Gestión de Riesgos y Seguridad

del Paciente

Dr. Luis Humberto Legua García

luislegua@yahoo.com

GERENCIA EN SERVICIOS DE SALUD PUBLICA

Paradigmas en la Asistencia Sanitaria

HACER LAS COSAS A

MENOR COSTO

HACER MEJOR LAS COSAS

HACER LAS COSAS

CORRECTAMENTE

HACER CORRECTAMENTE

LAS COSAS CORRECTAS

HACER CORRECTAMENTE

LAS COSAS CORRECTAS EN UN ENTORNO

SEGURO

EFICIENCIA

SEGURIDAD CLINICA

MEJORA CONTINUA

EFECTIVIDAD MEJORA CALIDAD

DECADA 70 2000 + DECADA 90 DECADA 80

Error en Medicina

• UCI = 1.7 errores día

paciente = pericia 99%.

• 1% muy alto = 02 aterrizajes

peligrosos diarios.

• Muertes = 3 accidentes de

jumbo cada 02 días.

Leape, L.L. JAMA (ed. esp.), vol. 4, núm. 7, 1995

Hospitalizaciones

Mapa de la Adversidad Médica

(Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)

El 58% de los eventos

adversos son evitables,

producidos por error.

El 2,6% del total de eventos

adversos resultan en muerte

EVENTOS

ADVERSOS

58% por error

27,6% por negligencia

¿La prestación de salud …… es una actividad peligrosa?

Sistemas

peligrosos

Sistemas

regulados

Sistemas ultra

seguros

Sistema

ideal

-1

-2

-3

-4

-5

-6

-7 •Saltar en Paracaídas: Riesgo 10

veces mayor que estadía en hospital

•Escalada extrema montaña

•Carrera motocicleta

Hospitales: Riesgo 20 veces

mayor que accidente de transito

•Conducción

automóvil

•Industria química

•Transporte aéreo: Riesgo 20 veces

menor que estadía en Hospital

•Plantas nucleares

•Portaaviones USA

•Ferrocarriles europeos

???

Australian Patient Safety Foundation. Dept. of Health. 2000 .

Log10

Tasa

de

Error

Riesgos Asistenciales

Efectos adversos

Evitables Inevitables

Negligencias

Litigios y demandas

Casi errores

Incidentes

Carlos Aibar Remón - Universidad de Zaragoza. Jesús M. Aranaz Andrés - Universidad Miguel Hernández. España.

Modelo Explicativo

Prof. James Reason. BMJ 2000

Modelo de Reason: Queso Suizo

Fallas activas

Cometidas por las personas que están en contacto directo con paciente o sistema

Fallas latentes

Son las graves fallas en el diseño y organización que estaban presentes mucho antes de que se produzca el accidente.

Errar, es parte de la condición

humana:

No podemos cambiar la condición humana, pero sí podemos cambiar las

condiciones en las que el humano trabaja.

James Reason BMJ Volume 320 18 March 2000

Caso Jorge llega a la emergencia con un paciente con fractura

de fémur, a quien administro una ampolla de morfina.

La emergencia esta muy llena y hay dificultades en encontrar un cubículo

Jorge trata de hacer una entrega de paciente breve y da un reporte sin precisar que el paciente recibió una dosis de morfina

El reporte fue traspapelado y no fue leído por la enfermera

Mas tarde la enfermera administra una dosis mas de morfina

Intervención

Jorge debió consultar sus

anotaciones para hacer el reporte y

no confiar en su memoria

La enfermera debió estar mas atenta

al reporte y confirmar

inmediatamente con la hoja de

transferencia los datos brindados

E S T U D I O I B E A S PREVALENCIA DE E.A EN HOSPITALES DE LATINOAMÉRICA

PERÚ: 5 Hospitales: Dos de Mayo, Cayetano Heredia, Santa Rosa, Grau y Rebagliati Martíns

MAS SALUD PARA MAS PERUANOS

Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente

Frecuencia de Eventos Adversos En el Mundo y Latinoamérica

ESTUDIO IBEAS PERU: DISTRIBUCIÓN DE LOS EA

EVITABILIDAD DE EA IBEAS PERU

Inevitable (31,9%)

Evitable (68,1%)

TOTAL 100%

ESTUDIO IBEAS PERU : EVITABILIDAD DE LOS EA

31.9

68.1

EVITABILIDAD DE LOS EA IBEAS PERU

Inevitable Evitable

INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTION DE

RIESGOS

EA

DECISIONES

GERENCIALES

Y

PROCESOS

ORGANIZA_

CIONALES

PACIENTE

TAREA Y

TECNOLOGIA

INDIVIDUO

EQUIPO

AMBIENTE

ACCIONES

OMISIONES

VIOLACIONES

CONSCIENTES

ORGANIZACIÓN Y

CULTURA

FACTORES

CONTRIBUTIVOS

ACCIONES

INSEGURAS

BARRERAS Y

DEFENSAS

F

I

S

I

C

A

S

H

U

M

A

N

A

S

N

A

T

U

R

A

L

E

S

AD

MI

NIS

TRA

TI

VAS

E

R

R

O

R

E

S

FALLAS

LATENTES

CONDICIONES QUE

PREDISPONEN

A EJECUTAR

ACCIONES INSEGURAS

FALLAS

ACTIVAS

CASI EA

… PROTOCOLO DE LONDRES …

CARACTERISTICAS DE UN SISTEMA DE

NOTIFICACION

Objetivos de la Prevención

• Prevención primaria

– Disminuir la incidencia.

– Incrementar factores que mejoran la seguridad del paciente.

– Reducir aquellos factores de riesgo de aparición de errores y fallos

latentes del sistema.

• Prevención secundaria

– Detección y abordaje precoz.

– Mitigar consecuencias para el paciente y los servicios sanitarios.

• Prevención terciaria

– Reducir el impacto y las consecuencias derivadas del efecto adverso

– Evitar su reaparición.

Tipos de Barreras. Análisis

Físicas Código de barras

Naturales Diagnostico de muerte cerebral por

dos evaluadores espaciados 6h

Acción humana Comprobar la temperatura del agua

antes de sumergir a un paciente

Administrativas Implementar una política de

administración de opiáceos

Formato de Herramienta

Centro quirúrgico: Identificación del paciente

Riesgos

¿Qué

barreras

hay?

¿Grado de

Impacto en

SP?

Barrera

adicional

mejora

¿Grado de

Impacto en SP

con la

modificación?

Impacto

Costes

¿Quien?

Resp.

Operar

a otro

paciente

Nombre

en la

historia

clínica

Alto

Involucrar al

paciente en

su

identificación

Bajo 50 soles

Jefe de

centro

quirúrgico

MODELO PARA CATEGORIZACION DE PROBLEMAS EN EL ANALISIS DE CAUSAS RAIZ

Modificación de la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente del Reino Unido

- NPSA -

DIAGRAMA DE ISHIKAWA (CAUSA – EFECTO)

IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR

DAÑOS

RM N° 308-2010/MINSA

Higiene de Manos

http://www.fadq.org/

ALERTA DE SEGURIDAD: IDENTIFICACION

INEQUIVOCA DE PACIENTES

Indicadores de seguridad del paciente (AHRQ)

1. Reacciones y complicaciones anestésicas

2. Mortalidad en GRDs de baja mortalidad

3. Ulceras de decúbito

4. Fallos de atención urgente

5. Olvidos de cuerpo extraño

6. Neumotórax iatrógeno

7. Infección asociada a cuidados médicos

8. Fracturas postoperatorias de cadera

9. Hemorragia y hematomas postoperatorios

10. Fracaso renal postoperatorio

11. Fallo respiratorio postoperatorio

12. Tromboembolismo postoperatorio

13. Sepsis postoperatoria

14. Dehiscencia de sutura en cirugía abdominopélvica

15. Cortes y pinchazos accidentales

16. Transfusión errónea

17. Trauma obstétrico neonatal

18. Trauma obstétrico en partos vaginales con instrumentación

19. Trauma obstétrico en partos vaginales sin instrumentación

20. Trauma obstétrico en cesáreas

University of California at San Francisco-Stanford University Evidence-Based Practice Center. Evidence report

for measures of patient safety based on hospital administrative data—the patient safety indicators. Rockville,

MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2002.

“ Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo en vez de

aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”

Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)

Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

Muchas Gracias !!!