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FORMATO
FICHA DE
AFILIACIÓN E IDENTIFICACIÓN
LUGAR
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR
EXPEDIDA EN:
PRIMER NOMBRE
ESTADO CIVIL
DEPARTAMENTO
DIRECCIÓN :
BARRIO
MUNICIPIO
CELULAR
TELÉFONO
DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA DEL TITULAR
CORREO ELECTRONICO
SEÑOR AFILIADO: POR FAVOR ACTUALICE ANUALMENTE LOS DATOS DE ESTA FICHA EN NUESTRO PORTAL www.caprovimpo.gov.co
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO
AÑOMESDIA
DATOS DEL TITULAR
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
SEGUNDO NOMBRE
FECHA DE EXPEDICIÓN
NOMBRE UNIDAD
EJERCITO
No.
DATOS DEL CÓNYUGE:
PONAL CIVILFACARMADA
PENSIONADO DISCAPACITADO AUX. REGULARREGULAR
GRADO DEL TITULAR FECHA DE ALTA.
AÑOMESDIA
PRIMER NOMBRE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
SEGUNDO NOMBRE
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL CONYUGE
EXPEDIDA EN:
INGRESOS MENSUALES
EGRESOS MENSUALES
TOTAL ACTIVOS
TOTAL PASIVOS
OTROS INGRESOS O INGRESOS NO OPERACIONALESOriginados en actividades diferentes a la principal, no incluidos como ingresos mensuales)
INFORMACIÓN ECONÓMICA
$
TOTAL INGRESOS MENSUALES
REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA SI NO
$
$ $
$
$
DÍA MES AÑO
DÍA MES AÑO
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO
SOLTERO CASADO MASCULINO FEMENINOUNIÓN LIBRE
TARJETA DE IDENTIDAD
CEDULA DE CIUDADANIA
No.
FECHA DE APROBACIÓN: 29/09/2009MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL
CAJA PROMOTORA DE VIVIENDA MILITAR Y DE POLICÍA
CAPROVIMPOEMPRESA INDUSTRIAL Y COMERCIAL DEL ESTADO
CÓDIGO: SA-NA-FM-028
VERSIÓN: 001
DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento, declaro que la información consignada en esta ficha es cierta y que con mi firma doy por conocido el contenido de los servicios prestados por la Caja Promotora de Vivienda Militar y de Policía fijados por la ley.
OBSERVACIONES- RECOMENDACIONES
SEÑALES PARTICULARES DEL AFILIADO TITULAR
HUELLA 1 PULGAR DERECHO DEDO 1
HUELLA 2 INDICE DERECHO DEDO 2
CÓDIGO DE BARRAS
FIRMA Y No. C.C. DEL AFILIADO
NO DILIGENCIAR ESTA AREA
ESPACIO RESERVADO
FIR
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UN
CIO
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RIO
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EL
EG
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A C
PV
MP.
PRIMER NOMBRE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
SEGUNDO NOMBRE
MADRE
PARENTESCO CON EL TITULAR ANTERIOR O FALLECIDO
ESPACIO EXCLUSIVO PARA SER DILIGENCIADO POR LOS BENEFICIARIOS
NOMBRES Y APELLIDOS DEL TITULAR ANTERIOR O FALLECIDO
GRADO QUE OSTENTABA
COMPAÑERO PERMANENTE CÓNYUGE HIJO PADRE
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR ANTERIOR O FALLECIDO TARJETA DE IDENTIDADCEDULA DE CIUDADANÍA No.
AUTORIZACIÓN: Autorizo a la Caja Promotora de Vivienda Militar y de Policía, a reportar, procesar, solicitar, y divulgar, ante la Central de Información del sector Financiero CIFIN, o de cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos con los mismos fines, toda la información referente a mi comportamiento comercial. Ademas autorizo a la misma para que se me envíe todo tipo de información a través de mi correo electrónico..
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