LA REALIDAD DE LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA EN AMERICA LATINA Dr Pablo Curbelo Cátedra de...

LA REALIDAD DE LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA EN

AMERICA LATINA

Dr Pablo Curbelo

Cátedra de Neumología Facultad de Medicina. Montevideo

FPI ¿Que ha cambiado en los últimos años?¿Como esta América Latina?

• Nuevos aspectos diagnósticos

• Nueva clasificación de neumonías intersticiales idiopáticas

• Avances terapéuticos

• La realidad en América Latina

GUIAS DE FPI 2011

FPI Guías 2011

Criterios diagnósticos ATS/ERS/ALAT/JRS Exclusión de otras causas de NIU( colagenopatía, neumonitis hipersensibilidad crónica, asbestosis, toxicidad por drogas)

Patrón de TC AR de NIU

Combinación de características específicas de NIU en TC AR y/o biopsia quirúrgica

Patrón de NIU típico en TC AR

TC-AR patrones de NIU

Patrón TC AR NIU Posible NIU Inconsistente NIU

Predominio basal subpleural 

Predominio basal subpleural

Predominio medio, apical o peribroncovascular

Patrón reticular Patron reticular Vidrio delustrado extenso, micronódulos profusos, quistes lejos del panal

Panalización con o sin bronquiectasias por tracción

Ausencia de factores UIP inconsistentes

Atenuación en mosaico difusa, atrapamiento aéreo 

Ausencia de factores UIP inconsistentes

  Áreas de consolidación

Guías 2011 Patrón histológico NIU

NIU Probable Posible No NIU

Fibrosis, perdida arquitectura,panal, predominio subpleural

Fibrosis, perdida arquitectura,panal

Fibrosis parcheada o difusa con o sin inflamación

Membrana hialina

Neumonia organizada

Fibrosis parcheada

Ausencia compromiso parcheado

Ausencia de otros criterios UIP

Granulomas

Inflamación marcada

Focos fibroblastos

Ausencia foco de fibroblastos

Lesiones bronquiolocentricas

Alteraciones no UIP o diagnóstico alternativo

Ausencia de diagnóstico alternativo

Ausencia de diagnóstico alternativo

Diagnóstico alternativo

Guías 2011 TC AR tórax

TC AR Histología Diagnóstico NIU

NIU NIU

Probable NIU SI

Posible NIU

No clasificable

CLASIFICACIÓN DE NEUMONIAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS

CLASIFICACIÓN DE NEUMONIAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS 2013

Categoria neumonias intersticiales idiopáticas

Diagnóstico clínico Rx patológico

Neumonias idiopáticas crónicas FPI, neumonia intersticial no específica

NII asociadas a tabaco Bronquiolitis respiratoria EPID, neumonia intersticial descamativa

NII aguda/subaguda Neumonia organizada criptogenica, neumonia intersticial aguda

NII raras Neumonia intersticial linfoide, Fibroelastosis pleuropulmonar

NII no clasificables

Ensayos clínicos en FPI

Resultado positivo

Resultado negativo

Fase III

Aprobado

Fase II

Pirfenidona

Nintedanib

NAC

P+Az+NAC

INF γ

Sildenafil

Bosentan

warfarina

N ACETILCISTEÍNA RESULTADO NEGATIVO

N Engl J Med 2014; 370:2093-2101

ASCEND TRIAL

N Engl J Med 2014; 370:2083-2092

EN TRÁMITE DE APROBACION POR FDA

• End point primario

Caída CVF ✔

• End point secundarios

Caída distancia en 6 minuto o muerte ✔

Sobrevida libre de progresión o muerte ✔

Cuestionario de disnea ✖

Mortalidad ✖

N Engl J Med 2014; 370:2071-2082

RESULTADO POSITIVO DE NINTEDANIB

EN EVALUACIÓN PARA APROBACIÓN POR FDA Y EMA

Inpulsis trial 1-2 n= 1066 3:2 nintedanib/placebo

•End point primario

•Caída de CVF ml/año ✔

•End point secundarios

•Tiempo a la primera exacerbación aguda ✖ ✔

•SGRQ ✖ ✔

•Otros:% caída CVF < 5%, % caída < 10% ✔

•muertes de toda causa, muertes causa respiratoria ✖

Estimaron que un trial con poder para detectar 25% de reducción de mortalidad de toda causa en pacientes con FPI leve a moderada requiere una muestra de 2600 pacientes.

El ensayo llevaría 7 años

Am J Respir Crit Care Med,189,7,825–831 2014

End point en FPI

•MORTALIDAD

•Requiere mayor n en ensayos clínicos

•Requiere mayor duración de los ensayos

•Mortalidad en Tomorrow baja: 11% placebo, 8% nintedanib

•Ensayo de 1 año requiere 6000 pacientes para mostrar diferencia significativa en mortalidad *

* Richeldi L, Respiratory Medicine (2014)xx, 1:8

LA REALIDAD DE LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA EN AMERICA LATINA

• Cual es la situación epidemiológica?

• Que dificultades tenemos para el diagnóstico?

• Realizamos un enfoque multidisciplinario?

• Contamos con acceso a centros de referencia?

• Cuales son las opciones terapéuticas disponibles?

• Que acceso tenemos a ensayos clínicos multicéntricos?

LA REALIDAD DE LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA EN AMERICA LATINA

• Encuesta EPID ALAT 2013

• Departamento de Intersticiales ALAT

• Encuesta en 17 países de Latinoamérica

• Neumólogos encuestados 185

• Respirar vol 5, n 2, 5 : 9

Encuesta EPID (ALAT 2013)

Argentina18%

Mexico16%

Brasil12%

Peru 11%Uruguay

10%

Venezuela7%

Ecuador 5%

Colombia 5%

Panama3%

Bolivia2%

Paraguay2%

Sin origen2%

Chile2%

Costa Rica2%

EU latino2%

Salvador1%

Nicaragua1%

Guatemala1%

ArgentinaMexicoBrasilPeru UruguayVenezuelaEcuador Colombia PanamaBoliviaParaguaySin origenChileCosta RicaEU latinoSalvadorNicaraguaGuatemala

Respirar, 2013; vol 5, 2· 5

Actividad específica en EPIDEncuesta ALAT 2013 n = 185

si no sin respuesta0

20

40

60

80

100

120

74

106

5

Series1

Respirar, 2013; vol 5, 2· 5

58%

42%

Centro de referencia o consulta en EPIDEncuesta ALAT 2013 n = 185

si37%

no 61%

sin respuesta3%

si

no

sin re-spuesta

Respirar, 2013; vol 5, 2· 5

EPID más frecuente en su centro

Encuesta ALAT 2013 n = 185

FPI59%

CVP20%

NH9%

Neumoco-niosis4%

Otro4%

Sarcoidosis2%

FPI

CVP

NH

Neumoco-niosis

Otro

Sarcoidosis

Distribución anual Hospital Royal Bromptom año 2012

Respirar, 2013; vol 5, 2· 5

30%

26%

22%

Eur Respir Rev, 2014,23,231 238

Estudios funcionalesEncuesta ALAT 2013 n = 185

139

9580

79

1245 CVF

Test marcha

DLCO

CPT

PIM PEM

Todos

Respirar, 2013; vol 5, 2· 5

Disponibilidad de TC AR tóraxEncuesta ALAT 2013 n = 185

87%

13%si

no

Respirar, 2013; vol 5, 2· 5

TC AR patrón NIU posible

Patrón reticular bronquilectasias y bronquiectasias de tracciónAUSENCIA DE PANALIZACION

Imagenólogo con experiencia en patología intersticial

Encuesta ALAT 2013 n = 185

58%

39%

3%

no

si

sin re-spuesta

Respirar, 2013; vol 5, 2· 5

Imagenólogo con experiencia en patología intersticial

Encuesta AIR Europa (marzo 2014) n= 149

Cottin V, Eur Respir Rev 2014;23, 225 230

Disponibilidad de patólogo con experiencia en EPID

Encuesta ALAT 2013 n = 185

si no0

20

40

60

80

100

120

70

110

61%39%

Encuesta AIR Europa 2014 n=149

Comorbilidades asociadas a FPIEncuesta ALAT 2013

n= 185

EPOC

HTA

Diabe

tes

HP

Cardiop

atía is

quém

ica

Obesid

ad

SAOS

0

10

20

30

40

50

60

5743

27 2213 11

4

Comorbilidades estudiadas en FPIEncuesta AIR Europa 2014 n=149

Acceso a oxigenoterapia

Cobertura > 50% Cobertura <50%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60% 55%

45%

Latinoamérica Europa

Tratamiento de inicio en FPIEncuesta ALAT 2013 n=185

CE A

ZA NAC CE

NAC

Sint

omat

ico

Pirfe

nido

naOtro

0

10

20

30

40

50

60

5245

25 30

120

Series1

Tratamiento en FPI Encuesta AIR Europa 2014 n=149

% de neumólogos que prescriben un tratamiento

Acceso a ensayos clínicos multicéntricosEncuesta ALAT 2013 n=185

30%

28%

42% si

no

infre-cuentemente

Inpulsis 2

Acceso a trasplante pulmonarEncuesta ALAT 2013 n=185

si28%

no41%

infrecuente31%

si

no

infrecuente

Evidencias en tratamiento en FPI

• Corticoides

• Triple terapia

• NAC monoterapia

•Pirfenidona ASCEND Trial ✔

•Nintedanib Inpulsis Trial ✔

Respuestas pendientes en FPI

• Pendientes ensayos en pacientes severos

• Pendientes ensayos en pacientes con patrón TC AR de posible NIU

• Pendientes ensayos con combinación de drogas

• Pendientes ensayos con end point clínicamente significativos ( mortalidad, hospitalización /mortalidad)

LA REALIDAD DE LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA EN AMERICA LATINA

• No contamos con estudios epidemiológicos

• Se requiere mejorar aspectos diagnósticos

• Entrenamiento específico de imagenólogos y patólogos

• Fortalecer consultas con centro de referencia y red de consultas on line

• Acceso y cobertura con nuevos tratamientos

Perspectivas en FPI para América LatinaPropuestas del Departamento de Intersticiales

• Registro de casos de FPI

• Recomendaciones para el manejo de FPI de ALAT

• Talleres clínicos/imagenólogos/patólogos

• Cursos itinerantes

• Estancias cortas en centros de referencia ( Beca ALAT INER)

13 al 15 de noviembre 2014Hotel Radisson Montevideo

MUCHAS GRACIAS