Programas de Seguridad en las UCI...

Programas de Seguridad en las UCI españolas.

Mercedes Palomar.

Coordinadora de BZ (SEMICYUC)

S. Medicina Intensiva H. U. Arnau de Vilanova. Lleida

PATIENT SAFETY

Freedom for a patient from unnecessary harm or

potential harm associated with health care

Council of the European Union. European Council Recommendation on patient safety,

including the prevention and control of healthcare associated infections, Brussels 2009

http://ec.europa.eu/health/ph_systems/docs/patient_rec2009_en.pdf

ICU incident reporting systems.

J Crit Care. 2002;17(2):86-94. Wu AW, Pronovost P, Morlock L.

• Studies suggest that errors and resulting adverse events

are common in intensive care units (ICUs). The incidence

may be as high as 2 errors per patient per day; 1 in 5

ICU patients may sustain a serious adverse event, and

virtually all are exposed to serious risk for harm.

• Theories of error developed in aviation and other high-risk

industries suggest that errors are likely to occur in all

complex systems.

In teaching hospitals in USA, up to 148,000 life-threatening

errors occur each year in the ICUs.

Up to 1,7 incidents daily per patient have been detected Rothschild JM et al. The Critical Care Safety Study: The incidence and nature of adverse

events and serious medical errors in intensive care. Crit Care Med 2005, 33 (8):1694-700.

Media de 7,7 episodios/1.000 días de

CVC a 1,4 tras 16-18 meses (p<0,002).

0

2

4

6

8

10

Base

Imp

l

0-3

4_6

7_9

10_12

13_15

16_18

19-2

1

22-2

4

25-2

7

28-3

0

31-3

3

34-3

6

Me

an

CR

BS

I

They implemented a VAP bundle by displaying copies of the

protocol at every ICU bedside.

Compliance, assessed only periodically, was dismal during this

passive implementation phase and no VAP reduction was seen.

An active implementation phase that included educational

workshops, compliance reporting, addressing barriers to

delivery, and discussion of bundle adherence on daily

multidisciplinary rounds was initiated.

Compliance improved from 0% to 54% and VAP rates decreased

dramatically from 19.17 to 7.5 VAP cases/1000 ventilator days.

Here, the education, feedback, and daily goal-setting were key

to clinical success.

ID VAP: 19.17 to 7.5

• Medical engagement is a complex technical,

socio- political and motivational issue that is

underpinned by a series of inter-related factors

associated with

- the organisational context,

- the design of improvement programmes

- how they are implemented and promoted.

• 13- Pronovost P, Berenholtz S, Dorman T, Lipsett PA, Simmonds T, Haraden C. Improving communication in the ICU using daily goals. J Crit Care 2003;18:71-5.

• 14- Berenholtz SM, Milanovich S, Faircloth A, et al. Improving care for the ventilated patient. Jt Comm J Qual Saf 2004;30:195- 204.

• 15- Pronovost P, Weast B, Rosenstein B, et al. Implementing and validating a comprehensive unit-based safety program. J Patient Saf 2005;1:33-40.

• 16- Pronovost PJ, Weast B, Bishop K, et al. Senior executive adopt-a-work unit: a model for safety improvement. Jt Comm J Qual Saf 2004;30:59-68.

• 17- Pronovost P, Goeschel C. Improving ICU care: it takes a team. Healthc Exec 2005;20:14-6, 18, 20 passim.

IMPLEMENTACIÓN DE UN PAQUETE DE

MEDIDAS

• Identificar los elementos prioritarios a recomendar

• Elaborar el paquete de medidas junto a un plan de

implementación

• Diseñar cuidadosamente como se presenta el paquete

de medidas

• Involucrar a los directivos en la elaboración del plan de

implementación

• Probar en un estudio piloto tanto el paquete de medidas

como el plan de implementación y redefinirlos antes de

llevarlos a cabo

• Registrar el cumplimiento de cada elemento, analizar las

barreras que limitan su aplicación e informar de los

resultados

BACTERIEMIA PRIMARIA-CV.

NEUMONIA RELACIONADA CON VM

9,4111,44

11,4814,7

14,6 14,918,5

18

15,5

17,5

17,2

23,6

17,8

20,118,4

16,8

17,1

16,1

0

5

10

15

20

25

19941996

19982000

20022004

20062008

2010

DENSIDAD DE INFECCION DE N-VM

N-VM /1000 días de VM

TASA MEDIA NACIONAL11,4-23.6 o/o o

TASAS DE IN ADQUIRIDA EN UCI.

ESTUDIO ENVIN-UCI 1994-2011.

GTEI-SEMICYUC: Estudio multicéntrico,

prospectivo, anual 1-3 meses.

Nº UCIs: 34 171

Tasas expresadas x 100 pts, x 100 d estancia

Densidad Incidencia: nº infecciones/ nº días

exposición dispositivo X1000

INFECCION URINARIA RELACIONADA CON SU

6,9

5,5 5,56

4,9

5,96,7

5,11 5 4,764,28 4,18

6,67,4

6,15,8

6,8

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

TASA MEDIA NACIONAL4,1-7.4 (O/OO)

INFECCION URINARIA-SU / 1000 DÍAS DE SONDA URETRAL

6,776,22

7,7

6,8

7,947,49

5,044,7 4,89

3,96

2,93

4,013,67

4,54,02

4,73 4,46

3,19 3,1 3,052,48

2,17

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Nº/

10

00 d

BP-CV (CVC) BP-CV (CVC+CA)

TASA MEDIA NACIONAL

2.93-7.9 (O/OO)

77915 patients

SYREC 2007

•La probabilidad de sufrir al menos un

incidente relacionado con la seguridad por el

hecho de estar ingresado en un Servicio de

Medicina Intensiva, ha sido del 62%.

•El día del estudio se produjeron 1.22

incidentes por cada paciente ingresado.

•La tasa de aparición de incidentes en

nuestro estudio ha sido de 5.89 incidentes

por cada 100 pacientes y hora (resultados

expresados en mediana).

24,5

15,314,5

10,3 10,1

8,17,1

4,9

3,3

1,10,3

0

5

10

15

20

25

%

MEDIC

ACIÓ

N

APARAT

CUID

ADO

S

ACCESO

S VASC

VIA A

ER,V

M

INF N

OSO

C

PRUEB D

IAG

N

PROC

EDIM

CIRU

GIA

ERROR D

IAG

TRANSF

SYREC 2007

Bacteriemia zero

PROTOCOLO PREVENCIÓN DE LAS BACTERIEMIAS

RELACIONADAS CON CATÉTERES VENOSOS

CENTRALES (BRC) EN LAS UCI ESPAÑOLAS

MARCO GENERAL

OMS

MSC SEMICYUC

CCAA

(UCI)

BALTIMORE

acuerdo

acuerdo

OBJECTIVOS

• Reducir BRC-UCI (< 4 episodios por 1000 días CVC)

• Crear a través de las CCAA una red de UCI que

apliquen eficazmente Prácticas Seguras.

• Promover la Cultura de la Seguridad en las UCI españolas

• Mejorar la información sobre la BRC-UCI.

PUNTOS CLAVE PARA LA IMPLEMENTACIÓN

• Identificar los elementos prioritarios a recomendar

• Elaborar la guía junto a un plan de implementación

• Diseñar cuidadosamente como se presenta la guía

• Involucrar a los directivos en la elaboración del plan de

implementación

• Testar en un piloto tanto la guía como el plan de implementación

y redefinirlos antes de su diseminación

• Registrar el cumplimiento de cada elemento, analizar las

barreras para su aplicación e informar de los resultados.

PASO PREVIO Preparación General del Proyecto

PASO 1

Elabore, modifique el protocolo de inserción y

mto, del CVC u implante el protocolo que le

ofrecemos.

PASO 2

Eduque en las nuevas medidas de inserción de

CVC.

PASO 4

Introduzca mensualmente los datos de BRC de

su unidad en el sistema

PASO 5

De a conocer la tasa BRC a su personal

1. STOP BRC

2. Plan de Seguridad Integral

en la UCI (PSI)

PASO 1

Evalue la cultura de seguridad

(basal)

PASO 2

Eduque en la cultura de la Seguridad

PASO 4

Establezca alianzas con la dirección

PASO 3

Establezca el material de inserción necesario PASO 3

El personal identifica errores

PASO 5

Aprenda de los errores

PASO 6

Evalue la cultura de seguridad

(periódica)

IMPLANTACION DEL PROYECTO DE PREVENCIÓN DE LAS BRC

Protocolo

Manual de aplicación

Checklist inserción

Objetivos diarios

Inventario +registro

Cuestionario cultura

Equipo líder

Aprender de errores

Problemas de seguridad

Definiciones Protocolo inserción

Resumen evidencia

Manual web

Manual Instrumentos

MEDIDAS DE PREVENCIÓN BRC: EVIDENCIA 1A

Bacteriemia zero

1. Higiene de manos adecuada

2. Desinfección de la piel con clorhexidina

3. Máximas barreras de precaución

5. Retirada de CVC no necesarios

4. Preferencia de localización subclavia

6. Mantenimiento higiénico del catéter

MEDIDAS DE PREVENCIÓN BRC: EVIDENCIA 1A

1. Higiene de manos adecuada

2. Desinfección de la piel con clorhexidina

3. Máximas barreras de precaución

5. Retirada de CVC no necesarios

4. Preferencia de localización subclavia

6. Mantenimiento higiénico del catéter

Bacteriemia zero

MEDIDAS DE PREVENCIÓN BRC: EVIDENCIA 1A

1. Higiene de manos adecuada

2. Desinfección de la piel con clorhexidina

3. Máximas barreras de precaución

5. Retirada de CVC no necesarios

4. Preferencia de localización subclavia

6. Mantenimiento higiénico del catéter

Bacteriemia zero

Programa de Seguridad Integral Programa de Seguridad Integral

(PSI)(PSI)

1Evaluación

de cultura

de seguridad

5Aprender

de los

errores

2Formación

en

seguridad

33Identificación

de fallos

4Alianza

con la

Dirección

0

Formación

equipo

seguridad

Bacteriemia zero

BacteriemiaBacteriemia zero

1. Higiene adecuada de manos

2. Desinfección de la piel con clorhexidina

3. Medidas de barrera total durante la inserción

4. Preferencia de localización subclavia

5. Retirada de CVC innecesarios

6. Manejo higiénico de los catéteres

1. Evaluar la cultura de seguridad

2. Formación en seguridad del paciente

3. Identificar errores en la práctica habitual

4. Establecer alianzas con la dirección

5. Aprender de los errores

STOPSTOP--BRCBRC

Equipo Equipo

seguridad seguridad

UCIUCIPlan de seguridad integralPlan de seguridad integral

Resumen STOP-BRC PSI

Curso STOP-BRC

Traducción

PSI In

str

um

en

tos

Mate

rial

form

ació

n

Pó

ste

rs

Do

cu

men

tos

ap

oyo

Test STOP-BRC

Curso PSI

Bacteriemia

zero

+

Guía

de navegación

web web web

Pathogenesis of vascular access-related infections

Plan de Seguridad Integral (PSI)

1. Evaluar la cultura de seguridad (medición basal y periódica)

2. Formación en seguridad del paciente

3. Identificar errores en la práctica habitual (por los profesionales)

4. Establecer alianzas con la dirección de la institución para la

mejora de la seguridad

5. Aprender de los errores

STOP-BRC

a. Higiene adecuada de manos.

b. Uso de Clorhexidina en la preparación de la piel.

c. Uso de medidas de barrera total durante la inserción de los CVC

d. Preferencia de la vena subclavia como lugar de inserción.

e. Retirada de CVC innecesarios

f. Manejo higiénico de los catéteres

Bacteriemia zero

ESTRATEGIAS UTILIZADAS EN BZ

• Comprometer: casos de la unidad, mostrar datos basales

• Educar al personal en la evidencia

• Ejecutar

– Crear un equipo de material para colocar CVC

– Crear una lista de comprobación de inserción de CVC

– Reforzar a la enfermería para controlar el proceso de colocación

(y manejo)

• Evaluar

– Informar de los resultados (tasas BRC, encuestas seguridad)

– Considerar las infecciones como defectos

BARRIERS

Barriers to use Chlorhexidine :

-Not believe in its effectiveness

-Difficulties to get it.

-Dislike colorless

-Do not know the standard

Daily goals

-Difficulties to find the usefull model (Type of ICU)

-Not believe in its effectiveness

-No time to meet nurses/physicians

Safety rounds :

-Difficulties to find the useful model

-Not executive's collaboration

PROBLEMS

• 1 HR and 19% ICU >4

• Problems with definitions

• Problems with CUSP

• Managers involvement

• Lack/ delate of data

• MD reluctant

• Lack of communication

• Founding didn’t reach ICU

ACTIONS

• Contact: calls, visits, etc

• Wokshop, training

• Workshop, training

• SMoH, SEMICYUC

• Calls, some ICU excluded

• HR: incentives

• Periodical feed-back

BZ

EZCOLLAB

This community based service allows you to exchange

resources, research papers, guidelines and other publications, to

share your own knowledge, experiences, and lessons learned.

Participate in online communities and discuss technical and

programmatic issues related to your work

LESSONS FROM BZ

BUNDLE

SAFETY PROGRAM

ICU LEADERS

INSTITUTIONAL

COMINMENT

PROYECTO “NZ”

PROYECTO “BZ”

ESTRUCTURA COLABORADORES CONTENIDO

ESPECIFICO “NZ”

53

84

105

153159

165158157158

163166167171172173174172171

132

11311110410199

116120121

189189191

172166169

173176169

184188190

212209207

187179180177

165

0

30

60

90

120

150

180

210

240

E M M Jl S N E M M Jl S N E M

MY Jl S N E M M J

L S

BZ: UCI APORTANDO DATOS EN LA BASE

Enero 2009-Junio 2010 Jul-Dic 2010 Enero-Dic 2011 Ene-Dic 2012

NZ

OBJETIVO PRINCIPAL

Aplicación de un paquete de medidas preventivas de NAV para disminuir la

tasa media estatal de la NAV a menos

de 9 episodios por 1000 días de

ventilación mecánica

Representa una reducción del 40%

respecto a la tasa media de los años

2000-2008 (Densidad de incidencia 15

episodios/1000 días de VM)

Reducción del 25% con respecto a la

de los años 2009-2010 (Densidad de

incidencia 12 episodios/1000 días de

VM)

IHI

The key components of the Ventilator Bundle are:

- Elevation of the Head of the Bed

- Daily "Sedation Vacations" and Assessment of

..Readiness to Extubate

- Peptic Ulcer Disease Prophylaxis

- Deep Venous Thrombosis Prophylaxis

-+Oral care with chlorhexidine

PROBLEMAS

DETECTADOS

• Escaso seguimiento de los indicadores de

participación

Propuesta: Elaboración de protocolo para controlar el

cumplimiento de recomendaciones

• Necesidad de homogeneizar los criterios

diagnósticos de NVM

Propuesta: Taller para homogeneizar el diagnóstico

45,9

56,4

75

64,5

88,3

95,3

10098,2

0

20

40

60

80

100

% d

e c

um

pli

mie

nto

RONDAS SESIONES OBJ DIAR CHECK-L BANDEJA CLORHEX HIG BUCAL NEUMOT

CUMPLIMENTACION PSI 2012

2012: 172 UCI

8,57 8,8

15,614,5

50,2

42,539,5

41,3

87,484,8

94,593,3

88,3

100

87,9

98,2

0

20

40

60

80

100

% d

e c

um

pli

mie

nto

RONDAS SESIONES OBJ DIAR CHECK-L BANDEJA CLORHEX HIG BUCAL NEUMOT

2011 2012

CUMPLIMENTACION PSI 2011-2012

155 UCI, 1410 Meses: 8,5 2011: 155 UCI, 1410 Meses: 8,5

2012: 172 UCI, 1578 Meses: 9,2

93

75

8784

4349

94

71

93

84

98 97

24

12

0

20

40

60

80

100

%

No

VC

H

HS-W

Clo

rh

Cuf

f pr

Bed

el

SDD

SPAIN ALL

86 84

9994

78

60

9287

35

43

0

20

40

60

80

100

%

P1

P2

P3

P4

P5

SPAIN ALL

P1: If you cannot measure it, you cannot improve it

P2: Monitoring of VAP related measures stimulates quality improvement

P3: VAP-related measures in my ICU (if any) are reliable

P4: I am willing to implement, or support, a VAP data collection system

P5: There is a difference between a definition of VAP for reporting, and and a

diagnosis of VAP for treatment

81

63

40

53

1315

40

23

75

55

74

59

44

24

81

59

0

20

40

60

80

100

%

Gui

del

C:H

H

C S

-W

C: C

lorh

Def

in

Surve

ill

Rat

es

Feed-

back

SPAIN ALL

VALIDACION

EPINE

ESTUDIO EPINE 2008-2011 PREVALENCIA DE INFECCIÓN EN PACIENTES CRÍTICOS

37,2

26,8

30,7

24,05

32,9

25,3

28,7

22,41

0

5

10

15

20

25

30

35

40

%

2008 2009 2010 2011

Infect

Pts

0,25

0,59

0,16

0,2

0,48

0,13

0,19

0,59

0,160,18

0,49

0,16

0

0,2

0,4

0,6

%

2008 2009 2010 2011

BACT RESP URIN

ESTUDIO EPINE PREVALENCIA DE INFECCIÓN EN PACIENTES CRÍTICOS

IN-UCI ASOCIADA A DISPOSITIVOS TAMAÑO DE HOSPITALES

INFECC x 100 PTS

14,44 14,2112,83

11,510,11

8,85

10,98 10,959,47

7,646,06

5,1

8,36

3,63 3,122,42

3,154,6

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2007 2008 2009 2010 2011 2012

GRANDE MEDIANO PEQUEÑO

BZ

NZ

Se documentaron un total de 84.107 pacientes, con 637.647 días de estancia.

Se indicaron 116.432 ATB con un total de 753.628 días de tratamiento.

2008 2009 2010 2011 2012

Pacientes (n)

Días estancia

13.824

106.427

14.983

115.435

16.950

126.131

18.829

138.822

19.521

150.832

ATB (n)

Días ATB

19.580

125.336

20.966

141.061

23.277

152.512

25.841

163.591

26.768

171.128

62 60 61 62 63

0

20

40

60

80

%

2008 2009 2010 2011 2012

PACIENTES CON ATB

19,6 19,320,6 21,2 21,6

0

5

10

15

20

25

%

2008 2009 2010 2011 2012

PACIENTES CON ATB AL INGRESO

33 35 3437

0

10

20

30

40

%

2009 2010 2011 2012

Días estancia sin ATB

117,8

122,1 120,9117,8

113,4

100

110

120

130

2008 2009 2010 2011 2012

Días ATB x 100 estancias

*

Ptes con I-UCI: 9.712

Nº ATB: 27.993

Días ATB: 242.521

27,225,7 24,7

2320,7

0

10

20

30

%

2008 2009 2010 2011 2012

Nº ATB para IN-UCI

Ptes con I-UCI: 9.712

Nº ATB: 27.993

Días ATB: 242.521

8,3%

4.727 ATB

35,1 34,6 34,431,2

26,8

0

10

20

30

40

%

2008 2009 2010 2011 2012

Días ATB para IN-UCI

Ptes con I-UCI: 9.712

Nº ATB: 27.993

Días ATB: 242.521

8,3%

21.376 d ATB

33 35 3437

0

10

20

30

40

%

2009 2010 2011 2012

Días estancia sin ATB

117,8

122,1 120,9117,8

113,4

100

110

120

130

2008 2009 2010 2011 2012

Días ATB x 100 estancias Bact origen desconocido / CVC 4,4 4,3

3,8

2,8 3,02,6

0

1

2

3

4

5

2007 2008 2009 2010 2011 2012

IMPACTO ESTIMADO DEL PROYECTO BZ

• Controlados 1,641.952 días de pacientes-CVC – DI 4,89 (2008) 8.045 BPSC

– DI 2,58 (2009-12) 4.245 BPSC

• Mortalidad atribuida a la BPSC – 9% (Datos ENVIN)

• Prolongación de estancia en UCI – 12 días (Datos ENVIN)

• Precio día UCI: 3.103 €*

3.800

BPSC

342

exitus

45.600

estancias

141,496.800 €

*Coste estimado cama de UCI año 2010

IMPACTO ESTIMADO DEL PROYECTO NZ

• Controlados 575.549 días de pacientes-VM – DI (2010) 11.5. NAV

– DI (20011-12) 6.56 NAV

• Mortalidad atribuida a la NAV – 12% (Datos ENVIN)

• Prolongación de estancia en UCI – 18,5 días (Datos ENVIN)

• Precio día UCI: 3.103 €*

2.842

NAV

341

exitus

52.577

estancias

163,000.000€

*Coste estimado cama de UCI año 2010

Programas de Seguridad en las UCI españolas

• Consecución de los objetivos marcados.

Se han reducido las tasas de BRC y NAV por debajo de

lo previsto.

• Aproximación a la seguridad del paciente a través de la

prevención de infecciones.

Se ha creado una red de UCI que han integrado las

prácticas seguras en su rutina de trabajo.

Muchos profesionales de UCI actualmente lideran

programas de seguridad de sus hospitales

Programas de Seguridad en las UCI españolas

• Estimulo para el trabajo en equipo.

Los equipos asistenciales han mejorado la comunicación

diaria y colaboran más que antes en las actividades de

prevención.

• En general, mejoría de las relaciones entre equipos

asistenciales y directivos.

• Consolidación de equipos

A nivel nacional, autonómico y hospitalario, en diseño y

aplicación de programas preventivos.

Programas de Seguridad en las UCI españolas

• Mejoría de la autoestima de los profesionales por los

resultados obtenidos en un momento de dificultades

extremas.

• Ahorro en vidas, estancias y costes

MAITE DÍAZ CHUS LOPEZ PUEYO

GRACIAS A TODOS LOS PARTICIPANTES POR EL ESFUERZO