Formulario_Orsan_

DECLARACIN JURADA LEY N 19.287

(ARTCULOS N 8, 9 Y 10)CUOTA AO 2015

R.U.T.:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DIRECCIN COMUNA TELEFONO E-MAIL

ESTADO CIVIL: 1.- SOLTERO

2.- SOLTERO CON HIJO(S) RECONOCIDO(S)

3.- CASADO

4.- CASADO CON CNYUGE DEUDOR DE UNIVERSIDAD

AFP DE LA QUE EST AFILIADO:

ISAPRE EN LA QUE EST AFILIADO:

CDIGO:

CDIGO:

IDENTIFICACIN DEL CNYUGE R.U.T. CNYUGE N:

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS AQU PROPORCIONADOS SON FIDEDIGNOS Y POR ESTE ACTO OTORGO MANDATO A LAS UNIVERSIDADES ACREEDORAS PARA QUE EN MI NOMBRE Y REPRESENTACIN REALICEN LAS ACCIONES QUE SEAN PERTINENTES FRENTE A LAS ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE PENSIONES, IMPUESTOS INTERNOS, TESORERA GENERAL DE LA REPBLICA U OTROS SIMILARES CON EL FIN DE IMPLEMENTAR LAS ACCIONES QUE ELLAS DETERMINEN PARA EL PROCESO DE RECAUDACIN Y COBRANZA DE LAS DEUDAS SUSCRITAS EN EL MARCO DE LA LEY N 19.287.

NOTA: CUALQUIER ERROR EN ESTE FORMULARIO, SER RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL DEUDOR, NO SE ACEPTARN DECLARACIONES JURADAS FUERA DE PLAZO

INGRESOS DEL DEUDOR AO 2014 INGRESOS DEL CONYUGE AO 2014MES MONTO $ MES MONTO $

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBREINGRESOS TOTALES $: INGRESOS TOTALES $:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHAFIRMA DEUDOR

FIRMA Y TIMBRE DEL NOTARIO

NOTA: SRVASE LEER CUIDADOSAMENTE LAS INSTRUCCIONES.

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

FOLIO

DEJE COPIA AUTENTICADA DE ESTA DECLARACIN Y DE SUS DOCUMENTOS !!