¿POR QUÉ DEBEN EXISTIR LOS PROTOCOLOS - … · Debe incluir nivel de evidencia y graduación de...

L u i s a M a r t í n S e r v i c i o m e d i c i n a i n f e c c i o s a s

H o s p i t a l u n i v e r s i t a r i o s o n e s p a s e s

¿POR QUÉ DEBEN EXISTIR LOS PROTOCOLOS ?

¿CONSULTAIS LOS PROTOCOLOS ?

1. Habitualmente

2.Pocas veces

3.Casi nunca

¿QUE ES UN PROTOCOLO?

Documentos que establecen una sistemática de trabajo

Requisitos que hay que completar a la hora de realizar una acción

• Garantizan uniformidad de criterio • Establecen procedimientos a seguir para cada actuación • Disminuye el nivel de error • Aumentan la calidad de un servicio

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA/PROTOCOLO

¿QUÉ CARACTERÍSTICA DE LAS SIGUIENTES NO CORRESPONDE A UN PROTOCOLO?

1. Ámbito de implantación local

2. Basado en guías clínicas

3. Debe incluir nivel de evidencia y graduación de la recomendación

4. Realizado por un grupo de expertos

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA/PROTOCOLO

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

Ámbito más general

Carácter prescriptivo

Basadas en la síntesis de conocimientos

Metodología sistemática

PROTOCOLOS

Ámbito más específico-local

Carácter más normativo

Se pueden basar en las guías clínicas

Grupo de expertos

Ochoa C. Diseño y evaluación de protocolos clínicos. Nuevo Hospital 2002;2:1-21

PROTOCOLOS EN PATOLOGÍA INFECCIOSA

Todos los médicos podemos prescribir antibióticos

Gran variabilidad en el grado de formación en ese campo

Infraestimación del problema de la emergencia de infecciones por microorganismos multirresistentes

Clinical prerceptions of the problem of antimicrobial resistance in health care falicities. Arch Intern Med 2004;164:1662-8

¿USO INAPROPIADO DE ANTIBIÓTICO EN EL MEDIO HOSPITALARIO?

1. 10%

2. 20%

3. 30%

4. 50%

López-Medrano F, et al. PACTA: Cost reductions and decreases in some nosocomial infections.

Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23:186-90

CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN

Los antibióticos son fármacos especiales

Alta eficacia y alta seguridad

Impacto ecológico

USAR EL ANTIBIÓTICO MÁS EFICAZ Y SEGURO, A IGUALDAD EL QUE CAUSE

MENOR IMPACTO ECOLÓGICO Y CON MEJOR COSTE-BENEFICIO, CON LA DURACIÓN Y LA

DOSIS ADECUADA

CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN

Forma óptima de usar los antibióticos en base a tres criterios

Falta de estandarización y poca metodología

PRESCRIPCIÓN ANTIBIÓTICA

BENEFICIO CLÍNICO

SEGURIDAD (resistencia) COSTE

CRITERIOS PARA EVALUAR

INDICACIÓN: profilaxis, tratamiento empírico, dirigido

MOMENTO DE INICIO: valorar la urgencia

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO: síndrome clínico, pruebas complementarias, lugar de adquisición, factores de riesgo individuales y específicos, epidemiología local

DOSIS: ajustada a peso, función renal, hepática, parámetros farmacocinéticos

DURACIÓN: evitar la duración excesiva

VIA DE ADMINISTRACIÓN: favorecer la terapia secuencial

REFLEXIONES INICIALES

1. ¿Está indicado el tratamiento antibiótico?

2. ¿Debe ser precoz, urgente su administración?

3. ¿Se han tomado las muestras adecuadas para cultivo?

4. ¿La elección del antibiótico es la correcta?

5. ¿La dosis esta ajustada?

6. ¿La vía de administración es apropiada?

7. ¿Están indicadas otras medidas terapéuticas?

REFLEXIONES POSTERIORES

1. ¿Se han revisado los resultados de los cultivos?

2. ¿Se puede realizar desescalada?

3. ¿Se puede realizar terapia secuencial?

4. ¿La duración del tratamiento es la correcta?

EJEMPLO PRÁCTICO

Día 0-1: varón, sepsis.

Sospecha de pielonefritis

Tratamiento antibiótico urgente

Solicito cultivos

Consulto protocolo

Pauto el tratamiento antibiótico

Ajusto dosis, selección vía de administración

Día 2-3: E. Coli multisensible en hemocultivos y urocultivo

Realizo desescalada

Día 5: buena evolución

Me planteo terapia secuencial

Día 14: suspendo tratamiento

CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN

Las guías clínicas son la llave para optimizar el uso de antibióticos

Han sido elaboradas para asistir a los prescriptores

Se usan como comparador para evaluar la calidad de la prescripción

La adherencia a las guías reduce la necesidad de hospitalización, disminuye estancia y mortalidad

P.Retamar, M. L. Martín, J. Molina, A. Arco. Evaluating the quality of antimicrobial prescribing: Is standardisation possible? Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31 (supl 4):31-37

Ejemplos

Limited effect of patient and disease characteristics on compliance with hospital antimicrobial guidelines. Eur J Clin Pharmacol 2006;62:297-305

No hubo diferencias en los resultados clínicos

La adherencia a las guía se asoció a uso de antibióticos de menor espectro

Guidelines for the treatment of community-acquired pneumonia. AM J Respir Crit Care Med. 2005;172:757-63

La adherencia a las guías fue un factor protector independiente para fallo de tratamiento y muerte

Sepsis Infección urinaria

Infección respiratoria

120 (53%) 133 (40%) 314 (79%)

1228 pacientes Fallo de tratamiento Mortalidad

No adherencia/Adherencia

19,7% vs 13% (p o,003) 8,9% vs 5,4% (p 0,008)

Datos más cercanos

Calidad de la prescripción de antibióticos en infección urinaria. Impacto en los resustados clínicos. M.Fullana, J.Serra, M.Almodovar, A.Rey. XIX congreso nacional SEIMC 2015

El cumplimiento de todos los indicadores de calidad se asoció a menor estancia media y a una tendencia a menor mortalidad

Programa control antibióticos (PCA) en Hospital Son Dureta

n: 10.941 Mantener Modificar Suspender Parada profilaxis

5.192 3.300 1.696 756

¿CUÁNTOS DE LOS 3.300 TRATAMIENTOS MODIFICABLES LO ERAN PARA AJUSTARSE A LOS PROTOCOLOS ?

1. 10%

2. 20%

3. 30%

4. 40%

ADHERENCIA A LAS GUÍAS

Generalmente es pobre

Difícil influir sobre los hábitos de prescripción ya establecidos

Poca información sobre los factores que influyen:

Conocimiento de las guías

Falta de conciencia

Falta de familiaridad

Actitud del prescriptor

No estar de acuerdo

Inercia de las prácticas previas

Falta de credibilidad

Falta de expectativa de los resultados

Comportaminteo

Barreras externas(del paciente, de las guías, ambientales)

Why don´t physicians follow clinical practice guideline? JAMA 1999;282:1458-65

¿QUE FACTOR CREEIS QUE INFLUYE MAS EN LA ADHERENCIA A LOS PROTOCOLOS?

1. No considerar las guías como propias

1. Desconocimiento de su existencia

1. No creo que cambie mucho el resultado del paciente

1. Inercia de las prácticas previas

MEJORAR LA ADHERENCIA

ELABORACIÓN

Basadas en guías clínicas

Adaptando las características y la epidemiología local

Equipo multidisciplinar

Actualizarse cada dos años

Incluir los principales síndrome clínicos

Incluir alternativas terapéuticas

Información sobre la duración del tratamiento

Incluir protocolos de profilaxis quirúrgica

Guidelines for antibiotic usage in hospitals. Journal of Antimicrobiolial Chemotherapy 2002;49(4):587-92

ELABORACIÓN

Infecciones respiratorias

Infección de piel y tejidos blandos

Infección del pie diabético

Infecciones endovasculares

Infecciones intrabdominales

Infecciones del tracto urinario

Infecciones de transmisión sexual

Infecciones del sistema nervioso

Infecciones osteoarticulares

Sepsis y shock séptico

Neutropenia febril

Infecciones en el viajero

MEJORAR LA ADHERENCIA

DIFUSIÓN

Publicación de los protocolos

Formato de bolsillo

Nuevas tecnologías

Distribución

Cursos de actualización

Discusión de casos clínicos a través de plataformas educativas

MEJORAR LA ADHERENCIA

HERRAMIENTAS DE AYUDA A LA PRESCRIPCIÓN (computerized decision support system CDSS)

Son sistemas de ayuda a la toma de decisiones

Usando datos asisten al médico en la elección del tratamiento

Mejoran la atención médica, reducen errores y mejoran la adherencia

No sustituyen el juicio clínico

Hay de muchos tipos, con diferentes grados de complejidad

Use of computerized decision support system to improve antibiotic prescribing. Expert Rev Anti Infect Therapy 2006;4:491-507

HERRAMIENTAS DE AYUDA A LA PRESCRIPCIÓN

Sistemas que facilitan el acceso a la información

Sistemas de alerta

Sistemas que elaboran consejos

Sistemas que permiten identificar a pacientes con sepsis

Sistemas de descarga del antibiótico de acuerdo a los protocolos

Sistemas de descarga de planes de actuación

PROA HUSE

Elaboración y difusión de protocolos

PROA HUSE

https://guiainfecciosas.blogspot.com

¿CUÁNTOS DE VOSOTROS CONOCEIS EL BLOG?

1.No lo conocía

2.Lo conozco pero no entro

3.Lo consulto muy esporádicamente

4.Lo consulto frecuentemente

PROA HUSE

APP: “Guía terapéutica antibiótica”

¿CUÁNTOS DE VOSOTROS CONOCEIS LA APLICACIÓN?

1.La desconocía

1.Había oído hablar, pero no la tengo descargada

1.La tengo descargada

PROA HUSE

PROA HUSE

Cursos anuales de actualización en antibioterapia

¿A CUÁNTOS CURSOS HABEIS ASISTIDO?

1.Este es el primero

1.Entre 2-4

1.Entre 5-7

1.Entre 8-9

¿CÓMO OS HA LLEGADO LA INFORMACIÓN DEL CURSO?

1.Me lo comentó un compañero

2.Por correo corporativo

3.A través del blog

4.Por la notificación de la aplicación

5.Por los carteles

PROA HUSE

https://guiainfecciosas.blogspot.com

PROA HUSE

Discusión semanal de casos clínicos

COLABORACIÓN EN LOS CASOS CLíNICOS

1.Desconocía la discusión de casos

2.Los consulto pero no contestó a las preguntas

3.Contesto activamente a las preguntas

4.Suelo participar pero me gustaría mandar personalmente algún caso