LA CONTROVERSIA DE LOS IBP. MITOS Y...

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

MITOS Y REALIDADES(URM)

David Godoy GodoyEsp. Medicina Familiar y Comunitaria

UGC Alhaurín de la TorreDist. Sanitario Málaga Guadalhorce

Declaración de conflicto de interesesConflicto Financiero: • No recibo financiación alguna de la industria farmacéutica ni

tecnológica.• Tengo participación directa en semFYC por ser socio y en cuantas

actividades me convoca o requiere mi Sociedad. • No recibo remuneración por esta conferencia. Me ha sido financiada

la inscripción al Congreso por parte de las becas SAS-SAMFyC.Conflicto Intelectual: • Tengo interés intelectual, académico y científico en la MFyC y en la AP.Conflicto Familiar: • No tengo familiares relacionados de manera directa o indirecta en los

aspectos financieros de la organización de este Congreso.

IBPsInhiben enzima H/K-ATP asa

Vida media 1-2 horas

Biodisponibilidad 35-80%

Eliminación: renal 80%, fecal 20%

AEMPS-INFORME DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS U/AUL/V1/15012014 Utilización de medicamentos antiulcerosos en España durante el periodo 2000-2012 Fecha de publicación: 27/01/2014

¿QUÉ HAN SUPUESTO LOS IBP?

Fuente: Informe Anual del SNS 2016. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

Entre el 54-69 % de las prescripciones son

inadecuadas

CONCILIACIÓN DE TRATAMIENTO

Villamañán E et al. Reasons for initiation of proton pump inhibitor therapy for hospitalised patients. Rev Esp Enferm Dig 2015: 107(11): 652-658

CONSUMO IBP EN HOSPITALIZADOS

¿PRESCRIBIMOS ADECUADAMENTE LOS IBPs?

• Indicaciones de uso y vigencia de las mismas.• Población candidata al tratamiento • Utilización de dosis elevadas y tratamientos prolongados

innecesarios. • Mantenimiento de prescripciones inadecuadas en las

transiciones asistenciales. • Duplicidades producidas tras recibir atención en distintos

niveles asistenciales. • Posibilidad de deprescribir en determinadas situaciones

contando con la participación del paciente.

¿PRESCRIBIMOS ADECUADAMENTE LOS IBPs?

Indicaciones de uso y vigencia de las mismas1. Enfermedades relacionadas con la secreción gástrica

2. Prevención de gastropatías secundarias a fármacos

INDICACIONES ACTUALES DE USO DE IBPs

• GASTROPROTECCIÓN AINES

Riesgo CV Bajo Medio Alto

Alto Coxib AINE + IBP Evitar AINE

Bajo AINE AINE +IBP

Coxib

Coxib+ IBP

Riesgo Gastrointestinal

Riesgo GI- Alto: Hª ulcus complicado, anticoagulantes, varios factores aislados

- Medio: > 60 años, más de 1 AINE ( incluido AAS) o dosis altas, Hª ulcus no complicado, comorbilidad

-Bajo: no FR

Lanas. Reumatol Clin 2014; 10:68-84

Indicación de IBP en la profilaxis de gastropatías secundarias a fármacos gastrolesivos

¿Son peligrosos los IBP?

SEGURIDAD

REACCIONES ADVERSAS

• Cefalea

• Dolor abdominal

• Estreñimiento

• Diarrea

• Flatulencia

• Náuseas y vómitos

EFECTOS SECUNDARIOS A LARGO PLAZO

EFECTOS DE SU ACCIÓN

• Hiperplasia de células parietales

• Aumento de las células G

• Estímulo células enterocromafines

• Desarrollo de glándulas quísticas

CARCINOIDES GÁSTRICOS• Hipergastrinemia: hiperplasia de celenterocromoafines

• Estudios experimentales con ratas

• Asociación muy débil.

Jianu. Gastric carcinoids after long-term use of a proton pump inhibitor. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 644-9

PÓLIPOS FÚNDICOS• Hiperplasia de las células parietales• Relación inversa con Hp• Lesiones benignas• No indicado biopsias ni seguimiento• Riesgo de Pólipos Gl. Fúndicas :

• 1 año tto: 11%• > 1 año: 36%

Jalvin G Aliment Pharmacol Ther 2006;24, 1341–1348Hongo M. J Gastroenterol (2010) 45:618–624

INFECCIÓN HP

Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht V/Florence Consensus Report .Malfertheiner P, et al. Gut 2017;66:6–30

INFECCIONES ENTÉRICAS

Alteración de la microbiota

Sobrecrecimiento bacteriano

Jackson.Proton pump inhibitors alter the composition of the gut microbiota .Gut 2016;65:749–756

Giamarellos-Bourboulis.Small intestinal bacterial overgrowth is associated with irritable bowel syndrome and is independent of proton pump inhibitor usage. BMC Gastroenterology 2016; 16:67

Jacobs. Dysmotility and proton pump inhibitor use are independent risk factors for small intestinal bacterial and/or fungal overgrowth.Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1103–1111

INFECCIONES ENTÉRICAS

Salmonella: RR (4.2-8,3)

Campylobacter: RR (3.5-11.7)

E.coli (enterotoxigénica, diarrea del viajero): pocos estudios

Clostridium diffile: más estudiado. RR (0.8-5)

Bavish. Systematic review: the use of proton pump inhibitors and increased susceptibility to enteric infection. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 1269–1281

• Inhibición del ácido: aumento de estreptococo oral en cavidad gástrica, riesgo aspiración

• Estudios discordantes- Relación temporal: x 3 en los 7 primeros días

- Metaanálisis: no relación

NEUMONÍA

Estborn . Frequency and time to onset of community-acquired respiratory tract infections in patients receiving esomeprazole: a retrospective analysis of patient-level data in placebo-controlled studies. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42: 607–613

Filion. Proton pump inhibitors and the risk of hospitalisation for community-acquired pneumonia: replicated cohort studies with meta-analysis. Gut 2014;63:552–558

RIESGO CARDIOVASCULAR: CLOPIDOGREL

Clopidogrel y omeprazol son metabolizados por la misma vía citocromo P450

Ho. Risk of Adverse Outcomes Associated With Concomitant Use of Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors Following Acute Coronary Syndrome. JAMA 2009 ;(301): 937 -44

Melloni. onflicting Results Between Randomized Trials and Observational Studies on the Impact of Proton Pump Inhibitors on Cardiovascular Events When Coadministered With Dual Antiplatelet Therapy Systematic Review. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:47-55Shamliyan. Patient-centered Outcomes with concomitante use of próton pump inihibitors and others drugs. Clinical Therapeutics 2017: 39: 404-11Kwok. No consistente evidence of differential cardiovascular risk among próton-pump inhibitors when used with clopidogrel: meta-analysis. International Journal of cardiology 2013;167:965-74

IBP Y CIRROSIS HEPÁTICA

Min. Aliment Pharmacol Ther 2014; 40: 695–704

Dam. Hepatology 2016; 64:1265-72

Terg.Journal of Hepotology 2015;62:1056-60

10,6%5,8%

31%25%

• Variabilidad en los estudios

• Alteración en la permeabilidad intestinal

• PBE, EH, infecciones en general, mortalidad

• Mayor riesgo a mayor deterioro de la función hepática

• Dosis y duración

• Uso adecuado: 56%, es decir 44% riesgo innecesario

• No indicado en prevención de sangrado por VE ogastropatía HTP.

IBP Y CIRROSIS HEPATICA

Mecanismo idiosincrásico

Nefritis aguda intersticial: OR: 1,7-5

AKI ( daño renal agudo)

Progresión de Enfermedad renal crónica

Se recomienda monitorizar función en renal en aquellos con riesgo

AFECTACIÓN RENAL

Lazarus. JAMA Internal Medicine; 2016:176:238-46Blank.Kidney International 2014;86:837-44Antoniou. CMAJ Open 2015;3: E166-71

13,5%

5,5%

HIPOMAGNESEMIA

• Homeostasis: Absorción intestinal y Excreción renal• Tratamientos prolongados > 1 año y tipo IBP• Etiología: inhibición canales de Mg por pH• Meta-análisis (2014)• Monitorizar Mg en IRC, consumo de diuréticos o

fármacos que aumenten las pérdidas de Mg,diarrea crónica, malabsorción.

• Clínica: Vómitos, diarrea, tetania, convulsiones,arritmias.

Cheungpasitporn. Proton pump inhibitors linked to hypomagnesemia: a systematic review and metaanalysis of observational studiesRenal Failure 2015; 37(7): 1237-1241

PACIENTES NO IBP 0,75 0,75-1,5 >1,5

CASOS 21749 682 1821 602

CONTROLES 165092 2830 8134 2170

OR (95% IC) 1 1,63 1,75 1,95

Lam. Proton Pump Inhibitor and Histamine 2 Receptor Antagonist Use and Vitamin B12 DeficiencyJAMA 2013 ;310: 2435-42

Attwood. Long-term safety of proton pump inhibitor therapy assessed under controlled, randomised clinical trial conditions: data from the SOPRAN and LOTUS

studies. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 1162–1174

DÉFICIT DE VITAMINA B12

Disminución vitamina B12 y aumento de

β-amiloide

Factores confusionales

DEMENCIA

Gomm. Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia Pharmacoepidemiological Claims Data Analysis. JAMA Neurol.2016;73:410-416

Brooker.Risk factors for dementia diagnosis in German primary care practices International Psychogeriatrics 2016, 28:7, 1059–1065

HIPOCALCEMIA

Attwood. Long-term safety of proton pump inhibitor therapy assessed under controlled, randomised clinical trial conditions: data from the SOPRAN and LOTUS studies. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 1162–1174

FRACTURAS Y OSTEOPENIA

• Mecanismo no aclarado: inhibición absorción de calcio, alteran

osteoclastos, aceleran perdida mineral ósea

• Limitaciones de los estudios

• Factores de confusión

De la Coba C, Argüelles-Arias F, Martín de Argila C, Júdez J, Linares A, Ortega-Alonso A, Rodríguez E, Rodríguez-Téllez M, Vera I, Aguilera L, Álvarez A, Andrade RJ, Bao F, Castro M, Giganto F, en nombre de la SEPD. Efectos adversos de los inhibidores de la bomba de protones: revisión de evidencias y posicionamiento de la Sociedad Española de Patología Digestiva. Rev Esp Enferm Dig 2016;108:207-224.

De la Coba C, Argüelles-Arias F, Martín de Argila C, Júdez J, Linares A, Ortega-Alonso A, Rodríguez E, Rodríguez-Téllez M, Vera I, Aguilera L, ÁlvarezA, Andrade RJ, Bao F, Castro M, Giganto F, en nombre de la SEPD. Efectos adversos de los inhibidores de la bomba de protones: revisión de evidencias y posicionamiento de la Sociedad Española de Patología Digestiva. Rev Esp Enferm Dig 2016;108:207-224.

De la Coba C, Argüelles-Arias F, Martín de Argila C, Júdez J, Linares A, Ortega-Alonso A, Rodríguez E, Rodríguez-Téllez M, Vera I, Aguilera L, ÁlvarezA, Andrade RJ, Bao F, Castro M, Giganto F, en nombre de la SEPD. Efectos adversos de los inhibidores de la bomba de protones: revisión de evidencias y posicionamiento de la Sociedad Española de Patología Digestiva. Rev Esp Enferm Dig 2016;108:207-224.

• Pacientes asintomáticos en los que no hay una indicación clara para el uso de

IBP.

• Pacientes con dosis altas de mantenimiento de IBP son candidatos a una

reducción de dosis.

• Pacientes con ERGE o dispepsia tratados con IBP que están asintomáticos un

mínimo de tres meses.

• Pacientes que han sufrido úlceras gastroduodenales y que han completado el

tratamiento de 4-8 semanas o el tratamiento erradicador de H. pylori.

• Cuando la indicación que motivó la gastroprotección no está vigente.

¿Cuándo se puede considerar una deprescripción (retirada o disminución de dosis) del IBP?

Malfertheine Proton-pump inhibitors: understanding the complications and risks. Nrgastro.2017;117De la Coba. Efectos adversos de los inhibidores de la bomba de protones: revisión de evidencias y posicionamiento de la Sociedad Española dePatología Digestiva.Rev Esp Enferm Dig 2016;108 (4):207-16

¿Cómo retirar los IBP?

• Disminuir dosis de IBP un 50% durante una o dos semanas y retirar tras una semana de mantenimiento con la dosis más baja de IBP.

• Aumentar el intervalo entre dosis (cada 2-3 días).

• Interrumpir el IBP y usar a demanda si reaparecen los síntomas: diariamente hasta su resolución (estrategia decidida por el paciente), o uso intermitente durante un tiempo predeterminado y limitado (estrategia decidida por el médico).

• Erradicación Hp ????

• Evitar en pacientes ingresados con ATB de amplio espectro

• Evitar en viajeros a países subtropicales

• Control función renal primeros meses en pacientes de riesgo

• Control niveles vit B12 en ancianos y factores de riesgo

• FDA recomienda usar otro IBP diferente a omeprazol en uso de clopidogrel

• No indicado en profilaxis sangrado VE

• Monitorizar Mg en pacientes de riesgo ( absorción y pérdidas)

• Precaución en ttos a largo plazo en pacientes con FR fracturas

RECOMENDACIONES

Malfertheine Proton-pump inhibitors: understanding the complications and risks. Nrgastro.2017;117De la Coba. Efectos adversos de los inhibidores de la bomba de protones: revisión de evidencias y posicionamiento de la Sociedad Española de Patología Digestiva.Rev Esp Enferm Dig 2016;108 (4):207-16

Muchas gracias por vuestra atención