Presentación2Sindrome pilorico

CASO CLINICOESTENOSIS HIPERTROFICA DEL PILORO

IDENTIFICACION

• B.A.A.R.• Hombre• 2 años• Procedencia: YOPAL - CASANARE• Fecha de ingreso: 25-02-2010

MOTIVO DE CONSULTARemitido por vomito para valoración por gastroenterología pediátrica

ESTENOSIS HIPERTROFICA DEL PILORO

ANTECEDENTES

• MEDICOS: gastroenteritis al año de vida, hospitalizado por 8 días.

• Qx: -• INMUNOLOGICOS: PAI completo para la edad• FARMACOLOGICOS, ALERGICOS, FLIARES: -• PERINATALES: fruto de madre de 22 años 3 gestación parto

vaginal de 36 semanas, peso al nacer 2600 gramos, talla no recuerda. no ictericia neonatal

• ALIMENTARIOS: lactancia materna exclusiva 7 meses. leche de vaca produce distensión abdominal

• PSICOMOTOR: sostén cefálico 3 meses, sedestación 5 meses, camino 15 meses.

REVISION POR SISTEMAS

• Madre refiere que ha perdido aproximadamente 1 Kg en los últimos 15 días.

ENFERMEDAD ACTUAL

• Lactante mayor con cc 20 días de vómito posprandial que se inicia luego de proceso infeccioso intestinal. Remiten de Yopal para valoración por gastroenterología. hospitalizado hace 2 días en Yopal manejado con metoclopramida, ranitidina y lev, toman ecografía abdominal reportada como normal. ch: hb 11, electrolitos normales y remiten para valoración por gastroenterología.

EXAMEN FÍSICO

• AFEBRIL AL TACTO • LEVE PALIDEZ MUCOCUTANEA• NO DHT• NO ASPECTO SEPTICO. • PESO: 9 KG ( P <3 -2.96 DE) • TALLA 85 CM ( P 48 ) • PC: 47 CM ( P 16).

DIAGNÓSTICO

• Desnutrición aguda• Sospecha de intolerancia

a la leche de vaca• Vomito posprandial luego

de gastroenteritis viral

C A S O C L Í N I C O

• LEV• DIETA ASTRINGENTE • VIGILANCIA DE ESTADO DE

HIDRATACION.• SS VAL POR

GASTROPEDIATRIA

26-02-2010: GASTROPEDIATRIA

• Vomito persistente después de proceso gastroenterítico agudo.

• EF: abdomen normal, ano normal.

• Síndrome pilórico vs gastroparesia post viralp

• Plan: SS RX de vda.

01-03-2010: Rx VDA

INFORME Rx VDA

• Marcada distensión gástrica con medio de contraste baritado en su interior que permanece luego de 48 horas sin evidenciar paso del mismo a duodeno.

• Reflujo gastroesofágico grado III

• Pte persiste con vomito y perdida de peso por lo que solicitan EVDA

EVDA 03-03-2010

• Gastritis severa, con abundante lago de bario lo cual imposibilita una adecuada visualización de su mucosa e impide el paso a través del píloro.

• Duodeno no visualizado

05-03-2010 -ECOGRAFIA PILORO

REPORTE ECOGRAFIA

• Distensión de cámara gástrica.

• PILORO:– Grosor de la pared de 3.7mm – Longitud del canal píloro: 17mm

08-03-2010

• Por limitación para la realización de EVDA por presencia de bario:

– Se realiza lavado gástrico– SS nueva EVDA– Catéter venoso central para

nutrición.

EVDA 08-03-2010

• GASTRITIS SEVERA• ESTENOSIS PILORICA.• DUODENO NO VISUALIZADO• SE TOMA BIOPSIA DE MUCOSA GASTRICA

SE DECIDE PROGRAMAR PARA PILOROPLASTIA

18-03-2010

SE REALIZA PILOROPLASTIA Y GASTROYEYUNOSTOMIA

20-03-2010

• REPORTE BIOPSIA: HELYCOBACTER PYLORI• INICIO DE NUTRICION ENTERAL

25-03-2010

• INICIO VIA ORAL

12-04-2010

• RETIRO DE SONDA GASTROYEYUNOSTOMIA

13-04-2010 DE ALTA• OMEPRAZOL• SUPLEMENTO NUTRICIONAL

ANATOMIA NORMAL

Incisura angularis divide estómago en cuerpo (izq) y porcion pilorica (der).

El surco intermedio divide la porción pilórica de estómago: vestíbulo pilórico (izq) y antro pilórico (der) q mide 2.5 cm y termina en el esfínter pilórico sitio de apertura de estomago a duodeno

DEFINICIÓN

– Engrosamiento idiopático del musculo pilórico (circular) que puede llevar a obstrucción progresiva del vaciamiento gástrico

– V:M 4:1– Niños de 2 -12 sem de edad con vomito en proyectil progresivo no bilioso– Causa de vomito 1 de cada 5 infantes– Incidencia: 3 x cada 1000 nacidos vivos.

ETIOLOGIA

• IDIOPATICA• INDUCIDA POR PGs• NEURAL

GENÉTICA

• No patrón familiar• > Predisposición de

factores ambientales que genéticos

PATOLOGIA

• Engrosamiento de mucosa en antro y píloro de aprox 1/3 diámetro píloro

• Tono Mx anormal en la unión gastroduodenal

• exposición prenatal con eritromicina y postnatal vía LM

• Alta incidencia de HPS en ptes con fibrosis quística.

ANORMALIDADES ASOCIADAS

• GASTRITIS EOSINOFILICA• HIPERPLASIA ANTRAL MUCOSA INDUCIDA POR PGs• HIPERGASTRINEMIA• ERITROMICINA

ASPECTOS CLINICOS

– Vomito progresivo de contenido alimentario, en proyectil, posterior a la toma en niño con tolerancia previa V.O.

– Oliva palpable: 97% – Pérdida de peso– LAB: Alcalosis

Hipocloremica

• HISTORIA NATURAL– Pérdidad de peso+ PREOCUPACION PADRES POR

REALIZAR IMÁGENES Dx– BUEN PRONOSTICO LUEGO DE Qx O TTO MEDICO

CONSERVADOR

ASPECTOS CLINICOS

• GENERAL

– Obstrucción del tracto de salida gástrico por musculo pilórico grueso y ensanchado

– US: Mx hipertrófico y disminución del vaciamiento gástrico en examen dinámico

– VDA: poco bario que atraviese el canal pilórico con efecto masa en el antro y bulbo duodenal

HALLAZGOS RADIOLOGICOS

• Rx– Sobredistensión

gástrica y gas intestinal distal disminuído.

• Rx VDA– Sobreobredistension gástrica– Retardo en paso de bario– Estomago en caterpillar: motilidad gástrica exagerada– Signo de la cuerda o del doble carril: peristaltismo consigue

superar la obstrucción y propulsar medio de contraste a través del intersticio de la mucosa pilórica. Canal pilórico curvo, alargado y hacia arriba.

– Mx pilórico crea efecto masa en el antro distal– Signo del pico pilórico: punta donde las ondas peristálticas

encuentran el Mx pilórico engrosado– Signo del champiñón de Mx hipertrófico indentando la base del

bulbo duodenal

Trata de empujar el contraste a través del píloro hipertrofiado

ESTOMAGO EN CATERPILLAR

Canal Pilórico elongado

SIGNO DE LA CUERDA DE BARIO

SIGNO DEL CHAMPIÑON

Impresión en la parte inferior del bulbo duodenal

SIGNO DE LA CUERDA

Signo de la cuerda contracciones Mx gástricas para intentar el paso del Bario a través del píloro.

SIGNO DE LA CUERDA

SIGNO DEL CHAMPIÑON

• ECOGRAFIA– Grosor de la pared del píloro> 3mm– Longuitud del canal pilórico> 15mm– Diámetro pilórico> 15mm– Hiperperistaltismo gástrico y lumen pilórico obliterado– Si bulbo duodenal es fácilmente identificado, distendido y con líquido HPS improbable– Signo de la dona pilórica

• DOPPLER COLOR: – Flujo aumentado en pared mucosa

• ECOGRAFIA: De elección• VDA: Historia atípica o vómito bilioso.• PROTOCOLO

– Ecografía Pte en decubito lateral derecho para que los jugos gástricos queden en antro

– Dar agua + glucosa para sobre distender estómago desplazar el canal pilórico posterior/ o dentro del cuadrante inferior derecho

– Mirar ondas gástricas peristálticas para impulsar el liquido hacia el canal pilórico

ECOGRAFIA

TRANSVERSO: Engrosamiento del Mx Pilórico Hipoecoicode 5 mm

ECOGRAFIA

Engrosamiento Mx , mucosa redundante protruye a duodeno (D)

ECOGRAFIA

SIGNO DE LA DONA PILORICA Engrosamiento circunferencial muscular alrededor del canal central con mucosa

ECOGRAFIA

Engrosamiento del Mx Pilórico de 5mm (2) y elongación canal pilórico (1) DE 22mm.Proximidad de la VB.

ECOGRAFIA

Canal pilórico disminuído.Elongación coincide con peristaltismo.

Falta de relajación del canal pilórico y persistente obliteración del lumen.

ECOGRAFIA

• Longitudinal• Obliteracion del lumen del canal

ANATOMIA NORMAL

ANILLO PILORICO

VDA: Engrosamiento del canal pilórico.

ECO: pared engrosada de 8mm

BIOPSIA: edema mucosa y Mx hipertrófico

Dx DIFERENCIAL

• PILORO ESPASMO– Niños irritables– Resuelve con el tiempo

• RGE– Causa de vómito en 2/3 de niños– Se presume cuando ECO es normal

• MALROTACION – Emergencia Qx– Vómito bilioso– Rx Simple de abdómen*

Dx. DIFERENCIAL

• BEZOAR GASTRICO– Acumulación de material no digerible en estómago• TRICOBEZOAR• FITOBEZOAR

• OTRAS– ESTENOSIS DUODENAL – POLIPOS ANTRALES, PANCREAS ANULAR, MASA EN

CUADRANTE SUP DER.

– Qx : Piloromiotomía

– No Qx: Atropina y Pequeñas porciones alimento frecuente

TRATAMIENTO

BIBLIOGRAFIA

• Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis.Marta Hernanz-Schulman. May 2003 Radiology, 227, 319-331

• Cohen HL et al: The sonografic double – track sign: not pathognomonic for hypertrofic pyloric stenosis can be seen in pylorospasm. jUltrasound Med. 23 (5); 641-646, 2004

• Helton KJ et al: The impact of a clinical guideline on imaging children with hypertrofic pyloric stenosis. Pediatr Radiol. 34 (9); 733-6, 2004

• Fritz Schneble. Hypertrophic Pyloric Stenosis. PedRad [serial online] vol 5, no 5

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