II Seminario sobre Bactereimias mitos, Leyendas y Evidencia sobre

Bacteremias: mitos,

leyendas y evidencias sobre

bacteriemias relacionadas a

catéter

Los catéteres venosos centrales constituye un

puente directo entre medio ambiente y el

torrente vascular del paciente, permanecen

días y estan expuestos a infectarse por la flora

del paciente, durante la manipulación, la

aplicación de terapia IV y por fuente interna

durante una bacteremia.

Porcentaje de pacientes con catéter

venoso central hospitalizados.

Hospital H.Gea Incan

Privado

CVC 13% 23.6% 29.3%

En la Unidades de Cuidados Intensivos

* Practiamente todos los pacientes tiene

CVC (multilúmen)

*Catéter de monitoreo hemodinámico

*Catéter arterial

* Catéter de Hemodialsis.

• CVC gran potencial de producir complicaciones

graves cuando no se manejan adecuadamente.

Riesgos

Complicaciones infecciosas

•Infección del sitio de inserción

•Infección tejidos blandos y/o

absceso subcutáneo

•Bacteremia

•Infección del sitio de inserción +

Bacteremia

•Tromboflebitis séptica

•Endocarditis bacteriana

Complicaciones no infecciosas.

•Trombosis

•Ruptura

•Fístula linfática

•Hematoma

•Fractura con extravasación.

Estimación de Bacteremia Relacionadas a

catéter en México 2009

22,562 episodios anuales

(estimado 21.8 x 1000 días catéter,

promedio de estancia 5 días)

Con Equipo de Terapia Intravenosa

1,035 episodios anuales

(estimado 2.16 x 1000 días/catéter

promedio de estancia 5 días)

-En USA se estima 80,000 BRC UCI

-250,000 bacteremias

Muchas de las complicaciones

infecciosas relacionadas con las líneas

intravasculares son:

“Prevenibles”

UNIVERSO DE RIESGO DE LA TERAPIA INTRAVENOSA UNIVERSO DE RIESGO DE LA TERAPIA INTRAVENOSA

ESTANDARES

INDUSTRIALES

FABRICACIÓN DE

MEDICAMENTOS, SOLUCIONES

Y ELECTROLITOS

OBTENCIÓN DE PRODUCTOS

SANGUÍNEOS:

NORMA NACIONAL DE TRANSF. SANGUÍNEA

TECNICA ESTÉRIL ASEPSIA CON

ALCOHOL/ YODO POVIDONA /

CLOREXIDINA/ALCOHOL Y FIJACIÓN

OCULISÓN CON APÓSITO ESTERIL

SEMPRPERMEABLE

CATÉTER VENOSO

CENTRAL

INSTALACIÓN CON TÉCNICA

DE BARRERA MAXIMA,

FIJACIÓN Y OCLUSIÓN CON

APÓSITO SEMIPREMIABLE

ESTÉRIL

LIMPIEZA DEL SITIO DE INSERCIÓN

CON TÉCNICA ESTERIL: YODO

POVIDONA OCLUSIÓN CON

APÓSITO SEMIPREMIABLE ESTÉRIL

LINEAS PLÁSTICAS

INTRAVENOSAS

LINEAS PARA

TRANSFUSIÓN (FILTRO

LEUCOCITARIO)

PREPARACIÓN DE

MEDICAMENTOS CON

TÉCNICA ESTÉRIL

APLICACIÓN DE

MEDICAMENTOS Y

SOLUCIONES A LA VENA

TÉCNICA ESTÉRIL

SANGRE TOTAL, AFERESIS DE

COMPONENTES SANGUÍNEOS

PAQUETE GLOBULAR

VÍA PERIFÉRICA

INSTALACIÓN DE ACCESO

VENOSO

Exposición agua durante el

baño,

¿potable? ¿clorada? Volkow P

¿Como Prevenirlas?

No hay un catéter ideal

Catéter que se maneja inadecuadamente se infecta

Fuentes de Infección y colonización

del catéter intravenoso

• Por contaminación de la solución o

medicamento a infundir.

• A través de la superficie externa

• A través de la superficie interna (luz del

catéter, sitios de union a este).

• Durante una bacteremia se siembra el

catéter.

Fuentes de Infección y colonización del

catéter intravenoso

Superficie externa del catéter

Principal fuente es la flora de la piel:

-asepsia inadecuada al momento

de instalación de la vía o durante la

limpieza del sitio de inserción por

Uso inadecuado antiséptico

-tiempo de exposición

-calidad antiséptico

-fijación inadecuada de la vía.

-oclusión inadecuada del sitio de

inserción.

-Exposición al agua durante el baño.

Fuentes de Infección y colonización del

catéter intravenosa

Superficie interna del catéter

Principal fuente de contaminación es por el personal de salud.

Manos del personal

Ruptura de la técnica estéril al momento de

la aplicación de medicamentos o soluciones.

Contaminación durante la preparación.

Ruptura de la técnica estéril durante la

manipulación del Catéter

(monitoreo hemodinámico,

obtención de muestras,

Heparinización,

cambio de camisón,

baño etc.)

Estrategias Para la Prevención de Infección

Relacionada al catéter

Catéteres impregnados de antisépticos, o antibióticos o

Catéteres con cojinetes o brazaletes impregnados

de antisépticos o antibióticos

clorexidina/sulfadiazina de plata (3 días) 1 era generación

minociclina/rifampicina (25 días)

platino/plata

plata.

Antibióticos sistémicos profiláticos

Ungüentos antiséptcios o antibióticos.

Sello de antibiótico

Anticoagulantes.

• La tecnología no

sustituirá jamás

al cuidado que se

le debe tener a

las vías

intravenosas,

esta solo es una

herramienta mas,

para optimizarlo.

Estrategias Para la Prevención de Infección

Líneas Intravasculares

1. Asegurar calidad de atención y educación continua

2. del personal que cuida y vigila los catéteres

3. Equipo de Terapia Intravenosa (ETI).

4. Lavado de manos (jabón antiséptico).

5. Material del catéter.

Teflon polyuretano < polivinilcloruro o polietileno

6. Técnica de barrera máxima en la inserción

7. Antiséptico adecuado y de calidad comprobada (alcohol 70%, clorexidina 2%, iodopovidona, tintura de yodo)

8. Regímenes para cubrir el sitio inserción del catéter

(apósito semipermeable estéril vs gasa estéril)

9. Fijación del catéter

Estrategias Para la Prevención de Infección

Líneas Intravasculares

1. Retiro todo catéter que no es necesario.

2. Protección durante el baño (con bolsa impermeable)

3. Monitoreo de la cloración del agua.

4. Sitio de inserción (Evitar la inserción femoral)

5. Preparación de medicamentos en forma estéril.

(Central de mezclas hospitalaria).

6. Cambios de equipos (Líneas cada 72 horas).

7. Manipulación de catéter con técnica estéril.

Realizar asepsia de la llave de tres vías o del tapón

conector antes de aplicar cualquier medicamento.

8. No cambiar catéter de rutina, mientras no se complique no requiere ser cambiado. 9. En catéteres infectados, nunca cambiar este a través de una guía.

Si la cirugía vascular o la instalación de una

prótesis requiere de un equipo bien integrado y

entrenado para su buen desempeño, como es

que no se le tenga el mismo cuidado a la

instalación de un dispositivo intravascular que

comunica el medio ambiente con el torrente

sanguíneo.

Protocolo del ETI INCan, para catéter larga

estancia.

Equipo multidisicplinario altamente entrenado

Caterer No-tunelizado de polyurethane Instalación barrera máxima

Fijación dermalon 000

Áposito oclusivo semipermeable estéril

Curación y control 7 a 10 días:

3 tiempos de alcohol

3 tiempos iodopovidona

cubriendo al sitio de inserción con

apósito: semipermeable estéril con

Gasa adherida y cambio de tapón de heparina

exclusivamente personal ETI.

Educación paciente y familiar:

heparinización del catéter

signos y síntomas de complicaciones

•.

Categoría IA Categoría IA

Categoría IA

Vigilancia y supervisión

Categoría IA

Categoría IB

Categoría IC

Categoría IA

Categoría IA

Categoría II

Categoría II

Categoría IA

Diagnóstico de Bacteremia

Relacionada a Catéter

• ¿Toma de Hemocultivos con técnica

estéril? Vs

• ¿NO?

• Si no se usa técnica estéril

¿como interpretar un resultado positivo?

Impacto del económico, días cama de un

resultado positivo.

Diagnóstico de Bacteremia

Relacionada a Catéter

• ¿Toma de Hemocultivos con técnica

estéril? Vs ¿NO?

• Periférico/catéter

• Etiquetar

• ¿Hemocultivos cuantitativos?

• ¿Hemocultivos cualitativos?

– Tiempo de positividad

Etiquetar el origen de cada botella.

Consignar el tiempo de positividad.

OBJETIVOS

Elaborar gráficas para buscar la relación de la

carga bacteriana inoculada in vitro, con el tiempo de

detección de positividad por el equipo Bactec, de

los microorganismos más frecuentemente

identificados en bacteremias.

A partir de estas gráficas se obtuvieron fórmulas

matemáticas para estimar el inóculo de

microorganismos en hemocultivos tomados del

catéter y de punción periférica de pacientes del

INCan.

METODOLOGÍA

Describir el comportamiento de cada

microorganismo y elaborar expresiones

matemáticas

Realizar el mismo procedimiento

el mismo día y tres días diferentes

Obtener las curvas de crecimiento

y el tiempo de positividad

Incubar 10 ml de cada dilución

en el equipo BACTEC

Corrobar las diluciones

por vaciamiento en placa

Realizar diluciones partiendo

de los estandares de MacFarland

Obtener dichos microorganismos

de las cepas ATCC

Identificación de las cepas

más frecuentes en el laboratorio

ESTUDIO IN VITRO

Clasificación de las bacteremias como:

BRCVC, secundarias, primarias o

contaminación

Revisión de expedientes de los

pacientes con bacteremia

Emplear las expresiones

matemáticas para predecir el

número aproximado de UFC

Identificar al microorganismo aislado

en los hemocultivos

Tomar los hemocultivos

bajo los lineamientos del protocolo

Dar a conocer y explicar dicho protocolo

al personal de terapia intravenosa

Establecer un protocolo de toma de

hemocultivos de pacientes con CVC

ESTUDIO IN VIVO

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizaron diluciones de concentraciones

conocidas de los microorganismos más

frecuentemente identificados en el INCan, siendo

cepas de la ATCC, los cuales fueron:

Staphylococcus aureus (29213)

Staphylococcus epidermidis (12228)

Escherichia coli (25922)

Klebsiella pneumoniae (13883)

Pseudomonas aeroginosa (27853)

Candida albicans (14053)

Candida parapsilopsis (22019)

MATERIAL Y MÉTODOS

75 15 UFC/ml

30 UFC/ml 150

RESULTADOS FÓRMULAS INDIVIDUALES Y GENERALES DE LOS MICROORGANISMOS EN ESTUDIO

MICROORGANISMO EXPRESIÓN MATEMÁTICA R2

Escherichia coli UFC A= exp (19.7602-1.7756 (TIEMPO)) 0.9844

Klebsiella pneumoniae UFC A= exp (19.1084-1.1196 (TIEMPO)) 0.9867

Pseudomona aeruginosa UFC A= exp (20.7825-1.0725 (TIEMPO)) 0.9166

Staphylococcus aureus UFC A= exp (18.0318-1.1464 (TIEMPO)) 0.9752

Staphylococcus epidermidis UFC A= exp (20.2720-0.4740 (TIEMPO)) 0.8692

Candida albicans UFC A= exp (18.7971-0.6202 (TIEMPO)) 0.9400

Candida parapsilopsis UFC A= exp (19.2185-0.4396 (TIEMPO)) 0.9271

GENERAL UFC A= exp (16.1495-0.8671 (TIEMPO)) 0.7599

GENERAL PARA LEVADURAS UFC A= exp (17.0949-0.4119 (TIEMPO)) 0.7465

D I F E R E N C I A

LINEA BLANCA LINEA ROJA LINEA AZUL PERIFERICO ANTES PERIFERICO DESPUES F.GENERAL F.ESPECIFICA

MO FORMULA GENERAL

FORMULA ESPECIFICA

FORMULA GENERAL

FORMULA ESPECIFICA

FORMULA GENERAL

FORMULA ESPECIFICA

FORMULA GENERAL

FORMULA ESPECIFICA

FORMULA GENERAL

FORMULA ESPECIFICA

LINEA PROBLEMA

Xantomonas sp. 810 8 900 190 1 400 * * NEGATIVO NEGATIVO 0.025 0.023 810 8 900

P.aeroginosa 24 110 320 2 900 * * 2.7 7 * * 317 2 893

P.aeroginosa + T. glabrata

170 000 6 900 000 * * * * 0.000021 0.000003 * * 170 00 6 900 000

E. coli 200 000 120 000 NEGATIVO NEGATIVO * * NEGATIVO NEGATIVO * * 200 000 120 000

E. coli 0.06 0.000000005 1 500 000 8 000 000 * * 0.000001 9 X 10 -19 * * 1 500 000 8 000 000

k. pneumoniae 400 000 3 000 000 270 240 * * 270 240 * * 399 730 2 999 760

S.epidermidis * * * 38 000 * 580 000 * NEGATIVO * * * 580 000

E agglomerans 471 000 3 690 000 * * * * NEGATIVO NEGATIVO * * 471 000 3 690 000

S. marcensens 2 370 3 900 * * * * NEGATIVO NEGATIVO * * 2 370 3 900

K.pneumoniae 6 000 13 000 6 900 16 000 * * 1 600 2 400 * * 5 300 13 600

E.cloacae 490 000 3 900 000 * * * * 4 170 8 200 * * 485 830 3 891 800

C. albicans 40 000 8 200 250 000 130 000 * * NEGATIVO NEGATIVO * * 250 000 130 000

S.epidermidis * 6 800 000 * 2 600 000 * * * 3 270 * * * 6 796 730

S.epidermidis * 1 400 000 * * * * * 402 000 * * * 998 000

P. aeroginosa 130 000 4 900 000 86 000 2 800 000 * * 12 49 29 144 129 988 4 899 951

S. epidermidis * 1 600 000 * 2 400 000 * 13 000 * 170 00 * * * 2 230 000

E. coli 56 000 90 000 1 300 000 6 000 000 * * 6 500 106 * * 1 293 500 5 999 894

BGN NO FER. 2,1 x10-5 3,6 x10-6 * * * * 7 x10-10 1,1 x10-11 * * 2,09x10-5 3,59x10-6

F. brevis 359 3 242 312 2 731 * * NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO 359 3 242

C.tropicalis 7 532 36 360 * * * * 2 015 8 906 * * 5 517 27 453

C. albicans 457 515 321 878 10 300 1 064 * * 189 2,59 * * 457 326 321 875

D I F E R E N C I A

LINEA BLANCA LINEA ROJA LINEA AZUL PERIFERICO ANTES PERIFERICO DESPUES F.GENERAL F.ESPECIFICA

MO FORMULA GENERAL

FORMULA ESPECIFICA

FORMULA GENERAL

FORMULA ESPECIFICA

FORMULA GENERAL

FORMULA ESPECIFICA

FORMULA GENERAL

FORMULA ESPECIFICA

FORMULA GENERAL

FORMULA ESPECIFICA

LINEA PROBLEMA

S.epidermidis * 680 000 * * * * * NEGATIVO * 390 000 * 680 000

S. epidermidis * * * 45 000 * * * NEGATIVO * NEGATIVO * 45 000

P.aeroginosa 0.022 0.022 3 800 61 000 * * NEGATIVO NEGATIVO 3 800 61 000 3 800 61 000

K.oxytoca 260 230 * * * * NEGATIVO NEGATIVO 23 10 260 230

K.oxytoca 370 000 2 700 000 * * * * NEGATIVO NEGATIVO 200 160 370 000 2 700 000

S.epidermidis * * * 22 000 000 * * * 8 700 * 630 000 * 21 991 300

k. pneumoniae 1 100 000 11 000 000 * * * * 5 900 13 000 385 380 1 090 000 10 987 000

E agglomerans * * 470 000 3 600 000 * * NEGATIVO NEGATIVO * * 470 000 3 600 000

k. pneumoniae 1 080 000 10 000 000 * * * * NEGATIVO NEGATIVO 410 400 1 080 000 10 000 000

A. iwoffi 568 5 700 * * * * NEGATIVO NEGATIVO 0.0148 0.01 568 5 700

E. coli 1 800 000 10 700 000 130 000 50 000 * * NEGATIVO NEGATIVO 20 000 1 000 1 800 000 10 700 000

S. epidermidis 31 000 26 000 000 5 600 10 000 000 48 000 34 000 000 NEGATIVO NEGATIVO 310 2 100 000 48 000 34 000 000

E. feacalis 100 000 * * * * * 482 * 482 * 99 518 *

Bacillus sp. 46 000 * * * * * NEGATIVO * 700 * 46 000 * Xanthomonas sp. 6,8x10-13 2,01x10-15 * * * * NEGATIVO NEGATIVO * * 6,8x10-13 2,01x10-15

Tipo

Hospital

hemoc

ultivos

Pacientes/cultivo

positivo

Bacteremia

Relacionada

a catéter

Bacteremia

transitoria

Sin ETI

n 205/71 152/52 (34%) 22 13

Seguimiento

completo

193

140/40*

(28.6%) 15.9% 9.4%

Con ETI

n 303/23 216/17 (7.9) 3 4

Seguimiento

completo 303 14(4.62) 0.99% 1.32%

Prevalencia de bacteremia relacionada a catéter en dos

hospitales con y sin Equipo de Terapia Intravenosa

* 12 pacientes no fueron seguidos (alta, muerte o retiro sin seguimiento)

Tipo de

Hospital Días estancia

Pacientes/cultivo

positivo

Tasa de incidencia

BRC/1000

dïas cateter

Bacteremia

Transitoria

1000 días

catéter

Sin ETI

n 1154 152/52 24/1099 13

Seguimiento

completo

1099 140/40 21.8 11.8

Con ETI

n 1384 13 3 4

Seguimiento

completo 1384 1384 2.16 2.89

Tasa de Indidencia de bacteremia relacionada a catéter

(BCR) en dos hospitales con y sin Equipo de Terapia

Intravenosa

Estrategias Para la Prevención de Infección

Líneas Intravasculares

El manejo de la vía intravenosa es un proceso

-Es posible estandarizar los procesos

involucrados en el manejo de las vías

intravenosas

-Grupos especializados de enfermeras

en el manejo de la vía intravenosa:

Equipos de Terapia intravenosa - Políticas para la preparación de medicamentos IV

-Centrales de Mezclas Hospitalarias

La estandarización de la instalación

y cuidados de los catéteres venoso

centrales debe ser una prioridad en los

hospitales y formar un objetivo dentro de

las metas a alcanza en los programas

para la mejora de la calidad de la

atención médica.