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Sandra Escolar González
Ivan Santolalla Arnedo
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2013-2014
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Impacto de la patología dual sobre la agitación psicomotriz
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015
publicaciones.unirioja.esE-mail: publicaciones@unirioja.es
Impacto de la patología dual sobre la agitación psicomotriz, trabajo fin de gradode Sandra Escolar González, dirigido por Ivan Santolalla Arnedo (publicado por la
Universidad de La Rioja), se difunde bajo una LicenciaCreative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.
Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los ྐtitulares del copyright.
UNIVERSIDAD DE LA RIOJA
ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA “ANTONIO COELLO
CUADRADO”
TRABAJO FIN DE GRADO
“IMPACTO DE LA PATOLOGÍA DUAL SOBRE LA AGITACIÓN
PSICOMOTRIZ”
AÑO 2012 – HOSPITALIZACION SALUD MENTAL - LA RIOJA
Sandra Escolar González
Tutor: Iván Santolalla Arnedo
24/06/2014 - Logroño, La Rioja
2013/2014 Convocatoria de Junio
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1. RESUMEN
Objetivo: Analizar la implicación que ejerce la coexistencia del consumo de
sustancias tóxicas y Trastorno Mental Grave (TMG) sobre la agitación
psicomotriz en pacientes hospitalizados en unidades de Salud Mental del
Servicio Riojano de Salud, durante el período Enero – Diciembre 2012.
Métodos: Se encuestó de manera anónima a una muestra representativa de 250
pacientes tras el alta hospitalaria. Se utilizó un cuestionario adaptando el
Cuestionario EDADES del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y
el utilizado en la Universidad de Navarra, departamento de Ciencias de la Salud,
para el estudio de estilos de vida en la población general, que además de
variables sociodemográficas recoge información sobre el consumo de cannabis,
cocaína, anfetaminas, éxtasis, LSD y heroína.
Resultados: El 90,38% de los episodios de agitación psicomotriz se han
registrado en personas consumidoras frente al 9,62% de los episodios de
agitación en sujetos no consumidores. Al desglosar por sexos se observa
mayores porcentajes de registro de conductas agitadas en hombres que en
mujeres y por grupos de edad destaca el intervalo de 26-35 años. Se observan
diferencias significativas entre la patología psiquiátrica diagnosticada y los
episodios agitados, siendo los diagnósticos de esquizofrenia, trastornos
esquizotípicos y trastornos de ideas delirantes las patologías más prevalentes.
Conclusiones: La elevada prevalencia de la asociación cruzada de consumo de
tóxicos y trastorno mental grave (patología dual), así como sus complicaciones,
destacando la agitación psicomotriz se han convertido en un reto del futuro en la
actualidad, aumentado la necesidad de implementar los conocimientos, así como
implantar programas y estrategias de prevención en el consumo y
deshabituación dirigidos a la población en general y a los pacientes con
patología mental en particular.
Palabras clave: salud mental, agitación psicomotriz, patología dual, trastorno
mental grave, consumo de tóxicos.
3
1. ABSTRACT
Objective: The purpose of this study is to describe the comorbidity of toxic
substance abuse and several mental disorders have in psychomotor agitation in
patients who were hospitalized in La Rioja Mental Health Service from January to
December 2012.
Method: A representative sample of 250 patients was surveyed in an anonymous
way after leaving hospital. The questionnaire used was adapted from
"Questionnaire EDADES" from Spanish Ministry of Health, Social Services and
Equality and also one from the Health Sciences´ Department from University of
Navarra, which studies general population lifestyle and also sociodemographic
variables that collect information about toxic substances such as cannabis,
cocaine, amphetamines, ecstasy, LSD and heroin abuse.
Results: 90,38% of the agitation psychomotor episodes have been reported in
toxic substances´ consumers whereas 9,62% of them have occurred in non-
consumers. Higher percentage of agitated behavior has been registered in men
rather than in women, and is in the range of 26-35 years old where more agitated
behavior is found. Significant differences are observed between diagnosed
psychiatric disorders and agitated episodes, being the diagnosis of
schizophrenia, schizotypal and delusional disorders the most related to agitation
psychomotor condition.
Conclusion: Nowadays challenge is to get deep in the study of the high
prevalence in cross association between toxic substance abuse and severe
mental disorders (dual diagnosis) and its complications, highlighting psychomotor
agitation. We need people to start being aware, to increase their knowledges and
schedule prevention strategies for general population, paying special attention in
patients with mental disorders.
Key-words: Mental Health, psychomotor agitation, dual diagnosis, severe mental
disorder, toxic substance abuse.
4
2. INTRODUCCIÓN – JUSTIFICACION
Recientes estudios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) revelan que
los trastornos mentales y conductuales son universales y frecuentes, causando
una alta discapacidad y por tanto, contribuyendo a la morbi-mortalidad
prematura. Hablando en cifras, dichos trastornos tienen una prevalencia del
10% en la población adulta y afectan a más del 25% de las personas en algún
momento de su vida, generando sobre los individuos y familias, un sufrimiento
tanto físico como psíquico, estigmatización y discriminación, así como una
disminución de la calidad de vida, además de un gran impacto económico. En
otras palabras, los trastornos mentales y del comportamiento son uno de los
principales problemas de Salud Pública (1).
Más concretamente, en nuestro país, se han realizado diversos estudios, para
conocer la prevalencia de estos trastornos en la población. Aun así, a diferencia
de Estados Uunidos y de otros muchos países europeos, en España los datos
epidemiológicos son escasos e incompletos, además de tener una validez muy
reducida así como limitada, al ser llevados a cabo, en áreas geográficas
pequeñas, con muestras relativamente reducidas y/o poco representativas (2).
Uno de los estudios realizados en España a destacar, es la participación de
nuestro país en el ESEMed (Estudio Europeo de la Epidemiología de los
Trastornos Mentales del año 2006), un estudio diagnóstico, cuyos datos se
acercan a los ya recopilados y citados previamente por la OMS. De esta manera,
se observa que un 19,5% de los españoles presentaron en algún momento de su
vida algún trastorno mental (prevalencia-vida). Por otro lado, en relación a la
prevalencia en los 12 meses previos al estudio (prevalencia-año), el 8,4% de la
población presentó algún trastorno mental (3).
Otro dato de interés, es la prevalencia de mala salud mental en España,
obtenida del análisis de la Encuesta Nacional de Salud del año 2006, que
sugiere una prevalencia del 21,5% entre los entrevistados, siendo más elevada
en las mujeres (27%) que en los hombres (15,7%), aumentando con la edad,
principalmente entre las personas mayores de 65 años, tanto en hombres
(20,5%) como en mujeres (36,0%), encontrando diferencias significativas que
5
pueden estar relacionadas con características tales como el nivel
socioeconómico, el nivel educativo, las tasas de desempleo e inmigración (3).
La preocupación de la OMS, sociedades psiquiátricas y demás autoridades
sanitarias unido a la reforma psiquiátrica y a los procesos de
desinstitucionalización, son los precursores de mejorar el diagnóstico y
clasificación tanto de los trastornos mentales comunes (más frecuentes y menos
discapacitantes) como de los trastornos mentales graves (2). Por esto, es digno
de destacar, el intento por establecer un consenso entre profesionales,
surgiendo así, los principales sistemas clasificatorios de los trastornos mentales,
utilizados hoy día: CIE-10 (OMS, 1992) y DSM-IV TR (APA, 1994, 2000)
ayudando a que las bases conceptuales hayan evolucionado de manera notable
respecto a las de décadas anteriores (4). Estas taxonomías describen el trastorno
mental como una afección de gran importancia clínica, que se caracteriza por
alteraciones en los procesos del pensamiento, de la afectividad o del
comportamiento, asociado a una angustia personal, a desórdenes del
funcionamiento o ambas (1). Por otro lado, el trastorno mental grave (TMG)
engloba una amplia heterogeneidad de pacientes, es por eso, que unas veces se
ha enfatizado con el tipo de evolución que presentan, otras la edad o la duración
del trastorno y otras los síntomas que acompañan la enfermedad. Siguiendo la
definición de la Asociación Española de Neuropsiquiatría podemos definir el
trastorno mental grave como aquel trastorno mental de duración prolongada y
que conlleva un grado variable de discapacidad y disfunción social (5).
La taxonomía CIE-10, incluye como trastorno mental grave, los siguientes
subgrupos: F20 esquizofrenia, F21 trastorno esquizotípico, F22 trastorno de
ideas delirantes persistentes, F24 trastorno de ideas delirantes inducido, F25
trastorno esquizoafectivo, F28-29 trastornos psicóticos no orgánicos y no
especificado, F31 trastorno bipolar, F32-33 trastorno depresivo recurrente sin
síntomas psicóticos y con síntomas psicóticos, F60 trastorno paranoide de
personalidad, F60.1 trastorno esquizoide y F60.3 trastorno de inestabilidad
emocional de personalidad (6), descartando así, los pertenecientes al intervalo
F10-F19 referentes a los trastornos mentales y del comportamiento debido al
consumo de sustancias psicótropas (alcohol, opioides, cannabinoides, sedantes
o hipnóticos, cocaína, otros estimulantes, alucinógenos, tabaco y disolventes
6
volátiles) (7). Por otro lado, sí que es cierto, que en la actualidad, el modelo
etiológico de la enfermedad-mental (modelo vulnerabilidad-estrés) centrado
exclusivamente en el individuo, considera que factores clínicos, socio-
demográficos, genéticos y biológicos, de manera individual o colectiva, pueden
verse implicados y contribuir en la aparición de rasgos psicobiológicos, haciendo
al sujeto más vulnerable a desarrollar una adicción (8). En relación a lo expuesto,
frecuentemente el paciente con trastorno mental grave es consumidor habitual
de este tipo de sustancias, surgiendo así un nuevo concepto, el conocido como
trastorno o patología dual.
Trastorno dual es el término empleado para describir la coexistencia o
comorbilidad de un trastorno por abuso de sustancias y un trastorno mental. A
pesar de que esta asociación cruzada se conoce desde hace años, su interés
como fuente de información recae en las últimas dos décadas, debido a su auge
en la actualidad y su alta prevalencia, su influencia negativa en la evolución y
pronóstico del sujeto con ambos trastornos, así como en los costes que supone
a los servicios de salud (9).
Las características sociodemográficas de las personas portadoras de patología
dual, sugieren que hay una mayor prevalencia en hombres, desempleados, que
nunca se casaron, inmigrantes y con menos años de escolaridad (11) (12).
Asimismo, el perfil del paciente dual es especialmente grave, tanto desde la
perspectiva clínica como social, además de suponer un auténtico reto
terapéutico, no sólo a título personal, sino también para el sistema sanitario, el
cual tiene que lidiar con roles de pacientes complejos, utilizando en la gran
mayoría de los países dos redes asistenciales claramente diferenciadas: la red
de atención a drogodependencias y la red de salud mental, donde la evidencia
científica no contrasta con la realidad y que en muchos casos son excluyentes,
disminuyendo la calidad asistencial. Es por esto que estudios previos confluyen
en apuntar en una única dirección hacia una atención en un sistema integrado
que no sólo garantice el abordaje de la adicción sino también el del trastorno
mental de forma conjunta y simultánea y con proyección a largo plazo, para así
poder obtener resultados eficientes. Es aquí donde surge la necesidad de crear
una única red de atención a todos los problemas mentales, como ya está
7
recogido en los sistemas de clasificación internacional de enfermedades (CIE-10
y DSM IV TR) (10).
La literatura proveniente en particular de Estados Unidos y Europa sugiere que
el rango de prevalencia para este diagnóstico puede oscilar entre el 10% hasta
el 70% (10) (11). Específicamente, en el ECA (Epidemiologic Catchment Area) se
estimó que el 28,9% de las personas con enfermedad mental tienen trastorno
por consumo de drogas a lo largo de la vida (11) (36). Básicamente, este amplio
rango de porcentajes observables en los diferentes estudios, se debe a distintos
factores, entre los que cabe destacar: 1) La heterogeneidad de las muestras de
estudio: población general, personas que demandan tratamiento, consumidores
reclutados fuera de los servicios asistenciales… 2) El lugar de atención: centros
de la red de drogodependencias, de la red de salud mental, centros
penitenciarios, etc. (9) (10) 3) Factores relacionados con la sustancia de abuso,
tanto por sus efectos sobre el sistema nervioso central, como por su situación
legal, disponibilidad y accesibilidad. 4) Factores intercurrentes como por ejemplo,
la presencia de VIH, que a su vez, se asocia a psicopatología. 5) Dificultades
diagnósticas (10). A su vez, existen escasos datos acerca de la prevalencia de
patología dual en la población española y sobre su distribución en las dos
principales redes asistenciales. En la Comunidad de Madrid en el 2008, se
realizó un estudio, donde se pudo observar que en la red de atención al
drogodependiente el porcentaje de patología dual era mayor (63%) que en la red
de salud mental (52,3%) (30). Esta misma tendencia es observable en un estudio
piloto más reciente, llevado a cabo en el 2011 por la Sociedad Española de
Patología Dual (SEPD), donde se detectó un 34% de prevalencia, siendo mayor
en la red de drogodependencia (31).
Se trata de individuos complejos desde la perspectiva psicopatológica, médica y
social, puesto que, el trastorno dual tiene efectos trágicos en el desarrollo clínico
de la enfermedad: recaídas, re-hospitalizaciones, síntomas más severos a la par
que graves, no adherencia a los diferentes tratamientos, cambios marcados del
humor, aumento en el grado de hostilidad e ideación suicida, así como
alteraciones en otras áreas del funcionamiento incluyendo agitación psicomotriz,
violencia, victimización, indigencia y problemas legales, complicaciones que
8
requieren la intervención de los profesionales sanitarios de las distintas redes
asistenciales (9) (11) (13) (14).
La agitación psicomotriz, como síndrome inespecífico vinculado a la patología
dual, supone un auténtico desafío, ya que, generalmente se trata de pacientes
escasamente colaboradores y que pueden presentar conductas agresivas o
violentas, lo que dificulta más aún si cabe, las habilidades de manejo y la labor
de los profesionales sanitarios. El tratamiento de elección es un enfoque
biopsicosocial, respetando a la persona, su salud y seguridad, teniendo como
fundamentos aspectos teóricos, legales y éticos (15) (17) (20). Solamente, en
Estados Unidos, una parte significativa del 5% de los ingresos urgentes
relacionados con trastornos de la conducta, están motivados por la agitación.
Otro ejemplo, es el de Brasil, donde las admisiones de urgencias debido a
trastornos mentales ocupan un 3% de los ingresos totales, donde una cuarta
parte de estos ingresos, se deben a conductas agitadas (16).
La agitación psicomotriz es un síndrome englobado a los trastornos de la
conducta, caracterizado por un incremento significativo o inadecuado de la
actividad motora con acompañamiento de alteraciones a nivel emocional. El
síndrome de agitación psicomotriz, no constituye en sí mismo una enfermedad,
sino una conducta que puede ser una manifestación de gran multitud de
trastornos, tanto psiquiátricos como somáticos (consumo de tóxicos, ideas
delirantes, confusión mental de origen neurológico, etc.) (20).
Es considerada una auténtica urgencia psiquiátrica, cuyas repercusiones pueden
ser graves e incluso fatales, tanto para el individuo que la padece (autoagresión),
como para las personas y bienes que le rodean (heteroagresividad) (22). En otras
palabras, es un síndrome inespecífico, de etiología variable, caracterizado por
una alteración del comportamiento motor, que consiste en un aumento
desproporcionado y desorganizado de la motricidad, acompañado de una
activación vegetativa (sudoración profusa, taquicardia, midriasis, etc.), ansiedad
severa, agresividad, pánico u otros intensos estados emocionales (17) (18) (19).
9
Sí que es cierto, que el riesgo de presentar una conducta violenta unida a
agitación, se incrementa significativamente por el consumo abusivo de
sustancias tóxicas (20) (21) incluido el alcohol, así como por síndrome de
abstinencia de opiáceos, hipnóticos o sedantes, en la mayoría de los casos.
Asimismo, las sustancias que más frecuentemente provocan crisis de agitación
psicomotriz violentas en las salas de urgencias son la fenciclidina (PCP),
popularmente conocida como polvo de ángel, la cocaína y el alcohol (28).
La intervención directa sobre los pacientes con trastorno mental grave y
consumo de sustancias (dualidad) y que debutan con cuadros de agitación
recae fundamentalmente en el personal de enfermería (NIC), dirigida al control y
estabilización del cuadro, basándose de forma especial en la esfera
cognitivia/perceptual y seguridad/protección, destacando en especial: (6580)
Sujeción física, (5020) Mediación de conflictos y (2300) Administración de
medicación, respetando la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del
paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica; destacando entre otros, el artículo 9.2, donde los facultativos pueden
llevar a cabo intervenciones clínicas, sin consentimiento del paciente, entre otros
casos, cuando existe un riesgo inmediato para la integridad física o psíquica del
enfermo y/o su entorno, no es posible conseguir su autorización y por tanto,
controlar la situación (32). También se encuentran muchas otras intervenciones,
como (6487) Manejo ambiental: prevención de la violencia, (4354) Manejo de la
conducta autolesión, (5380) Potenciación de la seguridad, (4640) Ayuda para
controlar el enfado, (4380) Establecer límites, (5820) Disminución de la
ansiedad, (4920) Escucha activa, (6450) Manejo de ideas ilusorias, (6440)
Manejo del delirio, (5270) Apoyo emocional… (27)
Como toda intervención enfermera, la contención del paciente agitado, está
relacionada a su vez, con varios diagnósticos enfermeros, siguiendo la
taxonomía NANDA (2012-2014). Principalmente, estos diagnósticos se engloban
en el dominio 11 referente a la seguridad/protección, tanto de la clase 3
relacionada con la violencia como de la clase 4 relacionada con peligros del
entorno. De esta manera, encontramos: 1) Riesgo de violencia autodirigida
(00140); 2) Riesgo de violencia dirigida a otros (00138); 3) Riesgo de
intoxicación (00037). A su vez, también puede considerarse como un diagnostico
10
enfermero, dentro del dominio 9 y referente al afrontamiento/tolerancia al estrés,
la ansiedad (00146) que genera esta conducta agitada, tanto para la persona
que la sufre como para aquellos que están a su alrededor, ya sean familiares o
personal sanitario (25). A pesar de la exhaustiva planificación y protocolización de
los cuidados enfermeros, los nuevos tratamientos y descubrimientos en el área
de psiquiatría no han evitado que el paciente agitado plantee situaciones límite
en el equipo asistencial y ponga a prueba las capacidades del equipo
profesional, día tras día (23) (26).
Tras lo expuesto, observando la escasez de datos descriptivos en nuestro país
referentes a la prevalencia y perfil del paciente con trastorno mental grave y
consumidor de tóxicos, la limitación y variabilidad de los mismos; atendiendo a la
influencia negativa de la patología dual sobre la evolución, pronostico clínico y
específicamente sobre el síndrome de agitación psicomotriz; y siendo el
profesional de enfermería el responsable de la intervención directa sobre estos
pacientes en pro de mantener el cuidado de la salud del paciente; el objetivo de
este trabajo de investigación es implementar el conocimiento en este campo
asistencial, analizando la implicación que ejerce la coexistencia de trastorno
mental grave y abuso de sustancias tóxicas sobre la agitación, así como el papel
moderador del sexo y la edad de los participantes.
11
3. DESARROLLO
a) MATERIAL Y MÉTODO
El estudio se ha realizado en las unidades de hospitalización psiquiátrica del
Servicio Riojano de Salud, unidades de hospitalización completa de pacientes
con Trastorno Mental Grave en fase aguda o subaguda. La hospitalización en
estas unidades (unidad de corta, media y larga estancia psiquiátrica), se
contempla dentro del conjunto de medidas que comprende el proceso
terapéutico y se lleva a cabo cuando proporciona más beneficios que las
intervenciones realizadas en el entorno ambulatorio, familiar y/o social y su
duración está supeditada siempre a criterios clínicos. El objetivo principal del
internamiento en estas unidades, es posibilitar una intervención terapéutica
integral del paciente, en coordinación con los recursos generales y
complementarios del Servicio Riojano de Salud y restaurar en la mayor brevedad
posible el daño psíquico individual, familiar y social (33) (34).
El marco teórico que se expone en referencia a la atención de la salud mental se
engloba bajo la denominación genérica de Psiquiatría Comunitaria o Modelo
Comunitario, el cual en sus primeras fases tuvo un peso específico en la
desinstitucionalización, desarrollando de manera simultánea nuevos dispositivos
y prácticas que dieran una mejor respuesta al conjunto de necesidades de
atención a la Salud Mental. Más concretamente en nuestro país, en la primera
mitad del siglo veinte y siguiendo el patrón de los países occidentales
industrializados se produce un incremento en el número de las camas
psiquiátricas, modelo basado en la contención y alejado de términos más
comunitarios como la rehabilitación y la reinserción, fomentando así la
estigmatización y el distanciamiento en el sistema de asistencia a este grupo de
población. No será hasta los años 70 cuando las camas de hospitalización
psiquiátrica disminuyan, gracias al consenso alcanzado en torno a la Comisión
Ministerial para la Reforma Psiquiátrica y el impulso normativo del capítulo III de
la Ley General de Sanidad, donde se marca un punto de inflexión, dando un
impulso normativo a la reforma, marcando las líneas de desarrollo de nuevas
modalidades de intervención en la comunidad y centrando la hospitalización
psiquiátrica en el marco de los Hospitales Generales, donde este proceso de
12
transición se desarrolla a ritmos y resultados dispares según las posibilidades de
los gobiernos autonómicos. Concretamente en la Comunidad Autónoma de La
Rioja, no será hasta la década de los 80 cuando se inicie la inflexión de la
tendencia, asumiendo una reducción en el número de camas institucionalizadas
y asumiendo el desarrollo progresivo y en línea de nuevas estrategias y nuevos
servicios psiquiátricos en la comunidad, donde la cumbre de esta remodelación
llegará en el 2007, consiguiendo que la Red de Salud Mental de La Rioja tenga
un enfoque más rehabilitador y comunitario, en línea paralela con la Ley General
de Sanidad, el documento de la Comisión Ministerial para la reforma psiquiátrica
y la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud 2007.
Continuando con el Modelo Comunitario, la Unidad de Corta Estancia
Psiquiátrica (UCE) se define como una unidad de hospitalización para
tratamientos intensivos en régimen de atención continuada, con dotación de
personal especializado y con un tiempo de estancia breve. Física y
funcionalmente integrada en el Hospital San Pedro dispone de 18 camas con un
espacio diferenciado para la atención a pacientes de 15 a 17 años; los ingresos
de menores de 14 años se realizan en el servicio de pediatría. El equipo
interdisciplinar de la UCE está compuesto por médicos psiquiatras, psicólogo
clínico, enfermeros especialistas en salud mental, auxiliares de enfermería y
personal administrativo. Como objetivos de la unidad, denotar la función de
apoyo a las Unidades de Salud Mental (USM) en el momento evolutivo de la
enfermedad que requiera hospitalización; diagnóstico precoz; mejoría
psicopatológica y conductual del paciente desde la hospitalización; coordinación
con el resto de dispositivos de la Red de Salud Mental; así como el desarrollo de
líneas de formación e investigación. La Unidad de Media Estancia Psiquiátrica
(UME), ubicada en la tercera planta (izquierda) del Hospital de La Rioja, lleva a
cabo en régimen de hospitalización la asistencia de pacientes con estancias
medias, que presenten una patología psíquica con una evolución subcrónica -
crónica, a través de la integración del tratamiento y el cuidado especializado y la
rehabilitación. Dispone de 26 camas y está dedicada a pacientes generalmente
refractarios a diversos tratamientos en numerosos dispositivos, en los que
persiste clínica severa que impide su manejo ambulatorio y su adaptación a un
entorno social normalizado. El equipo interdisciplinar de la UME está compuesto
por médicos psiquiatras, psicólogo clínico, enfermeros especialistas en salud
mental, terapeuta ocupacional, auxiliares de enfermería y personal
administrativo. Entre sus objetivos se encuentra la mejoría psicopatológica y
conductual del paciente, permitiendo la intervención de los demás dispositivos
13
comunitarios, garantizando un plan continuado de atención y evitando la
desvinculación con su entorno sociofamiliar de origen; la rehabilitación de déficits
y potenciación del autocuidado; la coordinación con las USM, con el entorno
socio-comunitario y con el resto de dispositivos de la Red de Salud Mental
asegurando la continuidad de los cuidados y la calidad de los mismos; y el
desarrollo de líneas de formación e investigación. La Unidad de Larga Estancia
Psiquiátrica (ULE) del Centro de Salud Mental de Albelda, dispone de 30 camas
y se contempla como elemento asistencial de carácter hospitalario, integrado en
la red de salud mental del Servicio Riojano de Salud, para cuidado y tratamiento
de pacientes con Trastorno Mental Grave (TMG) y alta dependencia psiquiátrica
que requieren un periodo largo de tratamiento especializado. El equipo
interdisciplinar de la Unidad está compuesto por médicos psiquiatras, médicos
generales, psicólogo clínico, enfermeros especialistas en salud mental,
trabajador social, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, auxiliares de enfermería
y personal administrativo. Como objetivos de la Unidad señalar la mejoría
psicopatológica y conductual en el paciente; la rehabilitación de la autonomía y
las discapacidades, con mejora de habilidades sociales y de autocuidado; evitar
la institucionalización de personas que pertenezcan a grupos de riesgo; la
externalización de pacientes con capacidad de integración en la comunidad; la
coordinación con el entorno socio-comunitario y con el resto de dispositivos de la
Red de Salud Mental; y el desarrollo de líneas de formación e investigación (34).
Se llevó a cabo un estudio de secuencia transversal tipo cuantitativo de
características analíticas de los trastornos mentales graves y consumo de
sustancias (dualidad), relacionándolos a su vez, con la coexistencia de cuadros
de agitación psicomotriz y comprobando el papel moderador de la edad y el sexo
en dicha asociación, en pacientes atendidos en las unidades de hospitalización
psiquiátrica de la comunidad autónoma de La Rioja (corta, media y larga
estancia), geográficamente situada en la zona norte de España y con datos
demográficos de 312.206 habitantes en 2012, año de referencia de nuestro
estudio, superando así la limitación del factor tiempo; donde el número de
pacientes ingresados en estas unidades en el intervalo referente desde el 1 de
enero de 2012 hasta el 31 de diciembre de 2012, sin contar los reingresos de
estos mismos pacientes fue de 352, donde la estancia media fue de 29,70 días (35).
14
Para llevar a cabo el estudio, se encuestó a una muestra representativa de los
pacientes atendidos en estas unidades durante el periodo enero - diciembre
2012. Con la finalidad de facilitar la triangulación de los resultados con otros
estudios se empleó como cuestionario semiestructurado una adaptación del
"Cuestionario EDADES" del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad, y del cuestionario de la Universidad de Navarra, departamento de
Ciencias de la Salud, para el estudio de estilos de vida en la población general,
que además de variables sociodemográficas, recoge información sobre el
consumo de cannabis, cocaína, anfetaminas, éxtasis, LSD y heroína. El
cuestionario se realiza al alta del paciente, previo consentimiento del mismo, y
preserva en todo momento el anonimato del encuestado. Los pacientes se
seleccionaron, de entre las unidades sanitarias indicadas, de forma aleatoria. La
patología psiquiátrica que se asocia a cada paciente, ha sido contrastada y
clasificada atendiendo a las descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico
que aparecen en la décima revisión de la Clasificación Internacional de las
Enfermedades CIE 10. Asimismo, a lo largo del estudio se utiliza la Escala de
Comportamiento Agitado de Corrigan (Agitated Behaviour Scale, ABS) diseñada
con la intención de obtener un instrumento que permita medir de manera objetiva
el grado de agitación de los pacientes. La escala consta de 14 ítems o variables
agrupadas en 3 factores; el entrevistador puntúa cada ítem desde 1 hasta 4, en
función del grado de intensidad de la conducta agitada, donde: (1) Ausencia; (2)
Grado Bajo; (3) Grado Medio; (4) Grado Alto. Asimismo, los ítems de la escala
se agrupan en tres factores: Desinhibición (ítems 1-2, 6-10); Agresividad (ítems
3-5, 14); Labilidad (ítems 11-13) La interpretación final es obtenida por el total de
la suma de las puntuaciones en los 14 ítems y la suma de las puntuaciones en
cada uno de los tres factores, donde la mayor puntuación supone una mayor
gravedad del cuadro de agitación (37) (Anexo 1). Al mismo tiempo, en el estudio
en función de la actividad de consumo de drogas y/o sustancias tóxicas, se
habla de patrón no consumidor – consumidor (incluyendo dentro de este, el
policonsumo de tóxicos). Por patrón no consumidor se entiende aquel paciente
que nunca ha tenido contacto con ningún tóxico y por patrón consumidor se
considera aquel paciente que ha consumido alguna vez y/o en los últimos 12
meses una o varias sustancias tóxicas. A su vez consideramos sustancias
tóxicas los cannabis/marihuana, la cocaína, las anfetaminas, el éxtasis, los
alucinógenos, el LSD, la heroína, los inhalantes volátiles y el alcohol.
15
De esta manera, una vez realizadas las pertinentes encuestas, los datos
obtenidos fueron codificados y grabados en formato informático. El tratamiento
de los datos y los cálculos estadísticos se realizaron con la versión 12.0 del
programa informático SPSS/PC para Windows, donde para la interpretación de
los resultados, se eligió un nivel de significación estadística de p<0,05 para un
intervalo de confianza del 95%.
Teniendo en cuenta los métodos y medios empleados, se considera una
investigación sin riesgo; manteniendo el principio de no maleficencia, además de
igualdad, privacidad y confidencialidad en los datos recogidos de la muestra
participante.
16
b) RESULTADOS
En el estudio participó una muestra representativa de 250 pacientes, que
representan el 71,02% de los ingresos totales de las Unidades de Salud Mental
del Servicio Riojano de Salud en el año 2012, año de referencia del estudio. La
edad de los participantes encuestados oscila desde un mínimo de 16 años hasta
un máximo de 83, donde la edad media de la muestra es de 45,23 años. El
grupo de edad de 36-45 años se distingue con mayor porcentaje de participantes
(25,2%), mientras que los grupos limítrofes, es decir, el más joven (16-25 años) y
el más adulto (>65 años) tan sólo suponen un 12,8% y 10,4% respectivamente
(Tabla 1).
TABLA 1. % en la distribución de la muestra por gru pos de edad
Intervalos de edad Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido Porcentaje acumulado
16-25 32 12,8% 12,8% 12,8% 26-35 40 16% 16% 28,8% 36-45 63 25,2% 25,2% 54% 46-55 47 18,8% 18,8% 72,8% 56-65 42 16,8% 16,8% 89,6% >65 26 10,4% 10,4% 100% Total 250 100% 100%
Fuente: Elaboración propia
El 58,4% de la muestra corresponde al sexo masculino y el 41,6% restante al
femenino (Tabla 2).
TABLA 2. % en la distribución de la muestra por sex o
Sexo Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Varón 146 58,4% 58,4% 58,4%
Mujer 104 41,6% 41,6% 100%
Total 250 100% 100% Fuente: Elaboración propia
17
En cuanto al estado civil de la muestra sobresale como componente mayoritario
la situación de estar soltero/a en un 64,8% de los casos, siguiéndole el ser
casado o convivir en pareja (18,4%), separado/a – divorciado/a (9,6%) y
finamente el hecho de ser viudo/a (7,2%) (Tabla 3).
TABLA 3. % en la distribución de la muestra según e l estado civil
Estado civil Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Soltero/a 162 64,8% 64,8% 64,8% Casado/a o vive
con pareja 46 18,4% 18,4% 83,2%
Separado/a - Divorciado/a 24 9,6% 9,6% 92,8%
Viudo/a 18 7,2% 7,2% 100%
Total 250 100% 100% Fuente: Elaboración propia
En lo referente al entorno domiciliario la gran mayoría de los entrevistados viven
en un ambiente urbano suponiendo el 83,6% de la muestra (Tabla 4).
TABLA 4. % en la distribución de la muestra por ent orno domiciliario
Entorno domiciliario Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido Porcentaje acumulado
Urbano 209 83,6% 83,6% 83,6%
Rural 41 16,4% 16,4% 100% Total 250 100% 100%
Fuente: Elaboración propia
Otro dato de relevancia es con quién viven, destacando en el 42,4% de los
participantes la convivencia con sus padres, seguida de la soledad (23,6%), la
convivencia en pareja (16,8%), con los hijos (8,4%), en casa de algún familiar
(3,2%), compartiendo piso (2,4%), en residencia / centro asistencial (2,4%) o en
compañía de un tutor en el menor de los casos (0,8%) (Tabla 5).
18
TABLA 5. % en la distribución de la muestra por con quién viven
¿Con quién viven? Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Solo 59 23,6% 23,6% 23,6%
Con mi pareja 42 16,8% 16,8% 40,4% Con mis padres 106 42,4% 42,4% 82,8%
Con mi tutor 2 0,8% 0,8% 83,6%
Con mis hijos 21 8,4% 8,4% 92% En casa de un
familiar 8 3,2% 3,2% 95,2%
Residencia/Centro asistencial 6 2,4% 2,4% 97,6%
Comparto piso 6 2,4% 2,4% 100% Total 250 100% 100%
Fuente: Elaboración propia
La muestra tiene un bajo porcentaje de población con un nivel alto de estudios,
sólo un 8,4% han finalizado estudios universitarios, ya sean diplomaturas (4,4%)
o bien licenciaturas (4,0%). El 46,8% de la muestra ha finalizado estudios
primarios (ESO, EGB), un 15,6% estudios secundarios (Bachiller, BUP) y
solamente un 2,8% ha realizado un módulo de formación profesional. El 26,4%
restante de la muestra se encuentra sin escolarizar (Tabla 6).
TABLA 6. % en la distribución de la muestra por est udios finalizados
Nivel de estudios finalizados Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido Porcentaje acumulado
Sin escolarizar 66 26,4% 26,4% 26,4%
EGB/Estudios primarios/ESO 117 46,8% 46,8% 73,2%
Bachiller/BUP 39 15,6% 15,6% 88,8%
Módulos formación profesional 7 2,8% 2,8% 91,6%
Diplomatura universitaria 11 4,4% 4,4% 96%
Licenciatura universitaria 10 4% 4% 100%
Total 250 100% 100% Fuente: Elaboración propia
19
En cuanto al análisis de la situación laboral de los encuestados, muestra que el
bloque mayoritario se encuentra en situación de desempleo o parado con un
56,0%, un 14,8% son trabajadores en activo y un 29,2% es población no activa,
de los cuales unos tienen concedida la jubilación (11,6%), otros algún tipo de
pensión por incapacidad permanente (17,2%) u otras ayudas (0,4%) (Tabla 7).
TABLA 7. % en la distribución de la muestra según s ituación laboral
Situación laboral Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Trabajador en activo 37 14,8% 14,8% 14,8%
En paro 140 56% 56% 70,8%
Jubilado 29 11,6% 11,6% 82,4% Incapacidad permanente 43 17,2% 17,2% 99,6%
Otras 1 0,4% 0,4% 100%
Total 250 100% 100% Fuente: Elaboración propia
La distribución por ingresos mensuales se reparte de manera desequilibrada
entre los cinco intervalos diseñados, el 47,2% recibe ingresos mensuales de
menos de 300 euros (incluyéndose en este grupo aquéllos que no reciben
ningún tipo de prestación), el 22,4% entre 300 y 600 euros mensuales, el 19,2%
entre 601 a 1000 euros, el 6,0% entre 1001 a 1500 euros y finalmente el 5,2%
tienen una remuneración mensual de más de 1500 euros (Tabla 8).
TABLA 8. % en la distribución de la muestra según i ngresos mensuales
Ingresos mensuales Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Menos de 300 euros 118 47,2% 47,2% 47,2%
De 300 a 600 euros 56 22,4% 22,4% 69,6%
De 601 a 1000 euros 48 19,2% 19,2% 88,8% De 1001 a 1500 euros 15 6% 6% 94,8%
Más de 1500 euros 13 5,2% 5,2% 100% Total 2500 100% 100%
Fuente: Elaboración propia
20
En lo referente a la patología, la muestra la componen mayoritariamente
pacientes diagnosticados de esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos
de ideas delirantes (48,8%), seguido de los trastornos de la personalidad y del
comportamiento del adulto (16,4%) y del episodio depresivo (15,6%). En cambio,
en el resto de diagnósticos los porcentajes se reparten de forma más equitativa,
donde los trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de
sustancias psicótropas suponen un 8%, el episodio bipolar un 5,2%, los
trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos un
3,2%, los trastornos de la conducta alimentaria un 1,6% y finalmente el episodio
maniaco un 1,2% (Tabla 9).
TABLA 9. % en la distribución de la muestra por pat ología
Patología Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Trastorno mental y del comportamiento debido al consumo de sustancias
psicótropas (F10-19)
20 8% 8% 8%
Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno
con ideas delirantes (F20-29)
122 48,8% 48,8% 56,8%
Episodio maniaco (F30) 3 1,2% 1,2% 58%
Episodio bipolar (F31) 13 5,2% 5,2% 63,2%
Episodio depresivo (F32) 39 15,6% 15,6% 78,8%
Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones
estresantes y somatomorfos (F40-49)
8 3,2% 3,2% 82%
Trastornos de la conducta alimentaria
(F50) 4 1,6% 1,6% 83,6%
Trastornos de la personalidad y del
comportamientp del adulto (F60-69)
41 16,4% 16,4% 100%
Total 250 100% 100%
Fuente: Elaboración propia
21
CONDUCTAS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
El estudio refleja que se han registrado conductas de agitación en 104 pacientes
o lo que es lo mismo un 41,6% de la muestra ha presentado en algún momento
conductas agitadas, pudiendo ser éstas aisladas (12,5%) o repetidas (87,5%)
incluso hasta en 15 ocasiones, destacando en especial la repetición de 2
episodios de agitación psicomotriz en un 30,8% de los casos (Tabla 10).
TABLA 10. % de conductas de agitación psicomotriz r egistradas
Nº episodios de Agitación Frecuencia Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
1 13 12,5 % 12,5 %
2 32 30,8% 43,3%
3 19 18,3% 61,5%
4 11 10,6% 72,1%
5 11 10,6% 82,7%
6 4 3,8% 86,5%
7 3 2,9% 89,4%
8 2 1,9% 91,3% 9 1 1% 92,3%
10 1 1% 93,3% 12 1 1% 94,2% 14 1 1% 95,2% 15 5 4,8% 100%
Total 104 100 % Fuente: Elaboración propia
Según la interpretación de la Escala de Comportamiento Agitado de Corrigan, en
función del grado de intensidad de las conductas agitadas registradas
encontramos que un 40,4% son calificadas de grado BAJO (Tabla 11), un 74%
de grado MEDIO (Tabla 12) y un 39,4% de grado ALTO (Tabla 13).
22
TABLA 11. % de conductas de agitación calificadas g rado BAJO
Nº episodios agitación Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
1 29 27,9% 69% 69%
2 11 10,6% 26,2% 95,2%
3 2 1,9% 4,8% 100%
Total 42 40,4% 100% Fuente: Elaboración propia
TABLA 12. % de conductas de agitación calificadas g rado MEDIO
Nº episodios agitación Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
1 15 14,4% 19,5% 19,5%
2 23 22,1% 29,9% 49,4%
3 16 15,4% 20,8% 70,1%
4 4 3,8% 5,2% 75,3%
5 7 6,7% 9,1% 84,4%
6 8 7,7% 10,4% 94,8%
7 3 2,9% 3,9% 98,7%
8 1 1% 1,3% 100%
Total 77 74% 100% Fuente: Elaboración propia
TABLA 13. % de conductas de agitación calificadas g rado ALTO
Nº episodios agitación Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
1 8 7,7% 19,5% 19,5% 2 21 20,2% 51,2% 70,7% 3 3 2,8% 7,3% 78%
4 1 1% 2,4% 80,5%
5 1 1% 2,4% 82,9%
6 1 1% 2,4% 85,4%
8 1 1% 2,4% 87,8%
9 3 2,8% 7,3% 95,1%
10 2 1,9% 4,9% 100%
Total 41 39,4% 100% Fuente: Elaboración propia
23
Asimismo, las conductas agitadas también son clasificadas por factores, donde
reflejan que un 45,2% tienen predominio de DESINHIBICIÓN (Tabla 14), un
88,5% de AGRESIVIDAD (Tabla 15) y un 12,5% de LABILIDAD (Tabla 16).
TABLA 14. % de conductas de agitación predominio DE SINHIBICIÓN
Nº episodios agitación Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
1 11 10,6% 23,4% 23,4%
2 17 16,3% 36,2% 59,6%
3 1 1% 2,1% 61,7%
4 6 5,8% 12,8% 74,5%
5 6 5,8% 12,8% 87,2%
6 3 2,8% 6,4% 93,6%
7 2 1.9% 4,3% 97,9%
8 1 1% 2,1% 100%
Total 47 45,2% 100% Fuente: Elaboración propia
TABLA 15. % de conductas de agitación predominio AG RESIVIDAD
Nº episodios agitación Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
1 26 25% 28,3% 28,3%
2 22 21,2% 23,9% 52,2%
3 10 9,6% 10,9% 63%
4 10 9,6% 10,9% 73,9%
5 8 7,7% 8,7% 82,6%
6 2 1,9% 2,2% 84,8%
7 3 2,8% 3,3% 88%
8 2 1,9% 2,2% 90,2%
9 1 1% 1,1% 91,3%
10 1 1% 1,1% 92,4%
12 1 1% 1,1% 93,5%
14 1 1% 1,1% 94,6%
15 5 4,8% 5,4% 100%
Total 92 88,5% 100% Fuente: Elaboración propia
24
TABLA 16. % de conductas de agitación predominio LA BILIDAD
Nº episodios agitación Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
1 11 10,5% 84,6% 84,6%
2 1 1% 7,7% 92,3%
5 1 1% 7,7% 100%
Total 13 12,5% 100% Fuente: Elaboración propia
A su vez, cada vez que se registra una conducta de agitación psicomotriz se
abre un formulario nuevo siguiendo la taxonomía NANDA, observando que un
9,6% de los formularios están asociados a “Riesgo de violencia a otros
pacientes” (Tabla 17), un 57,7% a “Riesgo de violencia a profesionales” (Tabla
18), un 76% a “Riesgo de violencia al entorno” (Tabla 19) y finalmente un 59,6%
a “Riesgo de violencia autodirigida” (Tabla 20).
TABLA 17. % de número de formularios de agitación a sociados a NANDA
“Riesgo de violencia a otros pacientes”
Nº de formularios Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
1 2 1,9% 20% 20%
2 3 2,9% 30% 50%
3 2 1,9% 20% 70%
4 3 2,9% 30% 100%
Total 10 9,6% 100% Fuente: Elaboración propia
25
TABLA 18. % de número de formularios de agitación a sociados a NANDA
“Riesgo de violencia a profesionales”
Nº de formularios Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
1 9 8,7% 15% 15%
2 13 12,5% 21,7% 36,7%
3 9 8,7% 15% 51,7%
4 10 9,6% 16,7% 68,3%
5 5 4,8% 8,3% 76,7%
6 3 2,9% 5% 81,7%
7 3 2,9% 5% 86,7%
8 7 6,7% 11,7% 98,3%
10 1 1% 1,7% 100%
Total 60 57,7% 100% Fuente: Elaboración propia
TABLA 19. % de número de formularios de agitación a sociados a NANDA
“Riesgo de violencia al entorno”
Nº de formularios Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
1 16 15,4% 20,3% 20,3%
2 25 24% 31,6% 51,9%
3 11 10,6% 13,9% 65,8%
4 8 7,7% 10,1% 75,9%
5 7 6,7% 8,9% 84,8%
6 2 1,9% 2,5% 87,3%
8 1 1% 1,3% 88,6%
9 1 1% 1,3% 89,9%
10 1 1% 1,3% 91,1%
12 1 1% 1,3% 92,4%
15 5 4,7% 6,3% 98,7%
16 1 1% 1,3% 100%
Total 79 76% 100% Fuente: Elaboración propia
26
TABLA 20. % de número de formularios de agitación a sociados a NANDA
“Riesgo de violencia autodirigida”
Nº de formularios Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
1 15 14,4% 24,2% 24,2%
2 31 29,8% 50% 74,2%
3 4 3,8% 6,5% 80,6%
5 6 5,8% 9,7% 90,3%
6 3 2,9% 4,8% 95,2%
7 2 1,9% 3,2% 98,4%
8 1 1% 1,6% 100%
Total 62 59,6% 100% Fuente: Elaboración propia
27
CONDUCTAS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ Y FACTORES ASOCI ADOS
Un 41,6% de los sujetos entrevistados declara haber presentado alguna vez en
su vida conductas de agitación psicomotriz, de manera aislada (12,5%) o
repetida (87,5%) (Tabla 10). Al desglosar las conductas agitadas registradas por
patología al ingreso se encuentran diferencias estadísticamente significativas
(Chi-cuadrado Pearson = 76,724; GL = 28; p = 0,000)., observándose que los
episodios maníacos, los trastornos neuróticos secundarios a situaciones
estresantes y somatomorfos y los trastornos de la conducta alimentaria NO han
presentado ninguna conducta de agitación frente a otros diagnósticos que sí,
donde los mayores porcentajes se encuentran en la esquizofrenia, trastorno
esquizotípico y trastorno de ideas delirantes suponiendo un 59% de los casos,
seguido de los trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto
(51,2%) y los trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de
sustancias psicótropas (40%), asimismo en menor medida se encuentran
conductas agitadas en los episodios bipolares (15,4%) y en los episodios
depresivos (2,6%). A su vez, destaca como característica común la presencia de
repetición de 2 a 5 episodios de agitación psicomotriz en un 29,2% de la
muestra, al igual que es destacable que únicamente se han contabilizado de 10
a 15 episodios de agitación en 7 casos, que corresponde a un 2,8% del total de
la muestra, exclusivamente diagnosticados de esquizofrenia, trastorno
esquizotípico y trastorno de ideas delirantes (Tabla 21).
28
TABLA 21. % de conductas de agitación registradas p or patología
Nº episodios agitación
T.M y del comportamiento
debido al consumo de sustancias psicótropas
Esquizofrenia, trastorno
esquizotípico y trastorno de
ideas delirantes
Episodio maniaco
Episodio bipolar
Episodio depresivo
Trastornos neuróticos,
secundarios a situaciones
estresantes y somatomorfos
Trastornos de la
conducta alimentaria
Trastornos de la personalidad
y del comportamiento
del adulto
Total
No ha presentado agitacion
psicomotriz
12 (60%) 50 (41%) 3 (100%)
11 (84,6%)
38 (97,4%) 8 (100%) 4 (100%) 20 (48,9%) 146
(58,4%)
Una agitacion
psicomotriz aislada
4 (20%) 7 (5,7%) 0 (0%) 1 (7,8%) 1 (2,6%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 13 (5,2%)
De 2 a 5 episodios
de agitacion
psicomotriz
4 (20%) 51 (41,8%) 0 (0%) 1 (7,8%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 17 (41,2%) 73 (29,2%)
De 6 a 10 episodios
de agitacion
psicomotriz
0 (0%) 7 (5,7%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (9,8%) 11 (4,4%)
De 10 a 15 episodios
de agitacion
psicomotriz
0 (0%) 7 (5,7%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 7 (2,8%)
Total 20 (100%) 122 (100%) 3 (100%)
13 (100%)
39 (100%) 8 (100%) 4 (100%) 41 (100%) 250
(100%) Fuente: Elaboración propia
29
Respecto a la variable de consumo, el interés recae en el análisis de conductas
agitadas registradas por patrón consumidor o no de tóxicos, mostrándose
también ciertas diferencias que estadísticamente son significativas (Chi-
cuadrado de Pearson = 104,601; GL = 4; p =0,000), donde un 47,2% de los
sujetos entrevistados se consideran no consumidores de alguna sustancia tóxica
ilícita frente a un 52,8% que sí se considera consumidor. Asimismo, al desglosar
el patrón no consumidor se observa que se han registrado 10 casos de
conductas agitadas que suponen el 8,5% de los no consumidores de la muestra
(Tabla 22).
TABLA 22. % de conductas de agitación registradas p or perfil no
consumidor
Nº episodios agitación Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido Porcentaje acumulado
1 1 0,8% 10% 10%
2 3 2,5% 30% 40%
5 2 1,7% 20% 60%
6 1 0,8% 10% 70%
7 2 1,7% 20% 90%
8 1 0,8% 10% 100%
Total 10 8,5 % 100%
Total 118 100% Fuente: Elaboración propia
Por otro lado, se puede decir que el 90,38% de los episodios de agitación
psicomotriz se han registrado en personas consumidoras frente al 9,62% de los
episodios de agitación registrados en los sujetos no consumidores (Tabla 23).
TABLA 23. % de conductas de agitación por actividad de consumo
Actividad de consumo Frecuencia Porcentaje válido Porcentaje acumulado
No consumidor 10 9,6% 9,6% Consumidor 94 90,4% 100%
Total 104 100% Fuente: Elaboración propia
30
Asimismo, en el análisis de registros de conductas agitadas es observable la
repetición de 2 a 5 episodios de agitación tanto en participantes consumidores
(51,5%) como en no consumidores (4,2%) suponiendo un 29,2% de la muestra.
Al mismo tiempo, un 4,4% del total ha registrado de 6 a 10 episodios de
agitación ya sean consumidores (5,3%) o no consumidores (3,4%). Finalmente,
igual de destacable que los anteriores, es el registro de 10 a 15 episodios de
agitación en el 2,8% de la muestra procedente exclusivamente de sujetos con un
patrón consumidor (Tabla 24).
TABLA 24. Conductas de agitación registradas por pe rfil no consumidor –
consumidor
Consumidor-No consumidor Total
NO CONSUMIDOR CONSUMIDOR
NO HA PRESENTADO AGITACION PSICOMOTRIZ
108 38 146
91,50% 28,80% 58,40%
UNA AGITACION PSICOMOTRIZ AISLADA
1 12 13
0,80% 9,10% 5,20%
DE 2 A 5 EPISODIOS DE AGITACION PSICOMOTRIZ
5 68 73
4,20% 51,50% 29,20%
DE 6 A 10 EPISODIOS DE AGITACION PSICOMOTRIZ
4 7 11
3,40% 5,30% 4,40%
DE 10 A 15 EPISODIOS DE AGITACION PSICOMOTRIZ
0 7 7
0,00% 5,30% 2,80%
Total 118 132 250
100,00% 100,00% 100,00%
Fuente: Elaboración propia
31
En el estudio en referencia a la edad de los participantes, se observa que el
registro de conductas agitadas tiene mayor prevalencia en los intervalos de edad
jóvenes, existiendo diferencias estadísticamente significativas (Chi-cuadrado de
Pearson = 47,869; GL = 20; p = 0,000), encontrando así, que los mayores
porcentajes de episodios de agitación psicomotriz registrados se observan en el
grupo de edad comprendido entre 26-35 años (55%), seguido de los grupos 18-
25, 36-45, 46-55, 56-65 y >65 años donde un 53,3%, 47,6%, 44,7%, 23,8% y
19,2% ha presentado algún episodio de agitación respectivamente. Asimismo,
como en los factores asociados previamente mencionados, el mayor porcentaje
registrado en todos los intervalos de edades, se encuentra en la repetición de 2
a 5 episodios de agitación psicomotriz suponiendo un 29,4% de la muestra.
Como dato informativo, las únicas siete personas que han registrado de 10 a 15
episodios de agitación y que suponen el 2,8% de la muestra se encuentran en el
intervalo de edad comprendido entre 36 y 45 años (Tabla 25).
TABLA 25. % de conductas de agitación registradas p or edad
Nº episodios agitación 18-25 26-35 36-45 46-55 56-65 >65 Total
No ha presentado agitación psicomotriz
46,7% 45% 52,4% 55,3% 76,2% 80,8% 58,1%
Una agitación psicomotriz aislada
13,3% 7,5% 3,2% 6,4% 2,4% 0% 5,2%
De 2 a 5 episodios de agitación psicomotriz
40% 42,5% 25,4% 36,2% 19% 11,5% 29,4%
De 6 a 10 episodios de agitación psicomotriz
0% 5% 7,9% 22,1% 2,4% 7,7% 4,4%
De 10 a 15 episodios de agitación psicomotriz
0% 0% 11,1% 0% 0% 0% 2,8%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Fuente: Elaboración propia
En cuanto al desglose por sexos, al igual que en los factores asociados
anteriores, se observan diferencias estadísticamente significativas (Chi-cuadrado
de Pearson = 10,006; GL = 4; p = 0,040), donde se muestra que los mayores
32
porcentajes de registro de conductas de agitación psicomotriz se encuentran en
los hombres con un 47,9% frente al porcentaje registrado en las mujeres, que
supone un 32,7%. En cuanto a la repetición de episodios de agitación, sobresale
como en casos anteriores el intervalo referente a la reiteración de 2 a 5
conductas de agitación que suponen el 29,2% de la muestra, siendo mayor en
los hombres (31,5%) que en las mujeres (26%). Asimismo, como dato de interés
el 2,8% de la muestra ha registrado de 10 a 15 episodios agitados, siendo
exclusivamente propios del sexo masculino (Tabla 26).
TABLA 26. % conductas de agitación registradas por sexo
Nº episodios de agitación Hombre Mujer Total
No ha presentado agitación psicomotriz 52,1% 67,3% 58,4%
Una agitación psicomotriz aislada 6,8% 2,9% 5,2%
De 2 a 5 episodios de agitación psicomotriz 31,5% 26% 29,2%
De 6 a 10 episodios de agitación psicomotriz 4,8% 3,8% 4,4%
De 10 a 15 episodios de agitación psicomotriz 4,8% 0% 2,8%
Total 100% 100% 100%
Fuente: Elaboración propia
33
3. CONCLUSIÓN
Es necesario resaltar que las diferencias reportadas en los escasos estudios
similares encontrados, varían sensiblemente entre las diversas investigaciones
existentes, posiblemente por diferencias en la metodología empleada, los
criterios diagnósticos usados, el período de tiempo empleado y el origen y
características de la población participante. Teniendo presente estas premisas,
en el actual estudio se cuenta con una muestra representativa de 250 casos de
pacientes hospitalizados en las unidades de larga, media y corta estancia de las
Unidades de Salud Mental del Servicio Riojano de Salud, limitando el factor
tiempo exclusivamente al año 2012. La muestra estudiada es sensiblemente
mayor al número de pacientes participantes en estudios similares anteriores,
como es el caso de aquellos llevados a cabo por F. Martín Cazorla (31 casos) (15)
y A. Bohorquez (30 casos) (17).
Atendiendo a las variables sociodemográficas, es observable como bien indica la
Encuesta Nacional de Salud del año 2006 en referencia a la mala salud mental
en España, que existen diferencias condicionadas por características tales como
el nivel socioeconómico, el nivel educativo, las tasas de desempleo e inmigración (3). Por otro lado, otros estudios fuera de nuestras fronteras, son más explícitos
en referencia no sólo de la mala salud mental, sino más concretamente referidos
a la patología dual, sugiriendo una etiología multifactorial además de compleja,
donde los factores genéticos, ambientales, socioeconómicos y culturales de
manera individual o colectiva pueden prestar gran relevancia. Siguiendo estas
líneas y comparando dichos resultados con la población en general y atendiendo
a las variables descritas en el presente trabajo, existe una tendencia mayor en
hombres, desempleados, que nunca se casaron y con menos años de
escolaridad (11) (12), evidenciando que el abuso de sustancias tóxicas tiene
implicaciones directas en el curso y el tratamiento de pacientes con trastorno
mental, además de convertirse en un problema de envergadura mundial,
ampliamente reconocido y de enorme actualidad.
La muestra estudiada, en lo referente al registro de conductas agitadas declara
mayor porcentaje de episodios con un grado de intensidad MEDIO (74%), con un
34
predominio de la AGRESIVIDAD en un 88,5% de los casos y una mayor
tendencia a estar asociados al diagnóstico NANDA “Riesgo de violencia al
entorno” (76%), datos que se acercan sensiblemente a uno de los estudios
referentes a nivel mundial en relación a la agitación psicomotriz como es el
Epidemiological Catchment Area (ECA), llevado a cabo al inicio de los ochenta
en diversas poblaciones de Estados Unidos, por el Instituto Nacional de Salud
Mental de los Estados Unidos en colaboración con 5 equipos de investigación y
con una muestra de 20.291 participantes. Alrededor de la mitad de la muestra,
registró conductas agitadas con predominio violento u AGRESIVO aumentado la
probabilidad de dichos episodios en diagnósticos de esquizofrenia. Asimismo,
destaca que casi el 50% de los individuos con un diagnóstico establecido de
esquizofrenia presenta también los criterios de dependencia y abuso de
sustancias. Finalmente, de este estudio, cabe rescatar como dato informativo
reseñable que dentro de los ámbitos institucionales norteamericanos, la
comorbilidad de los trastornos mentales graves y abuso de sustancias tóxicas
(patología dual) es mayor en la población penitenciaria con diagnósticos de
esquizofrenia, trastornos de la personalidad y episodio bipolar (36).
En función de la patología o antecedente psiquiátrico de los participantes que
sufren conductas de agitación psicomotriz, en el presente estudio se refleja que
la esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno de ideas delirantes alcanzan
los mayores porcentajes suponiendo un 59% de los casos, al igual que sucede
en el de F. Martin Cazorla, donde hay un predominio del trastorno psicótico sin
especificar modalidad (15).
En cuanto al papel moderador de la edad sobre las conductas agitadas
registradas, hay ciertas discrepancias en los diferentes estudios, debido en parte
a los rangos de edad establecidos y a las características de la muestra que se
considera representativa. Rechazando aquellos estudios donde los cuadros de
agitación psicomotriz se producen en pacientes admitidos en las Unidades de
Cuidados Intensivos por una patología médica o quirúrgica, comparamos los
datos del presente estudio donde la edad de los pacientes que más cuadros de
agitación registran está comprendida entre los 26-35 años, dentro de un mínimo
de 16 años y un máximo de 83 años de edad con los de F. Martín Cazorla,
donde se registran episodios de agitación en participantes con una edad media
35
de 33,35 años, cuyo rango de edad oscila entre los 19 y 60 años (15) y con los de
A. Bohorquez, donde la mayor proporción de episodios agitados se encuentran
ubicados en el intervalo de 35 a 40 años, cuyo rango de edad oscila entre los 15
a los 65 años (17), datos que se acercan en ambos trabajos sensiblemente a lo
recogido, observándose la amplia representación en participantes jóvenes (11).
Con respecto al papel que ejerce el sexo en los pacientes afectos de conductas
agitadas, en nuestro estudio el 67,3% de los episodios de agitación se registra
en varones y el 32,7% restante en mujeres. Estos resultados corroboran con los
estudios en el conjunto de la población, denotando mayores porcentajes de
episodios agitados en el sexo masculino, independientemente de la patología
asociada. Un claro ejemplo es el estudio de F. Martín Cazorla donde el 90,33%
de las conductas agitadas son registradas en hombres frente al 9,67% de los
casos que se producen en mujeres (15), en cambio en el estudio de A. Bohorquez
esas diferencias son menores, coincidiendo más, donde el 60% de las conductas
agitadas se registran en el sexo masculino (17). Estas diferencias significativas en
referencia al sexo, también son observables en el ECA, donde alrededor de la
mitad de la muestra, registró conductas agitadas con predominio AGRESIVO
aumentado la probabilidad de dichos episodios en hombres y mujeres
diagnosticados de esquizofrenia en un 5,3% y un 5,9% más respectivamente
que en personas sin ningún tipo de diagnóstico mental. Más reseñable es el
incremento del riesgo de registrar episodios de agitación agresivos cuando la
enfermedad mental se asocia al consumo de sustancias tóxicas,
incrementándolo a un 12,6% y un 9,1% respectivamente en función del sexo (36).
En cuanto al consumo de sustancias tóxicas previo al episodio de agitación
psicomotriz se observan diferencias significativas. Aunque no existen datos
numéricos reflejados en anteriores estudios, sí se puede hablar de una
proporción mayor de participantes consumidores de tóxicos que preceden a la
conducta de agitación, datos que se acercan al presente estudio, donde el
90,38% de los cuadros de agitación psicomotriz se registran en participantes
consumidores de alguna o algunas sustancias tóxicas frente al 9,62% de los
episodios agitados de los no consumidores. Estos resultados son acordes a
estudios que relacionan drogas con trastorno mental grave, en donde los
36
pacientes con enfermedad psiquiátrica y abuso de sustancias son más
propensos a cuadros de agitación psicomotriz y sus variedades (11) (15) (36).
Teniendo presentes las investigaciones referenciadas previamente más el actual
estudio, se puede dibujar de manera intuitiva el perfil del paciente que registra
más conductas de agitación psicomotriz, destacando el hecho de ser varón,
consumidor de una o varias sustancias tóxicas, diagnosticado de esquizofrenia,
trastorno esquizotípico y de ideas delirantes, cuya edad oscila entre los 26-40
años.
Siguiendo estas líneas, es un área de estudio tan compleja que a menudo la
lectura de datos se presta a confusión, unido a la elevada gravedad clínica y
social del cuadro, a las altas prevalencias y dificultades terapéuticas más una
marcada ausencia de estudios, justifica el interés que plantea la asociación
cruzada o coexistencia de los trastornos por consumo de sustancias y
enfermedad mental grave (dualismo) sobre los episodios de agitación
psicomotriz, cuyo objetivo no recae exclusivamente en el incremento de
conocimientos de sus bases neurobiológicas ni en su caracterización clínica y
diagnóstica, destacando aún más si cabe la esfera asistencial desde una
perspectiva biopsicosocial, desarrollando tratamientos adecuados tanto
farmacológicos como psicosociales y la adaptación de las diversas redes
asistenciales, además de la necesidad de creación de programas de formación,
servicios de información y orientación no sólo para afectados, sino también para
familiares y profesionales, más labores de investigación, análisis y difusión (10).
Asimismo, los profesionales que asisten a estos pacientes deben tener unos
conocimientos y formación suficiente para la detección, el manejo y el
tratamiento de la patología dual y de las complicaciones que pueden subyacer,
como es el caso de la agitación psicomotriz, reseñando la importancia de evitar a
tiempo la progresión hacia violencia del cuadro de agitación, protegiendo la
integridad física y los derechos del propio paciente y del personal sanitario,
consiguiendo el éxito terapéutico, a través del desarrollo de estrategias
adecuadas y/o protocolos estandarizados como es el protocolo con el
sobrenombre de “Procedimiento de intervención ante un paciente agitado”
37
firmemente establecido en la comunidad autónoma de La Rioja (26), preservando
tanto los derechos fundamentales del paciente, así como garantizando su
integridad física y moral, además de ser un respaldo en la responsabilidad y
actividad profesional sanitaria, y en especial, enfermera, con recursos
asistenciales adaptados y profesionales entrenados.
Siguiendo estas líneas de profesionalidad, no nos podemos olvidar de la
asociación de conducta agitada y diagnóstico NANDA referido a “Riesgo de
violencia a profesionales” que irrumpe en el presente estudio en un 57,7% de los
casos, dato que sólo reafirma que las agresiones a profesionales sanitarios
constituyen un problema de enorme envergadura y de importantes
consecuencias, desconocido hasta hace poco y silenciado por la escasez de
denuncias. La violencia ocupacional en general y en el sector sanitario en
particular, no son hechos aislados, ni un fenómeno exclusivo de nuestro país,
sino que va más allá de nuestras fronteras, tanto en países del entorno europeo
como de otras latitudes, además de ser un fenómeno emergente en el ámbito de
los riesgo laborales. Es un problema que no puede ni debe pasar desapercibido,
pues atraviesa fronteras políticas y culturales, sectores económicos, entornos
laborales y jerarquías profesionales, además de que esta situación de riesgo
biopsicosocial puede potenciar la aparición del fenómeno conocido como
“burnout” o síndrome de desgaste profesional, recogido ya en la CIE-10, de ahí
que la no existencia de medidas preventivas previas incremente la necesidad de
implementar la investigación científica en este campo en general, y más
concretamente abriendo futuras líneas de investigación asociando la violencia
dirigida a profesionales sanitarios que engloban equipos de salud con episodios
de agitación psicomotriz (tema central del presente trabajo), por ser un problema
emergente y preocupante, generador de una importante alarma, no sólo en el
entorno de la Salud Mental, sino en todos los ámbitos hospitalarios y centros de
atención primaria, incluyendo los servicios de urgencias extrahospitalarias (38) (39).
Tras lo expuesto, es más que preciso reseñar que la atención al paciente agitado
en sus múltiples variantes, desde la inquietud psicomotora hasta los episodios de
agresión verbal y/o física hacia uno mismo, otras personas y/o el entorno,
constituye una demanda asistencial creciente, en búsqueda de una mejor
resolución inicial y un incremento en la dotación de recursos humanos y
38
materiales, cuyo propósito del entorno terapéutico no es más que ofrecer
seguridad, confianza, protección y ayuda a los pacientes, para así poder sustituir
las conductas inadaptadas por habilidades personales y psicológicas más
eficaces. La escasez de datos que relacionan la patología dual y la agitación
psicomotriz suponen un desafío más que interesante para los próximos años,
donde un gran peso recaerá en la investigación, información, formación y
orientación de profesionales, pacientes y familiares y por qué no, una
concienciación exhaustiva a la sociedad, desde las altas esferas hacia los
estratos sociales más bajos, centrando esta prevención no sólo en las personas
adultas, sino ir más allá y concienciar desde la más tierna infancia, pues los
niños son el motor de la sociedad futura que queremos dibujar. Es aquí donde
recogen gran importancia las estrategias para la prevención del uso nocivo y
dependencia de sustancias psicoactivas (legales e ilegales) en edades que
preceden a periodos de vulnerabilidad como es la adolescencia, evitando a largo
plazo consecuencias más graves, como un mayor riesgo de desarrollar
trastornos mentales y del comportamiento, así como la progresión a la adicción
de tóxicos en la edad adulta, donde la mayor parte del peso recae en una
educación sanitaria escolar de calidad, orientada a la promoción de la salud
mental y por tanto, a contribuir la salud pública, reforzando ciertos factores de
protección tales como un entorno estable, fuerte vínculo paterno-filial, aumento
de la motivación y compromiso, etc., que ayuden a la formación de la identidad y
maduración de los escolares, los cuales son personas en desarrollo, con
demandas específicas convirtiéndose en un auténtico grupo de riesgo, donde las
actividades académicas y de formación profesional, la orientación, el medio
ambiente y las relaciones sociales, así como las actividades de ocio son
fundamentales para el desarrollo adolescente normal, unido a otras estrategias
como el establecimiento de alianzas entre el sistema educativo y el sistema
sanitario, el incremento de campañas publicitarias en los diferentes medios de
comunicación contra la estigmatización de los trastornos mentales, la creación
de grupos de apoyo para padres e hijos, incentivando la participación del núcleo
familiar en actividades de ocio, además de elaborar manuales y guías
orientativas no sólo para padres, sino también para profesores, acerca de los
posibles trastornos psiquiátricos en la infancia y en la adolescencia… en
definitiva la coexistencia de trastornos adictivos y mentales con sus
complicaciones derivadas es una realidad clínica diferenciada y de alta
prevalencia cuyo abordaje parcial y separado dificulta el correcto diagnóstico,
complica la respuesta terapéutica y empeora el pronóstico, un auténtico desafío
39
para la sociedad en general y un enorme reto de grandes dimensiones para los
planificadores de políticas sanitarias en particular.
40
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46
6. AGRADECIMIENTOS
En primer lugar, quiero agradecer a la Escuela Universitaria de Enfermería
“Antonio Coello Cuadrado” por su completa implicación en mi formación, su
capacidad de adaptación al nuevo plan de estudio, y por consiguiente el apoyo
para el desempeño del presente trabajo, apostando por la propia capacidad de
inicio investigadora.
Mi agradecimiento también a la Dirección del Servicio Riojano de Salud por su
apoyo institucional, al igual que a todos y cada uno de los enfermeros y
facultativos médicos del área de Salud Mental, que han apoyado el estudio y han
estado dispuestos a ayudarme, contribuyendo con reseñables sugerencias,
valiosa información y proporcionándome tanto recursos espaciales como
materiales.
Agradecimiento especial merece Iván Santolalla Arnedo, supervisor del Hospital
General de La Rioja y del Área de Salud Mental, mi tutor y guía, cuya labor de
dirección y supervisión sumada a su seriedad científica debidamente matizada
de criticidad, me han ayudado gratamente en esta experiencia académica. Su
calidad como persona y nivel de dedicación se ha manifestado en su disposición
permanente para escuchar y solucionar mis problemas y dudas, por su interés y
apoyo incondicional, valores sin los cuales el resultado final no hubiera sido el
mismo.
Y por supuesto a mis padres, defensores a ultranza de la utilidad y significado de
la formación académica, por su enorme paciencia y constante apoyo físico,
psíquico y económico, que me ha permitido llegar donde estoy y suscribir mi
identidad como persona hoy día.
Gracias a todos.
“No hay salud, sin salud mental”
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7. COMPETENCIAS
Tras el desempeño y resolución final del presente trabajo, puedo reseñar la
adquisición de las siguientes competencias que seguidamente se enumeran:
- Capacidad de análisis y síntesis, manejando habilidades cognoscitivas de
orden superior.
- Habilidades de gestión de la información, tales como identificar y acceder
a bases de datos y fuentes documentales útiles para la formación e
investigación relacionadas con ciencias sanitarias, así como la habilidad
de recuperación, análisis e interpretación de información procedente de
distintas fuentes.
- Capacidad de exponer, argumentar y desarrollar razonamientos críticos y
autocríticos en base a los conocimientos adquiridos.
- Habilidades interpersonales, aplicando los principios básicos de la
comunicación y sus principales canales.
- Habilidad para trabajar de manera autónoma, razonando y argumentando
las decisiones de manera asertiva.
- Diseño y gestión de proyectos.
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8. ANEXOS
ANEXO 1. Modelo de escala de comportamiento agitado de Corrigan
(Agitated behaviour scale, ABS)
Indique si el paciente presentaba los comportamientos que se citan a
continuación y, si es así, en qué grado: leve, moderado o extremo. El grado
puede basarse en la frecuencia del comportamiento o en la intensidad de un
incidente determinado. No deje ítems sin rellenar.
Ausencia
(1) Leve/Baja
(2) Moderada/Media
(3) Alto/Extrema
(4)
1) Mantiene poco la atención, se distrae con facilidad, es incapaz de concentrarse.
2) Impulsivo, impaciente, tolera mal el dolor o la frustración.
3) Poco cooperador, no deja que le cuiden, existente.
4) Es violento o amenaza a las personas o a la propiedad.
5) Explosivo o con ataques de ira imprevisibles.
6) Se balancea, se frota, gime o manifiesta otra conducta autoestimulante.
7) Tira de los tubos y ataduras de la cama
8) Vaga por las áreas de tratamiento.
9) Está inquieto, va y viene, se mueve excesivamente.
10) Muestra movimientos repetitivos, motores o verbales.
11) Habla rápido, alto o en exceso.
12) Cambia de humor súbitamente.
13) Llora o se ríe con facilidad y de una manera excesiva.
14) Se hace daño o insulta.
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Puntuación total:
Puntuación factores:
- Desinhibición (1-2,6-10)
- Agresividad (3-5, 14)
- Labilidad (11-13)
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9. ÍNDICE
1. Resumen/Abstract --------------------------------------------------- p. 2-3
2. Introducción - Justificación ----------------------------------------- p. 4-10
3. Desarrollo
a. Material y método ----------------------------------------- p. 11-15
b. Resultados --------------------------------------------------- p. 16-32
4. Conclusión ------------------------------------------------------------ p. 33-39
5. Bibliografía ------------------------------------------------------------ p. 40-45
6. Agradecimientos -------------------------------------------------- p. 46
7. Competencias --------------------------------------------------- p. 47
8. Anexos ------------------------------------------------------------ p. 48-49
9. Índice ---------------------------------------------------------------------- p. 50
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