“Nutrición en Enfermedades Hepáticas” - SMIBA · Hepatopatía crónica Fibrosis Cirrosis HCC...

“Nutrición en Enfermedades Hepáticas”

Lic. Sara Schaab

Módulo Hepatología – Especialidad Medicina Interna

Asociación Médica Argentina - Julio de 2017

¿Cuál es la relación entre el estado nutricional y

las hepatitis crónicas?

Introducción

Introducción

Romero-Gómez M. World J Gastroenterol 2006;12:7075-7080.

Wong RJ, Gish RG. Gastroenterol Hepatol 2016;12: 293-299.

• En la hepatitis crónica C (HCV) hay una mayor prevalencia de IR y diabetes tipo 2 que en la población sana y con otras hepatopatías crónicas

• La insulinoresistencia (IR) es una de las principales características del síndrome metabólico (SM)

• El sobrepeso y la obesidad son frecuentes en la población y son factores de riesgo de IR y esteatosis hepática

• La IR está fuertemente asociada al Índice de Masa Corporal (IMC) y también depende del HCV

Hepatopatía crónica Fibrosis Cirrosis HCC

Romero-Gómez M. WJG 2006;12:7075-7080.

Introducción

• Hay dos tipos de IR: viral y metabólica

• IR, sobrepeso, SM y esteatosis están asociados con la progresión de la enfermedad hepática

Berzigotti A. et al. Hepatology 2011;54:555–561.

Serfaty L. Clin Liver Dis.2017;21:475-486.

• En estadio cirrótico es muy frecuente el desarrollo de desnutrición (DNT) calórico proteica

Tratamiento de la IR y factores metabólicos asociados

Pilares básicos:

Actividad física

Tratamiento Nutricional

Tratamiento farmacológico

Objetivos del tratamiento nutricional

Lograr un peso corporal adecuado y/o mantenerlo

Incorporar y/o aumentar la actividad física

Mejorar la IR y los parámetros del Síndrome Metabólico

Evaluación nutricional

Valoración Global Subjetiva (VGS)

Valoración antropométrica o valoración objetiva (VO)

Valoración bioquímica

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA (VGS) 1.Cambio de peso: Pérdida de peso en 6 meses: Cantidad: .........Kg ........% pérdida Talla:.........mt Cambios en las últimas 2 semanas: ..........Aumento .........Sin cambios ........Descenso 2.Ingesta dietética: (respecto a lo normal) ......Sin cambios ........Con cambios: duración.......semanas Tipo de dieta: .......Dieta sólida ......Dieta líquida .....Ayuno 3.Síntomas gastrointestinales: (> 2 semanas) .....Ninguno ....Nauseas ......Vómitos .....Diarrea ......Anorexia 4.Capacidad funcional: .....Sin disfunción ......Con disfunción: duración.........semanas Tipo: .....Trabaja con dificultad .....Ambulatorio .....En cama 5.Patología y su relación con los requerimientos nutricionales: Diagnóstico principal: Grado de estrés: ......Sin estrés ......Leve ......Moderado ......Grave 6.Examen físico: (especificar: 0 = normal, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = severo) .......Pérdida de grasa subcutánea (tríceps y tórax) ......Ascitis .......Edema en tobillos ....... Hipotrofia muscular (cuadriceps, deltoides)

Valoración Global Subjetiva (VGS)

A= Bien nutrido …… B= Riesgo de DNT ….. C= Severamente DNT

Valoración antropométrica

Sin riesgo de DNT según VGS:

Índice de Masa Corporal (IMC)

Circunferencia de cintura (CC)

Índice Cintura Cadera (ICC)

• Puntos de corte diferentes según edad

Índice de masa corporal (IMC)

IMC Diagnóstico

< 18,5 Bajo peso

18,5 a 24.9 Peso Normal

25 a 29.9 Sobrepeso

30 a 39.9 Obesidad

> 40 Obesidad mórbida

IMC Diagnóstico

< 22 Bajo peso

22-27 Peso normal

27-30 Sobrepeso

>30 Obesidad

< 65 años > 65 años

Diagnóstico de sobrepeso

u obesidad

• No discrimina composición corporal

Circunferencia de cintura

Según ATP III:

A nivel de la cresta ilíaca

- M>88 cm

- H>102 cm

Según OMS/IDF:

Punto medio entre reborde costal y

cresta ilíaca

-M>80 cm

-H >94 cm (>90 cm asiáticos)

Third Report of the National Cholesterol Education Program (Adult Treatment Panel III), 2002.

World Health Organization (WHO). Report: Waist Circumference and Waist–Hip Ratio, 2008.

International Diabetes Federation (IDF). Consensus: definition of metabolic syndrome, 2006.

Índice cintura-cadera (ICC)

Valores de referencia según OMS

ICC aumentado:

Mujeres ≥0,85

Hombres ≥0,9

World Health Organization (WHO). Report: Waist Circumference and Waist–Hip Ratio, 2008.

Con riesgo de DNT o DNT (VGS B o C) o con cirrosis

hepática:

Profundizar la evaluación:

Porcentaje de pérdida de peso

Masa grasa (PT)

Masa muscular (CMB)

Valoración antropométrica

En cirrosis es muy frecuente la desnutrición (DNT)

La severidad de la enfermedad correlaciona con la

severidad de la DNT y ésta con el desarrollo de

complicaciones

La DNT empeora el pronóstico y disminuye la

sobrevida

Valoración del paciente cirrótico

Disminución de la VO

Anorexia

Saciedad precoz (ascitis)

Anomalías del gusto

Iatrogenia dietaria

Alteración de la conciencia

Alteración de la

digestión/malabsorción de

nutrientes

Malabsorción de grasa (calcio y

vitaminas liposolubles)

Enteropatía hipertensiva portal

Alteración del metabolismo de nutrientes/

hipermetabolismo

Disminución del almacenamiento de glucógeno

Catabolismo proteico y lipídico

Juakiem W. Clin Liver Dis 2014;18:179-90

Alteraciones en el metabolismo

de los nutrientes

Petrides AS. J Hepatol 1989;8:107-114.

Daño

Hepático

Glucógeno

hepático

Síntesis

glucógeno

muscular

IR

Utilización

grasas y

proteínas

para GNG

DCP

Hipermetabolismo

MÉTODO VALORABLE

SI NO

Proteínas plasmáticas X

Linfocitos totales X

IMC X

Porcentaje de pérdida de peso X

Valoración Global Subjetiva X

Antropometría

X

Fuente: Adaptado de Nutr Hosp 2008;23:8-18.

Evaluación del estado nutricional

Ascitis: perímetro abdominal

La CMB es un factor de riesgo

independiente de

morbimortalidad

Alberino et al. Nutrition 2001;17:445-450.

Valoración Objetiva (VO)

Pliegue Tricipital (PT): compartimento graso

Circunferencia muscular del brazo (CMB): compartimento

muscular

Evaluación nutricional en cirrosis

Evaluación nutricional en pacientes cirróticos. Laguia, M; Cabrera, P; Onel, C; Musso,

C; González Ballerga, E; Daruich, J; Sorda, J.

Child A (64%)

VO 43,9 % a 58,5 % con VGS

Child C

VO 72% a 100% con VGS

Prevalencia de DNT: en pacientes compensados ≈20% y

60-80% en estadios avanzados

DNT en cirrosis: 50% (VO) a 70% (VGS)

n=168

Pacientes sin ascitis

Evaluación nutricional en pacientes cirróticos. Laguia, M; Cabrera, P; Onel, C; Musso,

C; González Ballerga, E; Daruich, J; Sorda, J.

7%

37%

33%

20%

3%Bajo Peso

Normal

Sobrepeso

Obesidad

Obesidad mórbida

Estado nutricional según IMC en pacientes sin ascitis

n=120

Diagnóstico nutricional

Valoración Global Subjetiva + Valoración Objetiva

DNT calórico proteica (caquexia)

Sobrepeso/obesidad y masa muscular

conservada

Normonutrición

Malnutrición DNT proteica o sarcopenia (peso

normal u obesidad sarcopénica)

Masa muscular y masa grasa normales

Prescripción del plan de alimentación

Régimen normo o hipocalórico

Bajo en

Hidratos de Carbono (HC) Bajo en grasas

Régimen normo/hipocalórico, con

distribución normal de macronutrientes con

control y selección de HC y grasas

Control y selección de Hidratos de Carbono

Clasificación de los HC

Índice Glucémico (IG)

Carga Glucémica

Clasificación de HC

HC simples:

- Glucosa

- Fructosa (frutas y agregada por la industria)

- Sacarosa (azúcar de mesa y derivados)

- Lactosa (leches y yogures)

Simples Complejos

Clasificación de HC

HC complejos (Almidones):

- Cereales: arroz, avena, harinas y sus derivados (polenta, fideos, panes, galletitas, etc)

- Legumbres: lentejas, porotos, garbanzos, arvejas secas, soja

- Vegetales: papa, batata, mandioca, choclo

Índice Glucémico

RESPUESTA GLUCEMICA

Glucosa/Pan Blanco 100 % Glucemia

Lentejas 30 %

Ludwig D. JAMA 2002;287:2414-2423.

Comidas con IGUAL CANTIDAD de HC producen diferentes valores de glucemia. Depende del ÍNDICE

GLUCÉMICO

Ludwig D. JAMA 2002;287:2414-2423.

Factores que influyen en el IG

Tipo de HC: HC simples mayor IG que HC complejos Sacarosa mayor IG que lactosa o fructosa

Fibra

Lípidos

HC complejos

+

Fibra

Ludwig D. JAMA 2002;287:2414-2423.

Carga Glucémica

CG= IG del alimento x cantidad de HC de la

porción

Indicador global de la respuesta glucémica y de la

demanda de insulina inducida por una PORCIÓN

de alimento

Sirve para valorar el impacto Glucémico

Riccardi G. et al. Am J Clin Nutr 2008; 87:269-274.

Para los alimentos con alto IG es importante

controlar el tamaño de la porción

Valora CALIDAD y CANTIDAD de HC de la

porción ingerida

Carga Glucémica

Riccardi G. et al. Am J Clin Nutr 2008; 87:269-274.

Alimentos con almidón: pueden ser digeridos

rápidamente y provocar altos niveles de glucemia

posprandiales

Moderada cantidad de alimentos azucarados NO

producen aumentos importantes de la glucemia

Riccardi G. et al. Am J Clin Nutr 2008; 87:269-274.

El IG no debe utilizarse aisladamente

Hay que evaluarlo en relación a otras características del alimento:

- Valor calórico

- Contenido de otros macronutrientes

(fibra, lípidos)

Riccardi G. et al. Am J Clin Nutr 2008; 87:269-274.

Comidas con alta CG

Primeras 2 hs:

Hiperglucemia relativa

Hiperinsulinemia relativa

2 a 4 hs:

Hipoglucemia relativa

4 a 6 hs

lipogénesis

lipólisis y GNG

AGL

hormonas de contrarregulación

glucosa/AGL

Ludwig D. JAMA 2002;287:2414-2423.

Efectos sobre la segunda comida

El mismo efecto se logra al fraccionar la alimentación

Alta CG

Baja CG Estándar

Efectos sobre la segunda comida

La baja CG de una comida, produce menor respuesta

contrarregulatoria, mejoran la sensibilidad a la insulina y

produce menor glucemia como respuesta a la

comida siguiente

Resumiendo…

Control de:

- Cantidad total de HC (función energética) - Cantidad por comida (fraccionamiento por respuesta

glucémica e insulinémica)

Selección:

- Bajo en HC simples - Predominio de HC complejos de bajo IG (fibra)

Conclusiones

La IR y los factores metabólicos asociados, aceleran la progresión de la enfermedad hepática

Es fundamental lograr o mantener un estado nutricional adecuado mediante dieta y actividad física

El aporte calórico debe adecuarse para alcanzar y mantener un peso adecuado

La distribución de macronutrientes debe ser normal, con control de la cantidad y selección de la calidad de los HC y de las grasas

Es fundamental que todos los pacientes con hepatitis crónicas sean evaluados

nutricionalmente

La base de un manejo adecuado es

el trabajo interdisciplinario

schaabsara@gmail.com

Gracias por la atención