Formulario Sarh Ok

Reglamento Nacional de Regulacin de Sistemas de Autoabastecimiento de Recurso Hdrico

ESTADO PLURINACIONALDE BOLIVIAAUTORIDAD DE FISCALIZACIN Y CONTROL SOCIALDE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO BSICO

MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y AGUA

FORMULARIO NICO DE REGULARIZACIN DE SARH

Fecha:

1. DATOS DE LA PERSONA NATURAL/JURDICA

Persona Natural |_| Persona Jurdica |_| Pblica |_| Privada |_|

Nombre o Razn Social

Representante Legal

N de Licencia de Funcionamiento Padrn Municipal

N de Registro FUNDEMPRESA

N de Licencia Ambiental

1.1 Ubicacin de la Oficina Central

DepartamentoProvinciaMunicipio

Direccin

Telfono(s)e-mail Fax

2. DATOS DEL SISTEMA DE AUTO ABASTECIMIENTO

2.1 Ubicacin del Sistema de Autoabastecimiento

DepartamentoProvincia Municipio

Direccin

Coordenadas UTM WGS 84

X: Y:Z:

Zona de UsoDentro de Predio |_| Fuera del Predio |_|

2.2 Tipos de Fuentes de agua aprovechados por el Sistema de Autoabastecimiento :

Sistema de Autoabastecimiento de Recurso Hdrico ACTIVO |_| INACTIVO |_|

a. Fuente Subterrnea (Aprovechado por pozos): |_|

b. Fuente Superficial: |_| (Especificar cul)

Ro |_|Vertiente |_| Lago |_| Laguna |_| Otros

2.3 Datos del Sistema de autoabastecimiento de aprovechamiento de una fuente subterrnea. (Si escogi la opcin a contine el llenado, si no es as pase al punto 2.4)

Mtodo de Perforacin: Mecnico |_|Manual|_|

Nombre/Identificacin del SARH

Inicio de operacin

Profundidad del entubado [m]

Dimetro del entubado [plg]

Tipo de Revestimiento (Ladrillo, concreto, etc.)

Material de la Tubera del entubado (PVC, acero, etc)

Dimetro de la tubera de extraccin[plg]

Nivel esttico inicial[m]

Nivel dinmico[m]

Profundidad de la Bomba[m]

Potencia de la Bomba[HP]

Consumo Energtico[Kw/mes]

Caudal de Bombeo[m3/mes]

2.4 Datos del Sistema de Autoabastecimiento de Agua Superficial. (Llenar slo si no lleno el punto 2.3)

Caudal de aforamiento superficial[ m3/h ]Observaciones:

Caudal de aprovechamiento [ m3/h ]

Caudal ecolgico[ m3/h ]

Mtodo de Captacin:

Existe aprovechamiento de esta fuente de agua por otros usuarios?

Si|_|No |_|

Si se utiliza el recurso hdrico por otros usuarios, especifique el tipo de uso:

Consumo humano |_| |_| |_|

Agricultura

Ganadera

Otro (Especificar)

Observaciones:

3. APROVECHAMIENTO DEL RECURSO HDRICO

Se cuenta con medidor en la fuente del recurso hdrico?Si|_| No |_|

Aprovechamiento del recurso hdrico para:

Uso Industrial|_|

Uso Comercial|_|

Uso Social/Pblico|_|

Uso Domstico|_|

Otros

Describir especficamente el uso de recurso hdrico proveniente del Sistema de Abastecimiento.

4. VALIDACIN DE DESCARGAS DE EFLUENTES

4.1 Realiza descargas de agua residuales? Si|_| No |_|

Si contesto afirmativamente el punto 4.1 proceda con la siguiente pregunta y si fue negativa fundamente su respuesta

4.2. Realiza alguna compensacin econmica por las descargas?

No |_|

Si |_| Cuanto cancela: [Bs/mes] A quien realiza la compensacin:

4.3 Dnde realiza sus descargas finales de aguas residuales?

Red de Alcantarillado |_|Cuerpo receptor natural |_|Otros

4.4 Realiza algn pre tratamiento/reciclaje de sus aguas residuales?

Si|_| No |_|

Descripcin del tratamiento o porque no se lo realiza:

5. IMAGEN DEL SISTEMA DE AUTOABASTECIMIENTO DE RECURSO HDRICO

6. CONFORMIDAD DE LA INSPECCIN TCNICA

Nombre del InspectorEntidadFirma

Nombre del InspectorEntidadFirma

Nombre del InspectorEntidadFirma

Representante de la EmpresaEntidadFirma

NOTA:* Toda la informacin llenada en el presente Formulario, se considera una Declaratoria Jurada.

Av. Mariscal Santa Cruz No. 1392, Edif. Cmara de Comercio, Pisos 16,5 y 4Telfono Piloto: (591 -2) 2310801 / Fax: 2310554 / Casilla: 4245La Paz -Bolivia