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Gestión de Riesgos y Seguridad
del Paciente
Dr. Luis Humberto Legua García
luislegua@yahoo.com
GERENCIA EN SERVICIOS DE SALUD PUBLICA
Paradigmas en la Asistencia Sanitaria
HACER LAS COSAS A
MENOR COSTO
HACER MEJOR LAS COSAS
HACER LAS COSAS
CORRECTAMENTE
HACER CORRECTAMENTE
LAS COSAS CORRECTAS
HACER CORRECTAMENTE
LAS COSAS CORRECTAS EN UN ENTORNO
SEGURO
EFICIENCIA
SEGURIDAD CLINICA
MEJORA CONTINUA
EFECTIVIDAD MEJORA CALIDAD
DECADA 70 2000 + DECADA 90 DECADA 80
Error en Medicina
• UCI = 1.7 errores día
paciente = pericia 99%.
• 1% muy alto = 02 aterrizajes
peligrosos diarios.
• Muertes = 3 accidentes de
jumbo cada 02 días.
Leape, L.L. JAMA (ed. esp.), vol. 4, núm. 7, 1995
Hospitalizaciones
Mapa de la Adversidad Médica
(Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)
El 58% de los eventos
adversos son evitables,
producidos por error.
El 2,6% del total de eventos
adversos resultan en muerte
EVENTOS
ADVERSOS
58% por error
27,6% por negligencia
¿La prestación de salud …… es una actividad peligrosa?
Sistemas
peligrosos
Sistemas
regulados
Sistemas ultra
seguros
Sistema
ideal
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7 •Saltar en Paracaídas: Riesgo 10
veces mayor que estadía en hospital
•Escalada extrema montaña
•Carrera motocicleta
Hospitales: Riesgo 20 veces
mayor que accidente de transito
•Conducción
automóvil
•Industria química
•Transporte aéreo: Riesgo 20 veces
menor que estadía en Hospital
•Plantas nucleares
•Portaaviones USA
•Ferrocarriles europeos
???
Australian Patient Safety Foundation. Dept. of Health. 2000 .
Log10
Tasa
de
Error
Riesgos Asistenciales
Efectos adversos
Evitables Inevitables
Negligencias
Litigios y demandas
Casi errores
Incidentes
Carlos Aibar Remón - Universidad de Zaragoza. Jesús M. Aranaz Andrés - Universidad Miguel Hernández. España.
Modelo Explicativo
Prof. James Reason. BMJ 2000
Modelo de Reason: Queso Suizo
Fallas activas
Cometidas por las personas que están en contacto directo con paciente o sistema
Fallas latentes
Son las graves fallas en el diseño y organización que estaban presentes mucho antes de que se produzca el accidente.
Errar, es parte de la condición
humana:
No podemos cambiar la condición humana, pero sí podemos cambiar las
condiciones en las que el humano trabaja.
James Reason BMJ Volume 320 18 March 2000
Caso Jorge llega a la emergencia con un paciente con fractura
de fémur, a quien administro una ampolla de morfina.
La emergencia esta muy llena y hay dificultades en encontrar un cubículo
Jorge trata de hacer una entrega de paciente breve y da un reporte sin precisar que el paciente recibió una dosis de morfina
El reporte fue traspapelado y no fue leído por la enfermera
Mas tarde la enfermera administra una dosis mas de morfina
Intervención
Jorge debió consultar sus
anotaciones para hacer el reporte y
no confiar en su memoria
La enfermera debió estar mas atenta
al reporte y confirmar
inmediatamente con la hoja de
transferencia los datos brindados
E S T U D I O I B E A S PREVALENCIA DE E.A EN HOSPITALES DE LATINOAMÉRICA
PERÚ: 5 Hospitales: Dos de Mayo, Cayetano Heredia, Santa Rosa, Grau y Rebagliati Martíns
MAS SALUD PARA MAS PERUANOS
Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente
Frecuencia de Eventos Adversos En el Mundo y Latinoamérica
ESTUDIO IBEAS PERU: DISTRIBUCIÓN DE LOS EA
EVITABILIDAD DE EA IBEAS PERU
Inevitable (31,9%)
Evitable (68,1%)
TOTAL 100%
ESTUDIO IBEAS PERU : EVITABILIDAD DE LOS EA
31.9
68.1
EVITABILIDAD DE LOS EA IBEAS PERU
Inevitable Evitable
INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTION DE
RIESGOS
EA
DECISIONES
GERENCIALES
Y
PROCESOS
ORGANIZA_
CIONALES
PACIENTE
TAREA Y
TECNOLOGIA
INDIVIDUO
EQUIPO
AMBIENTE
ACCIONES
OMISIONES
VIOLACIONES
CONSCIENTES
ORGANIZACIÓN Y
CULTURA
FACTORES
CONTRIBUTIVOS
ACCIONES
INSEGURAS
BARRERAS Y
DEFENSAS
F
I
S
I
C
A
S
H
U
M
A
N
A
S
N
A
T
U
R
A
L
E
S
AD
MI
NIS
TRA
TI
VAS
E
R
R
O
R
E
S
FALLAS
LATENTES
CONDICIONES QUE
PREDISPONEN
A EJECUTAR
ACCIONES INSEGURAS
FALLAS
ACTIVAS
CASI EA
… PROTOCOLO DE LONDRES …
CARACTERISTICAS DE UN SISTEMA DE
NOTIFICACION
Objetivos de la Prevención
• Prevención primaria
– Disminuir la incidencia.
– Incrementar factores que mejoran la seguridad del paciente.
– Reducir aquellos factores de riesgo de aparición de errores y fallos
latentes del sistema.
• Prevención secundaria
– Detección y abordaje precoz.
– Mitigar consecuencias para el paciente y los servicios sanitarios.
• Prevención terciaria
– Reducir el impacto y las consecuencias derivadas del efecto adverso
– Evitar su reaparición.
Tipos de Barreras. Análisis
Físicas Código de barras
Naturales Diagnostico de muerte cerebral por
dos evaluadores espaciados 6h
Acción humana Comprobar la temperatura del agua
antes de sumergir a un paciente
Administrativas Implementar una política de
administración de opiáceos
Formato de Herramienta
Centro quirúrgico: Identificación del paciente
Riesgos
¿Qué
barreras
hay?
¿Grado de
Impacto en
SP?
Barrera
adicional
mejora
¿Grado de
Impacto en SP
con la
modificación?
Impacto
Costes
¿Quien?
Resp.
Operar
a otro
paciente
Nombre
en la
historia
clínica
Alto
Involucrar al
paciente en
su
identificación
Bajo 50 soles
Jefe de
centro
quirúrgico
MODELO PARA CATEGORIZACION DE PROBLEMAS EN EL ANALISIS DE CAUSAS RAIZ
Modificación de la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente del Reino Unido
- NPSA -
DIAGRAMA DE ISHIKAWA (CAUSA – EFECTO)
IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR
DAÑOS
RM N° 308-2010/MINSA
Higiene de Manos
http://www.fadq.org/
ALERTA DE SEGURIDAD: IDENTIFICACION
INEQUIVOCA DE PACIENTES
Indicadores de seguridad del paciente (AHRQ)
1. Reacciones y complicaciones anestésicas
2. Mortalidad en GRDs de baja mortalidad
3. Ulceras de decúbito
4. Fallos de atención urgente
5. Olvidos de cuerpo extraño
6. Neumotórax iatrógeno
7. Infección asociada a cuidados médicos
8. Fracturas postoperatorias de cadera
9. Hemorragia y hematomas postoperatorios
10. Fracaso renal postoperatorio
11. Fallo respiratorio postoperatorio
12. Tromboembolismo postoperatorio
13. Sepsis postoperatoria
14. Dehiscencia de sutura en cirugía abdominopélvica
15. Cortes y pinchazos accidentales
16. Transfusión errónea
17. Trauma obstétrico neonatal
18. Trauma obstétrico en partos vaginales con instrumentación
19. Trauma obstétrico en partos vaginales sin instrumentación
20. Trauma obstétrico en cesáreas
University of California at San Francisco-Stanford University Evidence-Based Practice Center. Evidence report
for measures of patient safety based on hospital administrative data—the patient safety indicators. Rockville,
MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2002.
“ Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo en vez de
aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)
Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906
Muchas Gracias !!!
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