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• Eventos adversos en 3.7% de pacientes
hospitalizados (98,609)
• Negligencia en 27.6% de eventos adversos
(27,179)
• 70.5% discapacidad menor a 6 meses.
• 13.6% muerte
N Engl J Med 1991;324:370-6
• Blendon y cols.
• Encuesta médicos y pacientes
• Reporte de error en 35% de médicos y 42% de
pacientes
• Mal diagnóstico en 55%
N Engl J Med 2002;347:1933-1940
Urgencias
• Admisión hospitales británicos 6%
• Servicios de urgencias varían 0.6% a 12%
Am J Med 2008;121(5A):S2-S23
Autopsias
• “Gold standar” de diagnóstico
• Error diagnóstico del 40% durante los últimos 65
años.
JAMA 1998;280:1245-48
Arch Path Lab Med 1999;123:191-8
• Error de juicio 72%
• Falla de equipo de trabajo 70%
• Falta de competencia técnica 58%
Arch Intern Med 2007;167(19):2030
Falta de competencia
• Toma de decisiones diagnósticas
• Monitoreo del paciente o situación
Arch Intern Med 2007;167(19):2030
¿Qué tan grave es?
Accidente automovilistico 43,458
Cancer de mama 42,297
SIDA 16,516
Errores Médicos 45,000-98,000
To Err is Human 1999
• “Es una falla en la consecución de un resultado en salud o bien el uso de un plan equivocado para
alcanzar un objetivo”
To err is human:building a safer health system. IOM 1999
Abordaje personal
• Tradicional
• Ampliamente utilizado
• Enfocado en los errores de los individuos
• “Cosas malas pasan a personas malas”
BMJ 2000;320:768-770
Abordaje personal
• Culpar a un individuo es mas satisfactorio que
culpar al sistema.
• Y legalmente mas conveniente.
BMJ 2000;320:768-770
Abordaje por sistemas
• Los seres humanos somos falibles
• Aun los mejores comenten errores
• Los errores deben ser esperados
• Los errores son consecuencia mas que causa
BMJ 2000;320:768-770
Abordaje del sistema
• Se enfoca en las condiciones en las que trabajan
las personas
• Intenta crear defensas para evitar errores o mitigar
sus efectos.
BMJ 2000;320:768-770
• El error ocurre cuando:
• Existen huecos en multiples
capas que se alinean
momentaneamente
• Fallas activas
• Condiciones latentes
Queso Suizo
BMJ 2000;320:768-770
• Reportar mas que ocultar
• Análisis de error
• Limitar la frecuencia de errores peligrosos
• Crear sistemas que manejen mejor los errores y
contengan sus efectos deletéreos.
ERROR DIAGNOSTICO
• El diagnóstico es el fundamento de la medicina
• Frecuentemente obvio y solo requiere
reconocimiento de patrón.
• Es vulnerable a una variedad de fallas (cognitivas y
afectivas)
• En incertidumbre se requiere razonamiento clínico y
toma de decisiones
• Ambos son altamente vulnerables al error
• Tres especialidades con mayor grado de
incertidumbre: Medicina nterna, Medicina Familiar y
Medicina de Urgencias.
• Percepción distorsionada de nuestros errores.
• Componente actitud: “yo se todo lo que debo saber”
• Componente cognitivo: “no se que no conozco”
• SESGO DISPONIBILIDAD
• SESGO REPRESENTATIVIDAD
• SESGO ANCLAJE
• SESGO CONFIRMACION
• CIERRE PREMATURO
• RETIRADA DE ZEBRA
PROPIEDADES SISTEMA 1: INTUITIVO SISTEMA 2: ANALITICO
Tipo razonamiento Heuristico Asociativo Concreto
Normativo Deductivo Abstracto
Nivel de conciencia Bajo Alto
Automatismo Alto Bajo
Velocidad Rapido Lento
Esfuerzo Minimo Considerable
Costo Bajo Alto
Errores Comunes Pocos
Contexto Alto Bajo
Vulnerabilidad a sesgos Si Poco
• Tomamos decisiones a lo largo de la vida
• Lo mas importante que hacemos
• Diferente grado de complejidad
Healthcare Quarterly 2009;12:e171
DCR
Flesh and Blood Estrategia
Casablanca
Protocolo
Ambiente Experiencia Afectivo
Paciente Equipo
Grupo Sueño
Contexto
• Factor fundamental
• Teoría de detección de señal.
• Relación señal-ruido
• Sobreposición entre enfermedades
1. Toma de decisiones clínicas (habilidades
discriminativas, repetición)
2. Bases heurísticas
3. Estadística
4. Aprendizaje Basado en Problemas
5. Entrenamiento en Metacognición
ESTRATEGIAS REDUCCION ERROR
DIAGNOSTICO 1. Enfatizar la importancia de la entrevista clínica y el examen físico
2. Promover un abordaje sistematizado a problemas comunes
3. Expandir la base de conocimiento usando la mejor evidencia disponible
4. Promover el uso de tiempos fuera o pausas.
5. Pedir al equipo dar un paso atrás y replantear el diagnostico o preguntar a un colega. (2a.
opinión)
6. Considerar la estrategia del “peor escenario posible” para generar diagnósticos diferenciales.
7. Conocer nuestros sentimientos hacia el paciente o familia. Sentimientos positivos o negativos
pueden ocasionar sesgos en la atención.
8. Ir lento.
9. Aprender, comprender y reconocer las características de los procesos cognitivos que pueden conducir a error diagnostico.
10. Admitir los errores. Esto favorece la reflexión y cambio de conducta
11. Cuando exista un error diagnostico realizar una autopsia cognitiva.
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