Hipertensión Resistente Diagnóstico y Manejo - SMS CHILE · 2. Nishizaka MK et al. Am J Hypertens...

Hipertensión Resistente

Diagnóstico y Manejo

2012

Dr. Rodrigo Tagle. Departamento de Nefrología.

Pontificia Universidad Católica de Chile.

Hipertensión Resistente: Definición. Por convención se considera hipertensión

refractaria o resistente cuando resulta imposible disminuir la presión arterial (PA)

por debajo de 140/90 mm Hg. con un tratamiento que incluya: una combinación

de 3 fármacos antihipertensivos de diferentes mecanismos de acción,

en dosis adecuadas e incluyendo un diurético tiazídico.

JNC 7

Hipertensión Resistente: Definición

Consenso: HTA mayor de 140/90 a pesar de estar recibiendo tres o más

antihipertensivos en dosis apropiadas, de los cuales uno debe ser un diurético.

Moderna: HTA mayor de los niveles

deseados para ese paciente, a pesar de

terapia farmacológica múltiple

Younger (<55 years) and non-black

Older (<55 years) or black

C or D A (or B)

A (or B) + C or D

A (or B) + C + D

Add either blocker or spironolactone or other diuretic

Step 1

Step 2

Step 3

Resistant hypertension Step 4

B: β blocker D: Diuretic (thiazide

and thiazide-like)

A: ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker

C: Calcium channel blocker

Williams B et al. BMJ. 2004;328:634-640.

BHS

Implicancias de la HTA

Resistente &

No controlada

HTA Resistente: Implicancias

• Series clínicas • Estudio Clínico Randomizado

• Estudio Longitudinal

Prevalence of TOD in Refractory Hypertension

Cuspidi et al. J Hypertension 2001, 19:2063-2070

54 true RH (57±10 yo) vs 51 well controlled EH (55±10 yo)

ESTUDIO VALUE Análisis según control PA a los 6 meses.

Fatal/Non-fatal cardiac events

Fatal/Non-fatal stroke

All-cause death

Myocardial infarction

Heart failure hospitalisations

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Controlled patients*

(n = 10755) Non-controlled patients

(n = 4490)

Hazard Ratio 95% CI *SBP < 140 mmHg at 6 months.

HTN + > 55 yo + one CVRF

**

**

**

**

**P < 0.01.

0.75 (0.67–0.83)

0.55 (0.46–0.64)

0.79 (0.71–0.88)

0.86 (0.73–1.01)

0.64 (0.55–0.74)

Odds Ratio

Weber MA et al. Lancet. 2004;363:2047–49.

Hipertensión Resistente: Consecuencias

Isaksson H. Ostergren J. Department of Cardiology, Soder Hospital Stockholm, Sweden.

Prognosis in therapy-resistant

hypertension.

Journal of Internal Medicine 236(6):643-9, 1994.

Resistant Hypertension: Natural History. Isaksson H. Ostergren J

Follow up 7 years

< 65 yo no clinical CVD HTR triple therapy

36 HTR y 72 HT noR

800 patients

Hipertensión Resistente: Consecuencias Isaksson H. Prognosis in therapy-resistant hypertension.

RESULTADOS.

Complicaciones Riesgo

Relativo P value

Insuficiencia Renal 4.86 P < 0.05

AVE – TIA 4.57 P < 0.05

AVE/IAM/ICC/ IRC 2.71 P < 0.05

Isaksson H. Prognosis in therapy-resistant hypertension.

Conclusiones

•  La resistencia a la terapia antihipertensiva puede persistir por años, aún aplicando un manejo agresivo.

•  La HTR se asocia a un alto riesgo de AVE y a daño de órganos blancos.

•  Aparentemente existe una asociación entre HTR, Obesidad y Diabetes mellitus. Pudiese la hiperinsulinemia participar en el fenómeno de resistencia.

Hipertensión Resistente 2012

• Epidemiología en Chile. • Estudio de la HTAR. • Estrategias de tratamiento.

Conocimiento, tratamiento y control de

la hipertensión arterial, Chile 2003

Conocimiento, tratamiento y control

de la hipertensión arterial según género, Chile 2003

ENS 2009 Hipertensión Resistente

Definición: PA > 140/90 con 3 o más drogas.

 6,9 % (5,1 – 9,4)

del total de los hipertensos.

Margozzini P 2012.

Estudios Clínicos

Randomizados

Prevalencia de HTA no controlada

Prevalencia de la HTA No Controlada. En la era de Estudios Clínicos.

1er año %

5° año %

ALLHAT Cushmann

1998 47 34 LIFE

Dahlof 1999 74 45

Prevalencia de la HTA No Controlada. En la era de Estudios Clínicos.

¿ Cuáles son los factores relacionados con un pobre control

de la PA ?

Factores según

Fisiopatología.

Factores según

Evidencias.

Independent Predictors of BP Control to <140/90 mmHg: The ALLHAT Study at Year 3

Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393–404. 1 versus private practice 2 versus west a more likely to be on 2 or more drugs (more intensively treated than reference group) b less likely to be on 2 or more drugs (less intensively treated than reference group))

More likely controlled

Malea

Community Health Center1

Canadian2

Puerto Rico/Virgin Islands2,b

Less likely controlled

∎ Ageb

∎ Blackb

∎ Type 2 DM ∎ BMI (30kg/m2)a

∎ Prior Treatment ∎ Crea > 1.5 mg/dl ∎ ECG – LVHa

“The aim of our investigation was to determine whether the presence of

additional risk factors or type of hypertension (diastolic or isolated systolic) influences blood pressure

(BP) response to treatment.” Brown MJ. Castaigne A. de Leeuw PW. Mancia G. Palmer CR. Rosenthal

T. Ruilope LM.

Influence of diabetes and type of hypertension on response to antihypertensive treatment.

Hypertension. 35(5):1038-42, 2000 May.

Respuesta a Antihipertensivos

Effects of Antihypertensive Drug Treatment on SBP in Essential Hypertensive Patients

Adapted with permission from Mancia G, Grassi G. J Hypertens. 2002;20:1461-1464.

HOPE

PROGRESS

CAPP

INSIGHT

NORDIL

HOT

STONE

STOP-2

ALLHAT

LIFE

Syst

olic

Blo

od P

ress

ure

(mm

Hg)

200

180

160

140

At Trial Entry During Treatment

Effects of Antihypertensive Drug Treatment on SBP in Hypertensive Patients With Diabetes

Adapted with permission from Mancia G, Grassi G. J Hypertens. 2002;20:1461-1464.

Micro HOPE

IDNT

CAPPP

INSIGHT

UKPDS

HOT

VALUE

STOP-2

FACET

LIFE

IRMA

ABCD

RENAAL

Syst

olic

Blo

od P

ress

ure

(mm

Hg)

200

180

160

140

At Trial Entry During Treatment

█  Obesidad & Resistencia Insulínica █  Consumo excesivo de sal

█  Alcoholismo █  Uso de AINE, COX 2

█  Falta de adherencia a los fármacos

Factores relacionados a resistencia

HTA Resistente por Exceso de Sal

No pasemos por alto que un consumo excesivo de sal, puede conducir a una expansión del

volumen plasmático e HTA de difícil control.

En aquellos pacientes cuya historia sugiere poca adherencia a la restricción de sodio:

una muestra de orina de 24 horas con medición de sodio urinario puede proporcionar información valiosa. Valor deseado < 100 mEq/día. Bakris 2008 JACC

1.  Eide IK et al. J Hypertens 2004; 22(11):2217-2226 2.  Nishizaka MK et al. Am J Hypertens 2003; 16(11 Pt 1):925-930

Prevalence of Low-Renin Levels Among Patients with Resistant Hypertension

100 ―

80 ―

60 ―

40 ―

20 ―

0 ― Birmingham Oslo

67%

75%

Perc

ent

Low

-Ren

in

Volume 75(3) March 2000 pp 278-284 Management of Difficult to Control

Hypertension Graves, John W. MD

Hipervolemia subclínica.

Management of Difficult to Control Hypertension Mayo Clinic 2000.

ANP and BNP Values in Study Participants

Gaddam KK et al. Arch Intern Med 2008; 168(11):1159-1164

Hipertensión Arterial Resistente. Relación presión natriuresis

Cualquiera sea el mecanismo hipertensógeno inicial, para

mantenerse en el tiempo la presión arterial elevada, debe estar alterada la relación presión – excreción de sal

y agua, que impide un retorno a la normalidad de la presión arterial.

( Teoría del Dr. Guyton )

Hpertension Resistente Retención de Sodio

Resetting of Pressure-Natriuresis

BP

Urinary Na

Normal

Hipertensos

Hipertensión Resistente 2012

• Epidemiología en Chile. • Estudio de la HTAR. • Estrategias de tratamiento.

Hipertensión Arterial Resistente

Causas y

Mecanismos

CAUSES OF RESISTANCE IN 1991 YALE STUDY

Drug related (58%)

*** suboptimal medical regimen

N= 91

Drug related (58%)

Causes of Resistant Hypertension 2005 (RUSH Study)

Secondary causes (5%)

Nonadherence (16%)

Psychological causes (9%)

Office resistance (6%)

Interfering substances (1%)

Unknown (6%) Garg JP, et al. Am J Hypertens. 2005;18:619-626.

N= 141

Cause of Resistance Primary cause of resistant hypertension.

Garg JP, et al. Am J Hypertens 2003;16:925-930.

Cause of resistance found in 94% cases

53% of patients had their BP controlled to <140/90 mm Hg,

largely from regimen optimization and intensification,

proper use of diuretics

Achievement of goal blood pressure (BP), by cause of resistance

Garg JP, et al. Am J Hypertens 2005;18:619-626

CAUSES OF RESISTANT HYPERTENSION 1o Care Cause 3o Care

~50% Non-adherence to prescribed drugs 10 - 20%

Problems with BP measurement

20 - 30% “White-coat hypertension” 10 - 20%

Medication-related causes

~5%

~10% < 2%

Sub-optimal medication regimen Drug-drug interaction Objective medication tolerance

30 - 60% < 5% < 2%

Interfering substances

1 - 5% 1 - 7%

Excessive dietary sodium Ethanol or illicit substances

1 - 10% 1 - 12%

Secondary hypertension

< 5% < 5%

Sleep apnea/”aldosterone excess” Traditional secondary causes

1 - 83% 5 - 28%

Psychological causes

1 - 2% 1 - 2%

Anxiety/panic disorder/depression Subjective medication intolerance

1 - 2% 1 - 5%

Pseudohipertensión: ¿En qué consiste?

PSEUDOHIPERTENSION ARTERIAL

Brachial artery

180 mm Hg

180 140 90

Pseudohipertensión: ¿qué frecuencia?

2-5 % ancianos

Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 4. Hypertension in the elderly.

Reeves RA, Fodor JG, Gryfe CI, Patterson C, Spence JD. CMAJ. 1993 Sep 15;149(6):815-20.

PA Diastólica

20 a 30 mmHg

Pseudohipertensión: ¿qué hacer?

PSEUDOHIPERTENSION ARTERIAL

¿ Cuándo sospecharla?... •  PAS alta + Hipotensión postural o

síntomas sincopales después de iniciado tratamiento farmacológico

• Historia de PAS sistemáticamente altas en la consulta, y sin daño de

órganos blanco.

Pseudohipertensión: ¿diagnóstico?

PA intraarterial PA método infrasónico

Pseudo-Resistencia en Hipertensión: ¿qué entidades?

Pseudo-Resistencia en Hipertensión: ¿qué entidades? HTA de delantal

blanco

Concepto Efecto delantal blanco

Concepto Efecto delantal blanco

Los grupos de mayor riesgo son las mujeres y los ancianos.

La magnitud de la elevación puede ser de hasta 50 mmHg la PAS y 20 mmHg

la PAD.

BMJ 2001

¿Cómo evitar o al menos disminuir el efecto de delantal blanco en la

práctica clínica?

The White Coat Effect in the Real World (Little et al, BMJ 2002; 325: 254)

 173 hypertensive patients in 3 general practices in the UK  Clinic (MD and RN), self-monitoring, and ABPM  White coat effect estimated as difference between other measures of BP and daytime BP:-

Physician 19/11 mmHg Nurse 1 5/8 mmHg Nurse 2 5/6 mmHg Self-monitoring in clinic 10/13 mmHg Self-monitoring at home 5/6 mmHg

¿Cómo evitar o al menos disminuir el efecto de delantal blanco en la

práctica clínica?

Toma de Presión Arterial: Equipos automáticos

Toma de Presión Arterial: Equipos automáticos

Tradicionalmente en los estudios clínicos se había utilizado el

esfingomanometro de mercurio para la medición de la presión

arterial, pero por primera vez en el estudio ASCOT se utilizó un equipo

automático.

Toma de Presión Arterial: Equipos automáticos

 Deben ser de brazo, NO DE MUÑECA.

 Deben chequearse 1 a 2 veces por año.  Aparatos certificados: www.bhs.org  Sí en la mayoría de los pacientes (autocuidado),

pero NO en aquellos con ansiedad anormal.  Protocolos de mañana y tarde en días fijos o

protocolos de 4 dias seguidos.  A futuro sistema “parcialmente ciego” al paciente.

¿Cómo evitar o al menos disminuir el efecto de delantal blanco en la

práctica clínica?

Toma de Presión Arterial: MAPA

Adherencia

¿ Es diferente entre

HTA resistentes e

HTA no resistentes ?

The Importance of Adherence

In a BMJ study, the same rate of antihypertensive drugs adherence

was found in both

responsive (82%)

and

resistant patients (82%)

•  BMJ 2001; 323:142.

HTA refractaria Mala adherencia al tratamiento

  Es la primera posibilidad a plantearse ante un paciente con un proceso crónico y habitualmente asintomático como la HTA.

  El mal cumplimiento terapeútico debe siempre descartarse en pacientes que no consiguen control de la HTA.

  Para ello, disponemos en la clínica de unas herramientas sencillas, como son los test de Batalla y Morinsky Green, test validados, que mediante el planteamiento al paciente de un escaso número de sencillas preguntas nos permite evaluar el grado de adherencia al mismo.

Soc. Española de HTA. HIPERTENSION 2002; 19: 12-16.

ESTUDIOS DE PREVALENCIA DEL INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO EN LA HTA, MEDIDO MEDIANTE RECUENTO DE COMPRIMIDOS, EN LA POBLACIÓN ESPAÑOLA.

Población Española Duración del seguimiento

Porcentaje de incumplidores

Batalla (1984) Hospitalet. Barcelona. 4 meses 66,2 %

Vázquez Pueyo (1993) Huesca Un año 62.2 %

Márquez Contreras (1995) Huelva Un mes 16,7 %

Puigventos Latorre (1997) 4 estudios 53,6 %

Márquez Contreras (1998) 6 meses 19.5 %

Huelva (2000) 2 años 21,7 %

Raigal (2001) Alicante 14 meses 52,6 %

Zaragoza Pérez (2002) Valencia 6 meses 42,5 %

Soc. Española de HTA. HIPERTENSION 2002; 19: 12-16.

Test de Batalla 1. ¿Es la enfermedad (especificar: hipertensión ) una

enfermedad para toda la vida? Sí. No. 2. ¿Se puede combatir la enfermedad (especificar:

hipertensión, etc) con dieta y medicación? Todos los días. Muchos días. Algunos días. 3. Cite uno o más órganos del cuerpo que se vean

afectados por tener la enfermedad:

TEST DE MORINSKY-GREEN DE EVALUACIÓN DE CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

1. ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad (especificar)?

Sí. No. 2. ¿Toma los medicamentos a las horas que le han indicado? Sí. No. 3. Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomar la

medicación? Sí. No. 4. Si alguna vez la medicación le sienta mal, ¿deja de tomarla? Sí. No.

HTA secundaria por Drogas. •  Expansión de volumen a través de la retención de

agua y sal (Ej.: AINEs, iCOX2) •  Aumento de la actividad adrenérgica (Ej.:

anorexígenos, antidepresivos, Metoclopramida, alcohol, cocaína)

•  Activación del SRAA (Ej.: ACO). •  Falta de efectividad de hormonas vasodilatadores (Ej.:

corticoides, ciclosporina). •  Biodisponibilidad del oxido nítrico: (Ej: EPO, ginseng.) •  Mecanismo no precisado (Ej.: habas, marihuana,

sanguinaria, Ma huang (supresor del apetito), y lopinavir (antiretroviral) ).

Dr. Miguel Orriols. Boletín de HTA.

Hipertensión Arterial Resistente & Causas Secundarias de HTA

Frecuentes Raras

Hiperaldosteronismo Primario

Hiperparatiroidismo Primario

Enfermedad Renal Crónica Feocromocitoma

Apnea del sueño Cushing

Hipertensión Renovascular Coartación de la aorta

CAUSES OF RESISTANT HYPERTENSION

2002 MAYO SERIES

N = 104 RAS = Renal artery stenosis; OSA = Obstructive sleep apnea. Taler SJ, et al. Hypertension. 2002;39:982-988.

Hipertensión Arterial Resistente &

Hiperaldosteronismo Primario

PREVALENCE OF PRIMARY ALDOSTERONISM

IN HYPERTENSIVE SUBJECTS*

Mosso L, et al. Hypertension. 2003;42:161-165. Calhoun DA, et al. 2002. Hypertension. 2002;40:892-896.

Prev

alen

ce o

f PA

, %

PREVALENCE OF PRIMARY ALDOSTERONISM IN SUBJECTS WITH RESISTANT HYPERTENSION

Gallay BJ, et al. Am J Kidney Dis. 2001;37:699-705. Calhoun DA, et al. Hypertension. 2002;40:892-896. Eide IK, et al. J Hypertens. 2004;22:2217-2226. Strauch B, et al. J Hum Hypertens. 2003;17:349-352.

Prev

alen

ce o

f PA

, %

PA = Primary aldosteronism.

Hipertensión Resistente 2012

• Epidemiología en Chile. • Estudio de la HTAR. • Estrategias de tratamiento.

Bases del Manejo

Terapia según

Fisiopatología.

Terapia según

Evidencias.

Estrategia farmacológica basada en la hemodinamia del paciente hipertenso

PA = DC x RVS

DC = FC x Volumen sistólico RVS = vasocontriccion + pared

Posible predecir FC y Quizás volemia

Imposible predecir la vasocontricción, y quizás la pared ( PP )

Inhibits Promotes

Central Artery Stiffness

Arteriolar Constriction

Stroke Volume

DIASTOLIC HYPERTENSION

SYSTOLIC HYPERTENSION

Estrategia farmacológica basada en la hemodinamia del paciente hipertenso

¿ Manejo futuro de la HTA ?

Volume vs Vasoconstriction

Low Δ TBI vs High SVRI Low renin vs High renin

Consider the mechanism of resistant hypertension

SVRI = Systemic vascular resistance index.

USE OF TBI (Thoracic bioimpedance) IN THE EVALUATION OF RESISTANT HYPERTENSION

RESISTANT HYPERTENSION: MAYO CLINIC STUDY

Hemodynamic care RN, HD RN, HD RN, HD

Specialist care RN, MD RN, MD RN, MD

BP HD

BP HD

Entry 1 month 2 months 3 months

HD = Hemodynamic measurements. Taler SJ, et al. Hypertension. 2002;39:982-988.

TREATMENT ALGORITHM

Cardiac output

System vascular resistance index

Drug choices Low High Add DHP CCB, ACEI, ARB,

or vasodilator Reduce -blocker

Check Δ TBI Increase diuretics

High Low Add -blocker or central antagonist Reduce vasodilators

Check Δ TBI Increase diuretics

Normal Normal Check Δ TBI Increase diuretics

BP, m

m H

g

169 ± 3

87 ± 2

Entry Final

*P < 0.01 vs entry. †P < 0.01 vs specialist care.

173 ± 3

91 ± 2

139 ± 2

72 ± 1

147 ± 2

79 ± 1

Hemodynamic care - 56% at goal Specialist care - 33 % at goal

Taler SJ, et al. Hypertension. 2002;39:982-988.

RESISTANT HYPERTENSION: MAYO CLINIC STUDY

RESISTANT HYPERTENSION: MAYO CLINIC STUDY

*P < 0.01 vs entry. †P < 0.05 vs specialist care.

Card

iac

inde

x, L

/min

/m2

CI SVRI

Syst

emic

vas

cula

r re

sist

ance

in

dex,

d•s

ec•c

m-5 m

2 (0

00s)

Hemodynamic Specialist

*†

*

Taler SJ, et al. Hypertension. 2002;39:982-988.

Taler SJ, et al. Hypertension. 2002;39:982-988.

RESISTANT HYPERTENSION: MAYO CLINIC STUDY

33

56 *

70% improvement

Mayo Clinic

N=104

3 month follow up

* = p<0.05

Patients in ICG arm were more likely to receive a diuretic intensification based on TFC measurements, and

were more likely to receive dose titrations.

CONTROL STUDY

Smith R, et al. Hypertension. 2006;47:769-775.

CONTROL STUDY : Final BP Control Results

*

† 57

27

77

55

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

<140/90 <130/85 Final Blood Pressure (mm Hg)

Patie

nts

(%)

Standard care ICG care

N=164

* = p<0.01

† = p<0.0001

35% improvement

104% improvement

CONTROL: Normalization of BP with Simultaneous

Normal Hemodynamics

N=164

* = p<0.01

52*

29

Smith R, et al. Hypertension. 2006;47:769-775.

Standard care ICG care

Bases del Manejo

Terapia según

Fisiopatología.

Terapia según

Evidencias.

Is resistant hypertension present? Establish the diagnosis Is BP > 140/90 mm Hg (> 130/80 mm Hg in diabetic/renal patients)? Is BP measurement accurate? Is the patient taking 3 drugs, including a diuretic, at optimal doses? In older individuals, is pseudohypertension a factor?

Is office resistance present?

Is there patient adherence to the medical regimen?

Are interfering substances a factor?

Resolve economic, adverse effect, cultural, literacy, linguistic, and

patient education issues

Is obesity or metabolic syndrome present?

Stop or reduce interfering substance, or maximize BP drug

that competes least

Are secondary causes a factor?

DASH diet, weight loss, exercise

Renal parenchymal disorders Renovascular disease

Aldosteronism & Thyroid disease Cushing’s syndrome & Pheochromocytoma

Aortic coarctation & Sleep apnea

Optimize and intensify pharmacotherapeutics

Resistant Hypertension Treatment Algorithm

Moser and Setaro NEJM, 2006

ABPM

Resistant Hypertension Selecting Effective Treatment

R = Renin based; V = Volume based; HD = Hemodynamic; Rx = Treatment; A = Angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker; B = -blocker; C = Calcium channel antagonist; D = Diuretic.

Drug selection based on

Renin Aldosterone Hemodynamics

R and V drugs

AB/CD rule

Aldosterone antagonist HD based Rx

Volume Rx

HTA resistente: Nuevas Estrategias.

• Espironolactona. • Reducción de la sal. • Denervación renal. • Sistema �Rheos�.

HTA resistente: Nuevas Estrategias

• Espironolactona. • Reducción de la sal. • Denervación renal. • Sistema �Rheos�.

SBP DBP

Chapman N. ASCOT. Hypertens 2007; 49:839-845

Espironolactona & ASCOT

Espironolactona en

Hipertensión Arterial Resistente

¿se puede predecir qué hipertensos

responderán?

Nishizaka MK et al. Am J Hypertens 2003; 16(11):925-930

BP Response to Spironolactone in PA and Non-PA Patients

SBP = systolic blood pressure; DBP = diastolic blood pressure

Resistent HTN: Renin and aldosterone levels

Lane et. al. (J Hypertens 2007; 25: 891-894.). 133 patients with resistant hypertension: spironolactone SBP decline 21.7 mm/Hg & DBP decline 8.5 mm/Hg.

Sens. Spec. +PV --PV

ARR >20 78 83 56 93

ARR >50 10 99 86 80 ******************************************* ARR >20

& 57 88 57 88

PAC >15

*******************************************

Espironolactona en hipertensión arterial resistente

La respuesta de la PA con espironolactona en HTA

Resistente NO se correlaciona con los niveles de aldosterona, niveles

de frenina ni con la razón PAC/PARA.

(estudios Dr. Colhuon y de Souza 2010)

Frequency distribution of change in SBP after spironolactone therapy

Mean SBP: -21.87±21.27 mmHg

Decreased Increased

020

40

60

80

10

012

014

0

Fre

qu

en

cy

-100 -50 0 50-21.87Change in SBP (mmHg) after Spironolactone

Atenolol & Amlodipine (n=1411)

Frequency distribution of change in SBP after spironolactone therapy

Decreased Increased

020

4060

8010

012

014

0

Freq

uenc

y

-100 -50 0 50-22.99Change in SBP (mmHg) after Spironolactone

Atenolol Arm(n=1061)

Decreased Increased

-100 -50 0 50-18.51Change in SBP (mmHg) after Spironolactone

Amlodipine Arm (n=350)

Mean SBP: atenolol group: -22.99 mmHg; amlodipine group: -18.51 mmHg

Note greater response in the atenolol / thiazide arm.

Hipertensión Arterial Resistente &

Apnea del Sueño

¿Qué hacer?

Hipertensión Arterial Resistente &

Apnea del Sueño

∎ Presión positiva CPAP ∎ ß Bloqueo ∎ NO IECA!!

Spironolactone

• Goodfriend TL, Calhoun DA. Resistant hypertension, obesity, sleep apnea, and

aldosterone: theory and therapy. Hypertension. 2004; 43: 518-24.

•  Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA, Harding SM.

Aldosterone excretion among subjects with resistant hypertension and symptoms of sleep apnea.

Chest. 2004; 125: 112-7.

Espironolactona en hipertensión arterial resistente

 Rol de Nimodipino y �similares� en intolerantes a SPL (Unger 2011).

 El grupo español observó excelente respuesta con aliskiren en aquellos resistentes a SPL (Julian Segura 2011).

Cuándo No Espironolactona en Estudios Clínicos

I.  Las mujeres embarazadas o en lactancia, mujeres en edad fértil, sin descartar el embarazo

II.  Hipertensión severa > 180/110 mmHg III.  Insuficiencia renal con filtración glomerular

inferior a 40 ml / min IV.  Hiperpotasemia en 5,4 mmol / l V.  Hiponatremia por debajo de 130 mmol / l VI.  Porfiria

Aspirant study. Hypertension. 2011;57(6):1069-75.

HTA resistente: Nuevas Estrategias.

• Espironolactona. • Reducción de la sal. • Denervación renal. • Sistema �Rheos�.

HTA resistente: Reducción de la sal.

Effects of Dietary Sodium Reduction on Blood Pressure

in Subjects With Resistant Hypertension.

Results From a Randomized Trial Pimenta et al.

Hypertension. 2009;54:475-481.

Characteristics High-Salt Low-Salt P

Weight, kg 91.5±16.4 90.1±15.4 0.0421

Brain natriuretic peptide, pg/mL 37.9±31.9 13.4±10.8 0.0041

Urinary sodium, mmol/24 hours 252.2±64.6 46.1±26.8 <0.0001

Urinary potassium, mmol/24 hours 53.2±17.8 66.0±26.4 0.0487

Creatinine clearance, ml/min 117.5±33.5 95.3±29.7 0.0218

Values During Ingestion of Low- and High-Salt Diets

Pimenta et al. Hypertension. 2009;54:475-481

Characteristics High-Salt Low-Salt P

Weight, kg 91.5±16.4 90.1±15.4 0.0421

Brain natriuretic peptide, pg/mL 37.9±31.9 13.4±10.8 0.0041

Urinary sodium, mmol/24 hours 252.2±64.6 46.1±26.8 <0.0001

Urinary potassium, mmol/24 hours 53.2±17.8 66.0±26.4 0.0487

Creatinine clearance, ml/min 117.5±33.5 95.3±29.7 0.0218

ABPM 24-hour systolic 150.3±15.1 130.0±11.6 0.0002

ABPM 24-hour diastolic 82.1±6.7 72.8±6.9 0.0002

Values During Ingestion of Low- and High-Salt Diets

Pimenta et al. Hypertension. 2009;54:475-481

Nuevas herramientas diagnósticas en hipertensión arterial resistente

∎ �Sin lugar a dudas uno de nuestros problemas es conocer la volemia o mejor dicho si hay realmente exceso de volemia en este HT resistente�.

•  Pruebas de ensayo y error con diuréticos: PA & Peso.

•  Razón BUN/Cr pre y post diuréticos (uricemia) •  Renina •  Albúmina marcada. (600 dólares!!) •  BNP (precio medición 30.000 pesos).

Comparisons of spot vs 24-h urine samples

for estimating salt intake Chen Jia, Michelle A Millera, Antonella Veneziab,

Pasquale Strazzullob, and Francesco P Cappuccioa

a University of Warwick, W.H.O Collaborating Centre for Nutrition, Coventry, UK b Department of Clinical & Experimental Medicine, Federico II University of Naples, Italy

 Spot timed urinary Na does not provide reliable and reproducible estimates of 24-h urinary Na excretion

 24-h urinary collection for the measurement of urinary Na excretion remains the preferred tool for assessing salt intake

Conclusions

HTA resistente: Estrategias 2012.

• Espironolactona. • Reducción de la sal. • Denervación renal. • Sistema �Rheos�.

Catheter-Based Renal Sympathetic Denervation in the Management of Resistant Hypertension

Henry Krum, Markus Schlaich, Paul Sobotka, Rob Whitbourn, Jerzy Sadowski, Krzysztof Bartus, Boguslaw Kapelak, Horst Sievert, Anthony Walton, Suku Thambar, William T Abraham, Murray Esler Centre of Cardiovascular Research & Education in Therapeutics, Monash University/Alfred Hospital, Melbourne, Australia

Anatomical Location of Renal Sympathetic Nerves

•  Arise from T10-L1 •  Follow the renal artery to the kidney •  Primarily lie within the adventitia

Vessel Lumen

Media

Adventitia

Renal Nerves

Placement of Renal RF Catheter

Patients Undergoing Procedure

(N=45)

Patients Anatomically Ineligible for

Procedure (N=5)

Age (years) 58 ± 9 51 ± 8 Gender (% female) 44 20 Race (% non-Caucasian) 4 0 Diabetes Mellitus II (%) 31 40 CAD (%) 22 20 Heart Rate (bpm) 72 ± 11 79 ± 9 eGFR (mL/min/1.73m2) 81 ± 23 95 ± 15 BP (mmHg) 177/101 ± 20/15 173/98 ± 8/9

Baseline Patient Characteristics

Results

•  Procedure time: median 38 (IQR 34-48) minutes

•  Treatment delivered without complication in 43/45: •  1 renal artery dissection during catheter delivery (before

RF energy application) •  1 femoral pseudoaneurysm, manually reduced without

further sequelae

•  No long-term vascular complications observed: •  18 patients had angiograms at 14-30 days post- •  6-months post-: 14 had MRA, 17 had CTA

Procedure Characteristics & Safety

Results

-14 -21 -22 -24 -27 -10 -10 -11 -11 -17

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

1 month (n=41)

3 months (n=39)

6 months (n=26)

9 months (n=20)

12 months (n=9)

Change in Blood

Pressure (mmHg)

Systolic Diastolic

Office BP: All Treated Patients

n=45

* *

* *

*

*

*

Repeated measures ANOVA: P=0.026 for SBP, P=0.027 for DBP *P<0.001 vs baseline BP

*

*

Results

24-Hr Ambulatory BP

r2= 0.6216

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

-80 -60 -40 -20 0 20 40

ABPM vs Office BP Effect on Dipping

Office BP (mmHg)

ABPM (mmHg)

33

67

33

67

P<0.002

HTA resistente: Estrategias 2012.

• Espironolactona. • Reducción de la sal. • Denervación renal. • Sistema �Rheos�.

Resultados en

Hipertensión Arterial Resistente

en Centros Especializados

Overall Results (YALE 1991 and RUSH 2005)

Refractory Hypertension: 10 Steps to Uncover the Cause

DONALD G. VIDT.

“An inadequate treatment regimen is the leading cause of resistance

among patients referred to a hypertension clinic”.