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LA REALIDAD DE LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA EN
AMERICA LATINA
Dr Pablo Curbelo
Cátedra de Neumología Facultad de Medicina. Montevideo
FPI ¿Que ha cambiado en los últimos años?¿Como esta América Latina?
• Nuevos aspectos diagnósticos
• Nueva clasificación de neumonías intersticiales idiopáticas
• Avances terapéuticos
• La realidad en América Latina
GUIAS DE FPI 2011
FPI Guías 2011
Criterios diagnósticos ATS/ERS/ALAT/JRS Exclusión de otras causas de NIU( colagenopatía, neumonitis hipersensibilidad crónica, asbestosis, toxicidad por drogas)
Patrón de TC AR de NIU
Combinación de características específicas de NIU en TC AR y/o biopsia quirúrgica
Patrón de NIU típico en TC AR
TC-AR patrones de NIU
Patrón TC AR NIU Posible NIU Inconsistente NIU
Predominio basal subpleural
Predominio basal subpleural
Predominio medio, apical o peribroncovascular
Patrón reticular Patron reticular Vidrio delustrado extenso, micronódulos profusos, quistes lejos del panal
Panalización con o sin bronquiectasias por tracción
Ausencia de factores UIP inconsistentes
Atenuación en mosaico difusa, atrapamiento aéreo
Ausencia de factores UIP inconsistentes
Áreas de consolidación
Guías 2011 Patrón histológico NIU
NIU Probable Posible No NIU
Fibrosis, perdida arquitectura,panal, predominio subpleural
Fibrosis, perdida arquitectura,panal
Fibrosis parcheada o difusa con o sin inflamación
Membrana hialina
Neumonia organizada
Fibrosis parcheada
Ausencia compromiso parcheado
Ausencia de otros criterios UIP
Granulomas
Inflamación marcada
Focos fibroblastos
Ausencia foco de fibroblastos
Lesiones bronquiolocentricas
Alteraciones no UIP o diagnóstico alternativo
Ausencia de diagnóstico alternativo
Ausencia de diagnóstico alternativo
Diagnóstico alternativo
Guías 2011 TC AR tórax
TC AR Histología Diagnóstico NIU
NIU NIU
Probable NIU SI
Posible NIU
No clasificable
CLASIFICACIÓN DE NEUMONIAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS
CLASIFICACIÓN DE NEUMONIAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS 2013
Categoria neumonias intersticiales idiopáticas
Diagnóstico clínico Rx patológico
Neumonias idiopáticas crónicas FPI, neumonia intersticial no específica
NII asociadas a tabaco Bronquiolitis respiratoria EPID, neumonia intersticial descamativa
NII aguda/subaguda Neumonia organizada criptogenica, neumonia intersticial aguda
NII raras Neumonia intersticial linfoide, Fibroelastosis pleuropulmonar
NII no clasificables
Ensayos clínicos en FPI
Resultado positivo
Resultado negativo
Fase III
Aprobado
Fase II
Pirfenidona
Nintedanib
NAC
P+Az+NAC
INF γ
Sildenafil
Bosentan
warfarina
N ACETILCISTEÍNA RESULTADO NEGATIVO
N Engl J Med 2014; 370:2093-2101
ASCEND TRIAL
N Engl J Med 2014; 370:2083-2092
EN TRÁMITE DE APROBACION POR FDA
• End point primario
Caída CVF ✔
• End point secundarios
Caída distancia en 6 minuto o muerte ✔
Sobrevida libre de progresión o muerte ✔
Cuestionario de disnea ✖
Mortalidad ✖
N Engl J Med 2014; 370:2071-2082
RESULTADO POSITIVO DE NINTEDANIB
EN EVALUACIÓN PARA APROBACIÓN POR FDA Y EMA
Inpulsis trial 1-2 n= 1066 3:2 nintedanib/placebo
•End point primario
•Caída de CVF ml/año ✔
•End point secundarios
•Tiempo a la primera exacerbación aguda ✖ ✔
•SGRQ ✖ ✔
•Otros:% caída CVF < 5%, % caída < 10% ✔
•muertes de toda causa, muertes causa respiratoria ✖
Estimaron que un trial con poder para detectar 25% de reducción de mortalidad de toda causa en pacientes con FPI leve a moderada requiere una muestra de 2600 pacientes.
El ensayo llevaría 7 años
Am J Respir Crit Care Med,189,7,825–831 2014
End point en FPI
•MORTALIDAD
•Requiere mayor n en ensayos clínicos
•Requiere mayor duración de los ensayos
•Mortalidad en Tomorrow baja: 11% placebo, 8% nintedanib
•Ensayo de 1 año requiere 6000 pacientes para mostrar diferencia significativa en mortalidad *
* Richeldi L, Respiratory Medicine (2014)xx, 1:8
LA REALIDAD DE LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA EN AMERICA LATINA
• Cual es la situación epidemiológica?
• Que dificultades tenemos para el diagnóstico?
• Realizamos un enfoque multidisciplinario?
• Contamos con acceso a centros de referencia?
• Cuales son las opciones terapéuticas disponibles?
• Que acceso tenemos a ensayos clínicos multicéntricos?
LA REALIDAD DE LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA EN AMERICA LATINA
• Encuesta EPID ALAT 2013
• Departamento de Intersticiales ALAT
• Encuesta en 17 países de Latinoamérica
• Neumólogos encuestados 185
• Respirar vol 5, n 2, 5 : 9
Encuesta EPID (ALAT 2013)
Argentina18%
Mexico16%
Brasil12%
Peru 11%Uruguay
10%
Venezuela7%
Ecuador 5%
Colombia 5%
Panama3%
Bolivia2%
Paraguay2%
Sin origen2%
Chile2%
Costa Rica2%
EU latino2%
Salvador1%
Nicaragua1%
Guatemala1%
ArgentinaMexicoBrasilPeru UruguayVenezuelaEcuador Colombia PanamaBoliviaParaguaySin origenChileCosta RicaEU latinoSalvadorNicaraguaGuatemala
Respirar, 2013; vol 5, 2· 5
Actividad específica en EPIDEncuesta ALAT 2013 n = 185
si no sin respuesta0
20
40
60
80
100
120
74
106
5
Series1
Respirar, 2013; vol 5, 2· 5
58%
42%
Centro de referencia o consulta en EPIDEncuesta ALAT 2013 n = 185
si37%
no 61%
sin respuesta3%
si
no
sin re-spuesta
Respirar, 2013; vol 5, 2· 5
EPID más frecuente en su centro
Encuesta ALAT 2013 n = 185
FPI59%
CVP20%
NH9%
Neumoco-niosis4%
Otro4%
Sarcoidosis2%
FPI
CVP
NH
Neumoco-niosis
Otro
Sarcoidosis
Distribución anual Hospital Royal Bromptom año 2012
Respirar, 2013; vol 5, 2· 5
30%
26%
22%
Eur Respir Rev, 2014,23,231 238
Estudios funcionalesEncuesta ALAT 2013 n = 185
139
9580
79
1245 CVF
Test marcha
DLCO
CPT
PIM PEM
Todos
Respirar, 2013; vol 5, 2· 5
Disponibilidad de TC AR tóraxEncuesta ALAT 2013 n = 185
87%
13%si
no
Respirar, 2013; vol 5, 2· 5
TC AR patrón NIU posible
Patrón reticular bronquilectasias y bronquiectasias de tracciónAUSENCIA DE PANALIZACION
Imagenólogo con experiencia en patología intersticial
Encuesta ALAT 2013 n = 185
58%
39%
3%
no
si
sin re-spuesta
Respirar, 2013; vol 5, 2· 5
Imagenólogo con experiencia en patología intersticial
Encuesta AIR Europa (marzo 2014) n= 149
Cottin V, Eur Respir Rev 2014;23, 225 230
Disponibilidad de patólogo con experiencia en EPID
Encuesta ALAT 2013 n = 185
si no0
20
40
60
80
100
120
70
110
61%39%
Encuesta AIR Europa 2014 n=149
Comorbilidades asociadas a FPIEncuesta ALAT 2013
n= 185
EPOC
HTA
Diabe
tes
HP
Cardiop
atía is
quém
ica
Obesid
ad
SAOS
0
10
20
30
40
50
60
5743
27 2213 11
4
Comorbilidades estudiadas en FPIEncuesta AIR Europa 2014 n=149
Acceso a oxigenoterapia
Cobertura > 50% Cobertura <50%0%
10%
20%
30%
40%
50%
60% 55%
45%
Latinoamérica Europa
Tratamiento de inicio en FPIEncuesta ALAT 2013 n=185
CE A
ZA NAC CE
NAC
Sint
omat
ico
Pirfe
nido
naOtro
0
10
20
30
40
50
60
5245
25 30
120
Series1
Tratamiento en FPI Encuesta AIR Europa 2014 n=149
% de neumólogos que prescriben un tratamiento
Acceso a ensayos clínicos multicéntricosEncuesta ALAT 2013 n=185
30%
28%
42% si
no
infre-cuentemente
Inpulsis 2
Acceso a trasplante pulmonarEncuesta ALAT 2013 n=185
si28%
no41%
infrecuente31%
si
no
infrecuente
Evidencias en tratamiento en FPI
• Corticoides
• Triple terapia
• NAC monoterapia
•Pirfenidona ASCEND Trial ✔
•Nintedanib Inpulsis Trial ✔
Respuestas pendientes en FPI
• Pendientes ensayos en pacientes severos
• Pendientes ensayos en pacientes con patrón TC AR de posible NIU
• Pendientes ensayos con combinación de drogas
• Pendientes ensayos con end point clínicamente significativos ( mortalidad, hospitalización /mortalidad)
LA REALIDAD DE LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA EN AMERICA LATINA
• No contamos con estudios epidemiológicos
• Se requiere mejorar aspectos diagnósticos
• Entrenamiento específico de imagenólogos y patólogos
• Fortalecer consultas con centro de referencia y red de consultas on line
• Acceso y cobertura con nuevos tratamientos
Perspectivas en FPI para América LatinaPropuestas del Departamento de Intersticiales
• Registro de casos de FPI
• Recomendaciones para el manejo de FPI de ALAT
• Talleres clínicos/imagenólogos/patólogos
• Cursos itinerantes
• Estancias cortas en centros de referencia ( Beca ALAT INER)
13 al 15 de noviembre 2014Hotel Radisson Montevideo
MUCHAS GRACIAS
