

La mayor evidencia en promoción y prevención se dirige hacia el desarrollo de

estrategias basadas en educación y mejoramiento de vivienda. Segura E,

Escobar-Mesa A, (118) obtuvieron la prevalencia de exposición a factores de riesgo

y de seropositividad para la enfermedad, concluyendo que se hace necesario

realizar estrategias basadas en educación, mejoramiento de vivienda y uso de

insecticidas para disminuir factores de riesgo (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la

evidencia pobre).

Suárez B, Hernández M, Duque N, Martínez C, Feliciangeli M (125). Investigaron

los conocimientos, actitudes y practicas hacia la enfermedad de Chagas por parte

de la población a riesgo como variables importantes a tener en cuenta antes de la

aplicación de medidas de control y vigilancia epidemiológica. Identificando la

necesidad de implementar un sistema adecuado de educación para el

conocimiento y el desarrollo de aptitudes y prácticas en la población para la

prevención y control de la enfermedad y evaluar su impacto en la vigilancia

epidemiológica a través de la participación comunitaria menos costosa y más

sostenible (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia pobre).

53




Verdú J, Ruiz M, (133). Realizaron un estudio de tipo descriptivo para identificar

el conocimiento y control del vector Triatoma infestans transmisor de la

enfermedad de Chagas en comunidades guaraníes de Bolivia. La experiencia

resalto el valor que ha tenido el proyecto de construcción de viviendas saludables

y educación para la salud, al observar el valor que le da la comunidad (Nivel de


Autores como Crocco L, Rodríguez C, Catalá S, Nattero J, (44). Encontraron la

importancia de incluir actividades educativas, validando herramientas para que

escolares puedan vigilar sus viviendas. Para esto desarrollaron dos tipos de

planillas, una sobre la presencia de factores de riesgos y otra para registrar la

presencia de vectores en las viviendas. Se evidenció como los resultados

obtenidos por los escolares sobre porcentajes de viviendas que presentan factores

de riesgos y viviendas positivas fueron similares a los obtenidos por el personal

técnico, información que permitió a los docentes caracterizar las viviendas como

"con mucho riesgo", "de riesgo" o "sin riesgo"; información de importante ayuda

para los agentes primarios de salud (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la

evidencia pobre).

Con el mejor nivel de evidencia se encontró como el uso de plaguicidas ha tenido

gran eficacia dentro de las actividades de prevención; Kroeger A, Villegas E,

Ordonez-Gonzalez J, Pabon E, Scorza JV, (68). Realizaron un estudio sobre la

interrupción de la transmisión de la ECh usando materiales tratados con

insecticidas como toldillos impregnados con pyrethroide y rociamiento con

deltamethrina; encontrando que el efecto del repelente en los vectores era

significante (Nivel de evidencia II, fuerza de la evidencia adecuada).

Bonfante – Cabarcas R, Castellanos MS, Contreras A, Dumont L, Escalona M

A, Rodríguez–Bonfante C, et al (23). Reconociendo que los principales factores

54




de riesgo aún estaban presentes y que los programas preventivos se basaban

principalmente en la fumigación domiciliaria lo que hacia que la población

asumiera una actitud pasiva, desarrollaron un proyecto de prevención dirigido a

docentes abordando temas como las generalidades de la infección y los factores

de riesgo que demostró el éxito del proceso enseñanza – aprendizaje como una

formula valida para la comprensión de este y otros temas de salud en la

comunidad (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia pobre).

Sierra-Johnson J, Olivera-Mar A, Monteón-Padilla V, Reyes P, Vallejo M, (118).

Compararon las características epidemiológicas y clínicas de la cardiopatía

chagásica crónica con otras miocardiopatías dilatadas, identificando factores de

riesgo relacionados con condiciones de vida y vivienda; encontraron que los

pacientes con cardiopatía chagásica crónica, eran más viejos que los pacientes

con miocardiopatías, nacieron en zonas rurales (90 por ciento vs 68 por ciento), en

viviendas precarias (75 por ciento vs 16 por ciento), con hacinamiento (45 por

ciento vs 20 por ciento), convivencia con animales domésticos (71 por ciento vs 61

por ciento) y conocían al vector (73 por ciento vs 25 por ciento). De igual manera

los trastornos del ritmo y de la conducción, así como la colocación de marcapaso

definitivo fueron frecuentes en los pacientes con cardiopatía chagásica crónica (84

por ciento vs 55 por ciento, 78 por ciento vs 64 por ciento Y 24 por ciento vs 10 por

ciento respectivamente) (Nivel de evidencia VII, fuerza de la evidencia regular).

Con relación a las estrategias educativas dirigidas hacia el personal de salud,

Feliciangeli M, Benítez J, Maldonado C, Borges E, (53). Identificaron la necesidad

de una investigación sobre la posible presencia de infección/enfermedad de

habitantes de la región amazónica venezolana, resaltando dentro de las

estrategias para el control de la enfermedad el entrenamiento y aprovechamiento

del personal de salud para detectar infección por Trypanosoma cruzi (Nivel de

evidencia IX, fuerza de la evidencia pobre).

55




Añez N, Carrasco H, Parada H, Crisante G, Rojas A, González A et al, (7).

Realizaron un estudio multidisciplinario y multicentrico durante el período de 1988

al 2003, para aportar nuevos datos sobre la situación epidemiológica de la

enfermedad de Chagas en Venezuela; informando sobre factores de riesgo para

la transmisión chagásica considerando la frecuencia de infestación por especies

triatominas en palmeras disecadas, la estimación de la domiciliación triatomínica

en la vivienda rural y la frecuencia de picadura en moradores de las áreas

endémicas estudiadas. Se concluye que la enfermedad de Chagas podría estar

re-emergiendo en Venezuela a juzgar por la activa transmisión detectada durante

la última década. Se considera el éxito de la campaña anti-chagásica durante los

últimos 40 años y se evalúa en el marco de los presentes resultados. La situación

epidemiológica de la enfermedad de Chagas en Venezuela es discutida y se

sugiere la creación de una política de estado para su control (Nivel de evidencia

VIII, fuerza de la evidencia pobre).

Como sustento al programa de mejoramiento de viviendas, Mendoza CA, Córdova

E, Velásquez R, Vega, Ch, (80). En su estudio en escolares, hallaron riesgo

estadísticamente significativo de infección en aquellos que habitaban viviendas

totalmente rústicas en relación a aquellos que lo hacían en viviendas construidas

total o parcialmente con material noble (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la

evidencia pobre).

VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS (tabla 7 y tabla 8) De los estudios revisados, se seleccionaron 12 de que cumplieron con los criterios

de selección; 11 de estos estudios fueron clasificados dentro de un nivel de

evidencia VIII pobre y 1 en el nivel VII regular.

Por su parte Blejer J, Saguier MC, Salamote HJ, (22). Estudiaron la prevalencia

de anti-Trypanosoma cruzi en una población de donantes de sangre y

56




compararon las sensibilidades y especificidades de diferentes ensayos,

encontrando este método como útil para el tamizaje en la confirmación de

resultados discordantes en donantes de sangre, ya que los métodos

enzimoinmunoensayo (ELISA) y hemo-aglutinación indirecta (HAI) no son

suficientemente sensibles y específicos (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la

evidencia pobre).

Con relación a los bancos de sangre, Beltrán M, Bermúdez MI, Forero MC, Ayala

M, Rodríguez MJ, (16). Resaltan la necesidad de establecer la prevalencia de

marcadores infecciosos en los donantes, considerando que después de la

vectorial, la segunda fuente de transmisión es la transfusional; en el 2003 los

bancos de sangre de Colombia captaron 482.371 unidades, 99,91 por ciento

fueron analizadas para anti- Trypanosoma cruzi, resultando reactivas 0,42 por

ciento. Casanare presentó la mayor reactividad con 107/1.487 (7,2 por ciento),

de los cuales se confirmaron como positivos 75 (Nivel de evidencia VIII, fuerza de

la evidencia pobre).

Con relación al vector, Magallón E, Magdalena N, Katthain G, Lozano F, Trujillo

F, Hernández R, (76). Encontraron que la especie más distribuida y más

parasitada en los municipios estudiados en México fue la Triatoma longipenis

Usinger (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia pobre).

Los estudios serológicos también sirven para realizar el seguimiento a estrategias

implementadas, Carneiro M, Moreno EC y Antunes C (28). Evaluaron la

efectividad del programa de lucha contra la enfermedad de chagas en el estado de

Minas Gerais (Brasil), aplicando una encuesta seroepidemiológica en escolares; la

encuesta demostró que la utilización de un modelo de casos y controles para

evaluar factores de riesgo de transmisión de Trypanosoma cruzi, constituye un

medio adecuado para identificar la eficacia de un programa de lucha contra la

enfermedad de Chagas (Nivel de evidencia VII, fuerza de la evidencia regular).

57




Dentro de estrategias de Vigilancia, se destacan aquellas relacionadas con la

intervención comunitaria; autores como Moreno E, Carneiro M, Antunes C, (90),

realizaron la evaluación del programa de control de chagas, mediante estudios

serológicos periódicos en escolares, como medida de control en municipios

localizados en áreas de vigilancia epidemiológica. (Nivel de evidencia VIII –

Fuerza de la evidencia pobre).

De igual manera Cortés LA, Suárez HA, (40), quienes reportan por primera vez

en Bolívar la captura de individuos de Triatoma. maculata infectados naturalmente

con Trypanosoma sp. Se amplía la distribución geográfica de Prolixus.

geniculatus y Rodnius prolixus, además realizaron un análisis de

correspondencias múltiples que no encontró ninguna relación significativa entre las

características físicas de las viviendas y la presencia de triatominos dentro de

ellas, sin embargo se debe tener en cuenta que no se aclaran las características

de las viviendas ya que la muestra fue tomada en el área urbana (Nivel de


La vigilancia de la enfermedad de Chagas permite identificar zonas de mayor o

menor ocurrencia de infección, en este sentido Oliveira D, Bonametti A, Matsuo T,

Gregori F. Resaltan la importancia de expandir los servicios de atención en

regiones de mayor ocurrencia de infección en individuos y mantener servicios de

referencia para ofrecer atención en forma descentralizada y jerarquizada (Nivel de

evidencia VIII – Fuerza de la evidencia pobre).

Crocco L, Rodríguez C, Catalá S, Nattero J. (2001). Presentan un estudio en

Antioquia, Colombia, en el cual se evalúan simultáneamente los tres componentes

fundamentales de esta parasitosis: vector, parasito y reservorio, mostrando como

indicadores de riesgo de transmisión de Trypanosoma cruzi por triatominos:

58




dispersión, infestación domiciliaria, densidad, hacinamiento e infección relativa

(Nivel de evidencia VIII – Fuerza de la evidencia pobre).

Dentro de la vigilancia de la enfermedad de Chagas, se considera de suma

importancia el realizar la vigilancia serológica en perros, al ser estos un reservorio

principal del Tripanosoma. Lucheis S, Da Silva A, Araújo JP, Meira, D.

Marcondes-Machado J, Meira D, (72). Realizaron un estudio en el que se hicieron

pruebas serológicas en 50 perros en 15 municipios de Sao Paulo (Brazil), de

pacientes con enfermedad de Chagas; encontrando que el 86% de estos animales

resultaron positivos para alguna de las tres pruebas utilizadas y aunque no se

encontraron triatominos en la inspección intra y peridomiciliar los resultados

obtenidos demuestran que hay un ciclo de la transmisión en el que el perro es el

reservorio (Nivel de evidencia VIII – Fuerza de la evidencia pobre).

Tartarotti E, Oliveira-Azeredo MT, Ceron CR, (126). Resaltan la importancia de

tener una visión crítica ante el posible retorno de la transmisión vectorial en áreas

donde está había sido controlada; esta transmisión puede darse por sobrevivencia

de vectores o por bajas actividades de vigilancia sanitaria, lo que indica que es

necesario a pesar de considerar controlada la situación en regiones de riesgo, un

análisis epidemiológico permanente (Nivel de evidencia VIII – Fuerza de la

evidencia pobre). Es necesario tener en cuenta dentro de los procesos de

vigilancia que aún después del control especies de Triatoma infestans

domiciliarias se corre el riesgo de una nueva infestación al considerarse esta una

especie silvestre. Loza Murgi MG, (71). Establece en su estudio en Bolivia que

la especie Triatoma infestans presenta una tendencia para invadir el domicilio

humano, después del control; numerosas experiencias de control de vectores en

países del Cono Sur han demostrado el peligro de la domiciliación secundaria de

especies silvestres cuando F. infestans está controlado (Nivel de evidencia VIII,

fuerza de la evidencia pobre).

59




MANEJO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS (tabla 9, tabla 10, tabla 11) De los estudios revisados, se seleccionaron 21 estudios dentro de las estrategias

de diagnóstico para el Trypanosoma cruzi; 8 estudios en el nivel IX pobre, 8

estudios fueron clasificados dentro de un nivel de evidencia VIII pobre, 2 en el

nivel VI regular, 2 en el nivel V regular, 1 en el nivel III buena a regular.

Oliveira Marques DS. (95). Realizaron una evaluación clínica prospectiva en

pacientes asintomáticos con formas cardiacas de enfermedad de chagas quienes

fueron sometidos a diferentes valoraciones clínicas encontrando diferencias

significativas a nivel electrocardiográfico. (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la

evidencia pobre).

Pavia P, Cuervo C, Montilla M, Nichols S, Puerta C (100), encontraron que en

muestras biológicas de vector, humano y ratón la reacción de polimerasa en

cadena (PCR) constituye una herramienta potencial (Nivel de evidencia VIII –

Fuerza de la evidencia pobre).

Diniz RVZ, (51). El carvedilol como terapia de adición para la insuficiencia

cardiaca en pacientes chagásicos fue bien tolerado, seguro y promueve un

importante beneficio en la calidad de vida y la funcionalidad de estos

pacientes(Nivel de evidencia III – Fuerza de la evidencia buena/regular).

Argueta Reyes JC, (8). Revisión de literatura sobre enfermedad de Chagas:

diagnóstico y tratamiento etiológico, donde hace referencia a los datos clínicos

más importantes en las fases aguda, intermedia y crónica de la enfermedad de

Chagas y recomienda que para la confirmación por pruebas de laboratorio se

deben realizar dos a tres técnicas ya que los métodos hasta el momento tienen

baja sensibilidad y especificidad, de igual manera recomienda en tratamiento de

60




nifurtimox o benzonidazol. (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia

pobre).

Carrasco H, Añez N, Fuenmayor C, Parada H, Crisante G, Rojas et al, (32). En

su estudio prospectivo de evolución clínica, parasitológica e histopatológica de

pacientes chagásicos agudos tratados con benznidazol los resultados mostraron

miocarditis persistente en el 100% y 60% de los pacientes al año y a los 5 años,

respectivamente, con evidencias de disfunción ventricular izquierda leve, sin

correlato clínico, en el 75 por ciento de los casos a los 5 años. Se concluyó que

existe daño miocárdico constante en los pacientes chagásicos agudos, cuya

evolución no parece ser modificada favorablemente por el tratamiento con

benznidazol, porque a pesar de erradicar la parasitemia, no eliminó los parásitos

tisulares, cuyo papel etiopatogenético en la fase crónica debe ser reconsiderado.

(Nivel de evidencia IV, fuerza de la evidencia buena a regular).

Quisbert Canales E, (108). Realizó búsqueda activa institucional de diagnósticos

diferenciales de enfermedad de Chagas, encontrando que el 3.28% son

sospechosos en el aspecto clínico y epidemiológico, el 1,84% cumple con los

criterios de diagnóstico (con pruebas serológicas); siendo una enfermedad más

frecuente en el sexo femenino. (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia

pobre).

Blandón R, Johnson C, Sousa O, Leandro I, Guevara JF, (21). Los autores

evalúan la respuesta serológica al metronidazol en un estudio prospectivo y se

concluye que las reacciones serológicas fueron negativas en el 100% de los

pacientes sin cardiomiopatía; y en pacientes con cardiomiopatía y falla cardiaca no

se presentaron cambios respecto a antes y después del tratamiento. (Nivel de

evidencia VI, fuerza de la evidencia regular).

61




Torrico F, Alonso-Vega C, Suárez E, Rodríguez P, Dramaix M, Truyens Oc et al,

(128). Compararon los resultados de dos estudios clínicos –epidemiológicos, el

primero desarrollado entre 1992 y 1994 y el segundo entre 1999-2001, sobre las

consecuencias de la infección materna crónica por Trypanosoma cruzi. Se

encontró que diversos factores socio-económicos propios de Bolivia influyeron en

la reducción de la morbi-mortalidad; sin embargo no se ha presentado disminución

en la tasa de transmisión de infección congénita por Trypanosoma cruzi, lo que

muestra un serio problema de salud publica en ese país (Nivel de evidencia VI –

Fuerza de la evidencia regular)

Rosas F, Gulh F, Velasco V, Jumbo L, Jaramillo C. Rodríguez D, (112).

Evaluaron la eficacia del y seguridad del benzonidazol para el tratamiento

antiparasitario de la enfermedad de Chagas en un grupo de escolares

colombianos infectados pero asintomáticos. Se destacan el alto porcentaje de

seroconversión negativa logrado menos de 6 meses después de finalizado el

tratamiento, muy superior a lo informado en estudios similares realizados en el

Cono Sur en la década de 1990 (Nivel de evidencia VII – Fuerza de la evidencia

regular).

Mendoza D'A, Rodríguez E, Camacho I, Martínez J, Perdomo T, Cabrera A,

Bonfante R, (81). Encontraron como la elevación de los niveles sericos del factor

de necrosis tumoral a (FNT) puede ser un mecanismo inmunopatogénico clave en

la progresión de las cardiopatias de pacientes chagásicos y no chagásicos (Nivel

de evidencia VII – Fuerza de la evidencia regular).

Moreira LF, Galantier J, Benicio A, Leirner A, Fiorelli A, Stolf NA et al, (88).

Proponen la indicación precoz de dispositivos de asistencia mecánica como

soporte para la realización del transplante cardiaco en pacientes con

cardiomiopatia chagásica, ya que se encontró en el estudio un riesgo relativo de

62




mortalidad para los pacientes chagásicos de 1.6 con relación a los no chagásicos

(Nivel de evidencia III – Fuerza de la evidencia buena/regular).

Sosa-Estani S, Armenti A, Araujo G, Viotti R, Lococ B, Vera B, et al, (122).

Realizaron un estudio para evaluar si el tratamiento oral combinado del ácido

tióctico (AT), reduce la incidencia de los efectos secundarios asociados al

tratamiento con benznidazol (BZ) en pacientes infectados con Trypanosoma cruzi.

Concluyendo lo siguiente: El 70.3% de los pacientes completó el tratamiento y el

17.7% restante debió suspender la medicación por causas relacionadas al BZ.;

además las personas afectadas por al menos un efecto adverso, resultó ser de

carácter no grave, en cuanto a las manifestaciones clínicas adversas fueron:

exantema (28%); prurito (13.6%); cefalea (8%); epigastralgia (6.2%); fiebre (6.2%);

astenia (4.3%); náuseas (4.0%); mialgias (4.3%); vómitos (3.2%); otros (21.5%).

La asociación con ácido tióctico no demostró prevenir las manifestaciones de

intolerancia a este agente, pero la administración de benzonidazol en un ciclo

mensual único a pacientes infectados logró una elevada tasa de adherencia al

tratamiento ambulatorio. (Nivel de evidencia III, fuerza de la evidencia buena a

regular).

Marín Díaz F, Montoya AS, (79). Los autores presentan un manual de

procedimientos para el control de la enfermedad de Chagas el cual es el resultado

de una revisión bibliográfica exhaustiva sobre el tema y parte de un proceso de

consulta y encuentros técnicos surgidos ante la necesidad imperiosa de

estandarizar metodologías, que permitan unificar criterios y aplicar los

conocimientos adquiridos en el control de ésta parasitosis, en aras de mejorar el

abordaje, manejo, seguimiento clínico y de laboratorio de los pacientes chagásicos

e implementar paralelamente acciones de control vectorial acertadas en las áreas

de mayor riesgo de transmisión. El principal propósito de este manual, es servir de

guía y material de consulta diaria al personal médico, paramédico y técnico que

63




labora en las distintas unidades de salud endémicas del país, lo que sin lugar a

dudas redundará a corto y mediano plazo en una mejor calidad de la atención que

actualmente brindan los servicios de salud pública a los pacientes diagnosticados

con enfermedad de chagas. (Nivel de evidencia IX, fuerza de la evidencia pobre).

Catalioti F, Davalos V, Gonzalez H, Acquatella H, (34) . Se realizó estudio para

observar los cambios después de una campaña profiláctica de control de la

enfermedad de Chagas en una zona de alta infestación chagásica, el cual se

valoró a través de serologías, encontrando una disminución de seropositividad del

47,8% al 17,1%; no se encontraron diferencias significativas de mortalidad en un

ensayo abierto efectuado en sujetos comparables con o sin tratamiento previo con

benznidazol. (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia pobre).

Acquatella H, Catalioti F, Dávalos V, González H., (2). Los autores realizaron

una encuesta epidemiológica y de manejo terapéutico de la miocardiopatía

chagásica (Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia pobre).

Mendoza-Gonzalez J de D, Miranda Lluck E, Velasco Castrejón O, Tinoco Reyna

O, MAciel Pérez M de J, (82). Realizaron un estudio a 60 pacientes quienes

presentaban deficiencia cardiaca congestiva o arritmias cardiacas o defectos de la

conducción, todos ellos con evidencia para Trypanosoma cruzi, evidenciándose la

presencia de megacolon y megaesófago chagásico en éstos pacientes. (Nivel de

evidencia VI, fuerza de la evidencia regular).

González Zambrano H, Amador Mena JE, Delgadillo J, (58). Los autores

presentan un estudio de caso en lactante con diagnostico comprobado de

cardiopatía chagásica aguda, quien se le administra tratamiento a base de

Nifurtomox obteniendo negativización de la parasitología; se sigue durante 9 años

observando que durante este tiempo conserva la negatividad en los exámenes

64




serológicos y parasitológicos, permaneciendo asintomática, con un desarrollo y

crecimiento adecuados. (Nivel de evidencia IX, fuerza de la evidencia pobre).

65




DISCUSIÓN

Los estudios requeridos para realizar ésta investigación son de países

latinoamericanos, debido a que la problemática en enfermedad de Chagas es

similar.

Los avances en cuanto a las estrategias de promoción, prevención,

vigilancia y manejo en la enfermedad de Chagas las recomendaciones no

han tenido modificaciones sustanciales en la última década: Mejoramiento

de vivienda, educación, control biológico, vigilancia serológica, tratamiento

con Benzonidazol

Se observa como el abordaje se orienta al empoderamiento de la

comunidad desde sus diferentes ámbitos (educación, social)

Se identifico como prevalece una baja rigurosidad científica en los estudios

(promoción, prevención, vigilancia y manejo), un gran número de ellos se

clasifican dentro de niveles de evidencia pobres.

Se observa en el estudio la posibilidad de realizar una primera

aproximación a la identificación de la evidencia disponible en promoción,

prevención vigilancia y manejo de la enfermedad de chagas.

Se hace necesario el fortalecimiento de las políticas nacionales para el

abordaje de esta enfermedad sin embargo esto se ve limitado por la

carencia de estudios con alta rigurosidad científica.




Kroeger A, Villegas E, Ordonez-Gonzalez J,

Pabon E, Scorza JV, (68).

Con el mejor nivel de evidencia se encontró como el uso de plaguicidas hatenido gran eficacia dentro de las actividades de prevención; los autoresrealizaron un estudio sobre la interrupción de la transmisión de la enfermedadde Chagas usando materiales tratados con insecticidas como toldillosimpregnados con pyrethroide y rociamiento con deltamethrina; encontrando queel efecto del repelente en los vectores era significante

Nivel de evidencia II, fuerza de la evidencia

adecuada

Zeledón R, Calvo N, Montenegro V, Lorosa E,

Arévalo C, (148).

Es importante implementar medidas de educación a la comunidad en cuanto ahábitos adecuados de higiene dentro de las viviendas que incluyan la noacumulación de inservibles y objetos viejos y mantener a cierta distancia de lascasas gallineros, perros, gatos y otros animales silvestres, pues son reservoriosprincipales en la transmisi´n peridomiciliar.

Nivel de evidencia VIII, fuerza de la evidencia

pobre

CabreraI R, Mayo C, Suárez N, Infante C,

Naquira C, García-Zapata MT (24).

Queda la necesidad de incluir dentro de las estrategias de vigilancia y control dela enfermedad de Chagas, programas educativos y de participación comunitaria.


pobre

Hueb MF, Loureiro SR (64).

La educación comunitaria es importante para medir el impacto de la enfermedadsobre el portador, relacionando variables cognitivas y psicosociales (personalesy de contexto) para detectar el efecto combinado de estas condiciones eimplementar prácticas educativas en salud


pobre

PROMOCION Y PREVENCION ENFERMEDAD DE CHAGAS

AUTORES DISCUSION NIVEL DE EVIDENCIA

67




Segura E, Escobar-Mesa A, (118)

Queda en evidencia que el desarrollo de estrategias basadas en educación,mejoramiento de vivienda y uso de insecticidas son eficaces para disminuirfactores de riesgo.


pobre

Suárez B, Hernández M, Duque N, Martínez C, Feliciangeli M (125).

Los conocimientos, actitudes y practicas hacia la enfermedad de Chagas porparte de la población a riesgo son variables importantes a tener en cuenta antesde la aplicación de medidas de control y vigilancia epidemiológica siendo unaestrategia de participación comunitaria menos costosa y más sostenible


pobre

Bonfante – Cabarcas R, Castellanos MS, Contreras A, Dumont L, Escalona M A, Rodríguez–Bonfante C,

et al (23).

El proceso enseñanza - aprendizaje dirijido a docentes es una formula validapara la comprensión de la enfermedad de Chagas en la comunidad, donde sedebe buscar el reconocimiento de los factores de riesgo por parte de lapoblación.


pobre

Crocco L, Rodríguez C, Catalá S, Nattero J, (44).

El empoderamiento de los escolares en la búsqueda de factores de riesgo esefectiva, ya que ellos mismos realizan la viglancia y educación en cada una desus viviendas.


pobre

PROMOCION Y PREVENCION ENFERMEDAD DE CHAGAS


68




Moreno E, Carneiro M, Antunes C, (90),

Como estrategia de vigilancia, la evaluación de los programa de control de laenfermedad de Chagas, es de vital imporancia y se puede realizar a travésestudios serológicos claro esta en escolares

Nivel de evidencia VIII – Fuerza de la evidencia

pobre

Lucheis S, Da Silva A, Araújo JP, Meira, D. Marcondes-Machado J, Meira D, (72).

Dentro de la vigilancia de la enfermedad de Chagas, se considera de sumaimportancia el realizar la vigilancia serológica en perros, al ser estos unreservorio principal del Trypanosoma cruzi.

Nivel de evidencia VIII – Fuerza de la evidencia

pobre

Tartarotti E, Oliveira-Azeredo MT, Ceron CR, (126).

Es importante fortalecer y dar operación continua a los Programas de Vigilancia,donde se ha controlado la transmisión de la enfermead de Chagas.


pobre

VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS


69




Sosa-Estani S, Armenti A, Araujo G, Viotti R, Lococ B, Vera B, et al, (122)

El estudio nos muestra que la asociación con ácido tióctico no demostróprevenir las manifestaciones de intolerancia a este agente, pero laadministración de benzonidazol en un ciclo mensual único a pacientesinfectados logró una elevada tasa de adherencia al tratamiento ambulatorio.

Nivel de evidencia III, fuerza de la evidencia

buena a regular

Carrasco H, Añez N, Fuenmayor C, Parada H, Crisante G, Rojas et al, (32).

Se concluyó que existe daño miocárdico constante en los pacientes chagásicosagudos, cuya evolución no parece ser modificada favorablemente por eltratamiento con benznidazol, porque a pesar de erradicar la parasitemia, noeliminó los parásitos tisulares, cuyo papel etiopatogenético en la fase crónicadebe ser reconsiderado.

Nivel de evidencia IV, fuerza de la evidencia

buena a regular

Blandón R, Johnson C, Sousa O, Leandro I, Guevara JF, (21).

En el estudio la respuesta serológica al metronidazol concluye que lasreacciones serológicas fueron negativas en el 100% de los pacientes sincardiomiopatía; y en pacientes con cardiomiopatía y falla cardiaca no sepresentaron cambios respecto a antes y después del tratamiento.

Nivel de evidencia VI, fuerza de la evidencia

regular

Torrico F, Alonso-Vega C, Suárez E, Rodríguez P, Dramaix M, Truyens Oc et al, (128).

Se encontró que diversos factores socio-económicos de Bolivia, los cuales sepueden aplicar a otros países latinoamericanos por similares condiciones,influyeron en la reducción de la morbi-mortalidad; sin embargo no se hapresentado disminución en la tasa de transmisión de infección congénita porTrypanosoma cruzi.

Nivel de evidencia VI – Fuerza de la evidencia

regular

MANEJO CLINICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS


70




Quisbert Canales E, (108). Este estudio nos muestra el alto porcentaje de diagnósticos diferenciales, lo

cual nos indica que se debe mantener la vigilancia activa en los Centros deAtención de pacientes.


pobre

Argueta Reyes JC, (8).

Recomienda que para la confirmación por pruebas de laboratorio se debenrealizar dos a tres técnicas ya que los métodos hasta el momento tienen bajasensibilidad y especificidad, de igual manera recomienda en tratamiento denifurtimox o benzonidazol.


pobre

MANEJO CLINICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS





CONCLUSIONES

La formulación de una guía de atención y manejo para la enfermedad de

chagas en el país se ve limitada por la calidad de la evidencia disponible

hasta el momento, sin embargo esperar a contar con mejores estudios

puede retrasar la toma de decisiones y la generación de estrategias.

Queda en evidencia la necesidad de que en el país e incluso en

Latinoamérica se desarrollen estudios más estructurados en todo lo

relacionado con esta enfermedad que respondan a mejores niveles de

evidencia.

La guía de atención de la enfermedad de chagas debe ser integral

contemplando estrategias de promoción, prevención, vigilancia y manejo de

la misma.

La no existencia de estudios en enfermedad de Chagas con un buen nivel y

fuerza de evidencia, puede dilatar la generación de recomendaciones

basadas en la síntesis de la nueva evidencia disponible e impedir la

definición de los vacíos de conocimiento en este tópico; la responsabilidad

72




de generarlos recae principalmente en la comunidad académica

latinoamericana.

73




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Cruz-Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

95




TABLA 1

CLASIFICACIÓN DE LA MIOCARDIOPATÍA CHAGÁSICA Electrocardiogr

amaFracción de eyección

del ventrículo izquierdo

ECG VI

A NO Normal Normal Normal Normal NormalB NO Normal Normal Normal Leve (disfunción

diastólica)Puede ser anormal

Mínimos Anormalidad es de la conducción

o CVP

Normal Normal Segmentaria, aquinesía o aneurisma

Puede ser anormal

Falla cardíaca, arritmias, etc.

Anormalidad es conducción AV,

arritmias complejas u

ondas Q patológicas

Aumentado tamaño

Reducido Disfunción global

segmentaria

Usualmente anormal

ESTADO II

ESTADO III

SíntomasESTADO Tamaño del corazón

Movimiento anormal VI

Función autonómica

ESTADO I

96




TABLA 2

CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE ESTUDIOS

Tipo de Diseño del estudio Condiciones de rigor científico

Metaanálisis de ensayo controlado aleatorizado Análisis de datos individuales de los pacientes No heterogeneidad Diferentes técnicas de análisis. Metarregresión Metaanálisis Calidad de los estudios.

Ensayo controlado aleatorizado de muestra grande. Evaluación del poder estadístico. Multicentrico. Calidad del estudio

Ensayo controlado aleatorizado de muestra pequeña. Evaluación de poder estadístico. Calidad del estudio

Ensayo prospectivo controlado no aleatorizado. Controles coincidentes en el tiempo Multicéntrico Calidad del estudio

Ensayo retrospectivo controlado no aleatorizado. Controles históricos Calidad del estudio

Estudios de cohorte Calidad del estudio. Multicéntrico. Apareamiento

Estudios de casos y controles. Multicéntrico. Calidad del estudio.

Series clínicas no controladas, estudios descriptivos, vigilancia epidemiológica, registros, bases de datos. Comités de expertos. Conferencias de consenso

Multicéntrico

Anécdotas o casos únicos

97




TABLA 3.

NIVELES DE CALIDAD DE EVIDENCIA CIENTÍFICA

98




TABLA 4

FORMATO VALORACIÓN REVISIONES SISTEMÁTICAS

CARACTERISTICA SI NO

Pregunta de Investigación. (Responde a la pregunta?)

Criterios de Inclusión (Responde a los criterios de inclusión?)

Valoración de la Calidad (Se valora calidad de resultados?)

Síntesis Numérica (Se realiza síntesis numérica de resultados?)

Materiales y Métodos (Describe materiales y métodos?)

Conclusiones (Incluye concluisones?)

Publicación Latinoamericana

Medline

Lilacs

Cochrane

Medline

Lenguaje_________________________________________________________

País de Origen____________________________________________________




TABLA 5

ESTUDIOS PROMOCION Y PREVENCION ENFERMEDAD DE CHAGAS

Título Autor Nivel de Evidencia / Fuerza

A survey on Triatoma dimidiata in an urban area of the province of Heredia,Costa Rica

Zeledón R, CalvoII N, Montenegro V, Lorosa E,

Arévalo C.VIII Pobre

Cognitive and psychosocial aspects in Chagas Disease: a review Hueb MF, Loureiro SR.VIII Pobre

Conocimientos sobre la enfermedad de Chagas en los Estados Barinas yPortuguesa, Venezuela

Suárez B, Hernández M, Duque N, Martínez C, Feliciangeli M. VIII Pobre

Conocimientos, actitudes y prácticas sobre la enfermedad de Chagas enpoblación escolar de una zona endémica del Perú

Cabreral R, Mayo C, Suarez N, Infante C, Naquira C, Garcia-

Zapata MT.VIII Pobre

Control del Chagas en comunidades guaraníes: conocimiento y hábitoshigiénicos dentro del Proyecto de Mejoramiento de Viviendas en Bolivia

Verdú J, Ruiz M.VIII Pobre

Detection and significance of inapparent infection in Chagas disease inwestern Venezuela.

Añez N, Crisante G, Rojas A, Carrasco H, Parada H, Yepez Y,

et alVIII Pobre

Enfermedad de Chagas en Argentina: herramientas para que los escolaresvigilen y determinen la presencia de factores de riesgo en sus viviendas

Crocco L, Rodríguez C, Catalá S, Nattero J. VIII Pobre

Epidemiología de la enfermedad de Chagas en el estado de Veracruz Segura E, Escobar-Mesa A. VIII Pobre

Hay enfermedad de chagas en la región amazónica de Venezuela? Feliciangeli M, Benítez J, Maldonado C, Borges E. IX Pobre

100




TABLA 6 ESTUDIOS PROMOCION Y PREVENCION ENFERMEDAD DE CHAGAS

Título Nivel de Evidencia /

Fuerza

Panorama epidemiológico y clínico de la cardiopatía chagásica crónica con otras miocardipatías dilatadas

Sierra-Johnson J, Olivera-Mar A, Monteón-Padilla V, Reyes P,

Vallejo.

VII Regular

Prevención de la enfermedad de chagas a través de un taller educativo dirigido a docentes de educación primaria

Bonfante Cabarcas R, Castellanos MS, Contreras A,

Dumont L, Escalona MA, Rodríguez – Bonfante C, et al.

VIII Pobre

Prevention of the transmission of Chagas' disease with pyrethroid-impregnatedmaterials.

Kroeger A, Villegas E, Ordonez-Gonzalez J, Pabon E, Scorza

JV.II Adecuada

Pyrethroid insecticide evaluation on different house structures in a Chagasdisease endemic area of the Paraguayan Chaco

Rojas De Arias A, Lehane MJ, Schofield CJ, Maldonado M. VIII Pobre

Result of a first step toward community-based surveillance of transmission ofChagas' disease with appropriate technology in rural areas.

Chuit R, Paulone I, Wisnivesky-Colli C, Bo R, Perez AC, Sosa-

Stani S, et al.VII Regular

Seroprevalencia de la infección por Trypanosoma cruzi en escolares del vallede Vítor, Arequipa, Perú

Mendoza CA, Córdova E, Velasquez R, Vega Ch. VIII Pobre

101




TABLA 7 ESTUDIOS VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

Título Autor Nivel de evidencia /

fuerzaAnticuerpos anti-Trypanosoma cruzi en donantes de sangre Blejer J, Saguier MC, Salamone

HJ. VIII Pobre

Comparative evaluation of pyrethroid insecticide formulations against Triatomainfestans (Klug): residual efficacy on four substrates

Rojas De Arias A, Lehane MJ, Schofield CJ, Maldonado M. VIII Pobre

Control de la infección por Trypanosoma cruzi en donantes de sangre deColombia, 2003.

Beltrán M, Bermúdez MI, Forero MC, Ayala M, Rodríguez MJ. VIII Pobre

Distribución de los vectores de la enfermedad de Chagas (hemiptera:Reduviidae: Triatominae), en el estado de Jalisco, México / Distribution ofChagas' disease vectors (Hemíptera: Reduviidae: Triatominae), In the estate ofJalisco, Mexico

Magallón E, Magdaleno N, Katthain G, Trujillo F, Lozano F,

Hernández R. VIII Pobre

Estudio de casos y controles anidado en una encuesta serológica para evaluarla eficacia de un programa de lucha contra la enfermedad de Chagas en elBrasil

Carneiro M, Moreno EC y Antunes C. VII Regular

Methodological aspects of serologic survey in students: evaluation of theChagas Disease Control Program

Moreno E, Carneiro M, Antunes C. VIII Pobre

102




TABLA 8 ESTUDIOS VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

Título Autor Nivel de evidencia /

fuerza

Significado epidemiológico de los triatominos (hemiptera: reduviidaes) yproyecto de intervención educativa en la comunidad de Carmen Pampa,Provincia Nor Yungas del Departamento de La Paz, Bolivia Loza Murguia MG. VIII Pobre

The epidemiologic profile and prevalence of cardiopathy in Trypanosoma cruziinfected blood donor candidates, Londrina, Paraná, Brazil

De Oliveira-Marques DS, Bonametti AM, Matsuo T,

Gregori Junior F.VIII Pobre

Triatominos (Reduviidae: Triatominae) en un foco de enfermedad de Chagasen Talaigua Nuevo (Bolívar, Colombia) Cortés LA, Suárez HA. VIII Pobre

Tripanosomiasis americana: determinación de riesgo epidemiológico detransmisión en el municipio de Amalfi, Antioquia

Wolff M, Castillo D, Uribe J, Arboleda JJ. VIII Pobre

Trypanosomatids in dogs belonging to individuals with chronic chagas'diseaseliving in Botucatu town and surrounding region, Säo Paulo State, Brazil

Lucheis S, Da Silva A, Araújo JP, Langohi H, Meira D, Marcondes-Machado J.

VIII Pobre

Vectorial problematic of the chagas disease Tartarotti E, Oliveira-Azeredo MT, Ceron CR. VIII Pobre

103




TABLA 9

ESTUDIOS DE MANEJO CLINICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

Título Autor Nivel de evidencia/ Fuerza

Acompanhamento domiciliar de pacientes chagásicos tratados etiologicamente Pupulin ART, Araújo S, Gomes ML, Silva SV da, Carrashi IA. VIII Pobre

Avaliacäo de pacientes assintomáticos com formas cardíacas iniciais da doenca de Chagas, através da análise de eletrocardiograma dinâmico, ecocardiograma e peptídeo natriurético tipo B

Oliveira Marques DS. VIII Pobre

Cura mediante ablacion por radiofrecuencia de taquicardia interfascicular incesante en un paciente con cardiomiopatia chagasica

Vanegas D, Montenegro J, Orjuela A. IX Pobre

Chagas congénito en la ciudad de Santa Fé. Diagnóstico y tratamiento Streiger M, Fabbro D, Del Barco M, Beltramino R, Bovero N. VIII Pobre

Diseño y estandarización de una prueba de PCR para la detección específicade Trypanosoma cruzi / PCR design and standardization for Trypanosomacruzi specific detection

Pavia P, Cuervo C, Montilla M, Nicholls S, Puerta C. VIII Pobre

Efeito e tolerabilidade do carvedilol no tratamento de miocardiopatia chagásicacrônica sintomática: estudo duplo-cego, controlado com placebo Diniz RVZ III Buena a Regular

104




TABLA 10



Estudio de intervención en la evolución natural de la enfermedad de Chagas. Evaluación del tratamiento antiparasitario específico. Estudio retrospectivo-prospectivo de terapéutica antiparasitaria.

Gallerano R, Sosa R. VII Regular

Evolución clínica, parasitológica e histopatológica de pacientes chagásicosagudos tratados con benznidazol

Carrasco H, Añez N, Fuenmayor C, Parada H, Crisante G, Rojas A, et al

IV Buena a Regular

Evaluación clínica y factores pronósticos en la miocardiopatía chagásicacrónica

Carrasco Guerra H, Ballera J, Dipaolo A, Navarro A, Durán D,

Molina C, Parada H.VIII Pobre

Enfermedad de chagas en la Caja Nacional de Salud Policlínico nº 3: consultaexterna Quisbert Canales E. VIII Pobre

Estudio clínico de seguimiento a lo largo de la enfermedad de chagas engrandes alturas

Antezana G, Aparicio O, Dedet J. VI Regular

Experiencia clínica en Panamá con metronidazole en el tratamiento de la enfermedad de Chagas, en la fase aguda y en la fase crónica

Blandón, R; Johnson, C. M; Sousa, O; Leandro, I; Guevara,

J. F. VI Regular

Maternal trypanosoma cruzi infection, pregnancy outcome, morbidity, andmortality of congenitally infected and non-infected newborns in Bolivia

Torrico F, Alonso-Vega C, Suarez E, Rodriguez P, Dramaix

M, Truyens 0C, et al.VI regular

105




TABLA 11



Tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas Montoya Araujo R. IX Pobre

Tratamiento quirúrgico del esófago chagásico: a propósito de un caso Prieto Díaz E, González Valencia E, Medina Chávez JL. IX Pobre

Predictors of sudden cardiac death for patients with Chagas' disease: ahospital-derived cohort study.

Bestetti RB; Dalbo CM; Arruda CA; Correia Filho D; Freitas OC. V Regular

Cardiopatía Chagásica crónica. Presentación de 60 casos Bestetti RB; Dalbo CM; Arruda CA; Correia Filho D; Freitas OC. VI Regular

Manual de procedimientos para el control de la enfermedad de chagas Marín Díaz F, Montoya A. IX Pobre

Enfermedad de Chagas: avances recientes. Cambios observados post-campaña profilactica en los Llanos Centrales de Venezuela entre 1983 y 1995.Manejo terapeutico

Catalioti F, Davalos V, Gonzalez H, Acquatella H. VIII Pobre

Breve revisión de miocardiopatía chagasica crónica. Resultados de la encuesta epidemiológica y de manejo terapeutico efectuados en San Juan de los Morros entre 1985 y 1995 en el centro de investigaciones José Francisco Torrealba

Acquatella, Harry; Catalioti, Franco; Dávalos, Vicente;

González, Hector.VIII Pobre

Regresión de la cardiopatía chagásica aguda en un lactante menor con sospecha de infección transfusional. Nueve años de seguimiento

Gónzalez Zambrano H, Amador Mena JE, Delgadillo J. IX Pobre

Documents

FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE SALUD …bdigital.Unal.edu.co/665/1/597231.2006.pdfdepartamento de salud pÚblica instituto de salud pÚblica promociÓn, prevenciÓn, vigilancia