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MEDIDA MINIMAMENTE INVASIVA DEL GASTO CARDIACO MARIA CATALA MERI
ABRIL 2013
INTRODUCCIÓN
� LA MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA EN EL PACIENTE SE HA BASADO EN LA MEDICIÓN SERIADA DE VARIABLES COMO:
� FRECUENCIA CARDIACA
� PRESION ARTERIAL
� ECG
� DIURESIS
� LAS VARIABLES TRADICIONALES CAMBIAN MINIMAMENTE EN LAS FASES INICIALES DEL SHOCK Y SON UN POBRE INDICADOR DE SU GRAVEDAD.
� LA CORRELACIÓN DE ESTAS VARIABLES CON EL CONSUMO DE O2 Y EL VOLUMEN INTRAVASCULAR ES NOTABLEMENTE BAJA.
� CON LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS HA SIDO POSIBLE MONITORIZAR DE FORMA MAS PRECISA DE LOS PARAMETROS HEMODINÁMICOS .
� UNO DE ELLOS ES EL GASTO CARDIACO (GC).
� INICIALMENTE SE CONSIGUIÓ GRACIAS A LA DISPONIBILIDAD DEL CATETER DE ARTERIA PULMONAR SCWATZ (CAP) 1970 CONSIDERADO COMO GOLD STANDARD PARA LA MEDICIÓN DEL GC.
GASTO CARDIACO. GC
� CANTIDAD DE SANGRE EYECTADA POR MINUTO � NORMAL GC : 4-6,5 l
� GC = VOL SIST X FCIA CARDIACA
� INDICE CARDIACO IC = GC/superficie corporal � IC NORMAL = 2,5 L/m
DETERMINANTES DEL GASTO CARDIACO
� PRECARGA
� CONTRACTILIDAD
� POSTCARGA
� FRECUENCIA CARDIACA
(VS)VOLUMEN SISTÓLICO
� NORMAL 50-100ML
� ES LA CANTIDAD DE SANGRE EYECTADA EN LA SISTOLE POR EL VENTRICULO.
� SOLO SUPONE UNA PARTE DEL VS QUE SE LLAMA FRACCIÓN DE EYECCIÓN (FE) EN SUJETOS SANOS ESTA ENTORNO A 60-70%
PRE CAR GA
PRECARGA
� ESTIRAMIENTO MAXIMO DE LA FIBRA MIOCARDICA AL FINAL DE LA DIASTOLE
� SEGÚN LA LEY DE FRANK STARLING
� A MAYOR ESTIRAMIENTO MAYOR VS HASTA UN LIMITE
LEY DE FRANK STARLING
DETERMINANTES PRECARGA
� VOLUMEN SANGUÍNEO � DISTRIBUCIÓN DEL VOLUMEN
� POSICIÓN CUERPO
� PRESIÓN INTRATORACICA
� PRESIÓN INTRAPERICÁRDICA
� TONO VENOSO
� BOMBEO MUSCULOESQUELÉTICO
� CONTRACCIÓN AURICULAR
PORQUE MEDIR LA PRECARGA
� HASTA EL 50% DE LOS PACIENTES CON HIPOPERFUSIÓN TISULAR NO RESPONDEN AL VOLUMEN ,POR TANTO SU ADMINISTRACIÓN PUEDE SER PELIGROSA.
� LA MONITORIZACIÓN DEL CONSUMO DE O2 Y VS NOS AYUDARÁ A PREDECIR LA RESPUESTA DE LOS PACIENTES.
POSTCARGA
� FUERZA QUE SE OPONE A LA EYECIÓN VENTRICULAR DE LA SANGRE
DETERMINANTES DE LA POSCARGA
� PRESIÓN AORTICA � RESISTENCIAS VASCULARES PFCAS
� ELASTICIDAD DEL ÁRBOL ARTERIAL
� VOLUMEN SANGUÍNEO ARTERIAL
� TENSIÓN DE LA PARED VENTRICULAR � RADIO DEL VENTRÍCULO
� ESPESOR DE LA PARED VENTRICULAR
LEY DE LAPLACE
� CUANTO MAS DILATADA Y DELGADA ES LA PARED MAYOR SERÁ EL STRESS
COMO MEDIR LA POSCARGA
� RESISTENCIAS VASCULARES PERIFÉRICAS
� PRESIÓN ARTERIAL MEDIA
� RVS = 700-1600 DINAS SEG/CM2
SISTEMA MEDICION DEL GC
� INVASIVOS : PICCOMR
� ES NECESARIO CATETER VENOSO CENTRAL Y UNA VIA ARTERIAL
MONITORES DE GC
� UNA CANTIDAD DE UN TRAZADOR SE INYECTA AL TORRENTE SANGUINEO Y EL CAMBIO EN SU CONCENTRACIÓN MEDIO EN EL TIEMPO NOS PERMITE EL CALCULO DEL GC.
� EN EL CASO DE LA TERMODILUCIÓN SE EMPLEA EL CAMBIO DE TEMPERATURA COMO TRAZADOR.
MEDICIÓN GASTO CARDIACO
METODO FICK (1870) ES UNA VARIANTE DE LA TÉCNICA DE LA DILUCIÓN DE N
INDICADOR UTILIZANDO EL O2
CALCULO DEL FLUJO SANGUINEO MEDIANTE LA CAPTACIÓN GLOBAL DE O2 Y EL CONTENIDO DE O2 EN SANGRE VO2=CO x (Ca O2- CvO2) VO2 = CONSUMO DE O2
CaO2 =CONTENIDO ARTERIAL CvO2= CONTENIDO O2 SANGRE VENOSA
CO = VO2 CaO2-CvO2
METODOS NO INVASIVOS MED. GC
� 1. ULTRASONOGRÁFICOS
� 2.MONITORIZACIÓN MEDIANTE BIOIMPEDANCIA
� 3. REINHALACIÓN PARCIAL DE CO2
� 4. ANÁLISIS DE ONDA DEL PULSO
1. METODOS ULTRASONOGRAFICOS
� SE BASA EN EL PRINCIPIO FÍSICO DE QUE EL FLUJO QUE PASA POR UN ORIFICIO ES DIRECTAMENTE PROPORCIONAL AL ÁREA DE DICHO ORIFICIO Y A LA VELOCIDAD DE FLUJO.
METODO ECOGRÁFICO
� PARA CONOCER LA VELOCIDAD DE FLUJO SE UTILIZA LA ECO DOPPLER.
� ACTUALMENTE SON 2 LAS TÉCNICOS � DOPPLER ESOFÁGICO COLOCACIÓN SONDA A 35 CM DE LA ARCADA
DENTARIA , A NIVEL DE LA AORTA DESCENDENTE.
� ECO TRANSESOFÁGICA EN LA QUE SE COLOCA EL TRANSDUTOR A NIVEL TRANSGÁSTRICO PARA VISUALIZAR EL VI Y LUEGO SE ROTA A 120º PARA VER EL TRACTO DE SALIDA DEL VENTRÍCULO.
ECODOPPLER
� SÓLO DETECTA UNA FRACCIÓN DEL GC
� EMPLEA NORMOGRAMAS PARA ESTIMAR EL DIAMETRO AORTICO
� POCA PRECISIÓN EN EL CÁLCULO DE CG
� ÚTIL PARA LA OPTIMIZACIÓN DEL VOLUMEN SISTÓLICO
ECODOPPLER ESOFAGICO
� COLOCACIÓN DE LA SONDA A 35 CM DE LA ARCADA DENTARIA .
� ESTIMA EL FLUJO DE LA AORTA DESCENDENTE
2. BIOIMPEDANCIA
� SE BASA EN LOS CAMBIOS DE RESISTIVIDAD ELÉCTRICA DURANTE EL CICLO CARDIACO.
� MEDIANTE 2 SET DE ELECTRODOS UBICADOS ALREDEDOR DEL CUELLO Y A NIVEL TORÁCICO INFERIOR.
� ESTE MÉTODO MUESTRA EXCELENTE CORRELACIÓN EN PACIENTES SANOS PERO LOS RESULTADOS SON INCONSTANTES EN PACIENTES CRÍTICOS, CON ARRITMIAS, EDEMA PULMONAR, ESTERNOTOMIAS ETC…
ANALISIS DE ONDA ARTERIAL
� MOSTCARE-PRAM
� REQUIERE LÍNEA ARTERIAL INVASIVA, CENTRAL O PERIFÉRICA.
� EL AREA POR DEBAJO DE ONDA DÍCROTA DEL PULSO ES PROPORCIONAL AL VS, QUE INFORMA SOBRE EL GC.
� PERMITE MONITORIZACIÓN CONTINUA LATIDO-LATIDO.
PASOS A SEGUIR .
INDICACION PARA SU USO EN URGENCIAS
� 1. SEPSIS d.diferencial y manejo temprano
� II .FALLO CARDIACO Diagnóstico diferencial
� III.MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA DE PACIENTE SHOCK CRÍTICO
� IV. MONITORIZACIÓN EN PACIENTE ANCIANOS Y PLURIPATOLÓGICOS CON DEPLECCIÓN DE VOLUMEN
PARAMETROS EN MONITOR Valores normales
GC 4-6 l
IC 2,5-3,5 l/m2
VS 60-10T0 ml/Latido
VVS < 13%
RESPONDE A VOLUMEN
RCIA PFCAS 1500-2600 dinas RESPONDE A DROGAS VP
TIPOS DE SHOCK
TIPO IC precarga RVpfcas RVSS
Cardiogénico ê é éé ê
Hipovolémico ê ê é é
Séptico é é é êê
Anafiláctico éê éê éé ê
SHOCK
INSULTO
ACIDOSIS HIPERLACTACIDIEMIA
êSVO2
DAÑO CELULAR FRACASO
MLTIORGANICO
HIPOPERFUSION CELULAR
IC
>2,5 ALTO
HIPOVOLEMIA INSUF. CARDIACA
< 2,5 BAJO
SEPSIS
MANEJO DEL SHOCK
� LA ELEVACIÓN DE MIEMBROS INFERIORES DURANTE 2 MIN PRODUCE INYECCIÓN DE VOLUMEN AL CORAZÓN DE UNO 300 CC .
� SE VALORA EL INCREMENTO DEL IC SI ES MAYOR DE 10 % EL PACIENTE ES RESPONDEDOR DE VOLUMEN.
� POR EL CONTRARIO CAE EL IC ALERTA DE LA IATROGENIA
MANEO DE SHOCK
� A LOS PACIENTES EN SHOCK SE LES ADMINISTRA DOSIS DE CRISTALOIDES 20 ml/kg EN 15 min. Bolo de cristaloides
� VVS es superior al 15% admite mas volumen NECESITA VOLUMEN
� TEST PRL
TEST PLR/TEP (PASIVE LEG RAISE)
MANEJO DEL SHOCK
FCOS INOTROPICOS
DOBUTAMINA IC BAJO
DOPAMINA SVI<30
FCOS VASOPRESORES
DOPAMINA RCIAS PERIFERICAS BAJAS
NORADRENALINA
CONCLUSIONES
� LA MONITORIZACIÓN DEL GC NOS PERMITE CONOCER EL ESTADO HEMODINÁMICO DEL PACIENTE, EN SITUACIONES DE SHOCK O HIPOPERFUSIÓN, NOS AYUDARÁ A EVITAR LA POSIBLE HIPOXIA DE TEJIDOS Y ORGANOS.
� TAMBIEN NOS AYUDA EN EL DIAGNÓSTICO DEL TIPO DE SHOCK
GRACIAS…….
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