Introducción a la Epidemiología Dra. Marcela Leandro Ulloa Directora Cátedra de Salud Comunitaria...

Introducción a la Epidemiología

Dra. Marcela Leandro Ulloa

Directora Cátedra de Salud Comunitaria y Administración de Desastres

20111

""Epi" Epi" Sobre

++

"demos" "demos" población

++

"logos" "logos" estudio

=

Estudio de la transmisión, a diseminación, control y prevención de la enfermedad infecciosa en

poblaciones.

2

EpidemiólogosEpidemiólogos: "detectives de la enfermedad ”, a menudo médicos, no no necesariamente.

Epidemiología:Epidemiología: es típicamente un campo estudio de campo planeado

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Definición de Epidemiología

• “Ciencia básica de la salud pública”

• “El ESTUDIO de la DISTRIBUCION y DETERMINANTES de los ESTADOS RELACIONADOS CON LA SALUD en POBLACIONES específicas, y la aplicación de este estudio para CONTROLAR los problemas de salud”

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Historia de la Evolución de la Epidemiología

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Los primeros epidemiólogos

• Hipócrates (460-377 AC) reconoció la asociación entre enfermedad con sitio (geografía), condiciones del agua, clima, hábitos alimenticios y vivienda. Usa los términos “epidemia” y “endemia”. Cree que la enfermedad es resultado del desequilibrio entre los humores del cuerpo.

• Galeno (129-199 DC) factores del estilo de vida y la personalidad pueden influenciar a la salud y enfermedad. “Teoría del miasma” - el aire malo puede causar enfermedad.

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Los primeros epidemiólogos

• T. Sydenham (1624-1689) la observación debe tomar preferencia sobre la teoría en el estudio de la historia natural de la enfermedad.

• N. Webster (1758-1843) las epidemias estuvieron relacionadas a ciertos factores ambientales Compiló el primer diccionario Americano.

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El concepto de contagio y la Teoría de los Gérmenes en la Enfermedad

• H. Francastorius (1478-1553) teoría de los gérmenes de la infección. La enfermedad puede ser transmitida de una persona a otra por partículas muy pequeñas para ser vistas.

• R. Koch cuatro postulados para probar que un agente infeccioso causa una enfermedad en particular.

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El concepto de contagio y la Teoría de los Gérmenes en la Enfermedad

• I. Semmelweis (1818-1865) demostró que la fiebre puerperal podría reducirse cuando los médicos lavaban sus manos antes de antender un parto.

• E. Jenner previno la infección de viruela inoculando personas sanas con el material de la varicela.

• L. Pasteur mostró que la inmunización prevenía la rabia. Desechó la teoría del miasma.

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Nacimiento de la estadísticas vitales

• J. Graunt primero en cuantificar los patrones de nacimientos, muerte y ocurrencia de enfermedad, notando disparidades entre hombres-mujeres, alta mortalidad infantil, diferencias urbanas-rurales, y variaciones estacionales.

• W. Farr observó los efectos del estado civil, ocupación y altitud. Desarrolló el concepto de vigilancia de mortalidad.

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Estudios Epidemiológicos Tempranos Clásicos

• J. Lindd (1753) estudio experimental epidemiológico de la etiología y tratamiento del escorbuto, Concluyó que la ingesta de cítricos trataba al escorbuto, y podría prevenir su ocurrencia. Dio lugar a que la Marina Británica solicitara limas o jugo de limas en la dieta de los marinos. Debido a esto a los marinos británicos se les conocía como “Limeños”.

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Estudios Epidemiológicos Tempranos Clásicos (cont...)

• P.L.Panum estudió el sarampión en las Islas Faroes. Concluyó que el sarampión se trasmite por contacto directo entre infectado y persona susceptible. Sugirió que el ataque de sarampión confería inmunidad por toda la vida.

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Estudios Epidemiológicos Tempranos Clásicos (cont...)

• J. Snow (1813-1858) “Padre de la epidemiología de campo”- 20 años antes de la invención del microscopio, condujo estudios de brotes de cólera. Usó mapas de puntos para mostrar la distribución de casos. Creía que el agua era fuente de la infección. Removió la bomba manual de Broad street para controlar el brote.

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Estudios Epidemiológicos Tempranos Clásicos (cont...)

• W. Budd (1753) infirió que la fiebre tifoidea era una enfermedad infecciosa, notando la ocurrencia de 3-4 casos en la misma casa.

• J. Goldberger demostró que la pelagra no era una enfermedad infecciosa, pero que estaba relacionada a la dieta (deficiencia de ácido nicotínico, una vitamina del complejo B).

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Epidemiología Moderna

• A.B. Hill desarrolló los estudios clínicos aleatorizados para evaluar la eficacia de los nuevos tratamientos de las enfermedades

• R. Doll trabajó con Hill para unir el tabaquismo con el cáncer pulmonar.

• Estudio Framingham (1948) estudio cohorte clásico de enfermedad cardiovascular.

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Epidemiología Moderna (cont...)

• A. Oschner tabaquismo con cáncer de pulmón• Sir Gregg asoció la rubeóla con cataratas. Observó

que mujeres embarazadas que padecieron rubeóla daban productos con cataratas.

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Terminología y Terminología y metodologíametodología

Terminología y Terminología y metodologíametodología

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Términos:Términos:Términos:Términos:

• EndémicoEndémico: la enfermedad permanece en la población con frecuencia baja.

• EsporádicoEsporádico: la enfermedad ocurre de vez en cuando, irregularmente.

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• Epidemia:Epidemia: brote repentino de una enfermedad por encima de su nivel típico.

• Pandémico:Pandémico: epidemia que se presenta en una amplia área (puede ser el mundo entero). 1918-19 la pandemia de la gripe matada 20 millones de personas en todo el mundo.

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• MorbilidadMorbilidad: todos los casos señalados de la enfermedad (enfermos + muertos), en un período de tiempo específico

Morbilidad en un período de tiempo dado :

# de casos de enfermedad

--------------------------------

# total de personas

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Mortalidad:Mortalidad: muertes reportadas debido a una enfermedad. Para calcular: # de muertos / # personas infectadas.

• Tasa de Tasa de prevalenciaprevalencia: # total de individuos infectados en una población en un período de tiempo.

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Triada Epidemiológicaa

• Tiempo

• Lugar

• Persona

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Medida de la Medida de la incidencia de incidencia de enfermedades enfermedades

infecciosasinfecciosas

Medida de la Medida de la incidencia de incidencia de enfermedades enfermedades

infecciosasinfecciosas• La epidemiología depende en forma crítica

de datos.

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• Global: Organización Mundial de la Salud (WHO) en Ginebra:– Expedientes estadísticos de la salud, índices de

infección, epidemias en la mayor parte del mundo.

• Nacional y Departamental: – Cada clínica, médico, hospital debe presentar

informes sobre casos de enfermedades denunciables a la Salud Pública del estado.

– Se publican estadísticas de morbilidad y mortalidad.

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Características de Características de las epidemiaslas epidemias

Características de Características de las epidemiaslas epidemias

Las epidemias tienen una comienzo común típico:

• Envenenamiento de los alimentos• Brote después de que se contamina una fuente de

agua– El cólera se propaga después de que una fuente de

agua ha sido contaminada

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Características de las epidemias:

• Propagación de la epidemia• Inmunidad de grupo• Atenuación de la virulencia• Ciclos epidémicos

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Propagación de la epidemia:

Es típico de las enfermedades epidémicas que se transmitan por:

• El contacto directo• Persona a persona.

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Inmunidad de grupo:

Exposición o inmunización a la enfermedad

% substancial de población ha llega a ser

inmune

la enfermedad deja de ser epidémica

aunque aún haya mucha gente sensible en la

población.

28

• Concepto útil para predecir cuando pasará una epidemia.

• Cuando la persona infectada encuentra a muy pocas personas no infectados para pasarles la enfermedad, la enfermedad decae

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Atenuación de la virulencia:

• Las enfermedades y sus poblaciones huésped se desarrollan juntas (co-evolución).

• Las poblaciones del huésped permanecen bajas y en ellas el microorganismo sobrevive

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Ejemplo: Myxomavirus

• Los conejos, introducidos a Australia en 1859, se convirtieron rápidamente en una plaga, sin depredadores naturales.

• En 1950, el virus fue introducido desde S. América:

la población decreció

Inicialmente, cerca del 99% de conejos infectados murió de virus

en unos pocos años la virulencia cambió

solamente 84% de conejos infectados mueren hoy y el virus tiene baja virulencia

La población del conejo se ha estabilizado en el ~20% de la población antes de la introducción del virus.

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Ciclos epidémicos:

• Muchas epidemias ocurren en ciclos más o menos predecibles.

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• El sarampión (antes de la introducción vacuna) ocurriría en % altos de niños en el primer año de la escuela en la edad 5 o 6.

• Nuevos niños entraban a la población escolar el virus se diseminaba durante el año

hasta que cada niño era inmune

la epidemia decae.

• Próxima ocasión nueva población de individuos susceptibles nuevo brote epidémico.

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Propagación de las enfermedades

Propagación de las enfermedades

•Reservorios

•Portadores

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Reservorios:

• Dónde se encuentra la enfermedad ordinariamente?

es importante saberlo para poderla controlar.

• Se requiere trabajo detectivesco.

• Científicos tuvieron que muestrear a varias poblaciones animales para descubrir que el virus Hanta tenía su reservorio en ratones de campo y se transmitía a los seres humanos por la orina.

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• La mayoría de los patógeno se adaptan bien a la vida dentro o sobre sus huéspedes principales

• Pero no compiten con éxito en naturaleza con otros microbios encontrados en el agua dulce y en el suelo.

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• Ej: E. coli se transmite vía agua• puede encontrarse en ríos y pozos después de

contaminación fecal• Pero en una semana el número de organismos

viables declina perceptiblemente• otros microorganismos se adaptan mejor al

ambiente de agua dulce que E. coli. • Así, el verdadero reservorio de E. coli es el

intestino de los animales, donde puede persistir indefinidamente, no un lago contaminado donde está presente transitoriamente.

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• Reservorios Inanimados: Algunos patógenos se encuentran principalmente en hábitats inanimados

• Clostridium tetani, organismo común del suelo, no requiere los cuerpos animales.

• Aunque no pueda infectar nuevos animales, sobrevivirá

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Reservorios Animados:

• Para muchas enfermedades, sólo los humanos son reservorios eficaces (ej. gonorrea, sífilis).

• Para otras enfermedades, otros animales pueden ser reservorios importantes (ej roedores salvajes, pulgas, etc).

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• Las enfermedades que afligen animales, y excepcionalmente al hombre, se llaman zoonoses (singular zoonosis). – Ántrax es una enfermedad que afecta

animales (ganado). Infectan a los seres humanos de vez en cuando.

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Portadores• El portadorEl portador = individuo infectado que

obviamente no está enfermo.

• Fuente potencial de la infección– Puede ser un individuo en período de

incubación, que evolucionará hasta portador agudo.

– Puede ser una persona que permanezca infectada por tiempo largo = portador crónico (María la tifosa, cólera no tratado).

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• Pueden identificarse los portadores a través de pesquisas rutinarias, ej:. radiografías,o por la investigación inmunológica.

• Especialmente importante es saber quiénes son los portadores de fiebre tifoidea y tuberculosis.

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Cadena de transmisión/infección

• Agente

• Fuente

• Puerta de salida

• Modo de transmisión

• Puerta de entrada

• Huésped susceptible

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Modos de transmisión de la enfermedad

• Directa: (beso, dispersión de gotas, relación secual)

• Indirecta– A través del aire (polvo, gotas de saliva)– A través de vehículos (sangre, fomites)– A través de vectores

• Mecánicos (vectores, partículas suspendidas en el aire• Transmisor biológico (mosquitos, parásitos)

• Puerta de entrada

• Puerta de salida

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Rutas de transmisiónRutas de transmisión.Rutas de transmisiónRutas de transmisión.

• Relacionadas generalmente con los hábitats del organismo en el cuerpo:– Patógeno de la zona respiratoria se separan

generalmente a través del aire– Difusión de los patógenos del tracto gastro

intestinal por el agua contaminada.

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• Dosis infecciosaDosis infecciosa = # mínimo de patógeno necesario para el establecimiento de una enfermedad.

• Puede extenderse de una célula a centenares de miles.

• Fiebre tifoidea, necesita dosis muy bajas. – Las células se incorporan rápidamente al sistema

linfático, no son matadas por los fagocitos sino que se multiplican dentro de ellos.

• Cólera, necesita > 100 millones de células para establecer la infección exitosa.

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Enfermedades aerotransportadas.

La ruta de infección más común.

Se producen más muertes debido a las enfermedades respiratorias que a cualquier otro tipo.

Resfriado común, gripe, tuberculosis, influenza H1N1

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Enfermedades diseminadas por Artrópodos

Artrópodo portador = vector

Fiebre del tifusRickettsia prowazekii Es transmitida por los piojos del cuerpo.

Reservorio: seres humanos Vector: piojo

Problema grande en condiciones de hacinamiento y antihigiénicas:

campos de refugiados campos de concentración

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Enfermedades del contacto directo

Típico de las enfermedades sexualmente transmitidas.

• Gonorrea• Sífillis• Uretritis

nongonococcal (sobre todo debido a Chlamydia trachomatis).

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Epidemia de SIDA.• Más de 30

millones de personas infectadas en mundo hoy

• Más de 8 millones en África.

• Riesgo más alto:– Utilizadores de la

droga– Homosexuales– Amas de casa

• Estadística del mundo muestra números iguales de hombres y mujeres infectados, principalmente a través de sexo normal.

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• Algunas enfermedades del contacto directo implican el contacto de la piel.

• Verrugas ( debido a virus)• Lepra• Tiña (una enfermedad fungicida)

infecta– los pies ( pie del atleta)

– la ingle

– cuero cabelludo, uñas o piel entera.

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Enfermedades transmitidas por el agua y los alimentos

Dos procesos distintos: • Alimentos envenenados = intoxicación.• Ingestión de los microorganismos patógenos

que crecen en el tracto gastroinstestinal.

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Alimentos envenenados

• El organismo no necesita crecer dentro del cuerpo

• Ha producido ya toxina(s) en el alimento, que pueden entrar a la corriente sanguínea y dañar rápidamente al organismo que ingirió el alimento.

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Botulismo Envenenamiento alimentario producido por

estafilococos(enterotoxina estable del calor). Transmitido por los manipuladores de alimentos. Común en días de campo cuando los alimentos se deja

a temperatura ambiente por horas. Síntomas: náusea, vomito, dolor abdominal a las pocas

horas de comer el alimento. Encontrado especialmente en alimentos con mucha sal

o azúcar (carnes procesadas, ensalada de la papa, etc.)

54

M.C. Arango Jaramillo

Ingestión de los microorganismos patógenos que crecen en el tracto gastroinstestinal.

Principalmente bacterias entéricas : Salmonelas E. Coli Campylobacter Shigella y otros.

55

Las salmonelas se convirtieron en grandes noticias alrededor de 1991:

• 15 personas desarrollaron diarrea, fiebre, calambres abdominales, náusea, escalofríos que duraron por varios días.

• Todos habían comido en el mismo restaurante en el lapso de 9 días

• En las entrevistas con el personal encontraron a otros 23 empleados con síntomas.

• Los síntomas comienzan típicamente 8-24 horas después de comer el alimento contaminado.

• La enfermedad fue rastreada en la ensalada Cesar, hecha con los huevos sin cocer de un solo lote de pollos.

• Condujo a cambio importante en las políticas del restaurante: no más salsas con los huevos crudos.

56

M.C. Arango Jaramillo

Control de Control de epidemiasepidemias

Control de Control de epidemiasepidemias

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Enfermedades aerotransportadas. Bloquear la dispersión de aerosoles Aislar pacientes con enfermedades contagiosas. Usar máscarillas (comunes en Japón)

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• Enfermedades transmitidas por artrópodos.

Control de las poblaciones del vector por medidas de control del insecto

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• Enfermedades por contacto directo.

Lave las manos con frecuencia. Reduzca al mínimo el contacto.

• Utilice los condones para prevenir el contagio de las enfermedades de transmisión sexual

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• Enfermedades transmitidas por el agua y por los alimentos

Saneamiento: tratamiento de las aguas residuales y desinfección del agua (cloración).

Cuidadosa preservación de los alimentos

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Heridas y raspaduras:• Asepsia: limpieza con jabón y agua; antiséptico

tópicos. • Procedimientos quirúrgicos cuidadosos• Uso de los antibióticos

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Reducción o eliminación de reservorios Si el reservorio son los animales

domésticos, ésto es factible. Ej. la tuberculosis de los bóvidos esencialmente se ha eliminado.

Si el reservorio es un animal salvaje, no fácil. Rabia = problema clásico.

Si el reservorio son seres humanos, no puede hacer normalmente casi nada.

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Rompimiento de la ruta de transmisión.

Las medidas de salud pública son eficaces en el control de enfermedades alimentarias y transmitidas por el agua

La transmisión respiratoria es difícil de controlar. Las mascarillas para las personas enfermas son

efectivas pero se necesitan cambios importantes en el comportamiento social para que sean aceptadas.

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Reducción del número de individuos susceptibles.

• Las vacunaciones: – Controladas: sarampión, poliomielitis, difteria.

• Una fuente importante y continua de enfermedad son los inmigrantes

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• Cuarentenas. Por acuerdo internacional los individuos

infectados pueden ser puestos en cuarentena en caso de:

cólera viruela peste fiebre amarilla fiebre tifoidea

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• Infecciones nosocomiales

• Estadística. 5% de los pacientes hospitalarios adquieren una

infección que no tenían al entrar. 20.000 muertes directamente, otros 60.000

indirectamente.

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• Causas de infecciones nosocomiales:– muchos pacientes enfermos, llegan con las defensas

deterioradas.

– la mayoría de las formas virulentas de enfermedad se concentraron en el ambiente del hospital.

– El hacinamiento aumenta el riesgo de infección.

– muchos procedimientos del hospital (cirugía, catéteres, inyecciones, etc.) implique riesgo para los pacientes y para el personal.

– infantes recién nacidos son especialmente susceptibles, cuando falla el sistema inmune, no hay drogas para combatirlas.

Infecciones nosocomiales típicas:

Escherichia Coli y Pseudomonas aeruginosa las infecciones más comunes del tracto urinario.Staphylococcus. aureus, Streptococcus sp, E. coli y Pseudomonas son infecciones comunes en las cirugías

68

ENFERMEDADES ENFERMEDADES NUEVAS, NUEVAS,

EMERGENTES Y EMERGENTES Y REMERGENTESREMERGENTES

ENFERMEDADES ENFERMEDADES NUEVAS, NUEVAS,

EMERGENTES Y EMERGENTES Y REMERGENTESREMERGENTES

69

• ENFERMEDADES NUEVAS: son las que se describen por primera vez (VIH/SIDA, retrovirus, arenavirus, hantavirus, el virus

Ebola y nuevas especies de Microsporidios)

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• ENFERMEDADES EMERGENTES

son aquellas cuya incidencia en los seres humanos ha aumentado en las dos últimas décadas

(dengue, cólera la fiebre amarilla, la peste, resistencia

antimicrobiana)

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• ENFERMEDADES REEMERGENTES

son las que reaparecen después de una disminución significativa en la incidencia

Enterobacterias, estafilococos, neumococos, gonococos, Mycobacterium tubercolosis, parásitos de la malaria, y otros agentes patógenos, que son resistentes a uno o varios medicamentos

72

• La fármacorresistencia se está convirtiendo en uno de los obstáculos principales en el control de las infecciones

73

• MANIFESTACIONES CRONICAS DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Los agentes infecciosos pueden determinar enfermedades que previamente no son consideradas transmisibles ("daño a distancia”)

Fuente de los siguientes cuadros: CDC. Addressing Emerging Infectious Disease Threats.

APrevention Strategy for the United States, 1994. 74

M.C. Arango Jaramillo

Asociación bien establecidaAgente EnfermedadVirusCitomegalovirus Retardo mental congénitoHepatitis B Hepatitis crónica Cirrosis,

Carcinoma hepáticoHepatitis C Hepatitis Crónica, CirrosisPapilomavirus Humano Carcinoma cervicouterino,

Papilomatosis laríngea

Varicela-ZosterNeuralgia post-herpética, Retardomental congénito

Bacteria:Borrelia burgdorferi Artritis LymeChlamydia trachomatis InfertilidadBacteria Entéricas(Shigella,Salmonella, Yersinia,Campylobacter)

Artritis, Síndrome de Reiter

E. coli 0157:H7 Síndrome hemolítico urémicoHelicobacter pylori Ulcera péptica,ParásitosToxoplama gondii Retardo mental congénito

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M.C. Arango Jaramillo

Asociación reportadaAgente EnfermedadvirusEnterovirus Diabetes mellitusHanta Virus Enfermedad renal

hipertensivaSínd.insuficiencia resp.

Hepatitis C Carcinoma hepáticoPapilomavirusHumano

Cáncer de Pulmón,Esófago y vejiga

Bacteria:Campylobacterjejuni

Síndrome de GuillánBarre

Chlamydiapneumoniae

Arterioesclerosis

Helicobacter pylori Carcinoma gástrico 76

POR QUÉ APARECEN LAS ENFERMEDADES NUEVAS,

EMERGENTES Y REEMERGENTES?

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La enfermedad ha pasado desapercibidaLa enfermedad ha pasado desapercibida

– La enfermedad ha existido por tiempo largo tiempo, pero pasaba desapercibida (Helycobacter pilori, enfermedad de Lyme)

78

La enfermedad resulta de La enfermedad resulta de mutación/recombinación de microorganismosmutación/recombinación de microorganismos

• La evolución continua es utilizada por los microorganismos patógenos como mecanismo de supervivencia.

• La enfermedad resulta de mutacion/recombinacionmutacion/recombinacion de organismos existentes, produciendo nuevos niveles de virulencia la gripe.

79

La enfermedad se origina cruzando límites La enfermedad se origina cruzando límites de la especie de algún otro animalde la especie de algún otro animal

• SIDA, probablemente se movió desde los primates a los seres humanos.

• El Hantavirus, 1993, de ratones silvestres a humanos

80

La enfermedad resulta de cambios La enfermedad resulta de cambios ecológicos.ecológicos.

– Variaciones climáticas

– Ciclos de corrientes marítimas en áreas costeras

– Uso indiscriminado de plaguicidas, etc.

– Represas y cambios en ecosistemas acuáticos

– Inundaciones/sequías

– Hambruna

• Cambios ambientales derivados de:– Contaminación del aire,

agua y suelos

– Deforestación/reforestación

– Agricultura

81

En los años 50, los trabajadores de las carretera de la selva fueron infectados por un virus desconocido que se extendió las poblaciones

Ejemplo: la usurpación extensa de los bosques tropicales por la

civilización

permite que enfermedades hasta entonces confinadas se diseminen

rápidamente.

82

M.C. Arango Jaramillo

En 1961, el virus de Oropouche causó 11.000 infecciones. Durante la construcción de la carretera cambió del

hábitat del mosquito vector que favorecieron su proliferación

Hubo una explosión de la población de mosquitos chupadores, de los cuales se aisló el virus en 1980.

83

• Represas:Represas: Schistosomiasis, fiebre del Valle

• Agricultura:Agricultura: Fiebre hemorrágica argentina Hantaan (fiebre hemorrágica coreana)

• Anomalías climáticas:Anomalías climáticas: Hantavirosis pulmonar

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Cambios demográficos y del estilo de vidaCambios demográficos y del estilo de vida

• Determinan hacinamiento en barrios con alto grado de:– Exclusión social

– Vivienda inadecuada

– Falta de servicios básicos

– Condiciones antihigiénicas

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• Crecimiento y migraciones poblacionales (movimientos de áreas rurales a las ciudades)

• Guerras o conflictos civiles

• Decadencia urbana• Conducta sexual• Drogas intravenosas• Hacinamiento

• Introducción y diseminación de HIV y otras enfermedades de transmisión sexual.

• Brotes de dengue;

• Eventos sociales:

86

Manejo inadecuado de alimentosManejo inadecuado de alimentos

• Manejo inadecuado de alimentos en todas las etapas de producción, mercadeo y consumo, que determinan riesgos de contaminación

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Viajes y comercio internacionalViajes y comercio internacional

• Incremento de los desplazamientos internacionales que facilitan el riesgo de infección y la introducción en países distantes

• En los desplazamientos nacionales tienen igual riesgo

88

• Viajes aéreos; movimientos amplios de personas y mercancias

• Diseminación de mosquitos vectores:– Malaria.

– roedores transmisores de Hantavirus

• Introducción del cólera en Sudamérica

• Diseminación de V.Cholerae 0139.

89

Sistemas de vigilancia epidemiológica, de Sistemas de vigilancia epidemiológica, de diagnóstico, y de comunicación sanitaria con diagnóstico, y de comunicación sanitaria con

grados distintos de desarrollogrados distintos de desarrollo

• Dificultan el conocimiento oportuno de la evolución de las enfermedades, que retardan o dificultan las medidas correctivas necesarias

90

• Programas de prevención reducidas o en situación crítica

• Saneamiento y medidas inadecuadas de control de vectores

• Remergencia de tuberculosis en los EEUU

• Cólera en campamentos de refugiados en África

• Reemergencia de la difteria en la antigua Unión Soviética

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Recursos financieros e infraestructura Recursos financieros e infraestructura sanitaria insuficientessanitaria insuficientes

• Recursos financieros e infraestructura sanitaria insuficientes para atender situaciones de riesgo y de emergencia derivadas de aparición o aumento de casos de enfermedades infecciosas.

92

Incursión de personas en áreas remotasIncursión de personas en áreas remotas

• La incursión de personas en áreas remotas, no habitadas, en las que existe la posibilidad de agentes potencialmente patógenos para el ser humano, transmitidos por la fauna local.

93

Desarrollo Tecnológico e IndustrialDesarrollo Tecnológico e Industrial

• Globalización de suministros de alimentos

• Transporte de tejidos y órganos

• Drogas que producen inmunosupresión

• Amplio uso de antibióticos.

94

• Síndrome urémico hemolítico (E.coli: contaminación de carne de hamburguesas)

• Hepatitis asociada a transfusiones (Hepatitis B,C)

• Enfermedades oportunistas en pacientes inmunosuprimidos

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LAS ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTES

1973 : Rotavirus, causa importante de diarrea infantil en todo el mundo

1976 : Cryptosporidium parvum, parásito que causa diarrea aguda y crónica

1977 : Legionella pneumophila, bacteria causante de la enfermedad de los legionarios, potencialmente mortal

1977 : Virus Ébola, causante de fiebre hemorrágica, con 80% de letalidad

1977 : Virus de Hantaan, causante de fiebre hemorrágica con síndrome renal,con alta letalidad

1977 : Campylobacter jejuni, bacteria que determina diarreas

96

1980 : Virus linfotrópico de células T humano tipo I (HTLV-1), determinante de linfoma y leucemia

1982: Escherichia coli O157:H7, cepa que causa diarrea sanguinolenta

1982 : Virus HTLV-2, causante de tricoleucemia

1983 : Helicobacter pylori, bacteria asociada a enfermedad péptica gastroduodenal y a cáncer gástrico

1983 : Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), determinante del SIDA

97

1988 : Virus del Herpes Humano tipo 6, causante de fiebre y exantema

1989 : Virus de la Hepatitis C, causa de cáncer de hígado y hepatopatías

1991 : Virus de Guanarito, determinante de la fiebre hemorrágica venezolana

1992 : Vibrio cholerae 0139, causante de cólera epidémico

1994 : Virus Sabiá, determinante de fiebre hemorrágica en Brasil

1995 : Virus del Herpes Humano tipo 8, asociado a sarcoma de Kaposi en pacientes con SIDA

98

Corredor o canal endémico

99

100

DEFINICIONES

Corredor Endémico: Representación gráfica de las incidenciasactuales sobre la histórica.

Epidemia: (Brote Epidémico) Evidente exceso en el número de casos de un problema de salud, dado en un espacio-población particular y en un periodo delimitado detiempo.

Exceso: * Conocer lo que es normal.* Lo que se espera.* La cantidad a partir de la cual se definirá que lo real es un exceso.

Normal: * Población* Area Geográfica* Periodo de tiempo considerado

101

OBJETIVOS

• Detectar oportunamente una epidemia.

• Propiciar el accionar oportuno para su control

• Identificar el comportamiento dentro de la variación histórica, o un comportamiento exitoso como consecuencias de las intervenciones realizadas

102

FACTORES A TENER EN CUENTA ANTES DE HACER UN CORREDOR

• Selección de la Entidad

• Las poblaciones

• Series de años a incluir

• Intervalos de tiempo

103

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE ENTIDADES O PATOLOGIAS

• Que sea una entidad endémica

• Periodo de incubación breve

• Evolución aguda

104

AGRUPAMIENTO DE ENTIDADES O PATOLOGIAS

• Si la incidencia lo permite será útil realizar corredores independientes para cada patología y sus subgrupos

• Uso de las tasas en lugar de los casos para ajustar las distorsiones que generan los cambios en los tamaños de las poblaciones a través de los años

105

SERIES DE AÑOS A INCLUIR

• Es preferible limitar de 5 a 7 años la serie histórica, más años mejorará el modelo de predicción, pero las condiciones que mantiene la endemia seguramente variaran en un periodo largo de tiempo y/o los mecanismos de notificación y registro

106

INTERVALOS DE TIEMPO

• El ideal son las semanas epidemiológicas• Las mensuales limitan la posibilidad de detectar

oportunamente los brotes y por lo tanto la implementación de medidas de control oportunas

• Ante bajas incidencias se deben utilizar periodos mayores (2 a 4 semanas) lo que tendera a estabilizar las fluctuaciones debidas al azar

107

USO DE LOS INTERVALOS DE CONFIANZA

• Dará corredores con zonas de seguridad y alerta más estrechos y por lo tanto más sensibles a los cambios de incidencias, que los corredores formulados con base a desviaciones estándar

• No se limita por alguna de las observaciones anteriores, sino que se realiza una inferencia a partir de considerar las observaciones de los años utilizados como una m.a.(n) para un nivel de confianza preestablecido

108

METODOS PARA CONSTRUIR CANALES ENDÉMICOS

• Valores máximo y mínimo de la serie

• Promedio y desviación estándar

• Mediana, valores máximo y mínimo

• Mediana, primer y tercer cuartil

• Mínimos cuadrados (analiza las tendencias lineales)

• Media geométrica de las tasas

109

ZONAS DE LOS CANALES ENDEMICOS

110

Vigilancia en salud pública

• Inician en el S. XIX con los sistemas de declaración de enfermedades infecciosas fundamentados en la teoría del contagio.

• La enfermedad infecciosa se valora, entonces, como fenómeno colectivo.

• Interesaba observar la magnitud del contagio y la actividad dio lugar a la notificación obligatoria del caso

De la higiene pública a la nueva salud pública

Higiene pública (finales del S. XIX)

• Sistema basado en la notificación del caso

• La vigilancia era pasiva

• Análisis epidemiológico descriptivo para conocer las características de la enfermedad, su dinámica y grupos afectados.

• Control de caso y epidemias mediante medidas de aislamiento del caso , profilaxis, vigilancia de contactos y desinfección, desinsectación y desratización

Salud Pública clásica (años 30)

• Pasa la salud pública de ser preventiva a promover la salud

• Potencia la perspectiva de la población frente al individuo

• Vigilancia orientada a la población

• Análisis epidemiológico de los datos incorpora a la descripción la predicción y evaluación de medidas en la toma de decisiones

De la higiene pública a la nueva salud pública

De la higiene pública a la nueva salud pública

Nueva Salud Pública (80-90)

• Se consolida la promoción de la salud como área prioritaria de la salud pública; incorpora la protección ambiental y alimenticia

• Por tanto la vigilancia tiene nuevas aplicaciones y se refuerza con políticas gubernamentales

• Existen bases de datos relacionadas, así como sus redes de transmisión

• Se da la integración de sistemas que ayudan a la evaluación de la intervención en salud pública

Objetivos de la vigilancia en salud pública

• Identificar los problemas en salud pública

• Facilitar las intervenciones en salud pública estimulándolas, orientándolas y guiándolas.

• Sugerir hipótesis para la investigación epidemiológica

Vigilancia aplicada a la salud pública

• Detectar epidemias

• Detectar casos de problemas que dañan la salud pública

• Identificar cambios de tendencias de enfermedad

• Identificar cambios en agentes causales de enfermedad

• Contribuir al conocimiento de la historia natural de la enfermedad

• Facilitar la planificación y evaluación de los programas de salud pública

• Realizar proyecciones futuras de los problemas de salud

• Identificar áreas de interés para futuras investigaciones

¿Qué podemos vigilar?

• Existen enfermedades que no se vigilan y esto depende de factores de priorización

• Magnitud del daño

• Gravedad del daño

• Vulnerabilidad del daño

• Costo de la intervención

• Trascendencia comunal

• Importancia política (nacional e internacional)

Tipos de vigilancia

• Activa: personal de los servicios de salud sale en busca de casos

• Pasiva: existe la espera los casos en los servicios de salud

Qué utilizamos para realizar la vigilancia en salud pública

• Necesitamos una estructura organizada para cumplir con los objetivos principales de la vigilancia en salud pública

Concepto de sistema

• Conjunto de elementos dinámicamente relacionados con actividades para alcanzar objetivos y opera sobre datos para proveer información.

• Es un todo organizado y complejo; un cambio en una de sus unidades producirá cambios en las otras. Se debe tender a la homeostasia del sistema o sea a su equilibrio dinámico entre sus partes.

Sistema de vigilancia

• Los sistemas de vigilancia no son simples sistemas de información tienen componentes y atributos que les caracterizan.

• Tienen al menos tres componentes y nueve atributos

Componentes de un SV

• Mecanismos de recolección de datos

• Mecanismos de procesamiento, análisis e interpretación de los datos

• Mecanismos para divulgar la información hasta asegurar que ésta es usada para la toma de decisiones

Atributos de un SV

• Sencillez

• Flexibilidad

• Aceptabilidad

• Calidad de los datos

• Estabilidad

• Representatividad

• Oportunidad

• Sensibilidad

• Valor predictivo positivo

Cualitativos

Cuantitativos

Principales SV utilizados

• Notificación obligatoria de enfermedades– Lista de enfermedades y problemas en salud

• Vigilancia basada en laboratorios– Datos aportados por los laboratorios de microbiología

• Registros de enfermedades– Recopilación de la información sobre los casos y se utilizan

periódicamente; tiene diferentes fuentes de los datos y son muy costosos

• Vigilancia Centinela– Cuando no es necesaria la vigilancia de todo un territorio. No permite

tener estimadores precisos de la incidencia y prevalencia de la población general.

Vigilancia de eventos que dañan la salud

• Eventos agudos (infectocontagiosas p.e.)

• Eventos crónicos (cáncer, diabetes mellitus p.e.)

• Existen diferencias en relación con – Período de latencia– Fuentes de los datos,; la presentación y

divulgación de estos

Validez y análisis de datos

• La validez tiene que ver con el atributo: calidad de los datos: definición de caso, confidencialidad, etc.

• Análisis deben ser sencillos pero con criterio lógico para que las autoridades tomen decisiones. Se cierra el ciclo de la vigilancia epidemiológica, priva la rapidez en vez de la exactitud.

Evaluación de SV

• Su objetivo es que los eventos que dañan la salud pública se monitoricen de manera eficiente y eficaz optimizando los recursos con los que dispone el sistema de vigilancia en salud pública.

Evaluación de SV

• Describir el sistema– Determinar la importancia del evento en salud pública– Determinar los objetivos y su finalidad– Determinar los recursos utilizados

• Se debe enfocar el diseño de la evaluación– Para qué se hace

• Recolección de evidencia confiable con respecto al desempeño del sistema– Analizar la utilidad del sistema– Analizar los atributos del sistema

• Conclusiones y Recomendaciones

Cuantificación de la enfermedad

• La tarea fundamental en investigación epidemiológica es cuantificar la ocurrencia de los procesos patológicos. El objetivo es evaluar hipótesis acerca de la causalidad de la enfermedad y sus secuelas y relacionar al mismo tiempo su ocurrencia con las características de la gente y el entorno en que viven.

Reglamento de Organización y Funcionamiento del

Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud

Decreto N. 30945-S

Dra. Marcela Leandro Ulloa

Artículo 6º

• Créanse las Comisiones Interinstitucionales de Vigilancia de la Salud en los tres niveles de gestión del Ministerio de Salud (local, regional y central):– Nivel Central: Comisión Interinstitucional Nacional de

Vigilancia de la Salud (CINAVIS).

– Nivel Regional: Comisión Interinstitucional Regional de Vigilancia de la Salud (CIREVIS).

– Nivel Local: Comisión Interinstitucional Local de Vigilancia de la Salud (CILOVIS).

Artículo 9º. Eventos a notificarAccidentes ofídicosAccidentes de tránsitoÁntraxBrotes de cualquier etiologíaBrucelosisCólera Dengue ClásicoDengue HemorrágicoDesnutrición severaDifteriaEncefalitis víricaEnfermedad diarreica Enf transmitida por alimentos y aguaFiebre amarillaFiebre tifoidea y paratifoidea FilariasisHepatitis, especificar tipoIntoxicación por plaguicidasInfec de transmisión sexual (ITS) Infección por VIHInfluenzaInf. Vias resp. superiores

LeishmaniasisLepraLeptospirosis Meningitis, (especificar)Malaria , especificar parásitoParálisis fláccida agudaPestePoliomielitis Rabia HumanaRickettsiosisRubéolaRubéola congénitaSarampiónSalmonelosisShigelosisSífilis congénitaSíndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Síndrome pulmonar y hemorrágico por

HantavirusTétanos - Tétano neonatalTos ferinaTuberculosis en todas sus formasViolencia intra familiar

Otro subsistema

• Accidentes laborales• Cáncer • Diabetes• Enfermedad de Chagas• Enfermedad cardiovascular• Hipertensión arterial • Infarto de miocardio• Neumonías• Infección nosocomial • Malformaciones congénitas• Muertes violentas• Osteoporosis • Quemaduras • Urgencias epidemiológicas naturales o tecnológicas

Grupo A

• Comprende las enfermedades que actualmente están erradicados del país, y que son objeto de vigilancia epidemiológica por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Reglamento Sanitario Internacional, de estricta vigilancia internacional y nacional, cuya notificación es individual e inmediata. La investigación debe realizarse dentro de las siguientes cuarenta y ocho horas a su notificación.– Difteria– Fiebre Amarilla– Peste– Poliomielitis aguda– Tétanos Neonatal

Grupo B• Comprende tanto las enfermedades objeto de vigilancia

por convenio internacional como las medidas urgentes de vigilancia de la salud nacional cuya notificación es individual e inmediata. La investigación debe realizarse dentro de las siguientes cuarenta y ocho horas posteriores a la notificación.– Ántrax– Brucelosis– Cólera– Dengue Hemorrágico y Clásico*– Enfermedad transmitida por alimentos y agua.*– Encefalitis Vírica– Fiebre tifoidea y paratifoidea– Intoxicación por plaguicidas

Grupo B (2)– Leptospirosis– Meningitis (especificar )– Malaria ( especificar plasmodium ) – Parálisis fláccida aguda– Rabia– Rickettsiosis– Rubéola– Rubéola congénita– Sarampión– Síndrome pulmonar y hemorrágico por hantavirus– Tos ferina– Brotes cualquier etiología

• * En situación de epidemia pasan a reporte colectivo inmediato según los instrumentos en el protocolo acorde a cada evento.

Grupo C• Comprende enfermedades de notificación individual, cuya notificación e

investigación debe realizarse en una semana o menos. – Hepatitis (especificar tipo) – Infección de Transmisión sexual ( I.T.S)**– Lepra– Tétanos– Tuberculosis en todas sus formas– Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida**– Sífilis congénita – Infección por VIH**– Accidentes de Tránsito***– Desnutrición severa– Violencia intra familiar** , tipificar según protocolo (agresión física,

psicológica, sexual, abandono, patrimonial)• ** Estos eventos no requieren investigación epidemiológica de campo,

pero en el caso de las ITS, VIH y SIDA si la identificación de contactos para consejería y tratamiento.

• *** Se refiere a accidentados de tránsito, no requiere investigación de ningún tipo.

Grupo D

• Comprende enfermedades cuya notificación es semanal, en reporte colectivo.– Accidentes ofídicos – Enfermedad diarreica– IRAS– Influenza– Filariasis– Leishmaniasis

Grupo E

• En este grupo se incluyen los eventos con registros nacionales existentes y los que el Sistema de Vigilancia de la Salud determine necesarios.

• Entre los registros existentes se encuentran: – Registro Nacional de Tumores creado por decreto Nº

6584-SPPS del 06 de diciembre de 1976; – Registro Nacional de Quemados creado por el decreto

Nº 26091-S de 22 de abril de 1997 y otros registros que hayan sido creados o que eventualmente se creen vía decreto.

Artículo 11

• Los eventos sujetos a vigilancia epidemiológica del grupo A-B-C serán registrados en la boleta de notificación individual VE.01. Los eventos sujetos a vigilancia epidemiológica del grupo D serán registrados en el formato colectivo V.E.02.

• Los eventos del grupo E se notificarán según decretos, normas y protocolos respectivos.

Información Boleta VE-01• Número de expediente o cedula• Nombre completo del paciente• Fecha inicio de síntomas día, mes, año• Diagnóstico• Fecha del diagnóstico día, mes, año• Sexo • Fecha de nacimiento • Edad: años, meses, días• Nombre del encargado (en caso de menores de 18 años, o persona incapaz)• Residencia-provincia-cantón-distrito-otras señas• Número de teléfono de la casa de habitación • Lugar de trabajo• Establecimiento que informa • Nombre del que informa

Quien llena la boleta VE-01

• Los siguientes ítemes de la boleta V.E.01, deberán ser completados por el profesional que asistan al enfermo o que por razón de sus funciones conozcan el caso: nombre, fecha de inicio de síntomas, diagnóstico, fecha de diagnóstico, y corroborar la dirección del paciente.

• El resto de los datos deberán ser llenados por el personal de registros médicos de la institución respectiva. El espacio de las codificaciones debe quedar en blanco.

Artículo 18.—Los notificadores y sus obligaciones.

• Las siguientes personas, están obligadas a notificar las enfermedades o eventos de denuncia obligatoria:– a) Los profesionales que asistan al enfermo y los que

por razón de sus funciones conozcan el caso.

– b) El Director o persona responsable del laboratorio que haya establecido el diagnóstico.

– c) Los funcionarios de los servicios de salud

– d) Cualquier funcionario de Salud de los servicios públicos o privados de la comunidad, que sospechen o evidencien la presencia de un evento que afecte la salud pública.

• Artículo 19.—Los directores de los establecimientos tienen la obligación de verificar que los funcionarios de los servicios a su cargo, estén cumpliendo con la notificación de enfermedades de declaración obligatoria en forma oportuna.

• Artículo 20.—Los directores de los establecimientos de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social, los médicos y los profesionales en ciencias de la salud, en el ejercicio privado de la profesión, están obligados a prestar toda su colaboración y brindar las facilidades necesarias a los epidemiólogos u otros funcionarios del Ministerio de Salud, en las investigaciones y estudios de las enfermedades de denuncia obligatoria.

• Dicha colaboración incluye la toma de muestra, poner a la disposición toda la información existente en los registros de salud, en los archivos de documentos médicos, en los laboratorios y otras dependencias del establecimiento y cualesquiera otra información necesaria, que sea del conocimiento de los profesionales que atendieron el caso.