Ictericia en Rn 1

ICTERICIA NEONATAL

Hiperbilirrubinemia

Disfunción neurológica inducida por la bilirrubina (encefalopatía bilirrubínica aguda)

Kernicterus

Metabolismo de la bilirrubina

Hem

Biliverdina

Bilirrubina

En el hepatocito, la bilirrubina es transportada al reticulo endoplasmico liso por la glutatión-S-

transferasa (antes llamada proteina Y o ligandina)

Conjugación de la bilirrubina con una o dos moléculas de bilirrubina mediada por la transferasa (UDPGA) para formar glucorónido de bilirrubina (Bilirrubina directa o conjugada).

El glucorónido de bilirrubina puede hidrolizarse mediada por la beta-glucoronidasa y la bilirrubina ser reabsorbida (circulación

enterohepática )

La flora bacteriana puede transformar alternativamente el

glucurónido de bilirrubina en urobilinógeno

ETIOLOGIA

1. Aumento de la cantidad de bilirrubina que tiene que metabolizar el hígado: anemia hemolítica, policitemia

1. Alteración de la actividad de la glucuroniltransferasa del ácido uridin-difosfoglucorónico (UDPGA): déficit genético, hipoxia, infecciones

3. Competencia con la transferasa: fármacos

Hiperbilirrubinemia indirecta severa

Instituto Especializado de Salud del Niño 1993 -2002

40 pacientes bilirrubinemia > 30 mg/dL

23 con incompatibilidad OAB (57 %)

8 con Coombs positivo

100 % presentaron lactancia materna exclusiva

* Tesis de Médico Cirujano, UCSM, Arequipa, R. Villavicencio 2003

MANIFESTACIONES CLINICAS

La ictericia es de progresión cefalo caudal .

La bilirrubina indirecta tiene una coloración amarilla o anaranjada.

La bilirrubina directa tiene un tono verdoso

o amarillo parduzco

Hiperbilirrubinemia indirecta severa

Instituto Especializado de Salud del Niño 1993 -2002

Cuadro clínico en 40 neonatos

Ictericia hasta palmas y plantas (100%), succión pobre 65 % , hipoactividad 68%,

irritabilidad 65 %, retrocollis 18 %, opistótonos 8 %, convulsiones 10 %,

hipertonia 58 %

* Tesis de Médico Cirujano, UCSM, Arequipa, R. Villavicencio 2003

Diagnóstico diferencial de ictericia neonatal

1. Aumento de bilirrubina directa : sepsis, infección intrauterina, atresia de vias biliares

2. Aumento de bilirrubina indirecta:

2.1 Test de Coombs +: Isoinmunización Rh,ABO, otros

2.2 Test de Coombs -:

Hemoglobina elevada: policitemia

Hemoglobina normal o baja: hemorragias,

asfixia,aporte calórico inadecuado, déficit G6PD

lactancia materna, hipotiroidismo, galactosemia

anomalias de morfologia eritrocitaria

Factores de riesgo para hiperbilirrubinemia neonatal

Ictericia en el primer dia de vida Antecedentes de hermano con ictericia neonatal o anemia Hemólisis Alimentación insuficiente Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Infecciones. Hijo de madre diabética Prematuridad Cefalohematoma, hematomas; hematocrito mayor de 65 % Asiáticos orientales, mediterráneo, indios americanos

Niveles máximos de bilirrubina en la primera semana de vida (más desviación estándar)

Indios americanos: promedio 14, puede llegar a

20 mg/dL

Japoneses, chinos: promedio 11, puede llegar a

18 mg/DL

Griegos : promedio 8, puede llegar a 14 mg/dL

Caucásicos : promedio 6, puede llegar a 12 mg/dL

Pruebas de laboratorio

Determinación de bilirrubinemia directa e indirecta

Hemoglobina

Recuento leucocitario

Grupo y tipo sanguineos

Prueba de Coombs

Frotis de sangre periférica

Bilirrubina libre (unbound bilirubin) es aquella no unida albúmina

La bilirrubina tiene un peso molecular de 585 y la albúmina alrededor de 60,000.

El 99,99 % de bilirrubina está unida a albúmina .

A la fracción libre se le atribuye el daño neurotóxico.

Unida a albúmina no puede atravesar la barrera hematoencefálica

Datos de laboratorio

Niveles de bilirrubinemia: 1 < 30 mg/dL,

11 de 30 a 39,9,

20 de 40 a 49,9

8 > 50 mjg/dL

Niveles de albumina sérica:

< 3,5 g / dL 4 casos

> 3.5 o más 32 casos

Reticulocitos

21 de 36 tuvieron menos de 2 %

* Tesis de Médico Cirujano, UCSM, Arequipa, R. Villavicencio 2003

Potenciales evocados auditivos

Los registros anormales de los potenciales son se alteran cuando se eleva la bilirrubina libre (μg/ dl) en sangre,

independiente de la elevación de la bilirrubina indirecta (mg/dL).

Luego de un recambio sanguineo puede volver a valores normales

Niveles de bilirrubina libre en hiperbilirrubinemia y

potenciales evocados auditivos

Registro anormal

Controles 10 %

< 0,5 μg/ dl 30 %

0,5 a 0,99 μg/ dl 40 %

> 1,0 μg/ dl 90 %

Referencia: Pediatrics 1985; 75: 703-708

Ictericia fisiológica

Visible entre el segundo y quinto dia de vida, con un máximo de 5 a 6 mg/dL.

Descienden a valores del adulto entre el 10º y 14º dia .

CAUSAS

1. Destrucción de hematíes fetales

2. Limitación transitoria de la conjugación de la

bilirrrubina

3. Vida corta de hematíes

4. Aumento de la reabsorción intestinal de

bilirrubina

Ictericia fisiológica en prematuros

Dura más y alcanza niveles más altos

(8 a 12 mg/dL)

El pico ocurre entre el 5º y 7º dia de vida y puede durar del 4º hasta pasados los 10 dias de edad

Se debe sospechar de ictericia patológica cuando

La ictericia aparece antes de las 24 horas de vida Si la bilirrubinemia aumenta a un ritmo superior

a 5 mg/dL por 24 horas Si la bilirrubinemia es superior a 12 mg/dL en a

tèrmino y de 10 a 14 mg /dL en prematuros La ictericia persiste más de 10 a 14 días La bilirrubinemia directa sea mayor a 2 mg/dL

TENER EN CUENTA LAS DIFERENCIAS

ETNICAS

Niveles de bilirrubinemia y riesgo de hiperbilirrubinemia significativa

Percentil 40

Zona de bajo riesgo

Percentil 75Zona de alto riesgo

Percentil 95

0

24

68

10

1214

1618

20

12 16 20 24 28 40 44 48 60 72 84 96 120 132 144 156 168

Edad (horas)

Bili

rrub

ina

séri

ca to

tal (

mg/

dl)

Ictericia asociada a lactancia materna

En la primera semana puede deberse a poca ingesta de leche (deshidratación o

déficit de aporte calòrico) .

Después de la primera semana, puede persistir por 3 a 10 semanas con picos en

la segunda o tercera semana.

MANEJO DE ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA

En la primera semana , aumento de las lactadas, a cada 2 horas , o más de 10 lactadas

en 24 horas

Desde la segunda semana, interrumpir la lactancia de pecho por 48 horas, dar fórmula, y

luego reiniciar el pecho. Fototerapia si es necesario.

Incompatibilidad sanguinea

Madre Rh negativa Madre O

Niño Rh positivo Niño Ao B

Incidencia en primeros hijos 5 % 40 a 50 %

Cuadro clinico más severo Menos severo

Prueba de Coombs positivo Coombs negativo

Recambio sanguineo Fototerapia

Patogenia de la enfermedad hemolitica del recien nacido

Hematies fetales que tienen un antígeno ausente en hematies de la madre ingresan a la circulación

materna donde estimulan la producción de anticuerpos

Estos anticuerpos retornan a la circulación fetal donde se adhieren a los receptores antigenico y

provocan su destrucción (anemia )

La hemolisis es seguida por hematopoiesis compensadora

Hidropesia fetal

Anemia, palidez

Edema generalizado, anasarca, ascitis, derrames pleurales, insuficiencia cardiaca

congestiva,

Hepatoesplenomegalia

Petequias, hemorragias

Incompatibilidad sanguinea por sistema RhFACTORES D,d,C,c,E,e

El 90 % de los casos se deben al

factor D

La incompatibilidad ABO protege

contra la sensibilización Rh

Tratamiento : recambio con sangre

O Rh negativo

Prevención: vacuna RhoGAM

Colestasis neonatalMás del 20 % de la bilirrubinemia sea conjugada;

hipocolia, acolia o coluria

Atresia biliar (extrahepática)

Sindrome de hepatitis neonatal: virus, metabólica

Colestasis intrahepática : hipoplasia de conductos biliares intrahepáticos

Encefalopatia bilirrubínica

Forma aguda

1.primeras 24-48 horas: pobre succión, estupor, hipotonía, convulsiones

2. Mediados de la primera semana: hipertonia, opistotonos, retrocolis, fiebre

3. Despues de la primera semana: hipertonia

Secuelas de la encefalopatía bilirrubínica o forma crónica (kernicterus)

En el primer año: hipotonía

Luego del primer año: anomalias extrapiramidales (coreoatetosis),

Hipoacusia neurosensorial

KERNICTERUS

Depósito de bilirrubina en los ganglios basales, núcleos cerebelosos y nucleos de los pares craneales.

La bilirrubina interfiere con la utilización del oxígeno por el tejido cerebral (lesión de la membrana celular). La hipoxia previa predispone al daño neuronal.

PRONOSTICO

El 75 % de los neonatos con signos neurológicos manifiestos mueren y el 80 % de

supervivientes presentan coreatetosis, espasmos musculares involuntarias, sordera.

Hiperbilirrubinemia indirecta severa

Instituto Especializado de Salud del Niño

1993 -2002

Seguimiento en 7 pacientes

Potenciales evocados auditivos

Hipoacusia

* Tesis de Médico Cirujano, UCSM, Arequipa, R. Villavicencio 2003

PREVENCION

1. Seguimiento temprano (a las 24 o 48 horas) luego del alta precoz

2. No subestimar los factores de riesgo

3. No confiarse en la estimación visual

4. Estar atentos a la preocupación de los padres

5. No retardar el inicio de la fototerapia

Manejo de hiperbilirrubinemia (mg/dL) en prematuros

Peso al nacer Sin complicaciones Con complicación

< 1000 g 12-13 10-12

1000-1250 12-14 10-12

1251-1499 14-16 12-14

1500-1999 16-20 15-17

2000-2500 20-22 18-20

Fototerapia: al llegar al 50 a 70 % de los valores

Recambio sanguíneo: si llega al pico, falla la fototerapia o hay signos neurológicos

Manejo de la hiperbilirrubinemia indirecta (mg/dL) en neonatos a término, sin hemólisis

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Edad (horas) FT ET ET

si falla FT + FT

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< 24 horas los neonatos sanos no presentan ictericia el primer día

24 – 48 horas 15 – 18 20 25

49 – 72 18 – 20 25 30

73 20 25 30

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Nota: si hay hemólisis ET con bilirrubinemia 20 mg/dL a cualquier

edad

Fototerapia

Transforma la bilirrubina natural ZZ

En fotoisómeros EE.EZ.ZE, que son hidrosolubles y no requieren conjugación para excretarse.

CUBRIR LOS OJOS

Recambio sanguineo

Objetivos

Remover la bilirrubina

Remover anticuerpos

Corregir la anemia

ESTAÑO-PROTOPORFIRINAVia parenteral, IMBloquea la hem-oxigenasaLimita la producción de bilirrubina

Inmunoglobulina

Diminuye la hemólisis , en anemia hemolítica.