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MANEJO DE DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Dr. Juan Antonio Paulìn Pèrez
Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
• “Una sensación desagradable y una experiencia emocional asociada con daño actual o potencial de los tejidos o descrito en términos de tal daño”.
Directrices d la OMS sob el tratamento farmacológio del Dolor en niñoscon enfermdades méics 2012
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Criterio de Temporalidad
Agudo
Crónico
Criterio de severidad
Leve
Moderado
Severo
Criterio fisiopatológico
NOCICEPTIVO
Somático o Visceral
NEUROPÁTICO
PSICOGÉNICO
Prithvi Raj. Tratamiento práctico de dolor. 3a ed.
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Percepción
Cerebro
Ganglio de la raíz dorsal
Astas posteriores
Nociceptor. Fibra nerviosa
sensible al dolor
Médula Espinal
FISIOPATOLOGÍA BÁSICA DEL DOLOR
Transducción
Transmisión
Modulación
Woolf C. What is this thing called pain? J Clin Invest 2010;
120 (11): 3742 – 3744.
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
• Dolor oncológico
• Dolor no oncológico
• Dolor P.O. Fibrosis quística, Infección por VIH. Enfermedades neurológicas degenerativas, Neuropatías, malformaciones congénitas, anomalías cromosómicas, trastornos relacionados con la prematuridad o bajo peso al nacer
Prithvi Raj. Tratamiento práctico de dolor. 3a ed.
PORQUE HABLAR DE DOLOR POR CANCER?
• Es una de las principales causas de muerte en todo el mundo (2012 causó 8,2
millones)
• Más del 60% de los nuevos casos anuales se producen en África, Asia, América
Central y Sudamérica. Representando el 70% de las muertes por cáncer en el
mundo.
• Se prevé que los casos anuales de cáncer aumentarán de 14 millones en 2012 a
22 millones en las próximas dos décadas .
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
• Prevalencia del dolor:
33% en pacientes en tratamiento post-curativo;
59% en pacientes con tratamiento activo y;
64% en pacientes con enfermedad avanzada / metastásica o periodo terminal
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Objetivos
• Asegurar el confort del paciente
•Disminuir la morbi-mortalidad
• Evitar las secuelas psicológicas por mal manejo del dolor
Guevara U, Medicina del dolor y Paliativa, 2002, 85-109
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Consecuencias de una experiencia dolorosa
•Déficit de atención cognoscitivas y de aprendizaje
• Alteraciones psiquiátricas
• Síndromes de dolor crónico Pérez VR,Villalobos AE, et al.Valoración y estrategias no farmacológicas en el tratamiento del dolor neonatal. Rev Cubana Pediatr 2006; 78 (3)
Valoración del Dolor
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
• Intensidad
• Inicio
• Localización (irradiación)
•Duración
• Exacerbaciones
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
• La intensidad del dolor condicionada:
Fisiológicos
Psicológicos
Conductuales
Medioambientales
Prithvi Raj. Tratamiento práctico de dolor. 3a ed.
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Indicadores de conducta en niños pequeños:
• Irritabilidad.
• Llanto.
• Letargia.
• Pérdida de apetito.
• Apatía.
• Alteraciones del sueño Assessment and management of pain in infants” PJ Mathew. Postgrad Med J 2003.
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
• Expresiones que el niño manifiesta >4años • Escala Verbal Análoga (EVERA) • Escala Manual Análoga (EMA) • Escalas Visual Análoga (EVA) • Escala Frutal Análoga • Escala Analógica de color • Escala facial de dolor • Escala de las fichas • Escala de los <ay> (Oucher Scala) • Evaluación por autorrepresentación.
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO Escala de cartas o fichas
Sin
Dolor
Dolor
Leve
Dolor
Moderado
Dolor
Severo
Escala Manual Análoga
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Manejo no fármacologico:
• Cirugía
• Radioterapia
• Quimioterapia
• Terapia Hormonal
• Bifosfonatos.
Manejo fármacologico:
• Analgesicos antiinflamatorios
• Opioides
• Anestesicos locales
• Coadyuvantes
Carlos Peile. El Dolor. De lo molecular a lo clínico.3a Ed. 2007. pp.527-553
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
• Los analgésicos a utilizar vienen determinados fundamentalmente por la intensidad del dolor
• La administración de los analgésicos será la que mejor se adapte a las necesidades del paciente
• Los analgésicos se pautarán a intervalos horarios de modo regular.
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
La escalera de la OMS
(Charlton E. Update in Anethesiology. 1997; 7: 2-17. Guevara-Lopez U, et al. Cir Cir. 2005; 73: 393-404. Covarrubias-Gomez A, et al. Rev Mex Anest. 2013; 36: 47-55.
Analgésico no-opioide ± Analgésico no-opioide ± Analgésico no-opioide
± Adyuvante ± Adyuvante ± Adyuvante
Dolor leve Dolor moderado Dolor severo
EVA 1-4 EVA 5-7 EVA 8-10
Opioide débil
Opioide potente
Intervencionismo
Dosis del opioide equipotente a 5-10 mg de morfina endovenosa
Disminución del dolor
Incremento del dolor
OMS: por vía oral, con horario, por la escalera, para el individuo, con atención al detalle.
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Bertolini A, et al, Paracetamol: new vistas of an old drug. CNS Drug Rev. 2006 Fall-Winter;12(3-4):250-75.
No es AINE
Otros mecanismos
• INHIBE LA RECAPTURA DE ANANDAMIDA.
• SU ACCIÓN ES CENTRAL (MEDULAR / CEREBRAL).
• ACCIÓN SOBRE LOS RECEPTORES TRPV.
• ACCIÓN SOBRE LOS RECEPTORES OPIOIDES.
• ACCIÓN SOBRE VÍAS SEROTONINÉRGICAS.
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
ACETAMINOFENO
• Oral < 10 d. 10mg/Kg >10 d. 15mg/kg c/ 6-8h.
• Preescolares 20 mg /kg carga-15mg/kg c/ 6-8h.
• No sobrepasar 60mg/kg/día, o x corto tiempo 90 mg/kg/día.
• Rectal 40 mg/Kg/dosis carga, seguir 20 a 30mg/Kg c/6-8 h. no pasar de 3g/día
Vidal MA, Calderón E. et al. Pain in neonates. Rev Soc Esp Dolor 2005;12: 98-111.
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Metamizol
• Oral y rectal: 10 a 20mg/Kg. Dosis c/6h.
Naproxeno
• >2 a. 5 a 10 mg/Kg/dosis (adulto 200 a 500) c/8 a 12 h. adulto máx 500 c/12h.
Ibuprofeno
• 5 a 10 mg/Kg/dosis (adulto 200 a 400 mg)c/4 a 8h
Ketorolaco
• Oral: 0.2mg/Kg/dosis (máx. 10 mg) c/4 a 6h máx. 40mg/día.
• I.V.: 1mg/Kg (máx 30mg). Bolo inicial en 15 min. Luego 0.5mg/Kg c/6h x 5 días, luego disminuir a 0.2mg/Kg/dosis (máx 10mg) c/6h.
Ketoprofeno
• Oral y rectal: 1 a 2mg/Kg/dosis (adulto 50 a 100mg) c/6 a 12h(máx. 4 mg/Kg o 200mg en 24h. I.V. 1.5mg/Kg. Dosis c/8h. Vidal MA, Calderón E. et al. Pain in neonates. Rev Soc Esp Dolor 2005;12: 98-111.
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
• OPIOIDES
Pathan H. , Basic opioid pharmacology: an update, British Journal of Pain 6(1) 11–16 2012
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Los opioides en niños pequeños tienen efectos benéficos.
•Disminuir la respuesta al estrés.
• Producir estabilidad hemodinámica.
• Sincronía ventilatoria.
•Mejoría en los parámetros de la oxigenación .- Rodriguez RM. Sociedad Española del Dolor VIII Reunión: Utilización de opioides en el niño. Ferrol 2006.
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
OPIOIDES DÉBILES
Codeína
Tramadol
OPIOIDES POTENTES
Morfina
Oxicodona
hidromorfona
Buprenorfina
Fentanilo
Metadona
Nebreda L., Urban J., Manual de Framacos en Dolor Cronico. 2001: 27, 34,35
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
MORFINA
• Opioide mas usado en niños
• Farmacocinetica es similar a la del adulto
• En neonatos el aclaramiento y la unión a proteínas esta reducida
• Se incrementa la vida media
• Muchas vías de administración
• Ha sido segura y efectiva en todas las edades
Good Practice in Postoperative and Procedural Pain Management 2nd Edition, 2012 Pediatric Anesthesia
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Good Practice in Postoperative and Procedural Pain Management 2nd Edition, 2012 Pediatric Anesthesia.Medicina del dolor. Torres Luis Miguel ED Masson 2000 pp706-710
Dosis:
• ORAL
Neonatos: 80mcg/kg de 4-6 hrs
Niños: 200-500mckg/kg 4-6hrs
• IV O SC:
Neonatos: 25mcg/kg
Niños: 50mcg/kg
• INFUSION IV
10-40 mcg/kg/hr
• Oral
0.1-0.3mg/kg/dosis
• Intravenosa
0.02-0.3mg/kg/dosis
• Infusión
0.01-0.04mg/kg/hr
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
FENTANYL
• Opioide sintético, inicio de acción rápida: menos de 1 min. Duración breve: 30 a 45 minutos
• 100 veces más potente que morfina
• Útil en procedimientos cortos (aspiración de médula ósea)
• Dosis desde 0.5 mcg/Kg/hr a 1 mcg/kg/hr. En infusión continua o 0,5-2 mcg/Kg/hr
• Dosis fraccionadas I.V. cada 2-4 hrs
Rotación de opióides
Es una estrategia que consiste en cambiar:
• A otro fármaco opioide administrado por la misma vía
• Al mismo fármaco empleado por una vía diferente
• Otro fármaco opioide por otra vía de administración.
Opiod rotation with extended-release opioids: where should we begin? Srinivas Nalmachu Journal Gral Med. 2012:511-17
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