pleura

PLEURA

Lorena Jiménez Castro - Residente de Radiología

pulmón Pleuras

Grasa extrapleural

Fascia endotorácica

m. Intercostal + interno

Grasa y vasos

m. Intercostales

int y ext

costilla

ESTRUCTURAS NORMALES EN LA

SUPERFICIE PLEURAL

ANATOMIA NORMAL

Definición

parietal:

Arterial sistémico

Venoso: v. bronquiales, mamaria interna y ácigos

Linfáticos: drenaje de la cav. Pleural ganglios mediastinales,

IC y mamaria interna

Visceral:

Arterial pulmonar

Venas pulmonares y < por v. bronquiales

Linfáticos: plexos de la superficie pulmonar linfáticos

bronquiales ganglios hiliares

FISIOLOGIA

Pared: expansión. Pulmón: retracción

P. pleural es negativa (-5 cm H2O)

Liquido pleural = intersticial

1-10 cc, Máx 20cc

prod diaria: 10cc

Prod: parietal

Abs: visceral

ANATOMIA RADIOLÓGICA

Grosor total: 0.2-0.4mm

Líneas de unión anterior y posterior

Cisuras

Mayor (AP: cisura lineal vertical), menor // mayor

Accesorias

DERRAME PLEURAL

Mecanismos:

Aumento en P hidrostática en circulación

Disminución de P osmótica en circulación

Disminución de P en espacio pleural

Aumento de permeabilidad de circulación

Drenaje linfático bloqueado

Desplazamiento de líquido peritoneal

DERRAME PLEURAL

Trasudado/exudado

Trasudado Exudado

Proteína <3g/dL >3g/dl

Prot plasma/liq <0.5 >0.5

LDH <200 >200

DERRAME PLEURAL

CAUSAS DE TRASUDADO:

ICC: + frec

84% bilateral, 8% der, 4% izq

Enfermedad pericárdica

Cirrosis + ascitis

Sind. Nefrótico (hipoalbuminemia)

Uropatía obstructiva

Diálisis peritoneal

Atelectasia pulmonar

Hiperhidratación

DERRAME PLEURAL

CAUSAS DE EXUDADO: Inflamación pleural o bloqueo decirculación linfática

Infecciones: derrame paraneumónico (40%)

Malignidad pleural:

Metástasis: 2° causa (1° >60a)

Mama, ovario, pulmón, linfoma

Efecto local, sistémico o por terapia

Enf. reumatológicas

Enf.Abdominales

Uremia

endometriosis

DERRAME PLEURAL

Dx radiológico

Libre/encapsulado

LIBRE:

1. incipiente

2. Subpulmonar

3. Moderado

4. masivo

DERRAME PLEURAL

Dx radiológico

LIBRE INCIPIENTE:

175 cc en PA – 75 cc en lat – 10 cc decúbito lat

Senos costofrénicos – 1° posterior

Signo del menisco “curva de Damoiseau”

DERRAME PLEURAL

Dx radiológico

LIBRE SUBPULMONAR:

500 cc

Aparente elevación de la cúpula, aplanamiento de convexidad

medial

NO se ven vasos (der), separación cúpula y cámara gástrica (izq)

Signos:

Visualización completa de las cisuras

Ligero engrosamiento de las cisuras

Aumento de grosor de borde pleural lateral (>1mm)

DERRAME PLEURAL

Dx radiológico

LIBRE MODERADO:

1000 cc

Mitad de tórax

Desplaza mediastino

DERRAME PLEURAL

Dx radiológico

LIBRE MASIVO:

Todo el tórax

Desviación mediastinal – tráquea (contralat)

Ca broncogénico: 1° causa

Ruptura absceso amebiano

DERRAME PLEURAL

Dx radiológico

SUPINO:

Aumento de densidad del hemitórax

Embotamiento del ángulo costofrénico lateral

Mala definicion del diafragma

Engrosamiento de la banda paravertebral

Grande? casquete apical

DERRAME PLEURAL

Dx radiológico

ENCAPSULADO:

NO se desplaza con las posiciones

Diferencias con neumonía del LI:

Borde convexo

Lat: cisura mayor separada, por delante

No broncograma

Lateral - masa:

Ángulo obtuso

No lesión costal

No broncograma

Otros engrosamientos de cisuras o líquido

DERRAME PLEURAL

Dx radiológico

ENCAPSULADO:

En la cisura menor “tumor evanescente”

ICC

Confusión con atelectasia del LM:

Ambos lados cóncavos

Extremos ant y post puntiagudos

No signo de silueta

Se ve cisura mayor

EMPIEMA

DERRAME PLEURAL INFECTADO – PUS EN ESPACIO PLEURAL

50%: neumonía, embolia séptica, absceso pulmonar.

Otras: contiguidad (subdiafragmáticas)

FcR: DM,TB, neoplasias, esteroides

Gérmenes:

Anaerobios: 35%

S. aureus

Streptococcus

E. coli

Pseudomona

Klebsiella

40% mixtos

TB

EMPIEMA

RX:

Derrame pleural enquistado

Espacio pleural posterior

PA:

Opacidad en velo

Bordes mal definidos

LAT:

Opacidad homogénea, biconvexa (Lenticular)

Bordes nítidos

Atrás: pared. Delante: parénquima

NO aire

EMPIEMA

RX:

Absceso:

Forma esférica

Pared gruesa e irregular

Nivel en parte media o inf de la cavidad

Ángulo agudo con la pared

Empiema:

Forma lenticular

Pared delgada

Nivel en parte superior

Angulo obtuso con la pared

QUILOTORAX

Derrame pleural q contiene quilo

1500-2500 ml/dia

Se acumula en el mediastino penetra a pleura por lig

pulmonar inferior derecho

Causas:

1° : enf neoplásica maligna (54%)

2°: trauma (5-25%)

Cirugía

Idiopático, congénito (neonatos, 1° causa)

Otras: filariasis,Tb, sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis, cirrosis

Disnea!

QUILOTORAX

RX:

Derrame pleural libre

Derecho 90%

HEMOTORAX

Hto > 50%

Causa:

Tx

Aneurisma

Neoplasia pulmonar o pleural

Neumotorax

Coagulopatia

Ruptura de malformación a-v

Endometriosis

Complicaciones: empiema, fibrosis, calcificación

ENGROSAMIENTO PLEURAL

Estadio final de infección pleural

Se contrae el hemitórax y aumenta tej graso extrapleural;

reacción perióstica costal

Calcificación

Focal/diseminado: >1/4 de la pared con/sin obliteración del

seno costofrénico

Fibrosis pleural difusa

Mesotelioma

Métástasis pleural

Ápex “casquete pleural”:TB 1° causa

ENGROSAMIENTO PLEURAL

CASQUETE PLEURAL:

Empiema crónico Fibrosis pleural Restricción de la función

pulmonar (pulmón atrapado)

engrosamiento pleural liso

Calcificación pleural

ENGROSAMIENTO PLEURAL

RX:

1. Embotamiento del ángulo frénico lateral o posterior

2. Banda de tejido denso de varios mm que separa pulmón de la

pared torácica (focal/difusa)

3. Calcificación pleural

4. Engrosamiento de tej blando en cara interna de las costillas

5. Aumento asimétrico de la grasa extrapleural

asbestosis

ENGROSAMIENTO PLEURAL

Infección Tumoral No infecciosas

TB

Bacterias

Micosis

Metástasis

Mesotelioma

Ca pulmonar

Linfoma

Leucemia

Hemotórax

AR

Radiación

Asbestosis

Talcosis

isquemia

CALCIFICACION PLEURAL

TB: apical, asimétrica + infiltrados a cavitación LS y granulomas

calcificados

1° causa: empiema crónico

No representa cicatrización

>2cm

2 opacidades paralelas a borde costal

Hemotórax

Asbesto placas, diafragma, asimétricas (post 20a)

CALCIFICACION PLEURAL

Infecciosas No infecciosas

TB

Empiema crónico

Trauma-hemotórax

Asbestosis

talcosis

NEUMOTORAX

Aire en la cavidad pleural

“elasticidad de forma”

Pulmón previamente enfermo se retrae más (colapso selectivo)

Mediastino desplazado contralat

Comunicación persistente: neumotórax a tensión (inversión

diafragmática) altera retorno venoso

NEUMOTORAX

CLASIFICACION:

Perforación de pleura visceral Por ruptura de bula subpleural “neumotórax espontáneo”

Sind. Marfan

EPOC

Linfangioleiomiomatosis

Neoplasias – metástasis

Neumonía + neumatocele (P jiroveci, S. aureus)

Perforación de pleura parietal torácica Tx

Iatrogenia

Perforación de pleura parietal diafragmática Endometriosis pleural

NEUMOTORAX

RX:

Aire ápico-lateral

Línea radioopaca = pleura

Pérdida de trama vascular periférica – (dif con pliegue cutáneo)

1cm 10%

Espiración forzada/decúbito lateral

Decubito:

Anteromedial subpulmonar apicolateral posteromedial

contornos más nítidos; surco profundo

Radioluscencia global

Delimitación más precisa del hemidiafragma

Aire en la cisura menor

NEUMOTORAX

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