HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR EN LA INFANCIA · PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR 6. PRUEBA DE CAMINAR 6...

HIPERTENSION ARTERIAL

PULMONAR EN LA

INFANCIA

Dra. Luz Stella López R.

Residente Pediatría

DEFINICION

• Presion media A.Pulmonar > 25 mmHg en

reposo

• PMAP > 30 mmHg durante el ejercicio

• Presion en cuña pulmonar < 15 mmHg

• Indice de resistencia vascular pulmonar >3

Berman E.Idiopathic pulmonary arterial hypertension in children.Curr Opin Pediatr.2005;(17);372-380

CLASIFICACIONHAP

1. HAP •HAP Idiopatica

•HAP familiar

•HAP asociada con: Enfermedad vascular del colágeno, Cardiopatía congénita

con shunt de izquierda a derecha, HIV, drogas, Desordenes tiroideos,

Hemoglobinopatias, Enf. de Gaucher Telangecyasia hemorragica

•HAP persistente en el Recien nacido

•Enfermedad veno-oclusiva pulmonar

2. HAP con

enfermedad del

corazon izquierdo

•Enfermedad ventricular o auricular izquierda

•Enfermedad valvular izquierda

3. HAP asociada con

desordenes

respiratorios o

hipoxemia

•EPOC

•Enfermedad pulmonar intersticial

•Desordenes del sueño

•Hipoventilacion alveolar

•Exposicion cronica a grandes alturas

•Enfermedad pulmonar neonatal

•Displasia alveolo-capilar

4. HAP asociada con

enfermedad

trombotica o embolica

cronica.

•Obstruccion trombotica proximal de A. pulmonar

•Obstruccion distal e A. pulmonar por: trombos, tumores, parasitos.

5. Miscelaneos Sarcoidosis

WHO.2003

EPIDEMIOLOGIA

• 1-2 casos por millón

• Antes adolescencia H:M 1.5:1

• Adulto M:H 1.7:1

• 30 años.

• HAP idiopática familiar 6-12% HAPI

Berger S, Konduri G. Pulmonary hypertension in children: The twenty century.

Pediatr Clin N Am 2006 ;( 53 ) 961-987

FISIOPATOLOGIA

• HAP Persistente del RN

• HAP por cardiopatías congénitas

• HAP por enfermedades sistémicas,

HAP idiopática o familiar.

Pediatr Clin N Am 2006 ;( 53 ) 961-987

CIRCULACION FETAL

HAPPRN

Pediatr Clin N Am 2006 ;( 53 ) 961-987

MECANISMO DE VASODILATACION PULMONAR

DEPENDIENTE DEL ENDOTELIO

A.Pulmonar normal: Lumen amplio y

Pared delgada

HAP: aspecto sistemico arterial por la

Hipertrofia muscular

Farber H.Pulmonary Arterial HypertensionN Engl J Med 2004;351:1655-65.

VASOCONSTRICCION PROLIFERACION TROMBOSIS

Aumento ET-1

Aumento TXA2

Aumento 5-HT

Disminucion ON

Disminucion PGI2

Disminucion VIP

Aumento VEGF

Aumento ET-1

Aumento 5-HT

Disminucion ON

DisminucionPGI2

Disminucion VIP

Aumento TXA2

Aumento 5-HT

Disminucion ON

Disminucion PGI2

Disminucion VIP

HISTOPATOLOGIA

• FORMA PLEXOGENICA

(30-60%)

• FORMA TROMBOTICA

(40-50)

• FORMA VENOOCLUSIVA

(<10%)

BASES GENETICAS

• 6-10% historia familiar

• Herencia autosómica dominante

• Cromosoma 2q33

• Mutación gen BMPR-II

• TGF-β

• 10-20% manifiestan HAP

• 60% casos HAPF

• 25% casos esporádicos

Pediatr Clin N Am 2006 ;( 53 ) 961-987

PATOGENIA

HIPERTENSION PULMONAR

AUMENTO DE LA POSCARGA

STRESS

PARED VD

GASTO CARDIACO

PERFUSION CORONARIA

DERECHA

ISQUEMIA SUBENDOCARDICA

FALLO CARDIACO

DERECHO

TAQUICARDIA

ARRITMIAS

F.Ruza.Cuidados intensivos pediatricos.Vol 1;511-512

HIPERTENSIO PULMONAR

FE DEL VD

VOL. y PTD DEL VD ABOMBAMIENTO DEL SEPTUM

VOL .TDVI

COMPLIANCE VI

GASTO CARDIACO

F.Ruza.Cuidados intensivos pediatricos.Vol 1;511-512

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Disnea de esfuerzo

• Dolor torácico

• Sincopes

• Edemas

• Dolor de cabeza

• Mareo

• Alteraciones visuales

• Hemoptisis

• Colestasis

• Gota

INSUFICIENCIA

VENTRICULAR

DERECHA

A. Moreno. HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA. Anales Españoles de Pediatria 2002; (56) 36-43.

POLICITEMIA

S. EISENMEGER

•CLASE I •Sin limitación de la actividad física

•CLASE II •Ligera limitación de la actividad física

•Cómodos en reposo

•La actividad física normal produce:

disnea, cansancio, dolor torácico o casi

sincope

•CLASE III •Limitación marcada de la actividad física

•Cómodos en reposo

•Actividad física inferior a lo normal

produce síntomas

•CLASE IV •Incapaces de realizar cualquier

actividad

•Insuficiencia Cardiaca Derecha

•Disnea en reposo

•El malestar aumenta con cualquier

actividad física

Clasificacion funcional.NYHA. Modificada por OMS

1. LABORATORIO:

• Hemograma completp

• Electrolitos

• BUN y creatinina

• Estudios de función hepática

• Estudios de Enfermedad vascular del colágeno (VES, FR, ANAS, Complemento)

• Estudios de función tiroidea

• HIV

• Péptido natriurético.

Pediatr Clin N Am 2006 ;( 53 ) 961-987

2. RX DE TORAX:

• Cardiomegalia

• Aumento del tronco

de la pulmonar

• Disminución de la

vasculatura pulmonar

periférica

3. ELECTROCARDIOGRAMA

• Hipertrofia ventricular

derecha

• Hipertrofia auricular

derecha

• Desviacion eje a la

derecha

4. ECOCARDIOGRAFIA

• Velocidad de jet de

insuficiencia tricúspidea

• Sobrecarga de

ventrículo derecho

• Diagnósticos

subyacentes

A. Moreno. HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA. Anales Españoles de Pediatria 2002; (56) 36-43.

5. PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR

6. PRUEBA DE CAMINAR 6 MINUTOS

7.GAMAGRAFIA PULMONAR V/P

8.TAC PULMONAR

9. OTROS ESTUDIOS: Sueño, estudios de coagulacion, biopsa de pulmon.

Pediatr Clin N Am 2006 ;( 53 ) 961-987

10. CATETERISMO DERECHO

• Medicion de presiones y gasto cardiaco

• Exclusion de cortocircuitos

• Valoracion de respuesta vasodilatadora

11. PRUEBA VASODILATADORA:

• Descenso de PMAP ≥ 20%

• Indice cardiaco igual o aumentado

• RVP/RVS igual o descenso.

Berman E.Idiopathic pulmonary arterial hypertension in children.Curr Opin Pediatr 2005; (17) 372-380

R.J. Barst. Diagnosis and assessment of pulmonary hypertension in infants and children.

Progress in Pediatric Cardiology 12(2001)279288

HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR

DIAGNOSTICO

Sospecha de HAP

Pruebas complementarias

Diagnóstico Determinación

de la Causa

Valoración

De su estado

Tratamiento adecuado

SOSPECHA DE HAP

Rx tórax, EKG, Ecocardio

Pbas hematológicas, HIV,V/Q, TAC, función pulmonar

Estudio sueño

Coagulacion

Cateterismo derecho

Test vasodilatador agudo

Evaluación de transplante pulmonarBiopsia pulmonar

Berman E.Idiopathic pulmonary arterial hypertension in children.Curr Opin Pediatr 2005; (17) 372-380

ETE+/-

1. MEDIDAS GENERALES

• Manejo de las infecciones respiratorias

• Antipiréticos

• Vacunación

• No antitusivos

• Evitar embarazo

• Descongestionantes: Pseudoefedrina

• Manejo del estreñimiento

• Oxigeno suplementario SaO2>90%

• 2. DIURETICOS:

• Falla cardiaca derecha

3. ANTICOAGULACION: Fuster 1984. Rich 1992. Frank 1997

• Supervivencia mejoro del 30-50% a tres años.

• Coagulopatia

• Pobre función ventricular izquierda

• Trombo intracavitario

• Precaución con el uso de Agonistas Et-1

NIVEL DE EVIDENCIA C

4. DIGOXINA:

• Falla ventricular izquierda

• Activacion simpatica neurohormonal

• Fibrilacion auricular

• NIVEL DE EVIDENCIA C

Archer S.An evidence-based approach to the management of pulmonary arterial hypertension.

Curr Opin Cardiol 2006; (21) 385-392

5. CALCIOANTAGONISTAS:

• Usar en Respondedores

• Predictores de respuesta a largo plazo:

• PAP < 37 mm Hg

• RVP < 5 U Wood

• Sobrevida 97% vs 55%

• Altas dosis hipotensión y edemas

• Nifedipino-Amlodipino

• NIVEL DE EVIDENCIA C

Ford K. PAH: new drug treatment in children.Arch Dis Child 2005; (90) 15-20

Treatment of PAH.NEJM 2004; (351)

Epoprostenol

Treprostinil

Iloprost

sildenafil

Bosentan

ANALOGOS DE

PROSTAGLANDINAS

• 1. EPOPROSTENOL IV

• Disminuye RVP

• Mejora sobrevida en No

respondedores.

• 2 hasta 50-80ng/k/min IC

• Cateter venoso central

• Diarrea, nausea, dolor

mandibular, flushing, crisis

• NIVEL EVIDENCIA A

• 2. TREPROSTINIL

• Analogo sintetico

• Subcutaneo

• Vida media 3 horas

• Dolor y edema local

• Mejora:

- capacidad de ejercicio

– Estado clínico

– Hemodinámica

– Calidad de vida

– NIVEL DE EVIDENCIA B

• Estudio doble ciego randomizado

• n: 470 pacientes HAP NYHA II-NYHA IV

• 85% dosis suboptima por dolor

• Caminata 6 min: +16m

• Mejoria: +2m vs +54m

clase II vs clase IV.

• :Mayor efecto en los pacientes mas graves

Gomberg-Maitland M, Tapson VF, Benza RL, et al. Transition from intravenous epoprostenol to

intravenous treprostinil in pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1586–1589.

• 3. ILOPROST

• Inhalado

• Vida media 25 min

• Tos, flushing, dolor

mandibular y sincope

• Mejoro calidad de vida

• Mejoria caminata

• Parametros

Hemodinamico

• NIVEL EVIDENCIA B

EFECTO ILOPROST SEMANA 12

Iloprost(n=163-199)

Placebo(n=182-215) P-value

RAPm (mmHg) -0.8 ± 4.8 +1.4 ± 0.3 0.05

PAPm (mmHg) -4.6 ± 0.5 -0.2 ± 6.9 0.001

CI (L/min/m2) +0.55 ± 1.1 -0.19 ± 0.81 <0.001

PVR -239 ± 279 +96 ± 322 <0.001

SaO2 (%) -1.4 ± 3.7 -1.6 ± 4.4

SBP (mmHg) -4.3 ± 1.1 -0.2 ± 1.2 0.01

HR (bpm) -2.25 ± 12.6 -1.2 ± 9.5

Inhaled iloprost for severe pulmonary ypertension.Olschewski. New England Journal of

Medicine.Volume 347, Number 5, August 2002, 322-329.

Inhaled iloprost for severe pulmonary ypertension.Olschewski. New England Journal of

Medicine.Volume 347, Number 5, August 2002, 322-329.

4. BEROPROST

• Oral

• Korea y Japon

• Vida media 35-40 minutos

• Eficacia no probada

Pediatr Clin N Am 2006 ;( 53 ) 961-987

GRUPO BERAPROST

• Estudio multicentrico DCCR

• 12 meses

• n: 116 pacientes HAP (niños >8años)

• Clase funcional II-III

• Menor progresion enfermedad en 6 meses

• Capacidad ejercicio 3-6 meses

• No efectos sobre clase funcional o hemodinamica

Berman E.iPAH in children.Curr Opin Pediatr 2005: (17);375

ANTAGONISTAS DE

ENDOTELINA

• 1. BOSENTAN

• Antagonista dual

• Toxicidad hepatica -Teratogenico

• 125 mg bid

• Mejora capacidad de ejercicio

• calidad de vida

• Sobrevida 2 años 89% vs 48%

• Clase funcional III y IV

• EVIDENCIA CALSE A

Pediatr Clin N Am 2006 ;( 53 ) 961-987

– Estudios clinicos demuestran:

– Mejoría de la hemodinámica, la capacidad de

esfuerzo y la clase funcional de la OMS 1,2

– Retraso en el tiempo hasta deterioro clínico 2

– Efectos positivos en remodelación cardíaca 3

– Eficacia mantenida con el tiempo con clase

funcional de la OMS estable (1 año) 2,4

– Beneficios a largo plazo

1 Channick y cols. 2001 2 Rubin y cols. 2002 3 Galié y cols. 2003 4 Sitbon y cols. 2003

OXIDO NITRICO

• Inhalado

• Vasodilatador selectivo y antiagregante

• HAPPRN

• Postquirurgico de cirugia cardiaca

• Crisis de HAP

• Tratamientos cortos

Berman E.iPAH in children.Curr Opin Pediatr 2005: (17);375

INHIBIDORES 5,PDE

• 1. SILDENAFIL

• Oral

• Incrementa el GC

• Disminuye PCWP

• Incremento de la caminata 6min: +110m

• Regresion HVD

• Flushing, diarrea, acidez

• NIVEL DE EVIDENCIA A

• Estudio SUPER 2005

• n: 278 pacientes

• 3 meses-9 meses

• Incremento caminata 6 min:+50m

• Sostenida por un año

• ESTUDIO SERAPH

• n: 26 pacientes NYHA III

• Sildenafil vs bosentan

• 16 semanas

• Caminata 6min: +114 vs +59min

• Sildenafil redujo masa ventricular derecha.Archer S.An evidence-based approach to the management of pulmonary arterial hypertension.

TERAPIA COMBINADA

BREATHE-2

CIRUGIA

1. Atrioseptostomia (54-42%) (78-86%):

- Sincope

- Fallo cardiaco derecho a pesar de tratamiento

2. Transplante pulmonar:

- No respuesta tratamiento vasodilatador

- Clase III y IV

- IC <2L/min/m2, PAD>15, PMP >55

Pediatr Clin N Am 2006 ;( 53 ) 961-987

FUTURO

• Aumento de canales de potasio

• Terapia génica

• NONO-ates

• Inhibidores de piruvato deshidrogenasa

mitocondrial

• VIP

B.K.S Sastry. Pharmacologic tratment for PAH.Current Opinion in cardiology 2006; (21):561

(NYHA III-IV)

Terapia convencional

(anticoagulante oral+O2+diuretico

Respuesta vasodilatadora aguda

Calcioantagonista oral Clase III Clase IV

Respuesta sostenidaReceptores antagonistas de E1

Analogos de Prostaciclina

Prostaciclina IV

Receptores antagonista de endotelina

Analogos de Prostaciclina

PDE5 Inhibidor:SildenafilCalcioantagonistas Atrioseptostomia o

Transplante de Pulmon

No respuesta o

deterioro

Tratamiento medico HAP

Anticoagulante oral, diuretico, digoxina

TEST VASODILATADOR no en falla cardiaca

respondedores

calcioantagonistas

Respuesta sostenida

Continue calcioantagonistas

No respondedores o en falla cardiaca

Clase I Clase II Clase III-IV

sildenafil Sildenafil

treprostinil

Sildenafil

Bosentan

Treprostinil

Epoprostenol

Iloprpst

Beraprost

empeora

Adicionar otra clase de vasodilatador

B.K.S Sastry. Pharmacologic tratment for PAH.Current Opinion in cardiology 2006; (21):561

PRONOSTICO

Indicadores clínicos de mal pronóstico

Edad < de 14 años

Síncope, Angor, ICD o hemoptisis

Clase funcional I - II, sobrevida media 6 años

Clase funcional III, sobrevida media 2,5 años

Clase funcional IV, sobrevida media 0,5 años

INDICADORES HEMODINAMICOS DE

MAL PRONOSTICO

PAPm < 55 mm Hg : Sobrevida media 4 años

PAPm > 85 mm Hg : Sobrevida media 1 año

PAD < 10 mm Hg : Sobrevida media 4 años

PAD > 20 mm Hg : Sobrevida media 1 mes

SO2 Venosa > 63% : Sobrevida a 3 años 55%

SO2 Venosa < 63% : Sobrevida a 3 años 17%

IC < 2,1 l / min / m2: Sobrevida media 17 meses

PRONOSTICO

B.K.S Sastry. Pharmacologic tratment for PAH.Current Opinion in cardiology 2006; (21):561SOBREVIDA

CONCLUSIONES

• Los nuevos tratamientos en hipertensión

arterial pulmonar han mejorado el

pronóstico y la calidad de vida de estos

pacientes.

• Diferentes fármacos, con diferentes

formas de administración.

• Es preciso individualizar el tratamiento.

• Terapia combinada

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Fasciola Hepatica

Encefalopatia Hepatica

esteatosis hepatica

funcion hepatica

Efecto teratogenico durante el embarazo

FISIOLOGIA HEPATICA

FisiologÍa Hepatica

Falla hepatica

Segmentacion Hepatica

Necrosis Hepatica

HIDATIDOSIS HEPATICA

REGENERACION HEPATICA

CIRROSIS HEPATICA

Agente teratogenico

Fsp.cirrosis Hepatica

INSUFICIENCIA HEPATICA

CIRROSIS HEPATICA