Hemostasia en Pediatría Dra. Anahí Ramos Dra. Anahí Ramos agosto 2014 agosto 2014

Hemostasia en Pediatría

Dra. Anahí Ramos

agosto 2014

Fisiopatología de la coagulación

La sangre, en equilibrio dinámico entre la fluidez y la coagulación

Desangramiento versus trombosis Función regulada por: Células circulantes: Plaquetas. Proteínas plasmáticas: Factores de la

coagulación e inhibidores de producción hepática o endotelial

Hemostasia primaria

Formación del tapón hemostático Proceso rápido ( 3 a 5 minutos) Eficaz en vasos de pequeño calibre Mediado por plaquetas y vasos sanguineos

Vasos sanguíneos

Función antitrombótica (ADPasa), PGI2 y Oxido nítrico

Vasoconstricción, luego de la ruptura de un vaso: Participan las plaquetas con la liberación de serotonina y tromboxano A2

Producción de FvW por células endoteliales :con la adhesión de las plaquetas y activación de la hemostasia secundaria

Plaquetas

Células anucleadas circulantes fragmentos de citoplasma de megacariocitos

2 a 3µ de diámetro y 7 a 9 µ³ de volumen Membrana: fosfolípidos (esfingomielina,

fosfatidilinositol, fosfatidilserina, fosfatidil etanolamina

Glicoproteínas de membrana grupo I-II-III Gránulos α , gránulos δ y gránulos lisosómicos Esqueleto fibrilar surcado por el Sistema tubular

denso STD y el sistema canalicular conectado a la superficie (SCS)

L

Gránulo

Microtubulo

Peroxidasa

OCSMitocondria

DTS

Esqueleto demembrana basado en espectrina

F-actina GP Ia-IIaGlucógeno

GP IIb-IIIa

GP Ib-IX-VGP IIb-IIIa

ESQUEMA DE LA ESTRUCTURA PLAQUETARIA

IIHEMA-ANM IIHEMA-ANM

Etapas de la función plaquetar

Adhesión Activación Secreción Agregación

Coagulación

Generación de actividad protrombinasa por la vía intrínseca o extrínseca

Conversión de la Protrombina en Trombina Conversión del Fibrinógeno en Fibrina Estabilización del polímero de Fibrina por

el factor XIII

Vía extrínseca

El factor tisular interactúa con el factor VII plasmático, activándolo

El FVIIa en presencia de fosfolípido plaquetar y Calcio, activa al factor X

Tejidos

Factor tisular

F Vll

Factor tisular- F Vlla

Factor X Factor X a

Vía extrínseca de la coagulación

Vía intrínseca

La exposición de las fibras del colágeno a la circulación activa F XII junto a quininógeno de alto peso molecular HMWK y sistema precalicreína calicreína

El F XIIa activa al FXI. El XIa activa al IX

El IXa junto al VIII, Calcio y fosfolípido produce la activación del Factor X

El FVIII o globulina antihemofílica circula como complejo glicoproteico macromolecular unido al factor von Willebrand

Vía intrínseca

El factor Xa , junto con el FV y fosfolípido plaquetar en presencia de calcio forma el complejo Protrombinasa

(el FV junto al Ca unido a la membrana plaquetar ( Factor plaquetario 3) Amplifica hasta 300.000 veces la función de Xa)

Subendotelio

sssssssssssssssss

F Xll F Xll a

F Xl F Xl a

F lX

Factor lXaFactor Vlll

Ca++Fosfolípidos

F X F Xa

Vía intrínseca de la coagulación

Conversión de Protrombina en Trombina

El Complejo Protrombinasa (FXa, FV, Ca y Factor plaquetario 3) convierte la Protrombina en Trombina

La Trombina es una proteasa capaz de escindir la molécula de fibrinógeno,

Ademas actúa sobre los factores V y VIII. Dividiéndolos en subunidades mas pequeñas y activas (F Va y F VIIIa)

Conversión de Fibrinógeno en Fibrina

La acción de la Trombina sobre el Fibrinógeno produce la liberación de los fib rinopéptidos A y B y la formación de los monómeros de Fibrina

La polimerización genera el trombo Esta fibrina está unida por puentes de

hidrógeno que se rompen fácilmente.

Fibrinógeno Fibrina

Trombina (F ll act)Protrombina

( F ll)

Factor XFactor Va

Ca++Fofolípidos

Complejo Protrombinasa

Estabilización del polímero de fibrina

La conversión del factor XIII a XIIIa , gracias a la acción de la trombina, establece uniones covalentes de la fibrina, estabilizando el trombo.

En presencia de Calcio forma puentes de glutamil lisina entre monómeros adyascentes de fibrina.

Fibrinógeno Fibrina (monómeros)

Polímero de fibrina Fibrina

insoluble

Trombina Factor Xlll

F Xllla

Conversión de fibrinógeno a fibrina y estabilización

Cascada de coagulación

Injuria vascular

TF

FVlla

F lX FlXa FVllla

TF FVlla

F X

F XaF VaF ll F lla

Fibrinolisis

Es el proceso de digestión proteolítica de la fibrina, principalmente por acciòn de Plasmina, forma activa del Plasminógeno

Ocurre gracias a la acción del activador del plasminógeno de tipo tisular t-PA y U-PA

La proteólisis de la fibrina implica la aparición de Ddímeros y otros productos de degradación de la fibrina.

Inhibidores fisiológicos de la coagulación y fibrinolisis

Antitrombina III neutraliza actividad de trombina, función acelerada por la trombina

Proteína C inhibidor de FV y F VIII Proteína S cofactor de la proteína C a

acelera proteólisis de F Va α2-antiplasmina es el inhibidor de la acción

de plasmina sobre fibrina α2-macroglobulina permite el aclaramiento

rápido de serinproteasas

Célula endotelial

trombomodulina trombina

Proteína C Proteína C activada

Proteína S

Factor V

Factor Vlll

Trastornos del sistema hemostático

Anomalías de la hemostasia primaria

Púrpuras vasculares

Púrpuras Plaquetares

Anomalías de la coagulación

Coagulopatías hereditarias

Coagulopatías adquiridas

Trombosis

Anamnesis

Antecedentes heredofamiliares Antecedentes personales

Exámen clínico

Petequias, víbices, equimosis, hematomas Hemorragias espontáneas/

simultáneas/frecuentes Anemia posthemorrágica/repercusión

hemodinámica Hemartrosis, hematoma que comprime

paquete vasculonervioso Hemorragia SNC, retiniana, digestiva,

urinaria. Mucosa oral, epistaxis

Examen clínico

Pruebas de screening

Tiempo de Sangría Recuento de plaquetas APTT Tiempo de protrombina / RIN Tiempo de Trombina

Púrpuras vasculares hereditarias

Telangiectásica de Rendú Osler

Sindrome de Kassabach- Merrit

Sindrome de Ehlers Danlos

Purpuras vasculares hereditarias

Púrpuras vasculares adquiridas

Escorbuto Púrpuras infecciosas Medicamentosas Traumáticas Inmunológicas: Púrpura de Schönlein

Henoch

Púrpura de Schonlein Henoch

Púrpuras Trombocitopénicas

Recuento Plaquetar menor de 150.000/mm³ Disminución de la producción (congénitas

y adquiridas) Aumento de la destrucción (PTI, PTT,

SUH) Alteración de la distribución (secuestro) Hemodilución

Púrpuras Trombopáticas

Congénitas: Bernard Soulier

Tromboastenia de Glanzmann

Adquiridas

Anomalías hereditarias de la coagulación

Hemofilia A (déficit F VIII) Hemofilia B (déficit de F IX) Grave: Factor menor del 1% hemorragias

espontáneas Moderada factor del 1 al 5 % ante trauma

mínimo Leve Mayor al 5 % Hemorragia ante

trauma grave ó cirugía

HemofiliasManifestaciones clínicas

Equímosis y hematomas frecuentes en zonas atípicas

Sangrado bucal ( lesión del frenillo por ej.) Hemartrosis Sangrado intramuscular Sangrado por circuncisión 2% hemorragia intracraneal

Hemofilias

Tratamiento

Concentrados de F VIII innovación en ¨70 Inactivación viral ¨80 Factores recombinantes ¨90 y 2000 Tratamientos terapéuticos y de profilaxis Inhibidores ( complicación del trataminento

sustitutivo)

Enfermedad de von Willebrand

Déficits cuantitativo, tipos I y III Déficits cualitativos, tipo II Manifestaciones clínicas: epistaxis, cavidad

oral, equimosis, petequias, metrorragias, mucosa digestiva y urinarias

Diagnóstico: T Sangría, TTPA, F VIII, Rto plaquetas, vWF:Ag cofactor de Ristocetina, RIPA, multímeros, prueba de desmopresina

Tratamiento Enf de von Willebrand

Hemostasia local Evitar AINES Desmopresina Antifibrinolíticos Crioprecipitado F VIII – vWF Concentrado de Plaquetas

Deficiencias de otros factores

Fibrinógeno Protrombina Factor VII Factor X Factor XI Facor XII α2 Antiplasmina

Anomalías adquiridas de la coagulación

Déficit de vitamina K ( Déficit de síntesis de factores II, VII, IX, X, Proteína C y S, induciendo diátesis hemorrágica.

R. nacido medicación materna Prematuro inmadurez hipoxia infección hepatopatía dicumarínicos, fenobarbital antibióticos malabsorción intestinal. Celiaquía FQP

Coagulación intravascular diseminada (CID)

Activación difusa e incontrolada de los mecanismos procoagulantes y fibrinolíticos, que conducen a una depleción de ellos.

Manifestaciones microvasculares hemorrágicas y trombóticas.

Predominan las hemorrágicas, pero las segundas causan lesiones isquémicas que pueden producir fallo multiorgánico

CID

CID Etiología:

Infecciones ej. meningococo, lesión tisular ej. Hipoxia grave quemaduras Neoplasias Venenos, toxinas Anomalías microangiopáticas: SUH, PTT,

Kassabach Merrit, Enfermedades hereditarias trombóticas Recién nacido toxemia. Distress respiratorio grave Rechazo severo de injerto

Tratamiento CID

Supresión del factor desencadenante acompañado de medidas de soporte vital

Hemoderivados: crioprecipitado, plasma fresco congelado, plaquetas, concentrados ATIII, y Prot C, Heparina, Antifibrinolíticos

Trombosis en la infancia

En situación de déficit de mecanismos anticoagulantes y/o antifibrinolíticos habrá trombosis.

Podrá ser de causa heredada o adquirida o conjunción de múltiples factores

Sindromes trombóticos

Mayor reporte por mejora en los métodos diagnósticos.

Frecuencia de terapéuticas invasivas (catéteres, medidas de soporte vital, cirugía de alto riesgo)

Registro canadiense tromboembolismo venoso en 5.3/10000 admisiones hospitalarias. 2.4 de 1000 ingresos en UCI neonatal

Factores etiológicos

T venoso : cateteres centrales, neoplasias, cardiopatías congénitas, traumatismos, nutrición parenteral total, sindrome nefrótico e intervenciones quirúrgicas (cirugía cardíaca y trasplantes renal y hepático)

T arterial: catéteres, vasculopatías, cardiopatías congénitas y su cirugía correctora, trasplante renal y hepático

P neonatal : Infección sistémica Trombofilias

Manifestaciones clínicastrombosis venosas

Variables en función del territorio donde asienten. En grandes vasos venosos de los miembros

producen tumefacción, febrícula, deficiencia funcional, cambio de color (cianosis) Dolor.

Con posterioridad puede dar síndrome postflebítico

Síndrome de vena cava superior, quilotorax ascitis En el RN vena renal da hematuria nefromegalia.

Síndrome apneico bradicardia, trombopenia

Trombosis

Tromboembolismo pulmonar

Tos ,dolor torácico, hemoptisis, taquicardia cianosis.

La literatura indica un bajo índice de sospecha diagnóstica, pues sólo un tercio de los casos sintomáticos fueron diagnosticados antes de fallecer…

Trombosis arterial

Las mas frecuentes son las que afectan extremidades por canalización (cateterismos) por vía femoral), terapéutica (umbilical en el neonato) o para monitorización invasiva: miembro pálido frío con mala perfusión periférica, pulsos disminuídos o ausentes

Síndrome isquémico de miembros, hipertensión renovascular insuficiencia renal, enterocolitis necrotizante, embolia cerebral vía foramen oval permeable, trombo cerebral: foco , letargia convulsiones

Métodos diagnósticos

Angiografía, ecografía doppler, centellograma ventilación perfusión

Factores predisponentes, factores congénitos , factores adquiridos,

Deficiencias de inhibidores naturales Proteína C, Proteína S, AT III) Anomalías sistema fibrinolítico ( tPA, PAI, Plasminógeno), RPCA,FV Leyden Protrombina 20210 Anticuerpos antifosfolípidos.

Respuesta del organismo activando la fibrinolisis: Incremento de DDímeros

Complicaciones

Trombosis venosa: Embolia pulmonar, trombosis extensas de VCI. Recurrencias, síndrome postflebítico

Trombosis arterial: dismetría por hipotrofias atrofia claudicación HTA , insuficiencia renal

Trombosis cerebral: Déficits sensitivos y motores, convulsiones

Tratamiento

Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular HBPM Acenocumarol o Warfarina Agentes Trombolíticos Antiagregantes plaquetarios

Alarmas

Clínica

Sangrados Trombosis Antecedentes Factores de Riesgo

Alarmas

Alarmas

Alarmas

Pruebas de laboratorio alteradas Concomitancia clínica

Situación Prueba Alterada

Plaquetopenia Microangiopatía

Situación prueba alterada

TP 25 %

APTT 65”

Plaquetas 80000

Fibrinógeno muy disminuido

D Dimero muy elevado

Situación Prueba Alterada

TP 100% APTT 95 “ Prueba de mezclas: Corrige Plaquetas normales Factor Vlll 3%

Situación prueba alterada

Plaquetas 7000 / mm3 Pruebas globales de hemostasia normales

Situación prueba alterada

TP 85 % APTT 85 “ Prueba de mezclas P+N no corrige Plaquetas normales

Situación prueba alterada

TP y APTT incoagulables

Situación prueba alterada

TP 22% RIN 2.6 APTT 43 “

Situación prueba alterada

TP 40% TTPA 50 “ T de T normal o prolongado

Situación prueba alterada

TP 10 % RIN 5 APTT 70% Plaquetas normales

Situación prueba alterada

TP 95 % APTT 46” Plaquetas normales Factor Vlll 46% TS prolongado vWF disminuido / vWF:Ag dism Cofactor Ristocetina disminuido Adhesividad disminuida

Alarma/Diagnóstico/Tratamiento

SINDROME POSTROMBOTICO

SINDROME POSTROMBOTICO

Muchas gracias