Lesiones de Colon

LESIONES DE COLON

CATALINA GARCIA STACEYRESIDENTE CX GENERAL

II AÑO

EPIDEMIOLOGIA

El colon es el 2 organo lesionado mas frecuentemente en traumatismos penetrantes

Trauma contuso son raras solo del 2 a 5%

Más del 95% del trauma colónico es dado por el trauma penetrante. 75% PAF, 20% ACP

Morbilidad - 20-35% Mortalidad - 3.15%

HISTORIA

Antes de la primera guerra mundial la mortalidad excedía el 80%, Hasta que Leriche propuso la operación temprana.

En 1916 Wallace reporta mortalidad operativa del trauma abdominal penetrante entre el 60-80%.

1943 se vuelve mandatoria la realización de colostomías recomendado por Ogilvie

HISTORIA

1979 Stone publica un ensayo clínico demuestra que el cierre primario en heridas traumáticas de colon es seguro

FISIOPATOLOGIA

Trauma cerrado

Lesiones penetrantes

Iatrogenia Cuerpos extraños

CLINICA

Dolor abdominal, abdomen distendido y rígido.

Peritonitis aguda Sangrado al tacto rectal Asociado a signos de

inestabilidad hemodinamica.

DIAGNOSTICO

Examen fisico Rx de torax FAST TAC abdominal

TRATAMIENTO

A

•Manejo vía aérea

•Manejo de la respiración (ventilación)

C

•Manejo de la circulación y control de hemorragia.

D

•Examen neurológico

E

•Desnudar el paciente por completo, para examen físico detallado.

B

LESIONES DE COLON

GRADO DESCRIPCION LESIONI Hematoma

LaceraciónHemat sin desvascularizEspesor parcial, sin perforación

II Laceración Menos 50% circunf

III Laceración Mas 50% circunf

IV Laceración Sección del colon

V Laceración Sección con perdida segmentaría tejido

AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA

CLASIFICACIÓN DE FLINT

Grado I: Lesión unica, minima contaminación, sin shock y escaso tiempo de evolución

Grado II: Perforacion de ambas caras. Laceración, moderada contaminación y sin lesiones asociadas

Grado III: Importante pérdida de tejidos, desvasclarizacion y severa contaminación

CLASIFICACIÓN DE MOORE

1. Lesion serosa2. Herida parietal simple3. Menos del 25% de compromiso

parietal4. Lesion de la pared colonica y

compromiso cirulatorio

FACTORES DE RIESGO

Edad Shock Contaminacion fecal Tipo de lesion Agente agresor Tiempo de evolucion Estado de ocupacion colonica Lesiones asociadas Localizacion

TACTICA OPERATORIA

1. Sutura primaria2. Sututa mas colostomia proximal3. Exteriorizacion de la lesión4. Sutura y exteriorización5. Resecciones: con anastomosis primarias con anastomosis y colostomia

proximal Sin anastomosis

REPARACION PRIMARIA

1. Ausencia de shock profundo2. Perdida de sangre menor al 20% del

volumen normal3. No mas de dos organos abdominales

comprometidos4. Mínima contaminación fecal5. Cx realizada dentro de las 8 horas de

producida la lesion6. Ausencia de destrccion tisular colonica

que requiere resección.

Si

No

Si No

Si

No

Bueno

Malo

TRAUMA MATTOX 2004

RESECCION + ANASTOMOSIS

SUTURA PRIMARIA

INDICACIONES DE COLOSTOMIA

Shock profundo Hemoperitoneo de mas de 1000cc >2 organos comprometidos Contaminacion fecal importante >8 horas de evolución Destruccion tisular que requiere

resección

RESECCION + OSTOMIA

LESION DE COLON IZQUIERDO

SUTURA + OSTOMIA

EXTERIORIZACION DEL ASA

RESECCION+CIERRE RECTAL+OSTOMIA(HARTMANN)

TRATAMIENTO

??

DERIVACION

VS

CIERRE PRIMARIO

REVISION BIBLIOGRAFICA

Objetivos: compara la morbilidad y mortalidad después de la reparación primaria , después de la derivación fecal, en el tratamiento de lesiones penetrantes de colon, usando un meta-análisis de estudios aleatorizados

Criterios de selección: Los estudios se incluyeron si eran ensayos controlados aleatorios que comparaban los resultados de la reparación primaria vs derivación fecal en el tratamiento de lesiones penetrantes de colon. Se incluyeron seis estudios.

Recopilación y análisis: extracción de datos de forma independiente. Los resultados evaluados de cada ensayo incluían mortalidad, complicaciones totales, complicaciones infecciosas, infecciones intra-abdominal, la herida complicaciones, índice de traumatismo abdominal penetrante (ITAP) y la duración de la estancia.

•Conclusion: cierre primario es tan seguro como la derivación fecal.• Limitaciones 1. Los criterios estrictos de exclusión eliminaron un

48% de pacientes de la asignación al azar y los asignaron a colostomía obligatoria. Los criterios de selección excluyeron pacientes con shock, hemorragia significativa, contaminación fecal y pérdida tisular más significativa.

2. Se asignó al azar a pacientes de acuerdo con los números de historia clínica.

Stone HH, Fabian TC. Management of perforating colon trauma: randomization between primary closure and exteriorization. Annals of Surgery 1979;190(4):430-433

Chappius et al (Chappius 1991). No hubo diferencia significativa en la incidencia de abscesos intra-abdominal entre la derivacion intestinal y el cierre primario.

Conclusion: La reparación primaria o resección y anastomosis se debe consideradas para el tratamiento de todos los pacientes en la población civil con heridas penetrantes de colon

Chappuis CW, Frey DJ, Dietzen CD, Panetta TP, Buechter KJ, Cohn I. Mangement of penetrating colon injuries: a prospective randomized trial. Annals of Surgery 1991;213(5):492-498.

Falcone y cols. (Falcone 1992) analizaron la reparación primaria o la anastomosis con bypass intracolon versus ostomía en lesiones de colon y rectales intraperitoneales graves.

Aunque se presentan datos sobre 22 pacientes, en realidad sólo se asignaron al azar 20 pacientes.

No se respetó la asignación al azar, ya que a dos pacientes de control (derivación) se les realizó reparación primaria.

Falcone RE, Wanamaker SR, Santanello SA, Carey LC. Colorectal trauma: primary repair or anastomosis with intracolonic bypass vs. ostomy. Diseases of the Colon and Rectum 1992;35(10):957-963.

En 1995, Sasaki y cols. (Sasaki 1995) publicaron los resultados de 71 pacientes, asignados al azar sin criterios de exclusión.

La tasa de infección intraabdominal era de 2% para la reparación primaria, y 18% para la colostomía.

Los resultados adversos eran estadísticamente mayores en el grupo de derivación.Sasaki LS, Allaben RD, Golwala R, Mittal VK. Primary repair of colon injuries: a prospective

randomized study. Journal of Trauma 1995;39(5):895-901.

Gonzalez y cols. (Gonzalez 2000) publicaron un ensayo con 181 pacientes.

Las tasas de complicación en presencia de contaminación fecal significativa, shock, pérdida sanguínea significativa, más de dos sistemas orgánicos dañados, o lesiones de colon importantes fueron mayores en el grupo de derivación.

Llegaron a la conclusión de que las muertes postoperatorias precoces (<24 horas) se debieron a causas no relacionadas con el tratamiento de las lesiones de colon.

Gonzalez RP, Falimirski ME, Holevar MR. Further evaluation of colostomy in penetrating colon injury. American Surgeon 2000;66(4):342-346

Kamwendo (Kamwendo 2002) ensayo en el que asignaron al azar a 238 pacientes a la reparación primaria versus derivación fecal, y los resultados se estratificaron de acuerdo al período de tiempo entre la lesión y la cirugía (mayor o menor a 12 horas).

No se encontraron diferencias significativas entre grupos en las tasas de sepsis, complicaciones de heridas, mortalidad.

Se encontró que el tiempo desde la lesión hasta la cirugía no era un factor predictivo en los resultados clave de esta revisión.

Kamwendo NY, Modivba MC, Matlala NS, Becker PJ. Randomized clinical trial to determine if delay from time of penetrating colonic injury precludes primary repair. British Journal of Surgery 2002;89(8):993-998

CONCLUSIONES

La reparación primaria de lesiones penetrantes de colon es tan segura como la derivación Y puede ser más segura.

Las tasas de complicaciones, infecciones intraabdominales, infecciones totales, o complicaciones de heridas fueron menores en el grupo de reparación primaria.

Este análisis de ensayos prospectivos asignados al azar representa un argumento convincente a favor de la reparación primaria en todos los pacientes con lesiones penetrantes de colon.

Retrospectivo aletorizado 178 durante 5 años La colostomía es un método seguro

cuando el paciente es de alto riesgo para la reparación primaria.

Resultados: De 178 pacientes, 156 fueron hombres (87.6 %) y 22 mujeres (12.4 %).

El grupo de edad con mayor afección fue el de 21 a 30 años

74 pacientes (41.6 %) presentaron heridas por instrumento punzocortante y 104 pacientes (58.4 %) heridas por arma de fuego.

El principal manejo fue mediante cierre primario: 92 casos (51.7 %) versus 86 (48.3 %) para cirugía derivativa;

Las heridas por arma de fuego el principal manejo fue la colostomía (67 casos).

La mortalidad fue de 17 casos (9.55 %) debido a causas diversas

GRACIAS