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Guías Clínicas de Tokio actualizadas para el manejo de colecistitis y colangitis
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Guías Clínicas de Tokio actualizadas para el manejo de colecistitis y colangitis aguda
Presentado por: José Dalio Gómez JeredaMédico Residente de 3er Año de Cirugía General
Introducción
Las Guías de Tokio para el manejo de colecistitis y colangitis aguda fueron publicadas por primera en vez en el 2007
Representan un esfuerzo mundial de representantes de más de 20 países, entre ellos: Japón, EUA, Alemania, Inglaterra, Holanda, India, China, Australia.
Para establecer consensos actualizados en el manejo de estas enfermedades
Colangitis Aguda: Es una condición mórbida caracterizada por inflamación aguda e infección de la vía biliar. Como resultado de obstrucción y crecimiento bacteriano.
Colecistitis Aguda: Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar, a menudo atribuible a Litiasis Pero varios factores, como isquemia, desórdenes
de la motilidad, lesiones químicas directas, infecciones por microorganismos, protozoos y parásitos, enfermedades de la colágena, y reacciones alérgicas tambien estan involucradas.
Terminología
Colelitiasis: 10% de la población Síntomas leves: ~40 %/5-10 años Colecistitis aguda 3.8 ~12%, mortalidad ~1%
Severa 6.0% Post CPRE: 0.2 a 1.0%
Colangitis aguda 0.3 ~ 1.6%, mortalidad 2.7~10% Severa 12.3% Post CPRE: 0.5~2.4 %
Epidemiología
La obesidad y la terapia hormonal de reemplazo estan relacionadas con aumento del riesgo de colecistitis aguda o colecistectomía
Las 4 F's: Fatty, Female, Forty, Fertility El uso de estatinas disminuye el riesgo Tasa de recurrencia:
Después de manejo conservador: 19 a 36% Después de drenaje percutáneo: 22 a 47%
Factores de riesgo
Criterios diagnósticos y clasificación de la severidad de la colangitis aguda
Estándar de Oro (Presencia de al menos uno): Observación de bilis purulenta Remisión de los síntomas después de drenaje biliar Remisión luego de antibioticoterapia específica
Triada de Charcot (1887): Sensibilidad: 26.4% Especificidad: 95.9%
Criterios de Tokio (2013): Sensibilidad: 91.8% Especificidad de 77.7%
Triada de Charcot vs Criterios de Tokio
A. Inflamación sistémica
A-1. Fiebre > 38ºC y/o escalofríos
A-2. Laboratorio: GB < 4,000 ó >10,000, PCR > 1 mg/dL
B. Colestasis
B-1. Ictericia
B-2. Laboratorio: FA, GGTP, TGO, TGP > 1.5 veces
C. Imágenes: USG, TAC, IRM, TAC Dinámica con contraste
C-1. Dilatación de la vía biliar
C-2. Evidencia de la etiología (Estrecheces, Litos, Stent)
Sospecha diagnóstica: Un ítem en A + Un ítem de B ó C
Diagnóstico definitivo: Un ítem de A, B y C
Criterios de Tokio 2013
Criterios de severidadGrado III (Severa) Al menos uno de los siguientes:
1. Disfunción cardiovascular. Hipotensión que requiera vasopresores
2. Disfunción neurológica. Alteración del estado de conciencia
3. Disfunción respiratoria. Razón PaO2/FiO2 < 300
4. Disfunción renal. Oliguria, Cretinina sérica > 2.0 mg/dL
5. Disfunción hepática. INR > 1.5
6. Disfunción hematológica. Plaquetas < 100,000
Grado II (Moderada) Al menos dos de los siguientes:
1. Glóbulos blancos > 12,000 ó < 4,000
2. Fiebre alta (≥ 39 ºC)
3. Edad (≥ 75 años)
4. Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total ≥ 5 mg/dL)
5. Hipoalbuminemia (>STD x 0.7)
Grado I (Leve) No cumple criterios para Grado II ó III
Criterios diagnósticos y clasificación de la severidad de la colecistitis aguda
Signo de Murphy (1903):
– Sensibilidad: 20.5 – 65%
– Especificidad: 79 – 96% Signo de Murphy ultrasonográfico:
– Sensibilidad: 63.0 – 86.3%
– Especificidad: 35.0 – 93.6% Criterios de Tokio (2013):
Sensibilidad: 91.2% Especificidad de 96.9%
Signo de Murphy vs Criterios de Tokio
A. Signos locales de inflamación
A-1. Signo de Murphy
A-2. Masa/Dolor/Hipersensibilidad en CSD
B. Signos sistémicos de inflamación
B-1. Fiebre > 38ºC
B-2. PCR > 3 mg/dL B-3 Glóbulos blancos > 10,000
C. Imágenes: USG
C-1. Hallazgos ultrasonográficos de colecistitis aguda
Sospecha diagnóstica: Un ítem en A + Un ítem en B
Diagnóstico definitivo: Un ítem de A, B y C
Criterios de Tokio 2013
Criterios de severidadGrado III (Severa) Al menos uno de los siguientes:
1. Disfunción cardiovascular. Hipotensión que requiera vasopresores
2. Disfunción neurológica. Alteración del estado de conciencia
3. Disfunción respiratoria. Razón PaO2/FiO2 < 300
4. Disfunción renal. Oliguria, Cretinina sérica > 2.0 mg/dL
5. Disfunción hepática. INR > 1.5
6. Disfunción hematológica. Plaquetas < 100,000
Grado II (Moderada) Al menos uno de los siguientes:
1. Glóbulos blancos > 18,000
2. Masa dolorosa palpable en el CSD
3. Duración de los síntomas > 72 hrs
4. Marcada inflamación local (Gangrena, enfisema, absceso pericolecístico ó hepático, peritonitis biliar)
Grado I (Leve) No cumple criterios para Grado II ó III
Flujogramas
Antibióticoterapia
Drenaje biliar endoscópico
– Estándar de oro Drenaje biliar transhepático percutáneo
– Segunda opción
– Anatomía alterada (Whipple, Y de Roux)
– No acceso a endoscopista pancreaticobiliar Drenaje quirúrgico
– Neoplasias irresecables (Hepaticoyeyunostomía)
– Paciente crítico: Tubo en T sin colédocolitotomía
Indicaciones y técnicas para drenaje biliar en colangitis aguda
Drenaje biliar endoscópico
Drenaje biliar transhepático percutáneo
Drenaje vesicular transhepático percutáneo
– Estándar de oro Aspiración vesicular transhepática percutánea Drenaje vesicular transpapilar endoscópico
– Drenaje vesicular naso-biliar endoscópico
– Canulación vesicular endoscópica (Stent) Drenaje vesicular guiado por USG endoscópico Colecistostomía quirúrgica
Indicaciones y técnicas para drenaje de la vesícula biliar en colecistitis aguda
Drenaje vesicular transhepático percutáneo
Drenaje vesicular naso-biliar endoscópico
Drenaje vesicular guiado por USG endoscópico
Grado I
– Colecistectomía laparoscópica temprana 72h Grado II
– Colecistectomía temprana 72h
– Si hay inflamación local severa: Drenaje vesicular
Grado III
– Manejo urgente de disfunción orgánica
– Drenaje vesicular urgente
– Colecistectomía electiva (6 semanas)
Manejo quirúrgico de la colecistitis aguda
Colangitis oriental (colangiohepatitis) Asociadas a malignidad pancreatobiliar En cirugía biliar previa Colangitis esclerosante primaria Colecistitis acalculosa
Etiologías misceláneas de colecistitis y colangitis
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