Embed Size (px)
Citation preview
“Nutrición en Enfermedades Hepáticas”
Lic. Sara Schaab
Módulo Hepatología – Especialidad Medicina Interna
Asociación Médica Argentina - Julio de 2017
¿Cuál es la relación entre el estado nutricional y
las hepatitis crónicas?
Introducción
Introducción
Romero-Gómez M. World J Gastroenterol 2006;12:7075-7080.
Wong RJ, Gish RG. Gastroenterol Hepatol 2016;12: 293-299.
• En la hepatitis crónica C (HCV) hay una mayor prevalencia de IR y diabetes tipo 2 que en la población sana y con otras hepatopatías crónicas
• La insulinoresistencia (IR) es una de las principales características del síndrome metabólico (SM)
• El sobrepeso y la obesidad son frecuentes en la población y son factores de riesgo de IR y esteatosis hepática
• La IR está fuertemente asociada al Índice de Masa Corporal (IMC) y también depende del HCV
Hepatopatía crónica Fibrosis Cirrosis HCC
Romero-Gómez M. WJG 2006;12:7075-7080.
Introducción
• Hay dos tipos de IR: viral y metabólica
• IR, sobrepeso, SM y esteatosis están asociados con la progresión de la enfermedad hepática
Berzigotti A. et al. Hepatology 2011;54:555–561.
Serfaty L. Clin Liver Dis.2017;21:475-486.
• En estadio cirrótico es muy frecuente el desarrollo de desnutrición (DNT) calórico proteica
Tratamiento de la IR y factores metabólicos asociados
Pilares básicos:
Actividad física
Tratamiento Nutricional
Tratamiento farmacológico
Objetivos del tratamiento nutricional
Lograr un peso corporal adecuado y/o mantenerlo
Incorporar y/o aumentar la actividad física
Mejorar la IR y los parámetros del Síndrome Metabólico
Evaluación nutricional
Valoración Global Subjetiva (VGS)
Valoración antropométrica o valoración objetiva (VO)
Valoración bioquímica
VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA (VGS) 1.Cambio de peso: Pérdida de peso en 6 meses: Cantidad: .........Kg ........% pérdida Talla:.........mt Cambios en las últimas 2 semanas: ..........Aumento .........Sin cambios ........Descenso 2.Ingesta dietética: (respecto a lo normal) ......Sin cambios ........Con cambios: duración.......semanas Tipo de dieta: .......Dieta sólida ......Dieta líquida .....Ayuno 3.Síntomas gastrointestinales: (> 2 semanas) .....Ninguno ....Nauseas ......Vómitos .....Diarrea ......Anorexia 4.Capacidad funcional: .....Sin disfunción ......Con disfunción: duración.........semanas Tipo: .....Trabaja con dificultad .....Ambulatorio .....En cama 5.Patología y su relación con los requerimientos nutricionales: Diagnóstico principal: Grado de estrés: ......Sin estrés ......Leve ......Moderado ......Grave 6.Examen físico: (especificar: 0 = normal, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = severo) .......Pérdida de grasa subcutánea (tríceps y tórax) ......Ascitis .......Edema en tobillos ....... Hipotrofia muscular (cuadriceps, deltoides)
Valoración Global Subjetiva (VGS)
A= Bien nutrido …… B= Riesgo de DNT ….. C= Severamente DNT
Valoración antropométrica
Sin riesgo de DNT según VGS:
Índice de Masa Corporal (IMC)
Circunferencia de cintura (CC)
Índice Cintura Cadera (ICC)
• Puntos de corte diferentes según edad
Índice de masa corporal (IMC)
IMC Diagnóstico
< 18,5 Bajo peso
18,5 a 24.9 Peso Normal
25 a 29.9 Sobrepeso
30 a 39.9 Obesidad
> 40 Obesidad mórbida
IMC Diagnóstico
< 22 Bajo peso
22-27 Peso normal
27-30 Sobrepeso
>30 Obesidad
< 65 años > 65 años
Diagnóstico de sobrepeso
u obesidad
• No discrimina composición corporal
Circunferencia de cintura
Según ATP III:
A nivel de la cresta ilíaca
- M>88 cm
- H>102 cm
Según OMS/IDF:
Punto medio entre reborde costal y
cresta ilíaca
-M>80 cm
-H >94 cm (>90 cm asiáticos)
Third Report of the National Cholesterol Education Program (Adult Treatment Panel III), 2002.
World Health Organization (WHO). Report: Waist Circumference and Waist–Hip Ratio, 2008.
International Diabetes Federation (IDF). Consensus: definition of metabolic syndrome, 2006.
Índice cintura-cadera (ICC)
Valores de referencia según OMS
ICC aumentado:
Mujeres ≥0,85
Hombres ≥0,9
World Health Organization (WHO). Report: Waist Circumference and Waist–Hip Ratio, 2008.
Con riesgo de DNT o DNT (VGS B o C) o con cirrosis
hepática:
Profundizar la evaluación:
Porcentaje de pérdida de peso
Masa grasa (PT)
Masa muscular (CMB)
Valoración antropométrica
En cirrosis es muy frecuente la desnutrición (DNT)
La severidad de la enfermedad correlaciona con la
severidad de la DNT y ésta con el desarrollo de
complicaciones
La DNT empeora el pronóstico y disminuye la
sobrevida
Valoración del paciente cirrótico
Disminución de la VO
Anorexia
Saciedad precoz (ascitis)
Anomalías del gusto
Iatrogenia dietaria
Alteración de la conciencia
Alteración de la
digestión/malabsorción de
nutrientes
Malabsorción de grasa (calcio y
vitaminas liposolubles)
Enteropatía hipertensiva portal
Alteración del metabolismo de nutrientes/
hipermetabolismo
Disminución del almacenamiento de glucógeno
Catabolismo proteico y lipídico
Juakiem W. Clin Liver Dis 2014;18:179-90
Alteraciones en el metabolismo
de los nutrientes
Petrides AS. J Hepatol 1989;8:107-114.
Daño
Hepático
Glucógeno
hepático
Síntesis
glucógeno
muscular
IR
Utilización
grasas y
proteínas
para GNG
DCP
Hipermetabolismo
MÉTODO VALORABLE
SI NO
Proteínas plasmáticas X
Linfocitos totales X
IMC X
Porcentaje de pérdida de peso X
Valoración Global Subjetiva X
Antropometría
X
Fuente: Adaptado de Nutr Hosp 2008;23:8-18.
Evaluación del estado nutricional
Ascitis: perímetro abdominal
La CMB es un factor de riesgo
independiente de
morbimortalidad
Alberino et al. Nutrition 2001;17:445-450.
Valoración Objetiva (VO)
Pliegue Tricipital (PT): compartimento graso
Circunferencia muscular del brazo (CMB): compartimento
muscular
Evaluación nutricional en cirrosis
Evaluación nutricional en pacientes cirróticos. Laguia, M; Cabrera, P; Onel, C; Musso,
C; González Ballerga, E; Daruich, J; Sorda, J.
Child A (64%)
VO 43,9 % a 58,5 % con VGS
Child C
VO 72% a 100% con VGS
Prevalencia de DNT: en pacientes compensados ≈20% y
60-80% en estadios avanzados
DNT en cirrosis: 50% (VO) a 70% (VGS)
n=168
Pacientes sin ascitis
Evaluación nutricional en pacientes cirróticos. Laguia, M; Cabrera, P; Onel, C; Musso,
C; González Ballerga, E; Daruich, J; Sorda, J.
7%
37%
33%
20%
3%Bajo Peso
Normal
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad mórbida
Estado nutricional según IMC en pacientes sin ascitis
n=120
Diagnóstico nutricional
Valoración Global Subjetiva + Valoración Objetiva
DNT calórico proteica (caquexia)
Sobrepeso/obesidad y masa muscular
conservada
Normonutrición
Malnutrición DNT proteica o sarcopenia (peso
normal u obesidad sarcopénica)
Masa muscular y masa grasa normales
Prescripción del plan de alimentación
Régimen normo o hipocalórico
Bajo en
Hidratos de Carbono (HC) Bajo en grasas
Régimen normo/hipocalórico, con
distribución normal de macronutrientes con
control y selección de HC y grasas
Control y selección de Hidratos de Carbono
Clasificación de los HC
Índice Glucémico (IG)
Carga Glucémica
Clasificación de HC
HC simples:
- Glucosa
- Fructosa (frutas y agregada por la industria)
- Sacarosa (azúcar de mesa y derivados)
- Lactosa (leches y yogures)
Simples Complejos
Clasificación de HC
HC complejos (Almidones):
- Cereales: arroz, avena, harinas y sus derivados (polenta, fideos, panes, galletitas, etc)
- Legumbres: lentejas, porotos, garbanzos, arvejas secas, soja
- Vegetales: papa, batata, mandioca, choclo
Índice Glucémico
RESPUESTA GLUCEMICA
Glucosa/Pan Blanco 100 % Glucemia
Lentejas 30 %
Ludwig D. JAMA 2002;287:2414-2423.
Comidas con IGUAL CANTIDAD de HC producen diferentes valores de glucemia. Depende del ÍNDICE
GLUCÉMICO
Ludwig D. JAMA 2002;287:2414-2423.
Factores que influyen en el IG
Tipo de HC: HC simples mayor IG que HC complejos Sacarosa mayor IG que lactosa o fructosa
Fibra
Lípidos
HC complejos
+
Fibra
Ludwig D. JAMA 2002;287:2414-2423.
Carga Glucémica
CG= IG del alimento x cantidad de HC de la
porción
Indicador global de la respuesta glucémica y de la
demanda de insulina inducida por una PORCIÓN
de alimento
Sirve para valorar el impacto Glucémico
Riccardi G. et al. Am J Clin Nutr 2008; 87:269-274.
Para los alimentos con alto IG es importante
controlar el tamaño de la porción
Valora CALIDAD y CANTIDAD de HC de la
porción ingerida
Carga Glucémica
Riccardi G. et al. Am J Clin Nutr 2008; 87:269-274.
Alimentos con almidón: pueden ser digeridos
rápidamente y provocar altos niveles de glucemia
posprandiales
Moderada cantidad de alimentos azucarados NO
producen aumentos importantes de la glucemia
Riccardi G. et al. Am J Clin Nutr 2008; 87:269-274.
El IG no debe utilizarse aisladamente
Hay que evaluarlo en relación a otras características del alimento:
- Valor calórico
- Contenido de otros macronutrientes
(fibra, lípidos)
Riccardi G. et al. Am J Clin Nutr 2008; 87:269-274.
Comidas con alta CG
Primeras 2 hs:
Hiperglucemia relativa
Hiperinsulinemia relativa
2 a 4 hs:
Hipoglucemia relativa
4 a 6 hs
lipogénesis
lipólisis y GNG
AGL
hormonas de contrarregulación
glucosa/AGL
Ludwig D. JAMA 2002;287:2414-2423.
Efectos sobre la segunda comida
El mismo efecto se logra al fraccionar la alimentación
Alta CG
Baja CG Estándar
Efectos sobre la segunda comida
La baja CG de una comida, produce menor respuesta
contrarregulatoria, mejoran la sensibilidad a la insulina y
produce menor glucemia como respuesta a la
comida siguiente
Resumiendo…
Control de:
- Cantidad total de HC (función energética) - Cantidad por comida (fraccionamiento por respuesta
glucémica e insulinémica)
Selección:
- Bajo en HC simples - Predominio de HC complejos de bajo IG (fibra)
Conclusiones
La IR y los factores metabólicos asociados, aceleran la progresión de la enfermedad hepática
Es fundamental lograr o mantener un estado nutricional adecuado mediante dieta y actividad física
El aporte calórico debe adecuarse para alcanzar y mantener un peso adecuado
La distribución de macronutrientes debe ser normal, con control de la cantidad y selección de la calidad de los HC y de las grasas
Es fundamental que todos los pacientes con hepatitis crónicas sean evaluados
nutricionalmente
La base de un manejo adecuado es
el trabajo interdisciplinario
